Nº
PERMISSÃO ARA TRABALHO – PT
1. / ÁREA 2. DATA E HORA DA EMISSÃO
6. EMPRESA PARCEIRA / ÁREA GESTORA:
8. DESCRIÇÃO DETALHADA DO SERVIÇO / LOCAL DO SERVIÇO / FERRAMENTAS
9. QUAL TIPO DE TRABALHO
SIM
TRABALHO EM ALTURA?
MOV. DE CARGAS
SUSPENSAS?
MANUTENÇÃO CIVIL?
DEMOLIÇÃO ESCAVAÇÃO?
11. ANEXOS DE APOIO A SEREM UTILIZADOS (SE NECESSÁRIO)
 Serviço em espaço confinado
12. IDENTIFICAÇÃO DOS RISCOS
 Queda de nível diferente
 Queda de mesmo nível
 Queda de material
 Movimentação de carga
 Trabalho em altura
 Exposição a corrente elétrica
 Exposição à temperatura alta
 Contato c/ prod. Químicos
corrosivos/tóxico/inflamável
(especificar) _____________
 Contato com superfícies quentes
 Corte
 Exposição a ruído
 Levantamento/transp. de peso
 Trabalho em telhados/Fachadas
 Blusão
 Capacete
 Óculos de segurança (impacto)
 Óculos de segurança (ampla-visão)
 Calçado de Segurança
 Protetor facial
 Talabarte Y ou 2 talabartes
Declaramos que os riscos do trabalho descritos foram analisados e controlados e estamos cientes e de pleno acordo com as condições estabelecidas para sua
liberação, execução e acompanhamento. Divulgado as ações em caso emergenciais (Acidente, alarmes, evasão, etc.)?
EMITENTE (DONO DA ÁREA)
____________________
NOME
Nome
1
2
3
4
5
6
7
8
9
3. OS No 4. TURNO 5. No. DE PESSOAS:
7. NOME E MATRÍCULA DO EXECUTANTE CREDENCIADO
10. AVALIAÇÃO de Bloqueio
NÃO NA SIM NÃO NA SIM NÃO NA
ELETRICIDADE? Desenergizado?
TRABALHO A
Cartão bloqueio de vermelho
QUENTE?
ESPAÇO CONFINADO? Com cadeado?
Outros? _____________ Aterrado?
Observação:
 Outros________________
13. PROTEÇÕES NECESSÁRIAS / PROVIDÊNCIAS
 Geração de resíduos
 Iluminação
 Escoramento
 Uso de máquina rotativa
 Isolar local/área
 Revezamento de pessoas
 Risco de Atropelamento
 Guarda Corpo  Tábuas, cabos guias e guarda
 Exposição à Radiação Ionizante
 Ventilar ambiente corpo nos trabalhos em telhados
 Prensamento ou atingido por
 Utilizar coletores de resíduos
 Efetuar aterramento
 Incêndio e explosão
 Req. Acompanhamento
 Cobrir canaletas (raio: ______m)
 Exposição à vibração
 Extintor no local
 Linha de Vida Móvel
 Ataque de ser vivo (ex: animais
 População Ciente
 Colocar acesso
peçonhentos)
 Amarrar Ferramentas
 Linha de Vida Fixa
 Escavações
 Placas de sinalização
 Projeção de partículas
 Plataforma Elevatória
 Tapume para solda
 Tapumes
 Piso escorregadio
 Tapete Isolante
 Queimadura
 Conjunto Ferramentas Isoladas
 Demolição
 Outros____________________
 Escavação/Desmoronamento
14. NECESSIDADE DO USO DE EPI
 Luvas___________________
 Protetor auricular
 Máscara tipo: PFF1
 Roupa especial:____________
 EPIs para: ________________
 Outros: ___________________
15. DECLARAÇÃO DOS EMITENTES
SOLICITANTE / EXECUTANTE
__________________ ___________ _______________________ ______________
ASSINATURA MAT.: ASSINATURA MAT.:
Função Empresa ASSINATURA
 10
11
12
13
14
15

Observações

16. REVALIDAÇÃO DA PT
Emitente (dono da área) Solicitante
Data:___/___/___ às ___:___

____________ ____________ ___________ ____________

Nome (letra forma) Assinatura/matr. Nome (letra forma) Assinatura/matr

17. BAIXA (ENCERRAMENTO) DA PT

Data:___/___/___ às ___:___. Término
  Recolhidas ferramentas
  Removida iluminação
18.2 - SERVIÇO CONCLUÍDO?
17.1 - VERIFICAÇÕES PARA ENTREGA DOS SERVIÇOS
  Remov. Cartão de Bloq.   Cabos elétricos e instalações removidas.
  Painéis devidamente Fechados   Realizada Limpeza e arrumação da área
SIM NÃO HORÁRIO: ____:____

EMITENTE SOLICITANTE/EXECUTANTE

_____________________ ________________________ _________ ______________________ _________

NOME ASSINATURA MAT.: ASSINATURA MAT.: