N° CAP:

Permissão de Trabalho - PT/PTE Emergência: 190 Faixa de Rádio: 1

Local/setor: Data:

Responsável: Empresa: MONTAZA Hora inicial: 07:00 hr Hora Final: 19:00 hr

Preencher os quadros abaixo com:

S - SIM PERMISSÃO DE TRABALHO
N - NÃO
N.A - NÃO APLICÁVEL 1 - PERIGO CRÍTICO IDENTIFICADOS PELO EXECUTANTE

PTE’s adicionais
Avaliar se a tarefa envolve algum dos perigos críticos abaixo: Caso seja necessário outra PTE/PET, preencha separadamente
Todo perigo crítico
ENERGIAS PERIGOSAS TRABALHO EM ALTURA identificado, deverá
ter sua análise
complementar
(verso)
IÇAMENTO DE CARGAS TRABALHO A QUENTE

Realize a avaliação dos riscos, identifique as medidas preventivas e inicie seu trabalho.
2 - RISCOS EXISTENTES NA ATIVIDADE:
Queda de diferença de nível/mesmo nível luminação deficiente Prensamento manuseio peças/ferramentas/equipamentos
Queda de objetos/materiais Vibração Afogamento
Batida Contra Ataques e/ou picada de animais Exposição a agentes biológicos OUTROS RISCOS
Contato com material cortante/perfurante Exposição a calor / temperatura Choque elétrico
Colisão / Atropelamento / Capotamento Exposição a umidade / intempéries Contato com arco elétrico
Contato direto com chama Exposição a fontes radioativas Soterramento
Contato com substância química Exposição a Ruídos Aprisionamento em partes móveis
Inalação de substâncias / poeiras Esforço/Postura inadequada Golpe/corte
Contato com Superfície aquecida Excesso de Carga Postura Inadequada
Incêndio / Explosão Sobreposição de tarefas Atingido por fluidos sob pressão (ar comprimido, óleo, etc)
3 - MEDIDAS PREVENTIVAS:
Organizar os materiais Não trabalhar sobreposto (cima/baixo) Implementar painel elétrico com disjuntor DR
Instalar plataforma provisória para acesso Testar os equipamentos Não remover as proteções sem autorização
Manter-se fora do raio de ação de partes móveis Cabos e mangueiras posicionados aéreo Iluminação e Luzes de emergência
Proteção contra queda (andaime, corrimão, etc) Use na direção oposta do corpo Proteção de cabos MEDIDAS ADICIONAIS
Manter distância segura Caminho seguro para circulação Pontos de ancoragem adequados
Execução da atividade sob supervisão constante Prender o material/ ferramenta Postura correta na execução da atividade
Bloqueio elétrico com etiqueta de sinalização Inspeção de ferramentas (check list) Bloqueio de fluidos e travas mecânicas
Isolamento de ferramentas elétricas Inspeção de Veículos (check list) Impedir arrasto Inercial / travamento
Equipamentos e ferramentas certos para atividade Despressurizar Energia /fluidos Tempos de descanso/ hidratação
EPI's especiais Medição de temperatura Extintor de Incêndio no local de trabalho
Informar SSMA / Brigada / CIPA Recipientes adequados para resíduos Não usar parte do corpo como suporte
Retirar da área materiais inflamáveis Aterramento adequado Revezamento de pessoas
Projeto e Anotação de Responsabilidade Técnica Equipamentos a prova de explosão Não se posicionar na linha de fogo
Realizar atividade sob bancada adequada Sistema de resgate no local de trabalho Cobertores antichama
Consultar a ficha de dados de segurança (FDS) Mover peso com duas ou mais pessoas Válvula antichama / corta chamas
4 - EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAIS OU COLETIVOS
Capacete com jugular Máscara Semi-facial (PFF2) Bota de PVC Avental de PVC
Óculos de proteção Máscara facial inteira Cinto de segurança 2 talabartes Balaclava
Respirador com filtro químico Equipamento para alta temperatura Perneira Raspa / PVC Protetor facial
Protetor auricular Concha Isolamento da área com barreira física Bastão isolante Trava Quedas
Protetor auricular Plug Travas (Bloqueios) Luva Nítrica EQUIPAMENTOS ADICIONAIS:
Calçado de Segurança Linhas de Vida (com projeto e ART) Colete refletivo
Kit Emergência Ambiental Avental de Raspa tipo Barbeiro Luva PVC
Isolamento da área com tela tapume Luvas de Raspa/ Vaqueta Macacão Tyvek
Placas de Sinalização do risco Luvas para alta temperatura Detector de tensão
Ferramentas Isoladas/ Luvas de prot. isolante Touca/Capuz para soldador Mangote de couro
5 - LIBERAÇÃO DA TAREFA
Eu, como principal Responsável pela Tarefa identifiquei os riscos e
controles envolvidos e afirmo que as condições deste trabalho
estão e permanecerão SEGURAS. NOTA: Se houver alteração do
riscos, devo paralisar a atividade e adotar novos controles.
RESPONSÁVEL (NOME) ASSINATURA
Eu, Avaliador dos Riscos da área onde será executado essa
atividade, verifiquei os equipamentos e área de trabalho
e declaro que as condições estão SEGURAS para
a operação no momento da liberação. TÉCNICO DE SEGURANÇA (NOME) ASSINATURA
6 - FINALIZAÇÃO DA TAREFA
Eu, como principal Responsável pela tarefa declaro que os
equipamentos e a área relacionados a essa permissão de trabalho,
estão organizados e limpos.

RESPONSÁVEL (NOME) ASSINATURA

Eu, Avaliador dos riscos na área, considero
que o local foi deixado organizado , limpo
e em condições SEGURAS. TÉCNICO DE SEGURANÇA (NOME) ASSINATURA
 PERMISSÃO DE TRABALHO ESPECIAL
LISTA DE VERIFICAÇÃO PARA BLOQUEIO DE ENERGIAS PERIGOSAS MEDIDA DE CONTROLE ADICIONAIS
Faça uma verificação de cada item com critério e responda tendo absoluta certeza. Escreva as medidas adicionais. S N N.A
Necessita de bloqueio ? Cite TAG's:____________________________________________________________
As pessoas envolvidas estão capacitadas/habilitadas para executar o bloqueio?
Foi identificado todos os pontos de bloqueio?
Todas as fontes de energias perigosas foram bloqueadas?
As energias perigosas que poderiam ser armazenadas foram avaliadas, eliminadas ou isoladas?
Foi aplicado bloqueio fisico com uso de cadeados pelos executantes da tarefa? (Caixa de bloqueio)
Foi realizado o teste de energia zero no equipamento?
LISTA DE VERIFICAÇÃO PARA MOVIMENTAÇÃO DE CARGAS MEDIDA DE CONTROLE ADICIONAIS
CAPACIDADE DO EQUIPAMENTO: PESO DA CARGA: PESO DA CARGA
Faça uma verificação de cada item com critério e responda tendo absoluta certeza. Escreva as medidas adicionais. S N N.A
Os equipamentos foram revisados e se encontram em condições SEGURAS para uso?
O operador/sinaleiro está capacitado/habilitado para a tarefa? (Treinamento válido?)
O local de patolamento do equipamento é apropriado para carga? Patolas estão abertas e niveladas?
Os dispositivos de segurança do equipamento foram testados e estão operantes?
As manilhas/correntes/cabos/cintas se encontram em condições SEGURAS para uso e com check list?
Gancho e trava de segurança em condições SEGURAS de uso? (Sem deformidades visíveis)
O sinaleiro terá contato permanente (verbal/visual) com o operador do equipamento?
Condições climáticas com boa visibilidade, ausência de ventos fortes, chuvas, descargas elétricas?
A área de movimentação da carga esta isolada e sinalizada de acordo com a manobra?
O raio de giro do equipamento esta livre de obstáculos, inclusive de rede elétrica e tubulações?
A carga está nivelada, protegida e adequadamente amarrada por profisisonal capacitado?
Plano de Içamento ou Plano de RIGGER elaborado e disponível no local da operação?
LISTA DE VERIFICAÇÃO PARA TRABALHO EM ALTURA MEDIDA DE CONTROLE ADICIONAIS
Faça uma verificação de cada item com critério e responda tendo absoluta certeza. Escreva as medidas adicionais. S N N.A
Os profissionais envolvidos são capacitados para trabalho em altura? (Treinamento válido)
Os acessos e o local da atividade estão adequadamente iluminados?
Pisos e superfícies da plataforma de trabalho estão regulares e sem aberturas?
Andaime construído conforme projeto? Projeto e ART disponível no local da atividade?
Andaime com placa de LIBERADO para execução dos serviços?
A área está isolada, sinalizada e isenta de atividades simultâneas ou sobrepostas?
Cintos de segurança e travaquedas inspecionados e em condições SEGURAS de uso?
Pontos de ancoragem, linhas de vida horizontal e vertical foram inspecionadas e liberadas para uso?
Atividade próximo a redes elétricas desenergizadas, bloqueadas e identificadas?
Condições climáticas com ausência de ventos fortes, chuvas e descargas elétricas?
Rádio comunicador disponivel na frente de trabalho?
Cinto de segurança com CA válido?
Escada manual amarrada, extremidade superior ultrapassa 1m do ponto de trabalho?
LISTA DE VERIFICAÇÃO PARA TRABALHO A QUENTE MEDIDA DE CONTROLE ADICIONAIS
Faça uma verificação de cada item com critério e responda tendo absoluta certeza. Escreva as medidas adicionais. S N N.A
Profissionais envolvidos estão capacitados para a atividade? (trreinamento válido?)
Em caso de soldagem em espaço confinado, existe ventilação/exaustão? Se não, interrompa a atividade.
O local de trabalho encontra-se limpo, seco e isento de materiais combustíveis/inflamáveis?
Foi observado a existência de proteção adequada contra incêndios?
Os gases utilizados são adequados para a atividade?
Os cilindros de gás estão em posição vertical, fixados e distante de chamas, fontes de centelhamento, calor, produtos inflamáveis e materiais
graxos?
Os equipamentos/máquinas foram inspecionados (check list) estão em condições SEGURAS para uso?
Em caso de esmerilhadeira, o equipamento possui proteção mecânica e elétrica adequadas?
NOME E SOBRENOME DOS EXECUTANTES AUTORIZADOS PARA EXECUÇÃO DESTE TRABALHO
Termo de compromisso: Declaro estar ciente das orientações contidas neste formulário devidamente preenchido, o qual abrange os riscos existentes nos trabalhos
a serem executados pela minha equipe de serviços, tendo o conhecimento dos recursos que deverão ser utilizados na prevenção de acidentes.

NOME E SOBRENOME NOME E SOBRENOME NOME E SOBRENOME NOME E SOBRENOME NOME E SOBRENOME

NOME E SOBRENOME NOME E SOBRENOME NOME E SOBRENOME NOME E SOBRENOME NOME E SOBRENOME

NOME E SOBRENOME NOME E SOBRENOME NOME E SOBRENOME NOME E SOBRENOME NOME E SOBRENOME

NOME E SOBRENOME NOME E SOBRENOME NOME E SOBRENOME NOME E SOBRENOME NOME E SOBRENOME

NOME E SOBRENOME NOME E SOBRENOME NOME E SOBRENOME NOME E SOBRENOME NOME E SOBRENOME

NOME E SOBRENOME NOME E SOBRENOME NOME E SOBRENOME NOME E SOBRENOME NOME E SOBRENOME

Revalidação - Caso algumas das respostas abaixo seja NÃO, será obrigatório emitir uma nova PT.
O cenário da atividade continua sem A atividade continua sem alterações? A atividade continua sem alterações? A atividade continua sem alterações? A atividade continua sem alterações?
alterações? ( ) SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO

Os riscos previstos permanecem? Os riscos previstos permanecem? Os riscos previstos permanecem? Os riscos previstos permanecem?
,
( ) SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO

Os controles previstos são suficientes? Os controles previstos são suficientes? Os controles previstos são suficientes? Os controles previstos são suficientes? Os controles previstos são suficientes?
( ) SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO

O turno de trabalho continua sem O turno de trabalho continua sem O turno de trabalho continua sem O turno de trabalho continua sem O turno de trabalho continua sem
alterações? ( ) SIM ( ) NÃO alterações? ( ) SIM ( ) NÃO alterações? ( ) SIM ( ) NÃO alterações? ( ) SIM ( ) NÃO alterações? ( ) SIM ( ) NÃO

Responsável: Responsável: Responsável: Responsável: Responsável:

Segurança: Segurança: Segurança: Segurança: Segurança:
Data: Data: Data: Data: Data: