PT – PERMISSÃO DE TRABALHO Nº controle

Revisão:
Nome da Empresa: Nome(s) do(s) Encarregado(s): PM – Nº:
Instituto Dignidade e Desenvolvimento Social
Local de Trabalho: Equipamento / Linha: Área Restrita: (S) (N)

Descrição do Trabalho:

1. RISCOS

Ferramentas Explosivos e
Trabalho em Trabalho a Movimentação Espaços Confinados ou
Eletricidade Químicos elétricas e líquidos
Altura quente de Cargas Escavações
cortantes inflamáveis
2. PERIGOS POTENCIAIS
( ) Arco elétrico ( ) Projeção de partículas e peças móveis ( ) Atropelamento
( ) Choque elétrico ( ) Queda diferença nível (>2m) ( ) Movimentação de máquinas
( ) Queimaduras ( ) Queda de objetos em geral/ materiais ( ) Tombamento
( ) Intoxicação ( ) Contato com rede energizadas ( ) Escavação / desmoronamento
( ) Fogo/ explosão ( ) Exposição à fumos metálicos ( ) Concentração de vapores orgânicos – incêndio,
( ) Contaminação (inalação, absorção ( ) Radiação não ionizante explosão
e ingestão). ( ) Levantamento / transporte de peso ( ) Asfixia
( ) Cortes e escoriações ( ) Piso escorregadio ( ) Risco ao Meio Ambiente
( ) Produtos inflamáveis
3. MEDIÇÕES

O2: ________NA_______ CO/CO2: _________NA________ CH4: _________NA_______

4. EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL & COLETIVOS NECESSÁRIOS
( ) EPI’s Básicos (óculos, protetor ( ) Cinto tipo paraquedista c/ dispositivos ( ) Cartão e/ou cadeado de bloqueio
auricular /Concha/Capacete de seg.) ( ) Linha de vida e/ou ponto de ancoragem ( ) Coberturas isolantes
( ) Sinalização de Segurança ( ) Botina segurança eletricista ( ) Conjunto de ferramentas isoladas
( ) Vestimenta NR – 10 ( ) Luvas de segurança ( ) Escoramento
( ) Protetor facial ( ) Macacão descartável/ avental de raspa ( ) Contenção
( ) Avental raspa s/ manga ou Napa c/ Mangote. ( ) Guarda corpo
( ) Respirador Facial ( ) Máscara de solda ( ) Plataforma elevatória
( ) Botina segurança c/ biqueira ( ) Tapume para solda ( ) Outros (descreva)
5. MEDIDAS PREVENTIVAS S N N/A MEDIDAS PREVENTIVAS S N N/A

É necessário acompanhamento de mais pessoas?
As atividades estão planejadas?
Á área está sinalizada ou isolada?
Está utilizando procedimento Lock-out e Tag-out?
Cinto de segurança e talabarte em boas condições
de uso e conservação?
Os funcionários estão aptos p/ os trabalhos?
(ASO)
Os funcionários estão habilitados p/ os trabalhos?
(Habilitação e formação).
Os painéis ou sistemas estão desenergizados?
Informar ao líder e pessoal da área e arredores
Cabos e plugs sem emendas e protegidos?
Foi realizado aterramento?
Foi realizado medição de tensão?
Bocas-de-lobo e ralos protegidos de vazamento?
Existe identificação dos produtos químicos? FISPQ
O produto está autorizado legalmente pela empresa?
Tubulações e redes foram desligadas e isoladas?
Ferramentas estão em boas condições de conservação?
Materiais/ equipamentos armazenados adequadamente?
PTA (Plataforma para trabalhos Aéreos) em condições de
uso?
Local possui linha de vida ou ponto de ancoragem?
As condições climáticas estão favoráveis p/ trabalho em
altura em área externa?
Andaimes com elementos travados, forração completa,
guarda-corpo e rodapé?
Colocar diagonais no andaime para evitar a torção?
Escadas para acesso estão adequadas?
Rede elétrica próxima ao andaime está desenergizado?
Há escada para acesso ao andaime. A escada está bem
travada, segura?
Há necessidade de colocar anteparos/tapumes?
Bloqueio realizado c/ cartão e/ou cadeado de bloqueio?
 MEDIDAS PREVENTIVAS S N N/A MEDIDAS PREVENTIVAS S N N/A

Dispositivos de movimentação de material em

Saídas de emergências desobstruídas?
condições adequadas? (Cintas, cabos de aço).
Manter cilindros gás na vertical, amarrados, local
O produto é tóxico? Possui controle respiratório?
seguro, afastados de combustíveis?
Armazenar inflamável em local adequado? Condutor/operador de veículo está habilitado?
Proteger líquidos inflamáveis e materiais
Dirigir em velocidade adequada às condições da via?
combustíveis?
Manter fogo e faíscas afastados de inflamáveis? Há necessidade de equipamentos de resgate?
Medições realizadas e dentro do limite? Apontar no
Iluminação à prova de explosão?
campo 3.
Tempo está chuvoso ou instável? Equipamentos de combate a incêndio disponíveis?
Há necessidade de iluminação adicional? Embalar/ amarrar peças para transporte?
Manter em condição segura as ferramentas e
Equipamento de solda dentro dos padrões?
materiais que ficarão no topo, evitando sua queda.
Solda em espaço confinado? Se sim, atende itens
As medidas preventivas estão funcionando?
específicos?
Outros (descrever):

6. EXECUTANTE EXECUTANTE RESPONSÁVEL PELO SETOR SEGURANÇA

Data: Hora: Data: Hora: Data: Hora: Data: Hora:

Nome: Nome: Nome: Nome:

Assin.: Assin.: Assin.: Assin.:

EXECUTANTE EXECUTANTE RESPONSÁVEL PELO SETOR SEGURANÇA

Data: Hora: Data: Hora: Data: Hora: Data: Hora:

Nome: Nome: Nome: Nome:

Assin.: Assin.: Assin.: Assin.:

Serviço concluído - Hora: Nome: Assinatura:

7. REVALIDAÇÃO DA PERMISSÃO DE TRABALHO

(Reavaliar a continuidade a cada troca de turno)
EXECUTANTE EXECUTANTE RESPONSÁVEL PELO SETOR SEGURANÇA

Data: Hora: Data: Hora: Data: Hora: Data: Hora:

Nome:
Nome: Nome: Nome:

Assin.: Assin.: Assin.: Assin.:

EXECUTANTE EXECUTANTE RESPONSÁVEL PELO SETOR SEGURANÇA

Data: Hora: Data: Hora: Data: Hora: Data: Hora:

Nome: Nome: Nome: Nome:

Assin.: Assin.: Assin.: Assin.:

Serviço concluído - Hora: Nome: Assinatura:

Observações: O serviço executado em altura a partir de 2mts é obrigatório o uso de cinto de segurança tipo paraquedista com
talabarte duplo, o profissional deverá manter-se atracado em ponto de ancoragem com os dois talabartes durante todo o tempo que estiver
executando o trabalho em altura a partir de 2mts. Se verificado mau tempo durante o trabalho em altura (chuva ou ventos fortes) ou outra
condição que implique em risco grave e eminente, é garantido ao trabalhador o direito de recusa, até que haja condições seguras para a
execução do trabalho.