PADRÃO CORPORATIVO

PERMISSÃO DE TRABALHO
Área: Data da Abertura da PT: Horário de Início e Validade: Nº de Empregados Envlvidos:

Descrição da Atividade:
Contratada:________________
Subcontratada:_____________
Atividade Crítica Associada a
Saúde e Segurança: Trabalho a Quente Içamento de Cargas Explosivos
Trabalho em Altura Eletricidade Outros:________________
Preencher TODOS os campos com (S) para SIM, (N) para NÃO e (NA) para o que for NÃO APLICÁVEL.
Observação: O Trabalho não deve ser realizado caso alguma das perguntas abaixo seja respondida negativamente.
MEDIDAS PREVENTIVAS ANTES DE INICIAR OS TRABALHOS E DURANTE A EXECUÇÃO
A APR descritiva foi respondida corretamente?
Todos os envolvidos estão capacitados, autorizados e receberam orientaçaõ específica sobre a atividade a ser desenvolvida?
Os envolvidos estão utilizando seus EPIs/EPCs conforme a natureza da aitividade? Estão em boas condições?
Foi realizada a lista de verificação de pré-uso nos equipamentos e máquinas destinadas aos trabalhos? Estão em boas condições?
Foram realizados os bloqueios de equipamentos?
Foi realizado isolamento de área e/ou sinalização do local de trabalho?
Os equipamentos para regate, em caso de emergência, estão disoníveis?
Trabalho a Quente: (em áreas classificadas) Eletricidade (Alta Tensão)
A fiação, cabeamento ou barramento elétrico, com o qual possa se ter contato, estão
Foi realizado o check list antes da atividade?
isolados com barreira não condutora?
Atmosfera explosiva na área foi eliminada? Instrumentos de medição (Multiteste categoria 3) atende?
Materiais combustíveis/inflamáveis foram removidos ou protegidos com materiais Na manutenção de um painel desenergizado, está garantido que não ocorrerá o contato
resistentes ao fogo? com nenhuma das partes vivas do painel energizado?
Foi providenciado meios de comunicação de emergência (rádio, etc.) para os trabalhos
Área devidamente isolada e protegida com cortinas anti-chamas?
manobrasde subestação?
Todas as aberturas dos pisos e janelas estão protegidas para evitar faícas em áreas Os equipamentos, linhas, ferramentas e redes de alta tensão estão aterrados? Caso não
adjacentes? estejam, deve-se fazer o isolamento temporário.

Recipientes estão purgados de líquidos ou vapores inflamáveis?
O sistema de prevenção e combate de incêndios está disponível, próximo ao local da
atividade, e funcionando?
As máquinas de solda estão protegidas de umidade e aterradas?
Os cabos de alimentação das máquinas e equipamentos possuem duplo isolamento e são
protegidos da ação mecânica?
Foi realizado 5S no local de trabalho?
A distância segura em relação a tensão de trabalho está de acordo com o previsto pela
NR10?
Os envolvidos na atividade sabem da proibição em trabalhar com chuvas e/ou descargas
atmosféricas?
Outras: ____________________________________________________
Explosivos:
O plano de fogo está disponível e foi elaborado por profissinal capacitado?

Todo material inflamável está à 10 metros de distância do trabalho aquente? A área está devidamente isolada e com acessos bloqueados e sinalizados?

Outras_____________________________________________________________ Os equipamentos foram removidos de dentro da área de risco ou foram protegidos

(quando não for possível removê-los)?
O sistema de prevenção e combate a incêndios está disponível, próximo ao local da
Trabalho em Altura: atividade, e funcionando?
Os envolvidos na atividade sabem da proibição em trabalhar com chuvas, descargas
O alarme de emergência, rádio de comunicaçõa estão em condições de serem acionados?
atmosféricas e/ou ventos fortes?

Os mebros da Brigada de Emergência estão qualificados em resgate de trabalho em altura? Foram removidos os fragmentos de rocha na superfície a ser detonada?

Os caminhos de acesso e saída de pessoas e quipamentos estão livres e desobstruídos? Os locais de abrigo oferecem segurança e comportam confortávelmente as pessoas?

O responsável/ dono da área foi informado sobre a atividade? Outras_________________________________________________

Foi realizado checklist individual dos cintos de segurança e outros dispositivos(linha de
vida, trsvs-quedas, ponto de ancoragem, etc.)? Içamento de Cargas:
A área abaixo e dentro da zona de queda de objetos, onde será realizado o trabalho em Foi reaizado o plano de içamento (rigging)?
altura, foi devidamente isolada e sinalizada?

Foi avaliado o risco de contato com equipamento energizado ou instalção quentes?
Foi avaliada a altura de queda total em relação á altura do local de trabalho(fator de
queda)?
Outras_____________________________________________________________
Os envolvidos na atividadade sabem da proibição de trabalhar com chuvas, descargas
atmosféricas e/ou ventos fortes?
Foi realizado checklist individual dos acessórios de içamento (cabo de aço, manilha,
estropo, etc.)?
Foi realizada a inspeção de pré uso do equipamento de içar?
Estão disponíveis meios de comunicação entre os envolvidos na atividade?
Outras_____________________________________________________

AUTORIZAÇÃO PARA INÍCIO DOS SERVIÇOS, APÓS TODAS AS PENDÊNCIAS DA APR E LISTA DE VERIFICAÇÕES TEREM SIDO TOMADAS
Liberador da PT Setor/Ramal/Canal de rádio Data/ Hora Assinatura

Nome do Responsável do Serviço Setor/Ramal/Canal de rádio Data/ Hora Assinatura

TRABALHADORES ENVOLVIDOS: ESTOU CIENTE DAS MEDIDAS PREVENTIVAS CITADAS NOS DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA EXECUÇÃO DESTA TAREFA E ME
COMPROMETO A CUMPRÍ-LAS
Nome Assinatura Nome Assinatura

INTERROMPER TODOS OS TRABALHOS CASO OCORRA QUALQUER ALTERAÇÃO NÃO PREVISTA NESTA AUTORIZAÇÃO DE TRABALHO
ENCERRAMENTO DO SERVIÇO
Todos os trabalhadores estão fora do local de trabalho? Todos os equipamentos foram retirados do local?
Foram retirados ventiladores/ exaustores e iluminação? Foi realizada a inspeção após término dos trabalhos a quente?
Liberador da PT Setor/Ramal Data/ Hora Assinatura
Concluído
Parcialmente concluído
Nome do Responsável do Serviço Setor/Ramal Data/ Hora Assinatura
Concluído
Parcialmente concluído
1° Via - Campo / 2° Via - Liberador (após encerramento, entregar via à Segurança)