LOGO PERMISSÃO DE TRABALHO - PT

( ) TRABALHO EM ALTURA ( ) TRABALHO A QUENTE ( ) ELETRICIDADE - AT ( ) ESCAVAÇÃO ( )IÇAMENTO DE CARGA

DATA: ___/____/______ HORA: ____/_____

MÃO DE OBRA ( ) INTERNA ( ) EXTERNA EMPRESA___________________________________________________________________________
LOCAL:____________________________EQUIPAMENTO ENVOLVIDO:_____________________________________________________________
EQUIPAMENTO FOI DESLIGADO ( )SIM NÃO( )
DESCRIÇÃO DO TRABALHO:________________________________________________________________________________________________

RISCOS POTENCIAIS
CONDIÇÕES CLIMÁTICAS
EXPLOSÃO/INCÊNDIO DESFAVORÁVEIS RUÍDO NO LOCAL

PROJEÇÕES DE
QUEIMADURAS MATERIAIS/FAGULHAS QUEDA DE MATERIAIS/OBJETOS

PRENSAMENTO DE MEMBROS PISO ESCORREGADIO/UMIDADE LOCAL SUJO/CONTAMINADO

CORTES QUEDA DE DIFERENTE NÍVEL CONTATO ACIDENTAL COM PARTES ENERGIZADAS

PRODUTOS QUÍMICOS CHOQUE ELÉTRICO DESMORONAMENTO

EQUIPAMENTOS UTILIZADOS
MÁQUINA DE SOLDA MAÇARICO EQUIP. ELÉTRICO ANDAIMES ESCADAS
FER. MANUAIS OUTROS __________________________________________________________________________________
SE QUALQUER DOS ITENS ABAIXO TIVER RESPOSTA "NÃO" O TRABALHO NÃO DEVE SER REALIZADO!
PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA TRABALHOS DE QUALQUER NATUREZA
SIM NÃO N/A
AS CONDIÇÕES DO AMBIENTE SÃO ADEQUADAS PARA EXECUÇÃO DO TRABALHO?

A EQUIPE ENVOLVIDA CONHECE OS SISTEMAS DE EMERGÊNCIA?

AS ROTAS DE FUGA ESTÃO DESOBSTRUÍDAS?
O LOCAL FOI ISOLADO E SINALIZADO PARA LIMITAR/IMPEDIR O ACESSO DE PESSOAS E VEÍCULOS AO LOCAL?
O AMBIENTE ESTÁ PROTEGIDO CONTRA VAZAMENTO DE PRODUTOS QUÍMICOS?
OS TRABALHADORES DA ÁREA ESTÃO CIENTES DOS TRABALHOS QUE SERÃO REALIZADOS?
TODOS OS ENVOLVIDOS ESTÃO COM OS EPIS NECESSÁRIOS PARA EXECUÇÃO DO TRABALHO?
AS FONTES DE ENERGIA ESTÃO DESLIGADAS E BLOQUEADAS?
PRECAUÇÕES PARA TRABALHOS A QUENTE
SIM NÃO N/A
OS CILINDROS DE OXIGÊNIO E ACETILENO POSSUEM VÁLVULA CORTA CHAMA?
A MÁQUINA DE SOLDA ESTÁ COM OS CABOS DE ATERRAMENTO EM PERFEITAS CONDIÇÕES?
O LOCAL FOI AVALIADO POR UM BRIGADISTA ANTES DO TRABALHO?
OS EPIS PARA TRABALHO A QUENTE ESTÃO ADEQUADOS?
NO LOCAL HÁ PESSOAS HABILITADAS PARA OPERAR OS EQUIPAMENTOS DE COMBATE A INCÊNDIO?
O LOCAL ESTÁ LIMPO, ISOLADO E PREPARADO PARA O TRABALHO?
EXISTEM EMBALAGENS/CILINDROS DE PRODUTOS QUÍMICOS PRÓXIMOS DO LOCAL DO TRABALHO?
OUTROS:__________________________________________________________________________________________
PRECAUÇÕES PARA TRABALHOS COM IÇAMENTO DE CARGA
SIM NÃO N/A
FOI REALIZADO ISOLAMENTO E SINALIZAÇÃO DO PERÍMETRO DO LOCAL DO TRABALHO?
O PISO ESTÁ ADEQUADO PARA A PATOLAGEM DO GUINDASTE/MUNCK?
O OPERADOR POSSUI HABILIDADES E CONHECIMENTOS NECESSÁRIOS PARA REALIZAR O IÇAMENTO?
NO MOMENTO DO IÇAMENTO EXISTE COMUNICAÇÃO ADEQUADA ENTRE SINALIZADOR E OPERADOR?
 PERMISSÃO DE TRABALHO - PT
PRECAUÇÕES PARA TRABALHOS EM ALTURA
SIM NÃO N/A
AS CONDIÇÕES ATMOSFÉRICAS SÃO FAVORÁVEIS (AUSÊNCIA DE VENTOS FORTES, CHUVA )?
AS ESCADAS UTILIZADAS ESTÃO EM BOAS CONDIÇÕES DE SEGURANÇA? ESTÃO DEVIDAMENTE AMARRADAS?
OS EXECUTANTES ESTÃO EM BOAS CONDIÇÕES FÍSICAS E PSICOLÓGICAS?
OS EXECUTANTES TEM CAPACITAÇÃO E AUTORIZAÇÃO PARA EXECUTAR O TRABALHO?
AS ESCADAS E ANDAIMES ESTÃO AFASTADOS DA REDE ELÉTRICA?
OS EPIS PARA TRABALHO EM ALTURA ESTÃO EM BOAS CONDIÇÕES (CINTOS DE SEGURANÇA, TALABARTES, CAPACETES)?

OS PONTOS DE ANCORAGEM FORAM APROVADOS PELA SEGURANÇA DO TRABALHO?

O PISO DE APOIO DAS ESCADAS E ANDAIMES ESTÁ EM BOAS CONDIÇÕES?
OUTROS:__________________________________________________________________________________________
PRECAUÇÕES PARA TRABALHOS COM ELETRICIDADE - ALTA TENSÃO
SIM NÃO N/A
AS FONTES DE ENERGIAS ESTÃO DESLIGADAS E BLOQUEADAS?
FOI REALIZADO O TESTE DE AUSÊNCIA DE TENSÃO?
O EQUIPAMENTO ESTÁ SINALIZADO COM O CARTÃO DO RESPONSÁVEL?
OS ELETRICISTAS ESTÃO UTILIZANDO ROUPAS OBRIGATÓRIAS PARA O RISCO (2 OU 4)?
MATERIAIS METÁLICOS ESTÃO AFASTADOS DA REDE ENERGIZADA?
O LOCAL DO TRABALHO ESTÁ SECO E SEM UMIDADE?
TODOS OS EQUIPAMENOS AO REDOR ESTÃO ATERRADOS?
AS CONDIÇÕES DO AMBIENTE SÃO ADEQUADAS PARA EXECUÇÃO DO TRABALHO?
O TRABALHO SERÁ EXECUTADO EM PELO MENOS DOIS ELETRICISTAS?
OUTROS:__________________________________________________________________________________________
PRECAUÇÕES PARA TRABALHOS COM ESCAVAÇÃO
SIM NÃO N/A
FOI VERIFICADO A AUSÊNCIA DE ELETRODUTOS/DUTOS NO LOCAL DA ESCAVAÇÃO?
O LOCAL DO TRABALHO POSSUI ESCORAMENTO?
AS ESCADAS DE ACESSO ESTÃO DE ACORDO COM AS NORMAS VIGENTES?
O LOCAL POSSUI FACILIDADE DE SAÍDA EM CASO DE RESGATE DE EMERGÊNCIA?
O TRABALHO SERÁ EXECUTADO EM PELO MENOS DUAS PESSOAS?
O ACESSO AO LOCAL GARANTE QUE NÃO HAJA QUEDAS?
OUTROS:__________________________________________________________________________________________
Medidas da pressão arterial
Trabalho em Altuara ( )

1ª PA (ALTA:______ BAIXA:______ BPS:______ ) / 2ª PA (ALTA:_______ BAIXA:______ BPS:_______ ) /

3ª PA( ALTA:______ BAIXA:______ BPS:_______ ).

RECOMENDAÇÕES ADICIONAIS DE SEGURANÇA

OS TRABALHADORES ABAIXO CONCORDAM COM AS INSTRUÇÕES RECEBIDAS E ESTÃO LIBERADOS PARA O TRABALHO
NOME: ASSINATURA:
NOME: ASSINATURA:
NOME: ASSINATURA:
NOME: ASSINATURA:
RESPONSÁVEIS PELA LIBERAÇÃO DA PERMISSÃO DE TRABALHO
RESPONSÁVEL PELA EXECUÇÃO DO TRABALHO: ASS.:
BRIGADISTA/CIPEIRO: ASS.:
ENCERRAMENTO DA PERMISSÃO DE TRABALHO
DATA: ___/___/____ HORA: ___/___
RESPONSÁVEL PELO ENCERRAMENTO: ASS.: