PERMISSÃO PARA TRABALHO DE RISCO NÚMERO:

Data: _____/_____/_____ Revalidação: _____/_____/_____ Assinatura - Técnico em Segurança:

LOCALIZAÇÃO
Área: Máquina/Equipamento:
Descrição do Trabalho:

CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS DO TRABALHO

 TRABALHO A QUENTE NÃO CONVENCIONAL  TRABALHOS EM SISTEMA ELÉTRICO

 TRABALHO EM ALTURA  ESCAVAÇÃO MANUAL/MECANIZADA

 USO DE GUINDASTE MÓVEL  OUTROS (DESCREVER): _________________

 _______________________________________
PERIGOS POTENCIAIS
 EXPOSIÇÃO A RUIDO  INALAÇÃO DE PRODUTOS  CONTATO COM ATMOSFERA  QUEDA COM DIFERENÇA DE
 EXPOSIÇÃO A RADIAÇÃO SOLAR QUÍMICOS PERIGOSA NIVEL

 EXPOSIÇÃO A UMIDADE  INALAÇÃO DE POEIRAS  CONTATO COM MÁQUINAS EM  VAZAMENTO DE PRODUTOS

 INALAÇÃO DE FUMOS MOVIMENTO QUÍMICOS
 EXPOSIÇÃO A VIBRAÇÕES
METÁLICOS  CONTATO COM PARTE  CONTATO COM
 EXPOSIÇÃO AO FRIO CORTANTE OU PERFURO ELETRICIDADE
 CHOQUE MECÂNICO CONTRA
 PRESSÃO ANORMAL OBJETOS CORTANTE  INCÊNDIO OU EXPLOSÃO
 CONTATO DA PELE COM PRODUTOS  CHOQUE MECÂNICO POR  PRENSAGEM ENTRE OBJETOS  SOTERRAMENTO
QUÍMICOS OBJETOS  PROJEÇÃO DE PARTÍCULAS  _____________________
 CONTATOS COM ALTAS
TEMPERATURAS
 QUEDA DE OBJETOS SOBRE  _____________________
AS PESSOAS
MEDIDAS DE SEGURANÇA QUE DEVEM SER ADOTADAS
LIMPEZA DO EQUIPAMENTO SEGURANÇA CONTRA FOGO  EXTINTOR DE INCÊNDIO
 DRENAR  NEUTRALIZAR  REMOÇÃO DE COMBUSTÍVEIS /  EPI
 LIMPAR  EXPURGAR PRODUTOS INFLAMÁVEIS DAS  INSPEÇÃO APÓS TÉRMINO DO
PROXIMIDADES TRABALHO
 LAVAR  DESCASEIFICAR
 ISOLAMENTO COM MANTA DE
 VAPORIZAR  ______________
RASPA OU TAPUMES
 DESPRESSURIZAR  ______________
ISOLAMENTO DO EQUIPAMENTO SEGURANÇA ELÉTRICA
 BLOQUEAR/RAQUETEAR/FLANGEAR  VENTILAÇÃO  DESERNEGIZAR  USAR DETECTOR DE TENSÃO
 BLOQUEAR FONTE DE ENERGIA  RESFRIAMENTO  VERIFICAR ATERRAMENTO  USAR ISOLAÇÃO DE PISO
 SINALIZAÇÃO / ISOLAMENTO  ______________  TREINAMENTO  USAR BASTÕES ISOLANTES
 BLOQUEAR RUA / ENERGIA  ______________  VOLTAGEM DE TRABALHO ____V  __________________________
TRABALHO EM ALTURA GUINDASTES MÓVEIS ESCAVAÇÕES
 ESCADAS EM BOM ESTADO  CONTRAPESO AJUSTADO  DUTOS OU TUBULAÇÕES ENTERRADAS
 ANDAIMES E PLATAFORMAS EM BOM ESTADO  CABOS DE AÇO E CINTAS EM BOM  ESCORAMENTO
 ISOLAMENTO / SINALIZAÇÃO ESTADO  REMOÇÃO DE TERRA
 FERRAMENTAS E/OU EQUIPAMENTOS AMARRADOS  GUINDASTE NIVELADO  ISOLAMENTO/SINALIZAÇÃO
 REDE/MALHA DE PROTEÇÃO  DISTÂNCIAS SEGURAS DE LINHAS  SAIDA ADEQUADAS (ESCADA)
ENERGIZADAS  ILUMINAÇÃO ADEQUADA
 TREINAMENTO
 TREINAMENTO  VERIFICADO ATMOSFERA LOCAL
 TREINAMENTO
EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL
 CAPACETE  PROTETOR FACIAL  BOTA DE BORRACHA  VESTIMENTA DE SOLDADOR
 ÓCULOS DE SEGURANÇA  RESPIRADOR COM FILTRO  CINTO DE SEGURANÇA TIPO
 _________________________
 ÓCULOS AMPLA VISÃO CONTRA GASES PARAQUEDISTA
 LUVAS DE RASPA / PVC / VAQUETA  RESPIRADOR COM FILTRO  CABO GUIA / CORDA ESPIA /  _________________________
/ BORRACHA CONTRA PÓ RESGATE
 _________________________
 PROTETOR AUDITIVO  CALÇADO DE SEGURANÇA  TRAVA QUEDA
MEDIÇÕES DE GASES
AVALIAÇÕES 1ª MEDIÇÃO AVALIADOR 2ª MEDIÇÃO AVALIADOR
 OXIGÊNIO NOME: NOME:
 LIMITE DE EXPLOSIVIDADE
 TOXICIDADE VISTO: VISTO:
 CALOR
PARTICIPANTES DA PTR
EXECUTANTE RESPONSÁVEL PELO TRABALHO FUNCIONÁRIOS ENVOLVIDOS NO TRABALHO
EXECUTANTE RESPONSÁVEL PELO TRABALHO NOME SETOR ASSINATURA

SETOR:

NOME:

ASS.:

TERCEIRO: ( ) SIM OU ( ) NÃO

EMPRESA:

OBS: Caso a atividade tenha mais de cinco funcionários envolvidos, utilize também o campo de observações para informar Nome, Setor e Assinatura dos funcionários excedentes.
OBSERVAÇÕES COMPLEMENTARES:

PROCEDIMENTO PARA PREENCHIMENTO DA PTR

1- OBJETIVO
Estabelecer os padrões a serem seguidos para execução de trabalhos que exijam a Permissão para Trabalho de Risco,
sempre que a integridade de pessoas e meio ambiente, patrimônio da empresa e a continuidade da operação possam
ser alterados.
2- ÂMBITO
Esta Instrução de Segurança se aplica à (Coloca o nome da empresa).
3- RESPONSABILIDADE
Responsável pela execução do trabalho:
- Solicitar a PTR com antecedência ao técnico em Segurança do Trabalho;
- Informar ao responsável pela área / local onde será realizada as interferências pertinentes e os perigos envolvidos;
- Providenciar os materiais / ferramentas / EPIs necessários para a execução do trabalho com segurança;
- Isolar e sinalizar adequadamente o local onde será realizado o trabalho, se necessário;
- Somente iniciar o trabalho depois de tomadas todas as medidas relacionadas nesta PTR;
Responsável pela área – Supervisores e Coordenadores:
- Solicitar a PTR com antecedência ao técnico em Segurança do Trabalho;
- Assinar a PTR após assegurar que todas as providencias necessárias foram tomadas para garantir a Segurança e
Proteção das pessoas, equipamentos e processos envolvidos;
- Cancelar a PTR se as condições de trabalho previstas não forem mantidas;
Técnico em Segurança do Trabalho:
- Efetuar a abertura da PTR efetuando avaliações qualitativas e quantitativas necessárias;
- Acompanhar os trabalhos avaliados como de Alto Risco;
- Cancelar a PTR e interditar os trabalhos se as condições de trabalho previstas não forem mantidas e/ou apresentar
condições de Risco Grave e Iminente;