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ANO
2023
CHECKLIST 05 – INSPEÇÃO DA BOTOEIRAS Informações Folha: 1
e identificações do equipamento

Local:

Período da Inspeção
Descrição das verificações Mês:
1ª S 2ª S 3ª S 4ª S 5ª S
01 – Conservação das caixas das botoeiras em bom
estado?
02 – Visor das caixas das botoeiras inteiros?
Geral
03 – Local das botoeiras sem obstrução?
04 – Existe sinalização indicando a botoeira?

Observações (para cada resposta negativa no cheklist deve haver um plano de ação para sanar a não
conformidade):

Legenda: C = Conforme NC = Não Conforme NA = Não se aplica

Período/data Inspecionado por: Visto

1ª S / /
2ª S / /
3ª S / /
4ª S / /
5ª S / /
Obs.: A vistoria é de 3 em 3 meses.