INSPEÇÃO DE SEGURANÇA / MEIO AMBIENTE

AMBULÂNCIA
Contratante: Mês:

Identificação do equipamento: Inspetor:

ITEM ITENS A SEREM AVALIADOS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 A documentação do veículo está em dia?

2 O motorista está com sua habilitação em dia?

3 A ambulância apresenta algum vazamento de óleo ou combustivel?

O extintor de combate incêndio esta junto ao veículo,carregado e inspencionado?

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Está em boas condições de uso?

5 Os cintos de segurança e os bancos estão em condições de uso?

O equipamento apresenta boas condições de conservação (ver tampa de tanque de

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combustivel)?
7 A sirene e sinalizadores de luzes estão funcionando?
A emissão de fumaça esta de acordo com os parametros estabelecidos pela escala
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Ringelmann?

9 A buzina está em condições de uso?

10 A sinalização sonora da marcha de ré está acoplada ao cambio?

11 Os espelhos retovisores estão em condiçoes de uso?

12 Os pneus estão em boas codições?

13 Os farois estão sem lâmpadas queimadas?

14 O sistema de freio está em condições de uso?

A ambulância possui: máscara de oxigênio, nebulizador, suporte para soro, maca de

15 transporte, maca fixa, desfibrilador, kedi, colar cervical, suporte de cabeça e talas
par imobilização de membros?
16 O cilindro de oxigênio está em condições de uso?

17 Os limpadores de para-brisa estão em condições de uso?

18 As lanternas estão em condições de uso?

O alerta e pisca-pisca estão em condições de uso (funcionado e sem lampadas
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queimadas)?

20 O macaco, triângulo e estepe estão em condições de uso?

21 Os vidros (parabrisa, janela) estão rachados ou quebrados?

22 A ambulância possui medicamentos conforme lista em anexo?

OBSERVAÇÕES

Instruções
1. Esta é uma orientação básica, mas não restritiva, onde são evidenciados pontos importantes de uma inspeção. Na identificação de outros itens que não constam nesta inspeção pré-uso, informarem nas linhas acima em branco;
2. Preencher com: S (Sim), N (Não) e NA (Não se Aplica).
3. Deverá ser justificado no campo de observação quando for assinalado “N (Não) e providenciar as devidas correções antes de iniciar a atividade/operação;
4. O equipamento deverá ser inspecionado diariamente, antes do início da atividade/operação.
Legenda (utilizar na coluna Avaliação):
"C" - Conforme, "NC" -Não Conforme, "NA" - Não Aplicável, "NV" - Não Verificado