Anexo V – Trabalho em espaço confinado

Gerência emitente: Área: Número da OM/OS/referência: N° da PTS:

Nome do emitente: ___________________________________________Assinatura: ___________________Data ____/____/____Hora______

Nome do executante credenciado_________________________________Assinatura: ___________________Data ____/____/____Hora_____

1 - Informações iniciais
Local do espaço confinado: Espaço confinado n.º:
Trabalho a ser realizado:

Se a atividade envolver trabalho a quente em espaço confinado, o preenchimento dos anexos V e VI são obrigatorios e atenção especial
deve ser dada aos itens 3.4 e 6.12.
Vigia:
Supervisor de entrada:
Equipe de resgate:
Trabalhadores autorizados:

2 - Teste inicial de atmosfera

Horário: Oxigênio(% O2): Inflamáveis(% LIE):
Gases/vapores tóxicos (ppm): Poeiras/fumos/névoas tóxicas (mg/m³):
Nome do supervisor de entrada: Assinatura do supervisor de entrada:
3 - Procedimentos que devem ser executados antes da entrada
3.1 Isolamento ☐Sim ☐Não ☐N/A 3.2 Bloqueios, travamento e etiquetagem ☐Sim ☐Não ☐N/A

3.3 Purga e/ou lavagem ☐Sim ☐Não ☐N/A

3.4 Ventilação/exaustão - descrever tipo, equipamento e tempo: ☐Sim ☐Não ☐N/A

4 -Teste após ventilação e isolamento

Horário: Oxigênio(% O2): Inflamáveis(% LIE):
Gases/vapores tóxicos (ppm): Poeiras/fumos/névoas tóxicas (mg/m³):
Nome do supervisor de entrada: Assinatura do supervisor de entrada:
5 - Procedimentos
Iluminação geral ☐Sim ☐Não ☐N/A

Procedimentos de comunicação (descreva): ☐Sim ☐Não ☐N/A

Procedimentos de resgate (descreva): ☐Sim ☐Não ☐N/A

Procedimentos e proteção de movimentação vertical (descreva): ☐Sim ☐Não ☐N/A

Todos trabalhadores estão com todos treinamentos válidos, inclusive de RAC6? ☐Sim ☐Não ☐N/A

6 - Equipamentos conformes
6.1 Os equipamentos de monitoramento contínuo de gases de leitura direta com alarmes são aprovados e certificados por um Organismo de
Certificação Credenciado para trabalho em áreas potencialmente explosivas e estão conformes? ☐Sim ☐Não ☐N/A

6.2 Lanternas ☐Sim ☐Não ☐N/A 6.3 Roupa de proteção ☐Sim ☐Não ☐N/A 6.4 Extintores de incêndio ☐Sim ☐Não ☐N/A
6.5 Capacetes, botas, luvas Escada
☐Sim ☐Não ☐N/A 6.6 ☐Sim ☐Não ☐N/A
6.7 Equipamentos de proteção respiratória/autônomo ou sistema de ar mandado com cilindro de escape ☐Sim ☐Não ☐N/A
6.8 Cinturão de segurança e linhas de vida para os trabalhadores autorizados ☐Sim ☐Não ☐N/A
6.9 Cinturão de segurança e linhas de vida para a equipe de resgate ☐Sim ☐Não ☐N/A
6.10 Equipamentos de movimentação vertical/suportes externos ☐Sim ☐Não ☐N/A

6.11 Equipamentos de comunicação eletrônica aprovados e certificados por um Organismo de Certificação Credenciado para
trabalho em áreas potencialmente explosivas (descreva): _______________________ ☐Sim ☐Não ☐N/A
__________________________________________________________________________________
6.12 Equipamento de proteção respiratória autônomo ou sistema de ar mandado com cilindro de escape para a equipe de ☐Sim ☐Não ☐N/A
resgate
6.13 Equipamentos elétricos e eletrônicos aprovados e certificados por um Organismo de Certificação Credenciado para trabalho
em áreas potencialmente explosivas (descreva):_______________________ ☐Sim ☐Não ☐N/A
__________________________________________________________________________________
7 - Procedimentos de emergência e resgate (telefones e contatos)
Ambulância
Bombeiro Segurança
1 - A entrada não pode ser permitida se algum campo não for preenchido ou contiver a resposta "não".
2 - A falta de monitoramento contínuo da atmosfera no interior do espaço confinado, alarme, ordem do vigia ou qualquer situação de risco à segurança
dos trabalhadores implica no abandono imediato da área
3 - Qualquer saída de toda equipe por qualquer motivo implica a emissão de nova permissão de entrada. Esta permissão de entrada deverá ficar
exposta no local de trabalho até o seu término. Após o trabalho, esta permissão deverá ser arquivada.