ANEXO - C

PERMISSÃO DE ENTRADA PARA ESPAÇOS CONFINADOS 0000000

1. PLANTA / ÁREA 2. DATA / HORA EMISSÃO 3. TURNO / GRUPO 4. No. PESSOAS:

5. EMPRESA EXECUTANTE / ÁREA GESTORA 6. NOME / MAT. DO EXECUTANTE DA TAREFA

7. NOME / MAT. DO SUPERVISOR DE ENTRADA 8. NOME E MATRICÚLA DO OBS. ENTRADA (VIGIA)

9. NÍVEL DO NÍVEL 1 NÍVEL 2 NÍVEL 3 Emitir PT e

SERVIÇO Emitir só PT Emitir PT e ART APR e/ou check-list
10. No. ESPAÇO CONFINADO 11. EQUIPAMENTO / OU LOCAL DO ESPAÇO CONFINADO 12. TAG (se houver)

13. ÚLTIMO PRODUTO CONTIDO NO EQUIPAMENTO 14. TIPO DE PERMISSÃO PARA TRABALHO - PT
A FRIO A QUENTE

15. DESCRIÇÃO DETALHADA DO SERVIÇO / LOCAL / FERRAMENTAS QUE SERÃO UTILIZADAS

16. AVALIAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS PARA ADENTRAR ESPAÇO CONFINADO NA SIM NÃO
16.1 Foi assegurado o devido isolamento no espaço na PT (anexa)?
16.2 Os monitoramentos iniciais da atmosfera no espaço foram avaliados na PT (anexa)?
RESPONSÁVEL PELO MONITORAMENTO INICIAL DA ATMOSFERA
Nome (legível): Área/Empresa: Matrícula: Horário do
_________________ monitoramento:
Assinatura ______:______
AÇÃO SIM NÃO NA
16.3 Instalado sistema de monitoramento contínuo da atmosfera (explosividade e O2)?
16.4 Os equipamentos utilizados nos monitoramentos estão devidamente calibrados?
16.5 Foi assegurado realização de bloqueios, travamentos e etiquetagens na PT(anexa)?
16.6 Assegurada limpeza (purga, lavagem e/ou drenagem) do espaço na PT (anexa)?
16.7 Foi instalado sistema de ventilação/exaustão no espaço confinado?
Tipo: Exaustor Ventilador Período de funcionamento: ___:___
16.8 Foi realizado novo monitoramento ambiental após instalação do sistema de
ventilação /exaustão?
RESPONSÁVEL PELO MONITORAMENTO DA ATMOSFERA APÓS INSTALAÇÃO DO SISTEMA DE
VENTILAÇÃO E/OU EXAUSTÃO
Nome (legível): Área/Empresa: Matrícula: _________________ Horário do
Assinatura monitoram.:__:__
16.9 Utilizada iluminação Geral a prova de explosão?
16.9 Utilizada iluminação Geral de 12 ou 24 volt?
16.10 Foi instalado sistema de aterramento?
16.11 Foi instalado dispositivo DR (diferencial residual) – 30 mA?
16.12 Os equipamentos elétricos e eletrônicos são certificados?
16.13 Foi assegurado o procedimento de comunicação entre os envolvidos?
Tipo: □ Rádio □ Outros (especificar) ________________________
16.14 Assegurado o procedimento de resgate para o(s) executante (s)?
16.15 Assegurado o procedimento e proteção de movimentação vertical?
□ equipamento de içamento □ andaime □ escada □ outros (especificar) _____
16.16 Foi assegurado que todos os envolvidos no serviço foram treinados
devidamente?
16.17 Foi assegurado a utilização dos equipamentos de proteção individual e coletivos na
PT (anexa)?
16.18 Assegurado o uso adequado de ferramentas e equipamentos na PT (anexa)?
16.19 Assegurado que o líder da área onde está sendo executado o serviço foi
comunicado sobre o serviço em espaço confinado que está sendo realizado?
17. OBSERVAÇÕES:
 Anexar este anexo C à PT (Permissão para Trabalho) do serviço correspondente.
Este anexo só será válido com a PT correspondente aprovada.

18. ENCERRAMENTO DO SERVIÇO NO ESPAÇO CONFINADO

SERVIÇO NO ESPAÇO CONFINADO CONCLUÍDO ? SIM NÃO HORÁRIO: ____:_____

SUPERVISOR DE ENTRADA DO ESPAÇO CONFINADO EXECUTANTE
_______________ _______________ _________ ______________________ _________
NOME ASSINATURA MAT.: ASSINATURA MAT.:

18 - CONHECIMENTO DA(S) Área e/ou empresa: Área e/ou empresa:

ÁREA(S) / SERVICOS _______________ ___________ _________________ _________
ENVOLVIDO(S) / ASSINATURA MAT ASSINATURA MAT.:
AFETADA(S)

19. Nomes dos executantes envolvidos no serviço

Declaramos que os riscos do trabalho descritos foram informados e estamos cientes e de pleno acordo
com as condições estabelecidas para sua liberação, execução e acompanhamento.
Divulgado as ações em caso emergenciais (Acidente, alarmes, evasão, etc)? SIM
Nome Função Empresa ASSINATURA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16