PERMISSÃO PARA TRABALHO 00001

(ANEXO) ESPAÇO CONFINADO

1. PLANTA / ÁREA 2. DATA E HORA DA EMISSÃO 3. N°. DA PT 4. TURNO 5. N° DE INTEGRANTES
____/____/____ às ____:____
6. EMPRESA PARCEIRA / ÁREA GESTORA 7. NOME DO EXECUTANTE TREINADO

8. NOME E MATRÍCULA DO SUPERVISOR DE ENTRADA 9. NOME E MATRICÚLA DO OBSERVADOR DE SEGURANÇA (VIGIA)

10. Nº. DO ESPAÇO CONFINADO 11. EQUIPAMENTO OU LOCAL DO ESPAÇO CONFINADO 12. TAG (se houver)

13. ÚLTIMO PRODUTO CONTIDO NO EQUIPAMENTO 14. TIPO DE PT

A FRIO A QUENTE

15. DESCRIÇÃO DETALHADA DO SERVIÇO / LOCAL DO SERVIÇO / FERRAMENTAS QUE SERÃO UTILIZADAS

16. AVALIAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS ADOTADOS PARA ADENTRAR O ESPAÇO CONFINADO SIM NÃO N/A
16.1 FOI ASSEGURADO O DEVIDO ISOLAMENTO NO ESPAÇO NA PT (ANEXA)?
16.2 OS MONITORAMENTOS (TESTES) INICIAIS DA ATMOSFERA NO ESPAÇO FORAM AVALIADOS NA PT (ANEXA)?
RESPONSÁVEL PELO MONITORAMENTO INICIAL DA ATMOSFERA:
NOME (LEGÍVEL) MAT. ASSINATURA EMPRESA DATA E HORA DO MONITORAMENTO:
____/____/____ às ____:____
16.3 FOI INSTALADO SISTEMA DE MONITORAMENTO CONTÍNUO DA ATMOSFERA (EXPLOSIVIDADE E OXIGÊNIO)?
16.4 OS EQUIPAMENTOS UTILIZADOS NOS MONITORAMENTOS ESTÃO DEVIDAMENTE CALIBRADOS?
16.5 FOI ASSEGURADO A REALIZAÇÃO DE BLOQUEIOS, TRAVAMENTOS E ETIQUETAGENS NA PT (ANEXA)?
16.6 FOI ASSEGURADO A LIMPEZA (PURGA, LAVAGEM E/OU DRENAGEM) DO ESPAÇO NA PT (ANEXA)?
16.7 FOI INSTALADO SISTEMA DE VENTILAÇÃO/EXAUSTÃO NO ESPAÇO CONFINADO?
TIPO: EXAUSTOR VENTILADOR PERIODO DE FUNCIONAMENTO_______________________________________
16.8 FOI REALIZADO NOVO MONITORAMENTO AMBIENTAL APÓS INSTALAÇÃO DO SISTEMA DE VENTILAÇÃO/EXAUSTÃO?
RESPONSÁVEL PELO MONITORAMENTO DA ATMOSFERA APÓS INSTALAÇÃO, DO SISTEMA DE VENTILAÇÃO E/OU EXAUSTÃO
NOME (LEGÍVEL) MAT. ASSINATURA EMPRESA DATA E HORA DO MONITORAMENTO:
____/____/____ às ____:____
16.9 UTILIZADA ILUMINAÇÃO GERAL A PROVA DE EXPLOSÃO?
16.10 UTILIZADA ILUMINAÇÃO GERAL DE 12 OU 24 VOLT?
16.11 FOI INSTALADO SISTEMA DE ATERRAMENTO?
16.12 FOI INSTALADO DISPOSITIVO DR (DIFERENCIAL RESIDUAL) – 30 MA?
16.13 OS EQUIPAMENTOS ELÉTRICOS E ELETRÔNICOS SÃO CERTIFICADOS?
16.14 FOI ASSEGURADO QUE TODOS OS ENVOLVIDOS NO SERVIÇO FORAM TREINADOS DEVIDAMENTE?
16.15 FOI ASSEGURADO A UTILIZAÇÃO DOS EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL E COLETIVOS NA PT (ANEXA)?
16.16 FOI ASSEGURADO A UTILIZAÇÃO ADEQUADA DE FERRAMENTAS E EQUIPAMENTOS NA PT (ANEXA)?
16.17 FOI ASSEGURADO O PROCEDIMENTO DE COMUNICAÇÃO ENTRE OS ENVOLVIDOS?
16.18 FOI ASSEGURADO O PROCEDIMENTO DE RESGATE DO (S) EXECUTANTE (S)?
16.19 FOI ASSEGURADO O PROCEDIMENTO E PROTEÇÃO DE MOVIMENTAÇÃO VERTICAL?
TIPO: EQUIPAMENTO DE IÇAMENTO ANDAIME ESCADA OUTROS (ESPECIFICAR)
16.20 FOI ASSEGURADO QUE O LÍDER DA ÁREA ONDE ESTÁ SENDO EXECUTADO O SERVIÇO FOI COMUNICADO SOBRE O
SERVIÇO EM ESPAÇO CONFINADO QUE ESTÁ SENDO REALIZADO?

17. OBSERVAÇÕES:
ANEXAR ESTÁ PT (ENTRADA PARA ESPAÇO CONFINADO) CORRESPONDENTE.
ESTE ANEXO SÓ SERÁ VÁLIDO COM A PT CORRESPONDENTE APROVADA
18. RELAÇÃO DOS TRABALAHADORES AUTORIZADOS:
Declaramos que os riscos do trabalho descritos foram analisados e controlados e estamos cientes e de pleno acordo com as condições estabelecidas para
sua liberação, execução e acompanhamento. Divulgado as ações em caso emergenciais (Acidente, alarmes, evasão, etc.)?
SIM
NOME FUNÇÃO EMPRESA ASSINATURA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
19. RELAÇÃO DA EQUIPE DE RESGATE
NOME FUNÇÃO EMPRESA ASSINATURA
1
2
20. BAIXA (ENCERRAMENTO) DA PT DO SERVIÇO NO ESPAÇO CONFINADO
20.1 - SERVIÇO CONCLUÍDO ? SIM NÃO HORÁRIO: ____:____
(SUPERVISOR) DE ENTRADA DO ESPAÇO CONFINADO EMITENTE (EXECUTANTE)
NOME MAT. ASSINATURA NOME MAT. ASSINATURA