Procedimento Integrado da VP Operações para Proteção de

Máquinas – RAC 07
PRO-041860, Rev.: 01-23/05/2023 - Classificação: Uso Interno

ANEXO I – Termo de Entrega Pós Manutenção/Intervenção em Máquinas, Equipamentos e

Sistemas Operacionais

Unidade: Gerência:

Equipamento: TAG: Local:

Itens Sim Não NA OBSERVAÇÃO
As proteções fixas e/ou móveis destinadas para proteger
pessoas contra contato involuntário/voluntário com partes
1
móveis, agarramento, projeção de materiais/peças estão
íntegras e devidamente instaladas?
O dispositivo de parada de emergência da
2 máquina/equipamento está instalado sem obstruções, e está
funcional?
O sistema de intertravamento das proteções móveis da
3 máquina/equipamento foi testado e está funcionando
adequadamente?

Os dispositivos para travamento de mangueiras com fluídos

4
sobre pressão estão devidamente instalados?

Foram removidas todas as ferramentas, peças, sucatas e

sobras de materiais dos locais onde foi realizada a
5
intervenção no equipamento, de forma a eliminar o risco de
pessoas serem atingidas após acionamento do equipamento?
Declaro que verifiquei o equipamento referenciado acima conforme preenchimento do checklist, e que
todos os itens referentes às proteções, dispositivos de parada de emergência, sistemas de intertravamento
e dispositivos de travamentos oferecem condições de operação segura do equipamento, bem como a
área/equipamento está isento de ferramentas, peças, sucatas e sobras de materiais, que possam atingir
pessoas.
OBSERVAÇÃO:
Nome executante da manutenção/intervenção:

Assinatura: Mat.: Data: / /

Nome operador responsável pela liberação do equipamento para operação:

Assinatura: Mat.: Data: / /

Legenda:

Sim: Em condições de operação

Não: Não conforme para operação
NA: Não se aplica