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Versão 01/2016
Tipo de Documento:
Área Emissora: SESMT
Formulário
QUALQUER OPERAÇÃO TEMPORÁRIA QUE ENVOLVA CHAMAS ABERTAS OU PRODUZA CALOR E/OU FAÍSCAS
Materiais, produtos ou objetos inflamáveis que não podem ser retirados do ambiente
estão protegidos contra o calor por lonas resistentes a fogo ou protetores de metal?
Os pisos e paredes combustíveis foram molhados, cobertos com areia úmida ou lonas
resistentes a fogo.
Lista de verificação ‐ Pessoas e Equipamentos de Proteção Individual ‐ EPIs SIM NÃO N/A
Obs: NÃO É PERMITIDO QUALQUER TIPO DE TRABALHO A QUENTE OU QUE GERE FAÍSCAS EM PAREDES,
TETOS OU FORROS COM CONSTRUÇÃO, REVESTIMENTO OU IMPERMEABILIZAÇÃO COMBUSTÍVEL (PAINEIS
SANDUICHE)
O LOCAL FOI DEVIDAMENTE AVALIADO E AS MEDIDAS PARA PREVENIR OS RISCOS DE INCÊNDIO E ACIDENTES
NO TRABALHO FORAM COMPLETAMENTE ADOTADAS, NÃO HAVENDO NADA A SE OPOR QUANTO À
LIBERAÇÃO DA ÁREA PELAS PESSOAS RESPONSÁVEIS.
DECLARO TER RECEBIDO AS DEVIDAS ORIENTAÇÕES PARA A EXECUÇÃO SEGURA DAS ATIVIDADES DE
TRABALHO A QUENTE. DEVENDO CUMPRI‐LAS INTEGRALMENTE.
QUANDO HOUVER TROCA DE TURNO, DEVERÁ CONSTAR NO CAMPO ABAIXO O NOME E ASSINATURA DO
NOVO RESPONSÁVEL QUE ACOMPANHARÁ O ANDAMENTO DO RESPECTIVO TRABALHO A QUENTE.
Nome do Responsável:
Cargo: Assinatura:
A observação deverá ser pessoal e constante durante a realização dos trabalhos. Após o término do trabalho, esta deverá
ser realizada por um período de 4 horas, contados do término dos trabalhos, incluindo qualquer intervalo para o lanche ou
almoço. Segue abaixo os campos para identificação dos observadores:
Nome dos responsáveis pelas
Periodicidade das Rondas Horário Realizado Visto dos responsáveis
rondas
____:____Horas após o termino