Análise e Investigação de Acidente

N.°/MÊS/ANO
xxxxx

DESCRIÇÃO DA CARACTERÍSTICA DO ACIDENTE

Nome do Acidentado xxxx Idade xx Função xxx

Setor xxx Data do Acidente xxx
Local do Acidente xxxx Comunicação do acidente xxx
Atividade na hora do acidente xxxxx Horário do Acidente xxx
Supervisor xxxx Houve desvio de função SIM NÃO
Testemunha xxxx Responsável pelo desvio de função -
Responsável pelo Relatório xxxxx
Data da Investigação xxxx Horário xxxx

ACID TÍPICO VEÍCULO EMISSÃO DO CAT SIM

ACIDENTE ACIDENTE
ACID TRAJETO INCÊNDIO
PESSOAL IMPESSOAL NÃO
COM PERDA DE TEMPO OUTROS; ESPECIFICAR
________________________ Data da emissão:
SEM PERDA DE TEMPO ________________________ N.º da CAT: 31/05/05
PRIMEIROS SOCORROS

DESCRIÇÃO DO ACIDENTE

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

O funcionário já sofreu acidente? SIM NÃO Quantos? ___________ Semelhante? ______________

O funcionário usava EPI ? SIM NÃO Justifique: ___________________________________________

O funcionário recebeu treinamento? SIM NÃO Justifique: ___________________________________________

O funcionário tem experiência? SIM NÃO Justifique: ___________________________________________

No momento realizava outra atividade próxima ao
O supervisor estava presente? SIM NÃO Justifique: local do acidente

Desvio _______________________________________________________________________________________________

Ato Inseguro Condição Insegura

 CLASSIFICAÇÃO DO ACIDENTE

Parte do corpo afetada Pé Direito

Agente causador Falta de atenção + Pilastra
Naturaza da lesão Trauma CID S 927
Situação geradora -

LOCALIZAÇÃO DA LESÃO

MEDIDAS E RECOMENDAÇÕES PARA EVITAR NOVOS ACIDENTES

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ASSINATURA DOS ENVOLVIDOS

ACIDENTADO: xxxx
TESTEMUNHA : xxxx
SUPERVISOR: xxxxxxxxxxxxxxxxxx DATA: xxxxx
REPRESENTANTE DA CIPA: xxxxxxxx
GERENCIA: Susumo

RESPONSÁVEL PELA INVESTIGAÇÃO: ______________________________________________________________________