Data ___/____/____ Período:  Manhã  Tarde  Noite Nome da criança: __________________ Quem anotou: __________________

O que veio antes? Ação feita pelo seu filho Quando parou:
Quem estava no ambiente? A criança pediu alguma coisa antes? Estava mais agitado que o O que fez? Alguém ficou perto?
normal?
________________________ ( ) Não ( ) Chorou ( ) Não
________________________ ( ) Sim ( ) Sim ( ) Não ( ) Gritou ( ) Sim
________________________ ( ) Comida ( ) Agrediu a si mesmo Quem: _____________________________
________________________ ( ) Bebida Dormiu bem? ( ) Bateu a cabeça ______________________________
________________________ ( ) Brinquedo ( ) Chutou
( ) TV ( ) Sim ( ) Não ( ) Mordeu
Onde a criança estava? ( ) Celular / Tablet O que a pessoa fez?
( ) Banho Estava doente? ( ) Agrediu outra pessoa -
( ) Sala ( ) Bola como?_______________________ ( ) Carinho (abraço, colo)
( ) Quarto ( ) Carrinho ( ) Sim ( ) Não ( ) Entregou o que a criança queria
( ) Cozinha ( ) Mãe ( ) Atirou objetos em direção a alguém ( ) Deu bronca
( ) Lavanderia ( ) Alguma pessoa____________ Comeu muito tempo antes? ( ) Segurou
( ) Banheiro ( ) Atividade ________________ ( ) Realizou comportamento repetitivo ou ritualístico ( ) Parou de falar com ele
( ) Escola ( ) Outro ___________________ ( ) Sim ( ) Não – qual? ___________________________________ ( ) Deixou o local
( ) Ambiente estranho ( ) Mostrou algum outro objeto
( ) Sala de terapia Estava com sono? ( ) Outro: _____________________________ ___________________________
( ) Outro __________________ Alguém pediu para a criança realizar ( ) Outro ______________________
alguma tarefa? ( ) Sim ( ) Não Quanto tempo durou?
O que a criança estava fazendo? APENAS PAROU quando?
( ) Tomar banho Estava barulho? ( ) Poucas repetições
( ) Vendo TV ( ) Ir ao banheiro ( ) Muitas repetições ( ) Lhe deram carinho
( ) Folheando livros / revistas ( ) Sair do banho ( ) Sim ( ) Não ( ) Parou quando segurado ( ) Lhe deram atenção
( ) Comendo ( ) Atividade (demanda – ex.: lição de casa, ( ) Parou com objeto de contenção (ex.: capacete) ( ) Chegou alguém – quem? _______________
( ) Xixi treino de programa) Temperatura? ( ) Tempo: __________________ ( ) Ignoraram seu comportamento
( ) Coco ( ) Parar de realizar comportamento ( ) Apresentaram outro estímulo
( ) Mexendo no celular / tablet repetitivo ( )Quente ( )Frio ( )Ameno Com que intensidade o comportamento ocorreu? _______________________________________
( ) Tomando banho ( ) Parar de realizar outro comportamento – ( ) Muito forte ( ) Parou quando conseguiu o que queria
( ) Escutando musica qual? __________________________ A rotina da criança estava ( ) Forte ( ) Outro _____________________________
( ) Realizando algum comportamento ( ) Realizar alguma tarefa de casa normal? ( ) Moderada
ritualístico / repetitivo – qual? _______________________________ ( ) Fraca Alguma outra condição foi retirada?
___________________________ ( ) Outro _____________________ ( ) Sim ( ) Não Baseado em (ex.: força de agressão) ______________
( ) Atividade (demanda – ex.: ( ) Deixou de sentir frio
lição de casa, treino de programa) O que mudou? ____________ O comportamento foi emitido imediatamente após ( ) Deixou de sentir calor
( ) Outro ______________ alguma das perguntas da coluna “o que veio antes”? ( ) Deixou de sentir dor
( ) Não ( ) Alguma pessoa saiu do local
( ) Sim – qual? ___________________ ( ) Algum barulho foi removido
( ) Foi ao banheiro
( ) Outro _____________________

Legenda: Comportamento ritualístico – o comportamento da criança ou do outro que deve ser rígido, ou seja, não pode ser realizado de outra maneira.
 Data ___/____/____ Período:  Manhã  Tarde  Noite Nome da criança: __________________ Quem anotou: __________________

Legenda: Comportamento ritualístico – o comportamento da criança ou do outro que deve ser rígido, ou seja, não pode ser realizado de outra maneira.