Ficha Anamnese Acupuntura

Data: _____/_____/______

Paciente:

Endereço: CEP:

☎ Profissão:

Data de Nasc.: / / Hora: Local:

Altura: ____________ Peso: ________________ P. A.: ________x________ Idade:_________________

Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino

Estado Civil:__________________ Filhos: ( ) Não ( ) Sim Qtde____________ Idade:_______________

Observaçōes: ______________________________________________________________________________________
E-mail: ___________________________________________________________
1. Motivo consulta. Queixa Principal?
_______________________________________________________________________________________________

2. Quando começou o problema? 2a. Como Evoluiu, o que sente?

3. Onde e como se localiza o problema? 3a. Qual incômodo, o que faz piorar?

4. Quais doenças já teve? 4b. Sofre alguma reação Alérgica?

( ) não ( ) sim

5. Quais antecedentes familiares?

6.Fatores que agravam o(s) problema(s): 6a.Fatores que melhoram o(s) problema(s):
( ) frio ( ) calor ( ) secura ( ) fatores psicol. ( ) frio ( ) calor ( ) fatores psicol.
( ) vento ( ) repouso ( ) movimento ( ) vento ( ) repouso ( ) movimento
( ) outros: ( ) outros:
7. Faz uso de alguma medicação?
( ) Não ( ) Sim Qual:
8. Realizou algum tipo de tratamento? 8a. Realizou alguma cirurgia?
( ) Não ( ) Sim Qual: ( ) Não ( ) Sim Qual:

9. Como é o Sono? 9a. Que horas acorda? 9b. Sonhos repetitivos?

( ) Não ( ) Sim Qual:

10. Aparelho respiratório: 10a. Problemas com a:

( ) Tosse ( ) Secreção ( ) pele _______ ( ) Mucosa ________
( ) Expectoração ( ) Catarro ( ) Pêlos _______ ( ) unhas ________
( ) outros: ( ) cabelos ______ ( ) ossos ________
( ) dentes ________

11. Aparelho Digestório:

( ) Queimação Estomacal? ( ) Hábitos de bebidas?
( ) Vômitos ou ânsias? ( ) Outros:

12. Sabor
Tipo de sabor que mais gosta:______________________________________________________________________
Tipo de sabor que menos gosta:____________________________________________________________________

13. Fezes:
Frequência diária? ___________________ Diarréia: ( ) Sim ( ) Não
Melena: ( ) Sim ( ) Não
Constipação: ( ) Sim ( ) Não Gases: ( ) Sim ( ) Não

14. Aparelho Circulatório:

Edemas? ( ) Não ( ) Sim: Varizes? ( ) Não ( ) Sim
Retenção de Líquidos? ( ) Não ( ) Sim: Dor nas pernas? ( ) Não ( ) Sim

15. Aparelho Urogenital:

Volume: ( ) alto ( ) baixo ( ) Normal ( ) Ardor? ( ) Não ( ) Sim
Cor: ( ) Escura ( ) Clara ( ) Amarelada ( ) Hematúria? ( ) Não ( ) Sim
( ) Outros: Disúria? ( ) Não ( ) Sim

16. Articulações?
Dores? ( ) Não ( ) Sim

17. Incômodo: Nariz? ( ) Não ( ) Sim

Cabeça? ( ) Não ( ) Sim Ouvidos? ( ) Não ( ) Sim
Garganta? ( ) Não ( ) Sim Olhos? ( ) Não ( ) Sim Boca ( ) Não ( ) Sim

18. Transpiração:
( ) Excesso ( ) Insuficiência ( ) Normal
Quando?_______________________________ Onde transpira mais?_______________________

19. Relação Sexual?

( ) sim ( ) não Observações: ____________________________ Frequência:_____________________
8. Realizou algum tipo de tratamento? 8a. Realizou alguma cirurgia?
( ) Não ( ) Sim Qual: ( ) Não ( ) Sim Qual:

9. Como é o Sono? 9a. Que horas acorda? 9b. Sonhos repetitivos?

( ) Não ( ) Sim Qual:

10. Aparelho respiratório: 10a. Problemas com a:

( ) Tosse ( ) Secreção ( ) pele _______ ( ) Mucosa ________
( ) Expectoração ( ) Catarro ( ) Pêlos _______ ( ) unhas ________
( ) outros: ( ) cabelos ______ ( ) ossos ________
( ) dentes ________

11. Aparelho Digestório:

( ) Queimação Estomacal? ( ) Hábitos de bebidas?
( ) Vômitos ou ânsias? ( ) Outros:

12. Sabor
Tipo de sabor que mais gosta:______________________________________________________________________
Tipo de sabor que menos gosta:____________________________________________________________________

13. Fezes:
Frequência diária? ___________________ Diarréia: ( ) Sim ( ) Não
Melena: ( ) Sim ( ) Não
Constipação: ( ) Sim ( ) Não Gases: ( ) Sim ( ) Não

14. Aparelho Circulatório:

Edemas? ( ) Não ( ) Sim: Varizes? ( ) Não ( ) Sim
Retenção de Líquidos? ( ) Não ( ) Sim: Dor nas pernas? ( ) Não ( ) Sim

15. Aparelho Urogenital:

Volume: ( ) alto ( ) baixo ( ) Normal ( ) Ardor? ( ) Não ( ) Sim
Cor: ( ) Escura ( ) Clara ( ) Amarelada ( ) Hematúria? ( ) Não ( ) Sim
( ) Outros: Disúria? ( ) Não ( ) Sim

16. Articulações?
Dores? ( ) Não ( ) Sim

17. Incômodo: Nariz? ( ) Não ( ) Sim

Cabeça? ( ) Não ( ) Sim Ouvidos? ( ) Não ( ) Sim
Garganta? ( ) Não ( ) Sim Olhos? ( ) Não ( ) Sim Boca ( ) Não ( ) Sim

18. Transpiração:
( ) Excesso ( ) Insuficiência ( ) Normal
Quando?_______________________________ Onde transpira mais?_______________________

19. Relação Sexual?

( ) sim ( ) não Observações: ____________________________ Frequência:_____________________

20. Menstruação? Quantos dias: Cólicas: Coágulos TPM:

( ) Regular Fluxo: ( ) Não ( ) Não ( ) Não
( ) Irregular: ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim
21. Disposição: 21a. Dia: ( ) manhã ( ) tarde 21b. Noite

22. Como é seu Gênio /Personalidade?

Quando é obrigado a fazer algo / quando é pego se surpresa / quando fica doente/ quando passam na sua frente?

Quando lhe é imposto uma idéia / ao sair de sua rotina / quando tem de ficar quieto ou sozinho?

23. Atividade Física:

( ) Não
( ) Sim. Qual:_________________________________________________________________________________

24. Como é sua memória?

25. Algo que queira dizer?

Exame Pulsológico

Esquerdo Direito
( )Yin ( )Yang

( ) Superficial
( ) Profundo

( ) Nível I
( ) Nível III

( ) Visível ( ) Não visível

( ) Forte ( ) Fraco
( ) Duro ( ) Mole
( ) Ritmado ( ) Arrítmico
( ) Largo ( ) Estreito
( ) Amplo ( ) Apertado
( ) Longo ( ) Curto
( ) Adiantado ( ) Retardado
( ) Acelerado ( ) Lento
( ) Superficial ( ) Profundo

Ponto Aberto
Data: _______/_______/_______.

VM: ______________________

Observações: