Data _ __/____/____ Período: Manhã Tarde Noite

Nome da criança: _____________________________________________ Quem anotou: ____________________________________________

Quem estava no ambiente?
________________________
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________________________
________________________
________________________
Onde a criança estava?
Sala
Quarto
Cozinha
Lavanderia
Banheiro
Escola
Ambiente estranho
Sala de terapia
Outro
__________________
O que a criança estava fazendo?
Vendo TV
Folheando livros / revistas
Comendo
Xixi
Coco
Mexendo no celular / tablet
Tomando banho
Escutando música
Realizando algum
comportamento ritualístico
/ repetitivo – qual?
_______________
Atividade (demanda
ex.: lição de casa, treino de
programa)
Outro
__________________
O que veio antes? Ação feita pela criança Quando parou:
A criança pediu alguma coisa antes? Estava mais agitado que o O que fez? Alguém ficou perto?
normal?
Não Abraçou alguém Não
Sim Não
Sim Bater em alguém Sim
Comida Beijar alguém Quem: ________________________
Bebida Dormiu bem? ______________________________
Brinquedo Realizou comportamento repetitivo ou
Sim Não ritualístico* – qual?
TV
___________________________________ O que a pessoa fez?
Celular / Tablet
Banho Estava doente?
Outro: _____________________________ Carinho (abraço, colo)
Bola
Sim Não Entregou o que a criança queria
Carrinho
Quanto tempo durou? Deu bronca
Mãe
Segurou
Alguma
Comeu muito tempo antes? Poucas repetições Parou de falar com ele
pessoa____________
Sim Não Muitas repetições Deixou o local
Atividade
________________ Parou quando segurado Mostrou algum outro objeto
Outro Parou com objeto de contenção (ex.: ___________________________
___________________ Estava com sono? capacete) Outro ______________________
Tempo: __________________
Sim Não
APENAS PAROU quando?
Alguém pediu para a criança realizar alguma Com que intensidade o comportamento ocorreu?
tarefa? Estava barulho? Muito forte Lhe deram carinho
Forte Lhe deram atenção
Sim Não Moderada Chegou alguém – quem? ___________
Tomar banho
Ir ao banheiro Fraca Ignoraram seu comportamento
Sair do banho Baseado em (ex.: força do abraço) ______________ Apresentaram outro estímulo
Temperatura?
Atividade (demanda – ex.: lição _______________________________
de casa, treino de programa) Quente Frio Ameno O comportamento foi emitido imediatamente após Parou quando conseguiu o que queria
Parar de realizar comportamento alguma das perguntas da coluna “o que veio antes”? Outro _____________________
repetitivo Não
Parar de realizar outro A rotina da criança estava Sim – qual? ___________________ Alguma outra condição foi retirada?
comportamento – qual? normal?
__________________________ Não Deixou de sentir só
Realizar alguma tarefa de casa Sim Ociosidade
__________________________ Falta de atenção
Outro _____________________ O que mudou? Alguma pessoa saiu do local
________________ Algum barulho foi removido
Foi ao banheiro
Outro _____________________

* Comportamento ritualístico – o comportamento do adolescente ou do outro que deve ser rígido, ou seja, não pode ser realizado de outra maneira.