CHECK LIST - DESFRALDE

Nome do paciente: ______________________________________________________

Nome dos responsáveis: ________________________________________________

Funcionamento do intestino

Horários:
Frequência:
Textura:

Descreva a rotina de vida da criança:

__________________________________________________________________________________________________
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Adulto responsável (casa): ______________________________________________________________________

Adulto responsável (clínica): ____________________________________________________________________

Adulto responsável (escola): ____________________________________________________________________

Preparação do ambiente

Aparato de banheiro Lençol impermeável pistas visuais

tapete higiênico 5 cuecas/ calcinhas redutor de vaso

Reforçador 1 : Reforçador 1 :
apoio dos pés
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Alinhamento de Equipe

CASA ESCOLA

Ambiente está preparado? Ambiente está preparado?

Tem um responsável? Tem um responsável?

A família está disposta? A escola está disposta?

Uso do banheiro

Tempo de permanência no banheiro____________

Aceita entrar no banheiro? Aceita jogar o cocô no vaso e dar descarga ?

Sim Não Sim Não

Aceita permanecer no banheiro? Aceita sentar-se com a tampa fechada?

Sim. Quanto tempo ? ______ Não Sim Não

Aceita ser trocado no banheiro? Aceita sentar-se com a tampa aberta ?

Sim Não Sim. Quanto tempo ? ______ Não

AVDS - Linha de Base

Limpar-se Vestir-se Despir-se Lavar a mão

Não faz Não faz Não faz Não faz

Ajuda gestual + Ajuda gestual + Ajuda gestual + Ajuda gestual +
verbal verbal verbal verbal
Ajuda física Ajuda física Ajuda física Ajuda física
leve leve leve leve
Ajuda física Ajuda física Ajuda física Ajuda física
total total total total
Independente Independente Independente Independente