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1 – IDENTIFICAÇÃO Tem sudorese durante a noite?

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Nome da criança______________________________________
Range os dentes enquanto dorme?
Idade: ___________ _____________________________________
Acorda várias vezes durante a noite? Volta a dormir facilmente?
Profissão do Pai: ______________________________________
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Profissão da Mãe: _____________________________________ Fala dormindo___________________________________________

Grau de instrução dos pais: ______________________________ Dorme sozinho ou com alguém no quarto? ____________________
Tem cama individual? ________________
2. CONCEPÇÃO/GESTAÇÃO/DESENVOLVIMENTO
Foi amamentada quando bebê? ( ) sim ( ) não
A criança foi desejada? ______________
Engatinhou ou já andou logo? ( ) sim ( ) não
Posição na ordem de nascimento? ______________________
A criança cumpre uma rotina em casa? Qual?
Quantos filhos têm? _____________________________
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Fez tratamento pré-natal? ________________ _______________________________________________________
Tipo de parto: ( ) normal ( ) fórceps ( ) cesariana ( ) outro Chupa dedo? Chupeta? ( ) sim ( ) não
Chorou logo? Quanto tempo? _____________ Tem algum tipo de doença ou alergia? Qual? _________________
Precisou de oxigênio? Quanto tempo? ___________ 3. AMBIENTE FAMILIAR E SOCIAL
Reação após o primeiro dia de vida: Qual o tipo de moradia que a família habita? _______________
Ficou ictérico? (amarelo, esverdeado) ___________________ Há espaço para a criança brincar? ________________________
O sono da criança é: ( ) calmo ( ) agitado A família estabelece algumas regras em casa?
Quais?_________________________________________________
Dorme bem?
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