TRIAGEM – INSTRUMENTO PSICOLÓGICO.

DATA DO ATENDIMENTO: 1º VEZ NA INSTITUIÇÃO: S N

1.IDENTIFICAÇÃO
NOME:
NASCIMENTO: ESTADO CIVIL: NASC:
PROCEDÊNCIA: DOCUMENTOS: RG, CPF, CTPS, CN, T.E. , B.O
NATURALIDADE: Nº DOC RG OU CPF:
ENDEREÇO: tel:
2. PORQUE ESTÁ NA INSTITUIÇÃO (QP)

3. ANAMNESE
3.1 HISTÓRICO PESSOAL (trabalho, escola, cursos, antecedentes criminais, relações conjugais, perdas ...)

3.2. HISTÓRICO FAMILIAR (pais, irmãos, casamentos, filhos, ...)

3.3 HISTORICO DA DOENÇA ATUAL (O que? Quando começou? Atualmente? Saúde Mental? Tentativas de suicídio? Sono,
alimentação, convulsões, medicação)

Transtornos Mentais: S N :______________________

3.4 HISTORICO DE DOENÇAS PESSOAIS (atendimento médico/saúde; Internações hospitalares; acidentes; pancadas na
cabeça, desmaios, Diabetes, Hipertensão, AVC, Problemas cardíacos, convulsões...)

3.5 HISTORICO DE DOENÇA FAMILIARES:

A) Hipertensão B) Doenças Cardíacas C) Diabetes D) Transtorno Mentais_______________________
E) Drogas ________________________ Outros:_____________________________________________________

3.6 TRATAMENTO E INTERNAÇÕES EM HOSPITAIS PSIQUIÁTRICOS (Tempo, onde, motivo, medicação)

3.7 EXPERIÊNCIAS TRAUMÁTICAS

3.8 EXPECTATIVAS (Como está se sentindo agora? Futuro?)

4. MINI EXAME DO ESTADO MENTAL – MEEM /SAÚDE
Orientação alo e auto psíquica Adequada Alterada Compulsão Sim Não
Memória imediata –registro 1 2 3 objetos Agitação psicomotora Sim Não
Atenção Normal Alterada Delírios Sim Não
Memória de evocação 1 2 3 objetos Convulsões Sim Não
Consciência Normal Estreitamento Entorpecimento Obnubilação
Humor Normal Alterado (depressivo/ maníaco)
Alucinações Não Visuais Auditivos Cinestésicos
Ansiedade patológica Sim Não Linguagem Normal Alterada
Compreensão verbal Sim Não Compreensão Sim Não MINI EXAME MENTAL
escrita Normal – Demência – obs:
ENTREVISTA - Atitude: ______________________ Aparência: _________________________ obs:________________

PERSONALIDADE:

5. DROGAS
TIPOS DE DROGAS TEMPO DE USO FREQUENCIA Último dia de uso Áreas comprometidas
(últimos 3 meses) Trabalho (T) , Familia (F), Social (S), Cognitiva (C),
Judicial(J)

Histórico de internamento/tratamento: sim não Histórico de sínd. Abistinência: sim não

ASSIST –OMS:
Intervenção: ( ) Nenhuma ( ) Breve ( ) Intensivo
Tratamento (qual, onde, tempo, motivo do desligamento)

Família e a dependência

6. HIPOTESE DIAGNÓSTICA CID-10:

DESCRIÇÃO CLÍNICA:

7. ENCAMINHAMENTOS Profissional de referência

8. ACOMPANHAMENTOS
Nome do Equipamento Psicossocial Data Evolução

Síntese do acompanhamento/evolução do caso: