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PSIQUIATRIA Matheus Marquardt 7ª fase

INTRODUÇÃO A PSIQUIATRIA prova 1

Psiquiatria: do grego, “arte de curar”.

Especialidade médica derivada da neuropsiquiatria. -neuropsiquiatria constrói os diagnósticos e tratamentos sob duas perspectivas: biológicas e psicológicas. -neurologia ficou com as partes biológicas. -psiquiatria ficou com as partes psicológicas.

Anamnese psiquiátrica

Na psiquiatria, quase todos os processos se dão no setting (local) da entrevista busca de sintomas, exame físico, tratamento.

Há 4 objetivos:

Estabelecer uma relação.

Obter informações.

Avaliar psicopatologia.

Dar devolução do entendimento ao paciente e/ou responsável.

Semiologia bem feita: aumento da efetividade e especificidade da ação; percepção mais próxima da real vivência do paciente quanto mais compreensão, mais aliança e adesão.

Espaço da entrevista: entrevistador deve concentrar sua atenção total nos pensamentos e emoções do paciente. Cadeiras, tranquilidade, privacidade, sem telefone, sem interrupção, sem burocracias.

Pode-se anotar informações! Mas apenas se mantém contato visual e não inibe o paciente.

Erro mais comum da obtenção de uma história: interferência inoportuna no relato do paciente, fazer perguntas fechadas. -evitar “organizar” a entrevista, ou seguir o roteiro de anamnese papel do médico é ouvir e incentivar o paciente a falar.

No começo não deve ficar classificando ou dando conselhos sem pressa ou perguntas imprecisas.

Tentar enxergar além do óbvio.

OBS: iniciar com perguntas abertas! “Como foi isso?”.

Ouvir com atenção, fazer o mínimo de interrupções, especialmente nos primeiros 5-10 minutos da entrevista.

Perguntas em Eco: repetir o que o paciente disse incita o paciente a seguir falando.

É útil no começo da entrevista seguir a direção que o paciente dá mas se não está coerente, ou se não entende algo, não fazer de conta de que entendeu interrogar com perguntas abertas.

Evitar o diagnóstico “por primeira impressão” mas as primeiras impressões devem ser valorizadas e registradas. -pois depois podemos nos acostumar com aquelas primeiras impressões, não vendo mais aquele dado.

Tolerar alguns momentos de silêncio, que podem ter função terapêutica. Quando se prolonga pergunta aberta. Dar espaço aos sentimentos do paciente.

Sempre fazer perguntas claras, e sempre saber precisamente o que o paciente quis dizer em suas respostas.

Na primeira entrevista, não há obrigação de curar, discutir ou tranquilizar.

Importante obter confiança do paciente, e estabelecer relação (rapport). Para isso:

Postura de respeito independente de qualquer aparência ou nível socioeconômico.

Posição positiva incondicional: zelo ou cordialidade é importante.

Atitude de interesse, preocupação, curiosidade livre da avaliação crítica.

Genuinidade mistura de espontaneidade, consistência, autenticidade.

Logo: rapport é a relação cordial, afetuosa, de apreço mútuo entre o médico e o paciente. Pode não ocorrer entre a dupla (ex: contra-transferência negativa).

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Sempre estar atento nas áreas carregadas emocionalmente buscar, seguir e responder às áreas de interesse do paciente. -OBSERVAÇÃO no comportamento não verbal, angústias/dores emocionais tanto explícitas como as deduzíveis.

TEMPO: entrevista de diagnóstico apresenta aproximadamente 60 minutos. Entrevista de controle de 30-40 minutos.

Estrutura da entrevista depende do objetivo e do tempo disponível.

Família: sempre escutar primeiramente o paciente, depois a família (exceto na investigação de demência infantil).

Para encerrar, perguntas fechadas e de esclarecimento. Ex: há quanto tempo vem ocorrendo isso?”. -voltar para perguntas abertas quando troca-se de tema, tema carregado de emoção.

Não encerrar sem retornar para tópicos importantes em que o paciente se perdeu.

Antes de finalizar: “tem algo a mais?”.

Ao final, podem surgir perguntas como: o que o doutor acha? Sou louco? Preciso ser internado? Tomar remédio até quando? Quando retorno? preparar-se para ser claro.

Encontrar medida exata entre neutralidade e empatia!

Utilizar assistentes em situações simples e pontuais, como pegar receita, quando paciente está impossibilitado de contato direto (como secretária) evitar dificultar o processo.

Empatia: sensibilidade para aquilo que o paciente está sentindo. -inclui um tipo de comunicação que permite ao paciente saber que se está percebendo esse sentimento. -médico precisa ter técnica e conhecimento.

Guiar-se pela empatia com a vida interior do paciente, medo e temores, amarguras e ressentimentos, expectativas.

Entrevista bem sucedida = compreensão. Não pode ser fingida.

Formulação da hipótese diagnóstica

Considerar os sinais e sintomas observados no exame do estado mental, junto com informações da história psiquiátrica.

Entrevista é a principal e quase sempre a única fonte para o diagnóstico.

Pacientes com limitações para coleta da anamnese (deficiência física, depressão do estado de consciência) indagar acompanhante.

História psiquiátrica completa:

Identificação.

QP.

HDA.

História psiquiátrica pregressa.

História médica pregressa.

História conjugal, relacionamentos conjugais.

História de desenvolvimento detalhada.

Considerar então: alternativas de DD e suas formas de tratamento.

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EXAME DO ESTADO MENTAL

IMPRESSÕES INICIAIS

a) Aparência:

-postura, roupa, higiene, cuidado pessoal. -expressões faciais, olhar, emoção, atitude. -ânimo, personalidade. -descrição do tipo físico, roupas, penteado, corte do cabelo, unhas, tattoo.

b) Atividade psicomotora:

-agitação, retardo, gestos, postura.

c) Atitude frente ao examinador:

-hostil, sedutor, irônico, cooperativo, ambivalente.

d) Sentimentos despertados:

-tristeza, pena, irritação, desejo de ajudar.

CASOMI: Consciência, Atenção, Sensopercepção, Orientação, Memória, Inteligência.

Está mais alterado nas síndromes cerebrais orgânicas ex: delirium, demência, retardo.

APeJuCoL: Afetividade, PEnsamento, JUlgamento, COndunta, Linguagem.

Altera-se principalmente nas síndromes psicóticas e nos transtornos de humor.

CASOMI

CONSCIÊNCIA:

Estado de alerta, capacidade de responder a estímulos e interagir com o ambiente.

Pode-se avaliar pelo Glasgow observar reações a estímulo.

Geralmente normal nos pacientes ambulatoriais.

Alterações: obnubilação (álcool, alguns medicamentos como benzodiazepínicos); confusão; estupor; coma;

Maioria dos pacientes com consciência lúcida.

Transtornos: TCE, infecções, efeito de drogas ou álcool, epilepsia, esquizofrenia catatônica (não apenas síndromes orgânicas!).

ATENÇÃO:

Capacidade de focar E manter o pensamento intencionalmente em um estímulo específico, seja ele interno ou externo (concentração).

Avaliação:

-vigilância: capacidade de focar em um estímulo novo. -tenacidade: se manter concentrado em um mesmo estímulo ao longo do tempo.

Alterações: geralmente a hipovigilância está acompanhada de hipertenacidade (como demência, depressão), e a hipervigilância está acompanhada de hipotenacidade (como TDAH).

Sem alterações: normoprosexia.

Transtornos: depressão, demência, delirium, TDAH, efeito colateral medicamentoso.

SENSOPERCEPÇÃO:

Manifestação das percepções sensoriais forma que os sentidos chegam até a consciência.

Função mental através da qual o indivíduo toma conhecimento do ambiente e de seu próprio corpo.

Alterações:

-ilusões: tem o objeto, mas interpreta de forma errada (ex: dismegalopsia alteração da interpretação do tamanho de algum objeto).

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-alucinações: não tem o objeto para o estimulo perceptivo (pode ser visual, auditiva, tátil, cinestésica, olfativa).

pseudoalucinação: o paciente sabe a origem do estímulo sugere melhor prognóstico.

Despersonalização: estranheza de sí mesmo, do próprio corpo.

Desrealização: estranheza do ambiente.

Deslocamento da qualidade sensorial: ex cheiro da cor azul.

Na ausência de alterações: sem alterações de sensopercepção.

Transtornos: psicóticos, síndrome orgânica cerebral.

ORIENTAÇÃO

Capacidade de se auto-reconhecer e situar-se na vida e no ambiente (tempo e espaço).

Orientação autopsíquica: identidade, aparência, personalidade, noção de enfermidade e saúde (ex:

saber que você é teimoso).

Orientação alopsíquica: tempo (hora, dia, mês, ano); espaço (localização no espaço, reconhecimento do ambiente).

Transtornos: síndrome cerebral orgânica, transtorno dissociativo, esquizofrenia.

MEMÓRIA

Capacidade de adquirir, reter e utilizar secundariamente uma experiência.

Classificação segundo as fases:

Fixação e conservação: vivência é armazenada e mantida no psiquismo.

Evocação: vivência é rememorada.

Reconhecimento: reconhecida como passada e revivida.

Classificação quanto ao tempo:

Memória imediata: retenção das informações de segundos a minutos.

Memória recente: minutos a algumas semanas.

Memória remota: registradas informações antigas, fatos importantes, infância, passado.

Classificação segundo a função:

Declarativa: guardar informações.

Procedural: fazer algo motor (como dirigir), está na memória motor inconsciente.

Alterações: demência, transtornos de humor, uso crônico de benzodiazepínicos, delirium.

INTELIGÊNCIA

É a capacidade de se resolver problemas conjunto de instrumentos que são uteis para adaptação às tarefas vitais, podendo aplicar-se para determinado fim.

Envolve todas as outras funções mentais.

OBS: quantidade exata da inteligência só pode ser mensurada pelo psicólogo através da avaliação neuropsicológica.

Avaliação: durante entrevista, contexto conduta x problemas vividos. Perguntas diretos (explicar o significado de um provérbio).

Alterações: retardo mental, demências.

APeJuCoL

AFETIVIDADE

Capacidade de experimentar emoções/sentimentos. -Afeto: experiência emocional imediata, geralmente relacionada a algum estímulo externo. -Humor: disposição subjetiva duradoura relacionada ao temperamento do indivíduo. -por isso está errado falar que “hoje estou de mau-humor”. O correto seria “hoje estou de mau-afeto”.

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Analisar: pcte está feliz ou triste?

Alterações: euforia, depressão, labilidade afetiva, ansiedade, ambivalência afetiva, embotamento, irritabilidade.

Transtornos mais prevalentes: depressão, bipolaridade (euforia x depressão), esquizofrenia (embotamento x hostilidade), ansiedade, demência (labilidade afetiva), transtornos de personalidade.

PENSAMENTO

Processo que permite ao psiquismo assimilar, formular e manejar ideias, articulando-as em sequências, ao redor de um propósito de modo a conduzir a formação de novas ideias.

Produção: lógico, ilógico, mágico.

Curso (fio associativo): sequência lógica? Preservado; inibição (lentificação), interceptação (bloqueio), aceleração, fuga de ideias (alteração de atenção), desagregação (não saber o que fala), perseveração (focar em um assunto e não conseguir sair dele), prolixidade (pouca objetividade).

Conteúdo: o que está pensando.

Percecutórias (perseguição mal físico), prejuízo (não mal físico), preconceito, hiponcondríacas, niilistas (delírio onde nega a realidade), melancólicas, ruína, desvalia, autoacusatórias, grandeza, religiosas, eróticas, invenção.

OBS: pensamento de suicídio ou homicídio sempre perguntar se já tem ideia de como se matar/matar o outro, e se sim, se já tomou atitude (ex: comprar arma, corda).

Não tem relação direta com inteligência pessoa pode ter QI elevado, mas ter fluxo de pensamento alterado.

Pensamento pode estar focado em fobias, ruminações/obsessões, medos infundados, ideações suicidas/homicidas.

Transtornos: esquizofrenia, mania, depressão, hipocondria, TOC, transtornos de personalidade, intoxicações.

JUÍZO CRÍTICO/JULGAMENTO

Capacidade de diferenciar realidade interna da realidade externa.

Insight (emocional): capacidade de se auto-avaliar e mudar quando necessário.

Bom senso: compreensão e sensibilidade a coisas subjetivas do ambiente inclui as consequências dos atos.

Pode estar preservado, prejudicado ou ausente.

Transtornos: demência, esquizofrenia, psicose, dependência química, transtorno de personalidade.

CONDUTA

Comportamentos observáveis deformados em relação ao esperado/fisiológico.

Quando paciente perde o julgamento adequado conduta alterada.

Pode estar relacionado à:

Organicidade (sono, alimentação, sexualidade). Higiene e autocuidados. Assiduidade em

compromissos. Comportamento motor. Atitudes/atuações. Usos e abusos. Gestos e tiques. Verbalizações impulsivas.

Novamente: importante perguntar conduta diretamente. Ex: está com pensamento de suicídio/homicídio. Já comprou a arma, corda? (conduta) Já tentou?

Alterações: agitação, hipoatividade, agressividade, negativismo, tiques, insônia, inapetência, isolacionismo.

Transtornos: mania, depressão, esquizofrenia, transtornos alimentares, sexuais, do sono, TOC, ansiedade, personalidade anti-social, borderline.

LINGUAGEM

Maneira como pessoa se comunica, verbalmente ou não envolve gestos, olhar, expressão facial, escrita.

Fala: quantidade, velocidade, volume, gramática, vocabulário.

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Alterações: gagueira, taqui/bradilalia, disartria, alterações na mímica, ecolalia (mania de fazer palavras rimarem), mutismo, disgrafia, neologismo.

Transtornos: síndrome de Tourette, esquizofrenia, mania.

Funções psicofisiológicas:

Sono: insônia, hipersonia, apnéia, alterações do ciclo sono-vigília, redução da necessidade do sono (THB).

Apetite: aumento ou diminuição, ganho ou perda de peso (mais ou menos de 5% no último mês).

Sexualidade: redução/aumento do desejo, anorgasmia, parafilias, retardo ejaculatório, ejaculação precoce.

Exame do estado mental FISIOLÓGICO:

CASOMI

C: lúcida.

A: normoproséxica.

S: nada relatado.

O: auto e alo-orientada.

M: preservada.

I: aparentemente na média clínica.

APeJuCoL

A: eutímico.

Pe: lógico, curso mantido, conteúdo adequado.

Ju: preservado.

Co: adequada.

L: normolalica.

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PSICOFARMACOLOGIA

Psicofármacos: agentes usados nos transtornos mentais reorganizando a transmissão sináptica e/ou processos biológicos no SNC.

Psicofarmacologia: ciência que estuda os efeitos das drogas sobre as funções mentais, humor, emoções e psicomotricidade.

Farmacocinética

Absorção: passagem do fármaco do meio externo para a corrente circulatória sistêmica (depende da via TGI, endovenosa).

Distribuição: fármaco distribuído entre os vários compartimentos do organismo.

Metabolização: biotransformação do fármaco antes de sua eliminação.

Excreção: eliminação através da pele, das vias biliares, do sistema respiratório pelos rins.

Farmacodinâmica

Estudo dos efeitos bioquímicos e fisiológicos dos fármacos e de seus mecanismos de ação.

Principais neurotransmissores

de seus mecanismos de ação. Principais neurotransmissores  Serotonina (5-HT) – responsável pelo bem estar,

Serotonina (5-HT) responsável pelo bem estar, ponderação do comportamento, motivação.

Noradrenalina (NE) também motivação, agitação (simpático).

Dopamina (DA) recompensa, prazer.

Glutamato neurotransmissor mais excitatório do SNC, áreas ativadas.

GABA neurotransmissor mais inibitório do SNC.

Mecanismo de ação (imagem)

Sinapse depende do neurotransmissor, que fica armazenado nas vesículas do neurônio pré-sináptico.

A medicação aumenta a quantidade de vesículas, com maior liberação consequentemente maior captação pelas receptores pós-sinapticos que ativam canais iônicos, passando uma determinada informação nervosa que varia dependendo da ação de cada neurotransmissor.

O neurotransmissor é recaptado pela bomba de receptação do neurônio pré-sinaptico, podendo ser degradado ou reutilizado.

ANTIDEPRESSIVOS

Principais indicações: depressão (episódica ou recorrente); processos crônicos de dor (fibromialgia, neuropatia diabética, neuropatia herpética, profilaxia de cefaleia); Enurese noturna (pois causa retenção urinária); distimia (personalidade depressiva).

Mecanismo de ação: se concentra principalmente no sistema límbico. -imagem.

Fluxograma: início do AD. -sem resposta: trocar classe de medicamento. -resposta parcial: aumentar a dose. -boa resposta: estabilização.

de medicamento. -resposta parcial: aumentar a dose. -boa resposta: estabilização. PSIQUIATRIA – MATHEUS MARQUARDT 7

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Inibidores da monoaminooxidase (IMao):

Monoaminooxidase: destrói as monoaminas (por ex serotonina). Inibe a inibição, sendo potente, com aumento 5HT, NE, DA.

Estão em desuso pela dieta pois a monoaminooxidase é importante para a metabolização de toxinas de embutidos, vinhos, queijo. Se comer esses alimentos, pode ocorrer intoxicação.

Principais agentes: moclobenida, trianilcipromina.

Tricíclicos:

Age em vários receptores, inibindo a recaptação de 5HT+NE+D+H+M (receptores histaminérgicos e muscarínicos).

Leva à constipação, xerostomia (boca seca), tonturas.

Principais agentes: amitriptilina, imipramina, clomipramina, nortriptilina.

OBS: ruim em doses antidepressivas (>75 mg), pois causa muitos efeitos colaterais. Em doses baixas (ex: amitriptilina 25 mg) dá sono, mas outros sintomas muito pouco pronunciados doses não antidepressivas.

Inibidores seletivos da receptação de serotonina:

Inibem a receptação de serotonina na fenda sináptica.

Parefeitos: redução da libido, anorgasmia/retardo ejaculatório (pode ser terapia de ejaculação precoce), eventual sedação (paroxetina), insônia (fluoxetina). -alguns podem causar aumento de peso (pois há aumento da prolactina). -menos efeitos colaterais que os outros, pois é seletivo!

Principais agentes: fluoxetina, paroxetina (bom para ansiedade, mas também antidepressivo), sertralina, fluvoxamina, citalopram, escitalopram (mesma molécula, muda o carbono. Escitalopram apresenta mesmo efeito que o citalopram, mas com menos efeitos colaterais na mesma dose!).

Inibidores da receptação de serotonina e noradrenalina:

Inibem a recaptação de serotonina e noradrenalina (não tão seletivos).

Já interfere no sistema nervoso simpático alteração da pressão, frequência cardíaca, retenção de líquido, TGI.

Principais agentes: duloxetina (fibromialgia), venlafaxina (também aprovado para TOC vantagem em depressão refratária, ação em dor crônica). Desvenlafaxina apresenta menos parefeitos.

Principais efeitos colaterais: agitação, xerostomia, tremores, aumento da PA, FC, contração cardíaca, constipação. -por isso geralmente utilizado apenas em casos refratários aos seletivos de serotonina.

Mecanismos atípicos:

Bupropiona:

Inibe receptação de dopamina (DA) + NE.

Reduz peso, reduz apetite, melhora a libido, reduz compulsão pelo cigarro, não sedativo.

Não reduz ansiedade, apenas o limiar convulsivo.

Parefeitos: agitação, aumento da PA, cefaleia, insônia.

Trazodona:

Antagonista 5HT2 subtipo 2 da serotonina (melhora libido?).

Inibição da receptação 5HT e NA.

Bloqueio H1 (sedativo).

Mirtrazapina:

Antagonista H1. Também antagonista alfa2 (aumenta 5HT e NE).

Aumenta apetite e peso.

Agomelatina (valdoxan):

Agonista receptor MT1 w MT2 (melatoninérgicos sono).

Antagonista 5HT2c melhora libido.

Menor eficácia - noradrenalina, serotonina. Pessoa chora mais, pela serotonina.

Vortioxetina (brintellix novo):

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Multimodal inibe receptação de 5HT, NE, MAO.

Promessa de melhor cognição e concentração.

Até então, poucos efeitos colaterais.

Critério de escolha dos antidepressivos:

Gravidade dos sintomas (quanto mais grave, precisa de mais monoaminas, menos seletivo deve ser), melhora com medicação anterior (pesquisar na anamnese), comorbidades, idade do paciente (cuidado com parefeitos), gestação/aleitamento (sertralina e paroxetina: seguro na gestação), sintomas associados (insônia, inapetência), patologia psiquiátrica coexistente, interações medicamentos, custo.

ANSIOLÍTICOS

Tem como função tranquilizar.

Principais indicações: transtornos ansiosos, insônia, agitação psicomotora, tensão muscular.

Ansiedade patológica: muito intensa, desproporcional ao estímulo (ou sem estímulo real), acompanhado de sintomas físicos (palpitação, sensação de sufocamento, sudorese, frio, náusea, enjoo, diarreia/constipação, tremores, enrubescimento facial). Além disso, quando compromete o desempenho e bem-estar da pessoa acometida.

Classificação: benzodiazepínicos e não benzodiazepínicos.

Benzodiazepínicos (receita azul):

Agem aumentando a ação GABAergica no tipo alfa-1 do receptor benzodiazepínico. -na membrana do neurônio, aciona os canais da subunidade alfa-1, sendo que o GABA se liga na subunidade beta. Há entrada de cloro, com hiperpolarização, inibindo a excitação (relaxando o neurônio).

Causam dependência e tolerância a longo prazo.

Seu uso depende da meia-vida:

Meia vida longa (T/2=30-100h): diazepam (5mg-10mg), flurazepam (15mg-30mg) causam menos sonolência (efeito mais lento). Levam a mais alterações cognitivas.

Meia vida média a curta (T/2<30h): bromazepam, clonazepam (SL RIVOTRIL), alprazolam, lorazepam, midazolam.

Problemas: modificação da arquitetura do sono (sono “parece que nem dormi” – sem pesadelos, sonhos, despertares); problemas cognitivos (gera alteração na atenção); dependência e tolerância.

Não-benzodiazepínicos:

Barbitúricos:

Agem nos receptores, facilitando a hiperpolarização dos neurônios.

Hipnóticos, anticonvulsivantes, anestésicos.

Ex: fenobarbital, pentobarbital.

Azaspirodecanedionas:

Agonista 5HT1A e antagonista DA induz o sono (agonista 5HT1A) e combate agitação (antagonista DA).

Ex: buspirona, zolpidem, zaleprom.

OBS: definição de insônia redução da quantidade ou da qualidade do sono!

ANTIPSICÓTICOS

Geralmente utilizados nas crises psicóticas por isso, frequentemente injetáveis.

Paciente pode não saber que está sofrendo pela doença, pode não aceitar tomar o medicamento.

Definição de psicose: transtorno mental, cuja característica principal é a modificação da percepção da realidade e da lógica do pensamento. -alucinações, ilusões, delírios, agitação psicomotora, prejuízo na sociabilidade.

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Indicações: psicoses agudas e crônicas (idiopáticas ou induzidas por substâncias), esquizofrenia, transtorno esquizoafetivo (não sabe se é bipolar ou esquizofrênico), agitação psicomotora em demências, transtorno de humor com psicoses, transtornos de personalidade.

Teorias: neuroanatômica (ventrículos, área límbica), neuroquímica (dopaminérgica, serotoninérgica, glutamatérgica).

Mecanismo de ação: controle da dopamina, principalmente (imagem) tratamento seria reduzir a dopamina, pois ela em excesso causa alucinações, visões. Mas ela está relacionada com outras vias que estão relacionadas com os efeitos colaterais das medicações:

relacionadas com os efeitos colaterais das medicações: -via túbero hipofisária – relacionada com prolactina.
relacionadas com os efeitos colaterais das medicações: -via túbero hipofisária – relacionada com prolactina.

-via túbero hipofisária relacionada com prolactina. -via mesocortical emoções, percepção da realidade. -via mesolímbica processa percepção e pensamento. -via nigro-estriatal motricidade. a patologia leva a um bloqueio da recaptação de dopamina no neurônio pré-sináptico, havendo um aumento da mesma na fenda. O tratamento bloqueia os receptores de dopamina dos neurônios pós-sinápticos.

Classificação:

Típicos (I geração):

Melhoram os sintomas positivos da doença (agressividade, alucinações, delírios que estão relacionados à excitação da via).

Bloqueiam receptores de DA do tipo 2

Efeitos colaterais bloqueiam também: H1 (sedação e ganho de peso), M1 (visão turva, xerostomia, constipação), alfa 1 (retardo ejaculatório, hipotensão, disfunção erétil).

AP típicos mais usados: haloperidol (aldol), clorpromazina (amplictil), levomepromazina, tioridazina, pimozide, periciazinha, flufenazina, xuclopentixol.

OBS: deixavam as pessoas muito hipoativas. Daí surgiram os antipsicóticos de II geração.

Atípicos (II geração):

Não produzem tantos efeitos extrapiramidais (motores, tipo Parkinson), aliviando também os sintomas negativos (embotamento afetivo, diminuição da capacidade de tomar decisões) deixa os pacientes mais sociáveis, desenvoltos.

Atuam no sistema dopaminérgico, interagindo com serotonina e glutamato permitindo um fluxo de pensamento adequado.

Problema: muito mais caro que os típicos!

AP atípicos mais usados: quetiapina, olanzapina, clozapina, risperidona, paliperidona, ziprazidona, aripiprazol, asenapina.

Efeitos colaterais: distúrbios no sistema motor extrapiramidal (diminui dopamina na via nigra-estriatal) tremores, rigidez dos membros (distonias), perda de expressividade fácil (embotamento), discinesia tardia (movimentos repetitivos involuntários), acatisia (inquietude).

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ESTABILIZADORES DO HUMOR

Indicações: transtorno afetivo bipolar, outras manifestações de impulsividade (incluindo borderline), profilaxia de episódios maníacos.

Mecanismo de ação: redução do AMPc, ocorrendo inibição dos canais iônicos (Na+Ca+2). -há também diminuição das vias que levam à morte neuronal. -ativar sistema GABAérgico (inibitório) neurônio pós-sináptico hiperpolarizado. -reduzir ação glutamatérgica excessiva (excesso de estímulo mania morte neuronal déficit cognitivo).

OBS: devem ser usadas para o resto da vida uso contínuo pois precisa evitar instabilidade.

Principais fármacos: Carbonato de Lítio (usado nas fases maníacas e depressivas do bipolar), Ácido valpróico/valproato de sódio (somente usado nas fases maníacas), carbamazepina/oxcarbazepina (2ª escolha para bipolar), lamotrigina (somente aprovado para a fase depressiva como efeito colateral há lesões cutâneas, podendo evoluir para Steven-Johnson e morte), topiramato (não bem aceito).

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DEPRESSÃO prova 2

Transtorno médico, que afeta cerca de 10% da população (principalmente mulheres).

Doença incapacitante, como regra tendo curso crônico.

Ainda não há marcadores biológicos, sendo o diagnóstico clínico.

Clínica:

-TRISTEZA E/OU ANEDONIA. -MAIS 4 SINTOMAS ASSOCIADOS:

Desinteresse geral.

Distúrbio do sono.

Distúrbio do apetite.

Perda de energia.

Desconcentração.

Perda da libido.

Culpabilidade.

Ideação suicida.

Ideação de desvalia.

Catastrofização.

Isolacionismo.

Desesperança.

Insegurança.

Somatizações.

-OBS: período mínimo dos sintomas de 2 semanas, durando a maior parte do dia e maior parte dos dias!

Deve-se excluir causa orgânica como doenças (hipotireoidismo, câncer) e medicamentos (corticoide, interferon), além de esquizofrenia.

Causas: genéticas/biológicas (predisposição), além de estressores ambientais/psicológicos (desencadeamento). -biológicas: neurônios, vias de sinalização intracelular, sinapse (teoria monoaminérgica serotonina, noradrenalina, dopamina). -ambientais: estresse agudo ou crônico (ansiedade), lutos não elaborados, privação de cuidados na infância, dificuldade de tolerar críticas, baixa auto-estima, desconfiança.

Importância:

-maior causa de suicídio no mundo. -incapacitante (em 2020 será segunda maior causa de afastamento do trabalho). -custos econômicos. -estigma social (falta de homem, falta de cerveja).

Subtipos: dupla, bipolar, pós-parto, psicótica, atípica.

Comorbidades: ansiedade, dependência química (álcool, cocaína), transtorno de personalidade (paranoide, TOC, borderline, distímica).

Tratamento:

(paranoide, TOC, borderline, distímica).  Tratamento: -psicoterapia:  Melhora cognitiva.  Elaboração das

-psicoterapia:

Melhora cognitiva.

Elaboração das causas.

Trabalha intolerância a críticas, rebaixamento de auto-estima).

-eletroconvulsoterapia:

Casos refratários, gravidez.

-medicações:

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Escolha depende da característica da depressão, custo, autonomia do paciente.

Antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, imipramina, nortriptilina), inibidores seletivos da receptação de serotonina (fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram), inibidores da receptação da serotonina e noradrenalina (venlafaxina, duloxetina), inibidores da receptação da dopamina (bupropiona). Atípicos (trazodona, mirtrazapina). Nos EUA já tem desquetamina nasal.

Medicações coadjuvantes: ansiolíticos, carbonato de lítio, antipsicóticos (quetiapina pode até ser monoterapia). Levotiroxina, ômega 3? Inibidores da cox-B?

DEPRESSÃO ATÍPICA

Mais nas mulheres subtipo de depressão com traços invertidos dos sintomas neurovegetativos.

Hipersonia cochilos excessivos, mais de 2h de sono que o normal.

Aumento do apetite/peso.

40% dos casos de depressão.

Grande comorbidade com ansiedade.

Menor taxa de remissão, com maior cronicidade e mais casos de suicídio.

Há também fadiga que piora a noite, reatividade do humor aumentada, fobias associadas, desconcentração, conflitos de relacionamento, isolacionismo (por medo de rejeição).

Tratamento: ISRS, IRSN, IRD, fármacos anti-compulsão.

Não farmacológico: exercícios, higiene do sono, reeducação alimentar.

DEPRESSÃO PÓS-PARTO

Tristeza pós-parto fisiológica: alterações de humor que somem em 3-4 dias. Deve melhorar em até 14 dias.

Quando há sintomas mais graves em 2 semanas até 28 dias após o nascimento depressão pós-parto. Até 1 ano após parto, ainda pode ser considerado depressão pós-parto.

Sono não é muito bom para avaliação dos critérios (precisa amamentar de 3/3h).

Causas:

-físicas: queda rápida de estrogênio, progesterona, hormônios tireoideanos. Mudança no volume do sangue, PA, imunidade, metabolismo. -emocionais: privação do sono e pressão psicológica, sentimento de não ser atraente, sensação de perda de controle, falta de apoio. -estilo de vida: bebê exigente, dificuldade na amamentação. Rivalização dos filhos mais velhos. Problemas financeiros.

Fatores de risco: história prévia, falta de suporte, estresse, limitações físicas anteriores, depressão antes ou durante gestação, história familiar, violência doméstica.

Diagnóstico por psiquiatra, clínico, endócrino, GO, psicólogo, enfermeiro.

Tto: antidepressivos (paroxetina, sertralina). Tricíclicos? Psicoterapia, que pode ser isolada em casos leves. Deve ser usado por pelo menos 1 ano! Amamentação mantida. Fluoxetina não muito indicado pois há perda de peso.

TRANSTORNOS ANSIOSOS

Ansiedade patológica: muito intensa, desproporcional ao estímulo (ou sem estímulo), acompanhada de sintomas físicos, compromete o desempenho e bem-estar.

TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA (TAG)

Estado de ansiedade excessiva, persistente, que não depende do contexto, sendo desproporcional aos fatos que ocorrem na maior parte do dia por pelo menos 6 meses!

Interfere em diversas atividades, acometendo 9% da população mundial.

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Diagnóstico 3 ou mais para adultos (2 ou mais para crianças):

Inquietação ou angustia subjetiva.

Fadiga.

Desconcentração.

Irritabilidade.

Tensão muscular.

Distúrbio de sono.

Sintomas físicos associados:

-boca seca. -mãos e pés úmidos. -náuseas. -diarreia. -aumento da frequência urinária. -sudorese excessiva. -dificuldade de engolir/sufocamento. -paciente hipervigil e hipotenaz.

Quadro não pode ocorrer devido a substâncias químicas ou doença.

Causas:

-aumento de glutamato e redução do GABA no sistema límbico e córtex pré-frontal. -ação das beta-carbolinas (agonistas inversos do GABA).

DD: TCE, hipotireoidismo. Descartar abuso de estimulantes, cafés, abstinência de álcool e sedativos/ansiolíticos. Solicitar exames laboratoriais.

Curso e prognóstico:

-quadro crônico, duradouro, com pequenos períodos de remissão dos sintomas. Paciente geralmente sofre por anos. -pode ceder espontaneamente em alguns casos não dá para prever quando isso ocorre. Não há cura.

Tratamento não farmacológico:

-psicoterapias (terapia cognitiva-comportamental TCC, psicoterapia analítica funcional FAP). -exercícios físicos. -técnicas de relaxamento e respiração, como Ioga. -remover teofilina, cafeína, corticoides, anfetaminas.

Tto farmacológico:

-ISRS (fluoxetina, sertralina, escitalopram, paroxetina). -IRSN (venlafaxina). -clomipramina. -benzodiazepínicos (como diazepam, clonazepam, lorazepam, alprazolam).

TRANSTORNO DE PÂNICO

Transtorno de ansiedade por intenso medo e/ou mal-estar, com sintomas físicos e psíquicos.

Crises súbitas, geralmente incapacitantes e recorrentes.

Máxima intensidade em 5-10 minutos.

Crise: gatilho inconsciente, preparação para a fuga aumento de adrenalina, ativação do sistema simpático, sintomas físicos (deve ter pelo menos 4 dos 13, geralmente tem todos). -palpitações ou taquicardia, sudorese, tremores ou abalos, falta de ar/sufocamento, sensação de asfixia, desconforto torácico, náuseas ou desconforto abdominal, tontura/desmaio, desrealização, medo de perder o controle, medo de morrer, parestesias, calafrios ou ondas de calor.

Não há desencadeante consciente (ameaça ou perigo inexistente).

Paciente não pode trabalhar nas crises, como ocorre na TAG.

Medo de morrer persistente.

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Acomete 3% da população (2:1 em mulheres), iniciando entre 18-35 anos.

Possíveis causas:

-desequilíbrio entre serotonina e GABA nas áreas ao redor do hipocampo e amígdala. -fatores genéticos, psicossociais, químicos nas crises (cafeína, lactato de sódio, isoproterenol, CO2).

Tratamento: medicação + psicoeducação. -ISRS e clomipramina (iniciar com doses baixas). -benzodiazepínicos nas crises, preferencialmente sublingual (clonazepam rivotril SL, alprazolam frontal SL).

Prognóstico:

-pode causar fobias (medo de novas crises) e depressão. -recaídas em até 50%, mas geralmente são tratadas com a mesma eficácia que o primeiro episódio.

FOBIAS

Transtorno de ansiedade caracterizado por tremor ou aversão exagerada ante situações particulares (animais, objetos, lugares).

Paciente já sabe o que vai causar a crise de ansiedade.

Tipos de fobias:

-agorafobias: medo de estar em locais públicos onde não pode se retirar de uma forma fácil ou despercebida. -fobia social: medo de situações onde a pessoa pode estar exposta a observações dos outros, humilhações. -fobia simples: medo diante de objetos ou situações concretas.

Animais medo de aranha, cobra, sapos.

Fenômenos naturais trovoadas, terremotos.

Sangue, injeção.

Situações avião, elevador.

Tratar apenas se há “dano real”, sendo que o tratamento mais indicado é psicoterapia. -cognitiva: ajuda a reestruturar pensamentos anômalos. -comportamental: exposição controlada e progressiva (dessensibilização). -psicodinâmico: entendimento e elaboração dos significados simbólicos dos sintomas e do sofrimento.

Farmacológico: medicações mais eficazes são os ISRS, benzodiazepínicos eventuais.

Fobia social

Medo de ser exposto à observação atenta de outros, que leva a evitar situações sociais.

Geralmente associado a baixa auto-estima e medo de ser criticado.

Pode se manifestar por rubor, tremor, náuseas, desejo urgente de urinar.

Pode evoluir para ataque de pânico.

Tratamento: ISRS e psicoterapia TCC. Nos casos não generalizados, pode-se usar betabloqueadores.

TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO

Ocorre em resposta a um evento estressante de natureza especialmente ameaçadora ou catastrófica. Muito comum em crianças que sofrem abuso.

Critérios para diagnóstico:

Evento traumático claramente reconhecível (própria ou alheia)

Pode ser direta ou indiretamente, provocando temor, angústia ou horror.

Pensamentos recorrentes, aversivos e intrusivos (flashbacks), pesadelos sobre o assunto.

Insensibilidade afetiva.

Hiperatividade psicomotora, com hipervigilância, insônia, desconcentração, irritabilidade.

Prejuízo do funcionamento social ou ocupacional.

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Fatores de vulnerabilidade:

-extensão em que o evento afetou a vida íntima pessoal do paciente. -duração do evento. -tendência biológica para transtorno de humor e de ansiedade. -inexperiência para lidar com o evento. -múltiplas experiências traumáticas. -experiência vivida por conhecidos. -ausência de apoio social após o episódio.

7,8% da população durante a vida, sendo mais comum em mulheres (contudo, 50-90% da população tem episódio altamente traumático na vida pequena porcentagem relativa tem o transtorno).

Muito comum nas regiões mais violentas e nas mais sujeitas a desastres naturais.

Acontece mais em traumas individuais que coletivos, sendo que o tempo de relação com o trauma geralmente é > 1 mês e < 2 anos.

Sintomas em crianças são polimorfos: comportamento desorganizado/agitado, reencenação do trauma, pesadelos.

Comorbidades: depressão, TOC, transtorno de ansiedade, de personalidade, alcoolismo.

Prevenção: suporte psicológico + suporte social (disque denúncia 100).

Causa biológica: hiperatividade límbica.

Tratamento mais eficaz: TCC (6-12 meses), com medicamentos a curto prazo (ISRS sertralina, escitalopram; pode usar antipsicóticos atípicos, topiramato). Nunca usar benzodiazepínicos! (ruminação).

TRANSTORNOS RELACIONADOS A OBSCESSÕES E COMPULSÕES

TRANSTORNO OBSCESSIVO-COMPULSIVO

Há pensamento obsessivo e comportamento compulsivo.

Pensamentos e comportamentos são excêntricos para si e para os outros.

Indivíduo tenta resistir a esses sintomas (egodistônicos), causando prejuízo ocupacional e social.

Geralmente ideias exageradas de vários tipos, como:

Higiene.

Organização.

Simetria e perfeição.

Manias e “rituais”.

 Simetria e perfeição.  Manias e “rituais”.  Frequência é bem acima dos padrões. 

Frequência é bem acima dos padrões.

Acomete 2-3% da população mundial, sendo que a idade média do início é aos 20 anos (50% começa na infância).

Etiologias prováveis:

-genéticas/neurobiológicas: alterações neuroquímicas em córtex pré-frontal, gânglios da base. -psicodinâmicas: crítica excessiva, crenças errôneas, traumas infantis.

Excluir causas: parefeitos de antipsicóticos, Coréia de Sydenham após febre reumática.

Obsessões: ideias, imagens ou pensamentos invasivos, podendo envolver impulsos de fazer alguma atrocidade indesejável.

Compulsões: comportamentos ou atos mentais repetitivos e estereotipados para redução de ansiedade. Paciente reconhece o caráter irracional do comportamento, mas não consegue controlar.

Obsessões mais frequentes: medo de contaminação, medo de agressão, pensamentos religiosos, pensamentos sexuais, obsessões com simetria.

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Compulsões mais frequentes: rituais de limpeza, de verificação, de repetição, de contagem, de ordenação, de arranjo, de evitação.

Curso tende a ser crônico, com alta taxa de comorbidade (90%).

Tratamento:

-individualizado pelas características e gravidade dos sintomas e geralmente há baixa remissão completa. -psicoeducação, psicoterapia (TCC). -neurocirurgia (estimulação cerebral profunda). -envolvimento familiar. -medicamentos geralmente são em doses bem mais altas que usuais. ISRS tem boa resposta e é a primeira escolha. Clomipramina é a segunda escolha. Venlafaxina, antipsicóticos, memantina controvérsias.

TRANSTORNO DISMÓRFICO-CORPORAL

Critérios diagnósticos:

Preocupação com uma ou mais falhas na aparência física (geralmente não vistos por outros).

Paciente já teve comportamentos repetitivos (como se olhar no espelho) ou atos mentais (como comparação com outros) relacionados a esse transtorno.

As preocupações prejudicam alguma área.

Excluir transtorno alimentar.

Especificar se há dismorfia muscular (pct se olha no espelho, é maromba mas se vê fraco).

Clínica:

-geralmente começa na adolescência, sendo que procedimentos médicos levam a frustração que pode levar a suicídio. -paciente vê feições neutras como confrontações.

Causas: auto-estima baixa, neuroticismo, bullying.

Tratamento:

-orientações a família. -tratar consequências, comorbidades (depressão, TOC) ISRS. -psicoterapia: tanto TCC quanto FAP. Psicanálise?

TRANSTORNO DE ACUMULAÇÃO

Critérios diagnósticos:

Dificuldade de descartar pertences sem valor.

Ideias hipervalorizadas de guardar.

O acúmulo de objetos obstrui passagens.

Causa sofrimento em sí mesmo e em outros.

Não se deve a síndromes neurológicas, ou outros transtornos (como TOC, DM, psicose, autismo, demência).

Especificadores: insight e aquisição excessiva.

Pode estar ligado a perdas, insegurança/indecisão, genética.

Leva a problemas legais.

Escondem objetos, e não são organizados (como colecionadores).

Tratamento: conjugado família + terapia (preferencialmente TCC) + medicamentos (ISRS).

TRICOTILOMANIA

Compulsão de arrancar o próprio pelo/cabelo.

Tentativa de reduzir ou parar o hábito, pois isso atrapalha sua vida.

Não se deve a outra condição médica.

Tratamento conjugado (FPM família, psicologia, medicamento).

TRANSTORNO DE ESCORIAÇÃO

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Beliscar a pele de forma recorrente, resultando em lesões (skin-picking).

Há tentativas repetidas de parar, prejudica áreas de funcionamento, não se deve a outras condições.

Tratamento: FPM, tratar lesões.

TRANSTORNOS ALIMENTARES

ANOREXIA NERVOSA

Critérios diagnósticos:

Recusa do indivíduo a manter peso corporal na faixa normal mínima (IMC < 17,5).

Medo de ganhar peso ou engordar.

Perturbação significativa na forma ou tamanho do corpo.

Em mulheres em menacme, leva a amenorreia.

Método: redução de alimentos, uso de laxativos, exercícios em demasia.

A perda de peso é vista como conquista notável, auto-disciplina. Ganho de peso é fracasso.

Raramente reconhecem a magreza. Costumam negar. Bom consultar os pais.

Subtipos:

-restritivo: perda de peso é conseguida através de dietas, jejuns ou exercícios excessivos. -tipo compulsão periódica/purgatório.

Associação com depressão, transtorno de humor bipolar, traços de TOC relacionados (ou não) com comida. Preocupações em comer em público, sensação de inutilidade, anedonia.

Exame físico e doenças associadas:

-devido a inanição: amenorreia, constipação, dor abdominal, intolerância ao frio, letargia, excesso de energia. -aparência edemaciada devido a hipotensão, hipotermia e pele seca. -lanugo (pelos finos) no tronco. -amarelamento da pele (hipercarotenemia). -hipertrofia de glândulas salivares. -vômitos: cicatriz nos dedos, erosão do esmalte dentário. -anemia normocítica e normocrômica, prejuízo função renal (hipotensão, arritmias), problemas dentários e osteoporose.

Epidemio: mais comum em sociedades urbanizadas, após puberdade (13-18 anos), 90% mulheres. Prevalência de 0,5% na população mundial. 1% no EUA e Japão.

Curso:

-alguns se recuperam após episódio agudo, outros cronificam. -hospitalização pode ser necessária para a restauração do peso e para correção de desequilíbrios hidroeletrolíticos (nesses casos, mortalidade > 10% por inanição, suicídio, desequilíbrio hidroeletrolítico).

Causas: tem relação genética (parentes biológicos de primeiro grau aumentam o risco).

Exames:

-labs: anemia leve, leucopenia, aumento de ureia, colesterol, enzimas hepáticas, redução do magnésio, zinco, fosfato, cloreto, potássio. Redução de estrógeno em mulheres e testosterona em homens. T4 baixo em ambos os sexos. Alcalose metabólica (aumento de bicarbonato sérico nos vômitos), acidose metabólica pelo uso de laxantes. -ECG: bradicardia sinusal, raramente outras arritmias. -EEG: anormalidades difusas, encefalopatia metabólica (por distúrbios eletrolíticos). -neuroimagem: aumento da razão ventrículo/cérebro.

DD: doença gastrintestinal, SIDA, tumores cerebrais. Síndrome de artéria mesentérica superior (vômitos pós prandiais por obstrução da saída gástrica). Transtorno depressivo maior, esquizofrenia.

Comorbidades: fobia social, TOC, transtorno dismórfico-corporal, depressão, THB, dependência química.

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Tratamento:

-internação clínica, psiquiátrica. -aripiprazole, ziprazidona, quetiapina. Abordagem familiar.

BULIMIA NERVOSA

Critérios diagnósticos:

Compulsões alimentares periódicas, com métodos compensatórios inadequados para evitar ganho de peso.

Auto-avaliação dos indivíduos com bulimia é excessivamente influenciada pela forma e peso do corpo.

Compulsão periódica pelo menos 2x por semana por 3 meses! (OBS: compulsão periódica é ingesta

de mais quantidade de comida que a maioria das pessoas consumiria).

Tipicamente inclui doces e alimentos com alto teor calórico.

Pacientes normalmente se envergonham e omitem (compulsão em segredo).

Clínica:

-compulsão periódica até que o paciente se sinta desconfortável (ex: dor). -tipicamente desencadeada por disforia ou estresse (ex: fome após restrição alimentar, forma de corpo). -compulsão periódica pode aliviar por um período a disforia, mas autocríticas e humor deprimido frequentemente ocorrem logo após. -há comportamentos compensatórios para prevenir ganho de peso mais comum é indução de vômito (80- 90% dos indivíduos), pelo uso de dedos ou objetos. -efeitos imediatos do vômito: alivio do desconforto físico e redução do medo de ganhar peso. -indivíduos se tornam hábeis na indução de vômito, podem fazer quando querem. -outros métodos purgativos: uso de laxantes (1/3) e diuréticos. -OBS: exercícios são considerados excessivos quando interferem em momentos importantes (ex: momentos inadequados) ou com lesões não curadas. -fatores mais importantes de sua auto-estima: forma/peso do corpo. -tipicamente com peso normal! Alguns acima/abaixo do peso. -entre episódios compulsivos restringem consumo calórico, comida diet.

Subtipos:

-purgativos: vômito, laxantes, diuréticos, enemas. -não-purgativos: outros comportamentos compensatórios, como jejuns, exercícios excessivos.

Comorbidades:

-maior prevalência de transtornos de humor e ansiosos. -em 1/3 há abuso de substancias psicoativas (álcool estimulantes reduz apetite). -30-50% com transtorno de personalidade (histriônica e borderline).

Labs:

-anormalidades hidroeletrolíticas: hipocalemia, hiponatremia, hipocloremia. -perda de ácido pode levar a alcalose metabólica. -acidose metabólica pelo indução de diarreia.

Há perda do esmalte dentário (aparência serrilhada, corroída, com lascas). Maior frequência de caries. Glândulas salivares, principalmente parótidas, podem estar hipertróficas.

Calos e cicatrizes na parte dorsal da mão (Roussel’s sign).

Miopatias nos que usam xarope de ipeca para vomitar.

Amenorreia pode ocorrer em alguns casos.

Dependência de laxantes pode ocorrer.

Complicações raras: ruptura do esôfago, ruptura gástrica, arritmias.

Epidemio: países industrializados, 90% mulheres, 1-3% da população.

Curso:

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-no final da adolescência, início da idade adulta. -comportamento alimentar geralmente por anos. -curso pode ser crônico ou intermitente.

DD: síndrome de Kleine-Levin. Depressão atípica, transtorno de personalidade borderline.

Tratamento:

-terapia cognitivo comportamental, terapia analítico funcional. -fluoxetina, topiramato. -tratar comorbidades.

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TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE prova 3

Personalidade: conjunto de traços emocionais (“temperamento”) e do comportamento de um indivíduo.

Transtorno de personalidade (TP): quando os traços de personalidade são inflexíveis e mal-adaptativos, causando prejuízo funcional.

Tem relação psicossocial (por isso perguntar na identificação o bairro, por exemplo).

Maioria não apresenta equivalentes neuroquímicos, ou alterações estruturais no SNC.

Eixo I: compreende as síndromes clínicas em psiquiatria.

Eixo II: inclui os transtornos de personalidade, e os retardos mentais.

Transtornos de personalidade

Engloba padrões de comportamento PERSISTENTES, com respostas INFLEXÍVEIS em muitas situações pessoais e sociais.

Incluem múltiplas esferas do funcionamento psicossocial.

Associados a angústia subjetiva por isso bastante relacionados com dependência de substâncias.

Relações:

-70-80% dos criminosos têm TP. -60-70% dos alcoolistas têm TP. -70-90% dos que abusam de drogas têm TP. -taxas elevadas entre homicidas, suicidas, acidentes e internações no pronto-socorro.

Epidemio:

-10-13% da população geral têm critérios para TP. -taxas elevadas em classes socioeconômicas baixas (mais uso de drogas, abusos, violência, menor educação). -TP leva a desorganização! -aparecimento no início da vida adulta quando somos crianças, nossa personalidade ainda está em formação!

Diagnóstico:

-avaliação do afeto, cognição, interações interpessoais. -para diagnóstico: traços observados em DIVERSAS SITUAÇÕES, de INÍCIO PRECOCE e PERSISTENTE. -escutar bem o paciente:

observar seus mecanismos de enfrentamento habituais, forma como paciente se relaciona. -instrumentos de avaliação:

entrevistas clínicas semi- estruturadas, avaliações neuropsicológicas (com psicólogos), instrumentos auto-descritivos screening. -olhar o contexto cultural do paciente (ex: religiosidade). as entrevistas psiquiátricas seguidas são mais úteis e fidedignas pois acompanham o funcionamento do indivíduo ao longo do tempo, e em várias situações.

Curso:

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-as características geralmente são reconhecidas durante adolescência ou começo da idade adulta. -alguns TPs ficam atenuados com a idade, mas outros se acentuam. -boa parte evolui para patologias do eixo I TP são uma das alterações que mais evoluem para depressão.

Tratamento:

-baseia-se na psicoterapia (analítica ou comportamental). -farmacoterapia sintomática, em baixas doses. Em geral há baixa adesão. -difícil! Demorado! Pois o paciente precisa modificar o seu próprio “jeito de ser” (pau que nasce torno nunca se indireita?). -a procura pelo atendimento geralmente é estimulada pelos amigos e familiares que convivem com o indivíduo. -papeis do terapeuta: cuidar com a contra-transferência (culpa, raiva, medo); colocar limites e apoio no momento adequado; administras as atuações do paciente; atender as demandas da família; coordenar equipe multidisciplinar (pois tto farmacológico melhora muito pouco).

Agrupamentos: TPs são reunidos em três grupamentos

Excêntricos: parecem “esquisitos”. -ex: paranoide, esquizoide, esquizotípica.

Erráticos: fazem o que não devem, dramáticos, emotivos. -ex: anti-social, borderline, histriônico, narcisista.

Medrosos ou ansiosos. -esquiva, dependente, obsessivo-compulsivo.

Transtorno de personalidade PARANOIDE

Padrão de desconfiança e suspeitas, de modo que os motivos dos outros são interpretados como ameaçadores.

Indivíduos desconfiados, que se sentem sempre enganados pelos outros, são rancorosos. Percebem ataques a seu caráter ou reputação.

Ex: ciúmes inadequado.

0,5-2,5% da população geral, sendo mais comum em homens refugiados, prisioneiros, idosos com problemas auditivos.

Pacientes têm dificuldade de se envolver na psicoterapia devido a sua desconfiança, relutância em revelar informações.

Transtorno de personalidade ESQUIZOIDE

Padrão de distanciamento dos relacionamentos sociais, com uma faixa restrita de expressão emocional.

Não gostam de relacionamentos íntimos, realizando preferencialmente atividades solitárias.

Não têm amigos íntimos ou confidentes, vivendo sozinhos, “passam desapercebidos”.

“assexuados”.

Experiências traumáticas levam ao afastamento defensivo de outras pessoas, anedonia, aversão social.

0,5-7% da população mais comum em homens.

Evitam a terapia da mesma forma que evitam outros relacionamentos.

Transtorno de personalidade ESQUIZOTÍPICA

Padrão de desconforto agudo em relacionamentos íntimos (poucos amigos), distorções cognitivas/perceptivas e comportamento excêntrico chama atenção, diferente do esquizoide!

Indivíduos tem crenças bizarras, ideias de referência, com experiência de ilusões, poderes especiais, rituais mágicos e pensamento /discurso extravagante. Excluir relação com religião!

Podem apresentar sintomas psicóticos TRANSITÓRIOS sob estresse (persistente seria esquizofrenia).

3% da população, sendo mais comum em homens.

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Anormalidades biológicas na personalidade esquizotípica e na esquizofrenia associado a disfunções crônicas de atenção e cognição. Parecem refletir alterações estruturais do SNC.

Maioria dos pacientes não procura tratamento psiquiátrico.

10-20% dos casos evoluem para esquizofrenia.

Podem responder a medicações antipsicóticas e ansiolíticas.

ex: homem que se transforma em gato, Inri Cristo.

Transtorno de personalidade BORDERLINE

Instabilidade nos relacionamentos interpessoais, auto-imagem e afetos. Acentuada impulsividade.

Raiva inadequada, hiper-reatividade afetiva. Situações boas são ótimas, situações ruins são catastróficas personalidade dicotômica.

Auto-mutilações são frequentes mas não é necessária para o diagnóstico (raiva de sí mesmo).

2-3% da população em geral mais comum em mulheres (3/1).

Alta incidência de abuso sexual na infância.

Tratamento:

-psicoterapia individual a longo prazo. -internações e medicamentos se crises de raiva, eixo I ou III.

Transtorno de personalidade NARCISISTA

Grandiosidade, necessidade por admiração e falta de empatia.

Indivíduos gostam de falar de sí mesmos, ressaltando sempre suas qualidades, contando vantagem em situações.

1% da população. 60% homens.

Frequentemente apresentam também depressão, distimia e abuso de substâncias.

Prevalência alta em pessoas com transtornos alimentares, frequentemente associado a outros TP (hostriônico, borderline, anti-social).

Tratamento: psicoterapia, tratar comorbidades.

Ex: Trump, Galvão, Eike Batista, Roberto Justus.

Transtorno de personalidade ANTI-SOCIAL

Desconsideração e violação dos direitos dos outros. -agressão a pessoas ou animais. -fraude/roubos. -destruição de patrimônio. -violação a regras.

Individuos mentirosos, enganadores, impulsivos, irresponsáveis. Total ausência de remorsos.

Não são capazes de mantes vÍnculos mais profundos e duradouros.

“bandidos”.

Idade do diagnóstico: 18 anos, mas apresentam comportamento com desvio de conduta até os 15 anos (diagnósticados com TDAH, THB, TOD).

0,5-3% na população geral. Mais comum em homens de população urbana, com situação econômica baixa.

Fatores que podem estar envolvidos: história familiar, fatores genéticos, ambientais.

Prevenção: educação. Oportunidades, limites.

Tratamento: terapias psicossociais, programas especializados de comunidade terapêutica.

Transtorno de personalidade HISTRIÔNICA

Excessiva emotividade e busca de atenção.

Histri = útero.

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Indivíduos sentem-se mal quando não são o centro da atenção.

São sedutores, com mudanças rápidas das emoções.

Tentam impressionar, e fazem uso de dramatizações.

2-3% da população em geral principalmente mulheres.

Traços de busca de atenção e expressividade emocional culturamente influenciados.

Paciente seduz, inclusive sexualmente.

Tratamento: pacientes se apresentam com transtorno depressivo recorrente (TDR), problemas físicos inexplicáveis, dificuldade de relacionamento. -psicoterapia dinâmica individual, geralmente chegam no consultório falando: “ninguém me aguenta mais, ninguém me dá atenção”.

Ex: dona Bela da escolhinha do professor Raimundo.

 Ex: dona Bela da escolhinha do professor Raimundo. Transtorno de personalidade OBSESSIVO-COMPULSIVA 

Transtorno de personalidade OBSESSIVO-COMPULSIVA

Preocupação excessiva com organização, perfeccionismo e controle.

Individuos atentos a detalhes, regras, ordens, horários.

Dedicação exclusiva ao trabalho, pouca importância ao lazer.

1% da população 2x mais comum em homens.

Mais comum em pessoas com profissões que exigem perseverança e atenção metódica.

Coexiste com outros TP, principalmente esquiva e paranóide.

Tratamento com psicoterapia psicanalítica individual.

Transtorno de personalidade ESQUIVA

Inibição social, sentimentos de inadequação, hipersensibilidade a avaliações negativas.

Exageradamente tímidos, muito sensíveis a crítica, evitando atividades sociais e relacionamento com outros.

0,5-1% na população geral, sendo mais frequente em homens.

Transtorno de personalidade DEPENDENTE

Comportamento submisso e aderente, com necessidade excessiva de proteção e cuidados.

Indivíduos com medo de separações, dificuldade de tomar decisões, não discordam, não iniciam projetos, sentem-se mal quando estão sozinhos (sempre estão em grupos).

10% da população mais comum em mulheres (3:1).

Transtorno DISTÍMICO da personalidade

Sintomatologia menos intensa do que depressão maior, sendo persistente.

Frequentemente sarcásticos, niilistas, rabujentos, exigentes, eternamente insatisfeitos. “aura depressiva”.

As pessoas se distanciam, sendo uma retroalimentação para se sentir mais insatisfeito.

Sintomatologia geralmente aparece insidiosamente antes dos 25 anos.

6% da população, mais prevalente entre mulheres.

Procuram clínicos com queixas mal definidas, com mal-estar e fadiga.

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TRANSTORNOS DISSOCIATIVOS

Transtornos que se caracterizam por: perda das funções de integração das lembranças, da consciência, da identidade, das sensações imediatas e do controle dos movimentos ou percepções corporais.

Não apresentam causas físicas correspondentes (ex: excluir AVC).

Também conhecidos como transtornos conversivos ou neuroses histéricas.

Freud que deu origem à psicodinâmica.

Dissociação: perda de parte do todo de uma mesma pessoa.

Conversão: transformação de um conflito psíquico em um sintoma somático (ex: anestesias, paralisias).

Ligados a um evento estressante na vida do paciente cuja ligação o paciente costuma negar.

Sintomas frequentemente traduzem uma ideia de que o sujeito apresenta uma doença física sendo que não há um fator físico detectável (descartar qualquer lesão no SNC, intoxicações, alterações metabólicas, drogas).

Há uma rápida instalação, com preservação das demais funções mentais e neurológicas.

Não é simulação!

Tratamento emergencial:

-avaliação física. -suporte psicológico (apoio, ambiente arejado). -eventualmente farmacológico (ex:

tranquilizantes benzodiazepínicos). -encaminhar para detecção e elaboração da causa (ex: terapia com psiquiatra). -psicoterapia pode ser voltada para o insight, psicanálise. Ou com terapeuta ativo, comunicando-se. Importante desenvolver sonhos, simbolizações. -recordar e elaborar o trauma!

Critérios diagnósticos: ao lado.

Amnésia dissociativa

Critérios diagnósticos: ao lado. Amnésia dissociativa  Principal aspecto é a perda da memória parcial,

Principal aspecto é a perda da memória parcial, usualmente para eventos recentes.

Devem ser importantes/graves para serem tomados como simples esquecimento.

Geralmente relacionada a acidentes ou perdas inesperadas (algo bem traumático), específica para determinados temas.

Ocorre mais em mulheres, e principalmente em jovens.

Apresenta resposta a psicoterapia e a hipnose.

Fuga dissociativa

Evento raro.

O indivíduo perde subitamente todas as suas recordações, inclusive da sua identidade.

Pessoa muda de localidade, assumindo uma outra identidade por horas a semanas.

Durante esse período, não se lembra nada de sua “vida passada”, e não tem consciência do esquecimento.

Se comporta de uma forma adequada nesse período, compatível com as normas sociais (diferente do Alzheimer, por exemplo) de modo que ninguém percebe que algo está errado.

Subitamente recobra toda a memória só não lembra do período que viveu a fuga dissociativa. Volta normalmente a vida anterior.

Alguns desaparecidos apresentam fuga dissociativa.

Transtorno de personalidade múltipla

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“várias personalidades” em uma mesma pessoa, mudando com o tempo.

São bem completas, com personalidades de condutas, gestos diferentes. Em alguns casos, a personalidade pode até ser do sexo oposto.

São personalidades desadaptadas socialmente (ex: uma recatada sexualmente, outra promíscua).

Em alguns casos, há completo bloqueio de memória entre as personalidades.

Só quem convive com o indivíduo que percebe suas diferentes facetas.

Um grande trauma emocional que pode provocar a 1ª mudança. Depois geralmente muda sem motivo.

A mudança pode ser súbita, ou ocorrer em uma espécie de período confusional transitório.

Tratamento: psicoterapia de orientação dinâmica (voltada para o Insight).

Transtorno dissociativo motor

Os transtornos motores são os mais comuns do grupo das dissociações, sendo mais comum em mulheres

(5:1).

Queixas variadas como: fraqueza ao realizar determinado movimento, instabilidade de deambulação, movimentos anormais, tremores, contrações involuntárias.

Os sintomas pioram quando o paciente é observado, levando a acreditar que é uma simulação.

Não se ferem, e as vezes não se importam.

Tratamento: avaliação + terapia.

Transtorno dissociativo sensitivo

É o transtorno da perda (parcial ou total) de determinadas funções sensoriais (tato, audição, visão), uni ou bilateralmente.

Não há causa física, neurológica, nem correlação com função anatômica exata.

As vezes refletem o que o paciente imagina que ocorreria se perdesse tal função.

As perdas de visão/audição raramente são totais.

Podem ser auto-limitados ou cronificar (paciente não resolve o conflito psíquico então não volta a ter suas funções sensitivas).

Tratamento: psicoterapias.

Despersonalização/Desrealização

Despersonalização: alteração da sensação a respeito de sí próprio.

Desrealização: alteração da sensação de realidade do mundo exterior.

Ambas podem ocorrer simultaneamente.

Paciente pode pensar estar em um sonho, ou em uma fantasia só que neste caso, ele não está.

A alteração é sensorial! não no conteúdo do pensamento, como nas psicoses. -ex: ver/sentir o movimento de saída de dentro do próprio corpo, de onde se observa a si mesmo de um lugar de fora do corpo.

A ocorrência eventual das sensações de despersonalização ou desrealização é comum por isso descartar psicose, ansiedade.

Ocorre com frequência nos pacientes predispostos, e provoca desconforto podendo levar ao suicídio.

Excluem-se aqueles admitidos no contexto cultural ou religioso.

Tratamento com psicoterapias. Importante tratar a causa.

RETARDO MENTAL

Patologia caracterizada por baixo desenvolvimento mental, afetando o nível GLOBAL de inteligência aprendizado, fala, habilidades motoras e sociais.

Manifesta-se durante a fase do desenvolvimento – criança “atrasada”.

Há deficiência do comportamento adaptativo.

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Avaliações:

-anamnese médica ou psicológica -avaliação Neuropsicológica psicólogos. Deveria sem sempre realizada, pois é o único teste que informa o QI do paciente.

QI

Inteligência média: 90-109.

Retardo mental leve: 50-69.

Retardo mental moderado: 35-49.

Retardo mental severo: 20-40.

Retardo mental profundo: <20.

Retardo mental leve

Adultos com idade mental de 9-12 anos.

Dificuldades de aprendizado, principalmente no ensino médio.

Muitos adultos são capazes de trabalhar e manter relacionamento social, contribuindo para a sociedade.

Inclui: atraso mental, debilidade mental, fraqueza mental, oligofrenia leve, subnormalidade mental leve.

Está relacionado com o eixo II.

Paciente não pode ter transtorno de personalidade, pois não alcançam a maturidade.

Inserção educacional e de trabalho é importante, pois estimula as áreas capazes.

Retardo mental moderado

Adultos com idade mental de 6-9 anos incompletos.

Atraso acentuado do desenvolvimento na infância porém mesmo assim pacientes apresentam algum grau de independência para cuidados pessoais, e adquirem habilidades adequadas de comunicação e acadêmicas (moderada “autonomia”).

Os adultos necessitam de assistência em grau variado para viver e trabalhar na comunidade.

Inclui: atraso mental médio, oligofrenia moderada, subnormalidade mental moderada.

OBS: mais dificuldade de coordenação motora que o retardo mental leve.

Retardo mental grave

Adultos com idade mental de 3-6 anos incompletos.

Provavelmente deve ocorrer necessidade de assistência contínua, pois são indivíduos extremamente vulneráveis (assistência contínua em todas as fases da vida).

Inclui: atraso mental grave, oligofrenia grave, subnormalidade mental grave.

Quase todos com alteração motora, sendo que alguns necessitam de cadeira de rodas.

Retardo mental profundo

Adultos com idade mental abaixo dos 3 anos.

Limitações graves quanto ao cuidado pessoal, continência, comunicação e mobilidade.

Incapazes de qualquer auto-cuidado não supervisionado.

Alterações neurológicas no geral, não tendo quase nada de comunicação.

Inclui: atraso mental profundo, oligofrenia profunda, subnormalidade mental profunda.

Epidemiologia

Incidência de 2,5% na população geral.

Paciente não consegue trabalhar de forma autônoma, nem comandar funções executivas (consegue participar, mas não algo muito complexo que exija muita atenção, ou crítica).

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Alta comorbidade com epilepsia, devido as causas envolverem alterações no SNC.

Causas

Apenas uma parcela tem causas conhecidas (muitas vezes não se sabe a origem).

Alterações genéticas (síndromes), doenças da mãe na gestação, traumatismos cranianos, intoxicações (medicamentos na gestação, ou infância), meningite.

Tratamento

Não há tratamento específico.

Sintomatológico e multidisciplinar (cuidados da enfermagem, psicólogo, terapeuta, médico).

Escolas especiais (APAEs).

Terapia ocupacional.

Fisioterapia.

Pedagogia.

Fonoaudiologia.

Farmacologia:

-muitos pacientes com dificuldade de deglutição, por isso interessante medicamentos em suspensão oral. -carbamazepina e ácido valpróico: importante para a impulsividade (reduzem glutamato, aumentam o GABA) e para as epilepsias (aumentam o limiar convulsivante). -antipsicóticos típicos: clorpromazina, levomepromazina, tioridazina. -risperidona para diminuir agressividade. -ISRS para os sintomas de TOC (cuidado pois aumenta a agressividade. Apenas associações).

Síndromes específicas

Down:

-olhos rasgados, dobras epicantais, nariz achatado. -possíveis causas: mãe e pai com idade avançada, radiografia, radioterapia. -EUA: 1/700. -10% dos casos de retardo mental. -alta incidência de mortes aos 40 anos por mal-formações cardíacas.

X frágil:

-mutação do gene xq27.3 -cabeças e orelhas grandes, longas, baixos. Articulações hiperextensivas, macrorquidismo. -comorbidade do TDAH, autismo, alterações da fala (rápida, desarticulada).

Prader-Willi:

-deleção do cromossomo 15. -agressividade, compulsão alimentar. “Birra”. -obesidade, hipotonia, baixa estatura, mãos e pés pequenos.

-1/10.000

Síndrome do miado do gato (crie-du-chat):

-falta de parte do 5º cromossomo. -retardo mental severo. -choro característico, semelhante a um gato. -microcefalia, baixa inserção das orelhas, fendas palpebrais oblíquas, hipertelorismo, micrognatismo, anormalidades laríngeas.

Fenilcetonúria:

-atividade da enzima fenilalanina hidroxilase é insignificante (atividade <1%), com níveis no plasma de fenilalanina >20 mg/dL (erro inato no metabolismo). -eczemas, vômitos, odor característico na urina, convulsões, acessos de raiva, hiperativas.

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PSIQUIATRIA Matheus Marquardt 8ª fase

TRANSTORNOS DE HUMOR prova 4

Conjunto de doenças psiquiátricas que incluem:

-depressão maior. -transtorno bipolar. -distimia. -ciclotimia.

DEPRESSÃO MAIOR

Epidemiologia

17% de todos os transtornos psiquiátricos.

Acomete mais mulheres (2:1) provavelmente devido a diferenças hormonais, efeitos do parto, estressores psicossociais.

Idade média de início aos 40 anos. A incidência na faixa etária menor que 20 anos aumentou (maior uso de álcool e drogas).

Acomete mais pessoas sem relacionamentos interpessoais íntimos, separadas ou divorciadas.

É a maior causa de suicídio no mundo, e segunda maior causa de afastamento do trabalho.

Fatores de risco

História familiar positiva.

Estresse agudo ou crônico.

Privação de cuidados na infância.

Dificuldades de tolerar crítica.

Baixa auto-estima.

Perda de um dos genitores antes dos 11 anos.

Perda do cônjuge.

Desemprego (3x mais risco).

Diagnóstico (DSM-5)

COMORBIDADES: maior incidência de abuso ou dependência de álcool, transtornos de pânico, TOC, transtorno de ansiedade social.

de álcool, transtornos de pânico, TOC, transtorno de ansiedade social. PSIQUIATRIA – MATHEUS MARQUARDT 29

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TRANSTORNO BIPOLAR

Caracterizado por episódios de mania, hipomania e depressão maior.

Bipolar I:

Episódios de mania e quase sempre episódios de depressão maior e hipomania.

Bipolar II:

Pelo menos um episódio de hipomania, pelo menos um de depressão maior e ausência de episódio de mania.

Epidemiologia

Idade média de início aos 18-20 anos.

Relação H:M de 1:1, sendo que os episódios maníacos são mais comuns em homens, e episódios depressivos são mais comuns em mulheres.

Maios frequente em divorciados e solteiros.

Não há diferença entre raças.

Fatores de risco

Genética:

Pai ou mãe com transtorno: filhos com 10-25% de chance de ter.

Quanto mais membros afetados: maior o risco.

Primeiro filho de pai com mais de 45 anos.

Genes explicam 50-70% da etiologia (determina susceptibilidade) o ambiente e outros fatores determinam o desenvolvimento da doença.

Acontecimento de vida e estresse ambiental: resultam em mudanças duradouras na biologia do cérebro.

Distimia e ciclotimia.

Reação defensiva contra a depressão.

Diagnóstico (DSM-5)

e ciclotimia.  Reação defensiva contra a depressão. Diagnóstico (DSM-5) PSIQUIATRIA – MATHEUS MARQUARDT 30

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 Comorbidades: homens têm mais transtornos por uso de substâncias, e mulheres têm mais transtornos

Comorbidades: homens têm mais transtornos por uso de substâncias, e mulheres têm mais transtornos de ansiedade ou alimentares.

DISTIMIA

O termo significa “mal-humorado”.

É um transtorno depressivo persistente, onde o humor deprimido dura a maior parte do dia e está presente quase continuamente.

Seu conceito central se refere a um transtorno depressivo subafetivo ou subclínico com:

Cronicidade de baixo grau por pelo menos 2 anos.

Início insidioso, com origem muitas vezes na infância ou adolescência.

Um curso persistente ou intermitente.

Epidemiologia

Afeta 5-6% das pessoas, afetando 30-50% dos pacientes em clínicas psiquiátricas.

Com frequência coexiste com outros transtornos mentais, particularmente o depressivo maior.

A maioria dos casos é de início precoce, começando na infância/adolescência.

Diagnóstico (DSM-5)

é de início precoce, começando na infância/adolescência. Diagnóstico (DSM-5) PSIQUIATRIA – MATHEUS MARQUARDT 31

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 Um paciente não deve ter sintomas que sejam mais bem explicados por um transtorno

Um paciente não deve ter sintomas que sejam mais bem explicados por um transtorno depressivo maior, e não pode ter tido algum episódio maníaco ou hipomaníaco.

Aspectos essenciais: tristeza habitual, ruminação, falta de alegria na vida, preocupação com inadequação. Depressão de longa duração, flutuante, de baixo grau, vivenciada como uma parte intrínseca ao indivíduo e acentuação de traços no temperamento depressivo.

O quadro clínico é variado na distimia, sendo que alguns pacientes progridem para depressão maior, enquanto outros manifestam sua patologia principalmente na personalidade.

Pessoas com distimia manifestada clinicamente na vida adulta tendem a seguir um curso unipolar crônico, que pode ou não ser complicado por depressão maior é pouco provável que desenvolvam hipomania ou mania espontânea.

Contudo, quando tratadas com antidepressivos, alguns podem apresentar mudanças hipomaníacas breves, que tendem a desaparecer com a diminuição da dose antidepressiva.

TRANSTORNO CICLOTÍMICO

Sintomaticamente uma forma leve do transtorno bipolar, caracterizado por episódios de hipomania e depressão leve.

Distúrbio de humor crônico e flutuante”.

Variações de humor caracterizadas por numerosos períodos de hipomania (bem-estar e sensação de energia mais elevada que a média) de menos de 4 dias de duração, alternados com períodos de leve depressão.

Epidemiologia

Prevalência de 1% na população em geral, podendo constituir de 3-5% de todos os pacientes ambulatoriais psiquiátricos.

OBS: pacientes com esse transtorno podem não estar conscientes de que têm um problema psiquiátrico.

Muitas vezes coexiste com o transtorno de personalidade borderline.

Idade média de início: entre 15-25 anos, sendo a proporção M:H 3:2.

Fatores de risco

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Genéticos ou biológicos: transtorno depressivo maior, transtorno bipolar tipo I e II são mais comuns entre parentes biológicos de 1º grau.

Psicossociais: traumas e fixações durante o estágio oral do desenvolvimento infantil.

Diagnóstico (DSM-5)

A) Pelo período de no mínimo 2 anos, presença de numerosos períodos com sintomas hipomaníacos e numerosos períodos com sintomas depressivos que não satisfazem os critérios para um episódio depressivo maior (crianças e adolescentes: 1 ano).

B) pelo período de 2 anos, o indivíduo não ficou sem os sintomas do critério A por mais de 2 meses consecutivos.

C) nenhum episódio depressivo maior, episódio maníaco ou episódio misto esteve presente durante os 2 primeiros anos da perturbação.

D) os sintomas no critério A não são mais bem explicados por transtorno esquizoafetivo, nem estão sobrepostos a esquizofrenia, transtorno delirante ou transtorno psicótico sem outra especificação.

E) os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou de uma condição médica geral.

F) os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

EXAME DO ESTADO MENTAL NOS TRANSTORNOS DE HUMOR

Transtorno depressivo

Retardo psicomotor, agitação, postura curvada, sem movimentos espontâneos, com olhar abatido, perdido, aparência descuidada.

Retraimento social, negação dos sintomas depressivos.

Redução da velocidade e da intensidade da fala.

Perturbações da percepção como delírios congruentes.

Visão negativa de mundo e de si mesmos, associada a ruminação sobre perda e suicídio.

Geralmente orientados no tempo e espaço.

Comprometimento cognitivo, com dificuldade de concentração e de memória.

Avaliação demasiada de seus atos e postura, com salientação demasiada dos sintomas, mazelas e problemas.

Deixam de tomar banho, alteram hábitos alimentares, perdem interesse por atividades habituais.

Transtorno bipolar

Episódios depressivos: humor deprimido, perda de interesse, “dor emocional lancinante”. Semelhante aos episódios depressivos do Transtorno depressivo.

Episódios maníacos:

Eufóricos, falantes, divertidos, hiperativos.

Não podem ser intrometidos quando fala, linguagem perturbada.

Orientação e memória preservados.

75% dos pacientes são agressivos ou ameaçadores.

Delírio presente em 75% (grande riqueza, habilidades, poderes).

Pensamento auto-confiante e auto-engrandecimento.

Podem se encontrar psicóticos e desorganizados.

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TRATAMENTO

Objetivo: segurança do paciente, avaliação diagnóstica completa, tratar o bem-estar futuro do paciente e não apenas os sintomas imediatos.

Importante evitar fatores estressantes que podem causar recaídas.

O transtorno é crônico paciente deve ser informado sobre o futuro.

Hospitalização

Indicações:

Risco de suicídio ou homicídio.

Capacidade acentuadamente reduzida de conseguir alimento e abrigo.

Necessidade de procedimentos diagnósticos.

História de sintomas de rápida evolução.

Ruptura do sistema de apoio habitual.

OBS: muitas vezes o paciente vai ser internado contra a sua vontade: lentificação do pensamento, visão negativa, falta de esperança. Maníacos: não tem entendimento sobre o seu transtorno.

TERAPIA PSICOSSOCIAL

Psicoterapia + farmacoterapia = melhor tratamento.

Em alguns casos, pode ser eficaz isoladamente (depressão maior leve baixo custo e poucos efeitos adversos).

Baixa disfunção social: terapia interpessoal.

Baixa disfunção cognitiva: TCC e farmacoterapia.

Alta disfunção no trabalho: farmacoterapia.

Alta gravidade na depressão: terapia interpessoal e farmacoterapia.

Terapia cognitiva

Focaliza as distorções cognitivas postuladas.

Atenção seletiva aos aspectos negativos das circunstâncias.

Objetivo: aliviar episódios depressivos e prevenir reincidência, identificar cognições negativas, desenvolver formas alternativas de pensar, flexíveis e positivas. Ensaiar novas respostas cognitivas e comportamentais.

Pode ser usada isoladamente para tratar depressão maior.

Terapia interpessoal

Concentra-se em um ou dois dos problemas interpessoais atuais do paciente, sendo que é provável que os problemas interpessoais tenham suas raízes em relacionamentos disfuncionais precoces.

Também pode ser usado para tratamento de depressão.

Terapia comportamental

Baseia-se na hipótese de que padrões comportamentais mal-adaptativos resultam de o indivíduo receber pouca resposta positiva, e talvez rejeição direta da sociedade pacientes aprendem a funcionar no mundo quando recebem reforço positivo.

Tratamento para depressão maior é controverso.

Terapia de orientação psicanalítica

Objetiva efetuar mudança na estrutura da personalidade, ou caráter do paciente.

Melhora confiança interpessoal, capacidade de intimidade, mecanismos de enfrentamento, capacidade de enfrentar o luto, capacidade de vivenciar uma ampla gama de emoções.

Terapia familiar

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Não costuma ser terapia primária. Indicada apenas se o transtorno ameaçar o casamento ou o funcionamento da família, ou for promovido/mantido pela situação familiar.

Examina o papel do membro com a perturbação do humor no bem-estar geral da família.

Alta taxa de divórcio dos transtornos de humor.

ESTIMULAÇÃO DO NERVO VAGO

Dispositivo eletrônico implantado na pele.

Usado principalmente em pacientes com depressão maior recorrente, crônica.

ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA

Promissora como tratamento para depressão, estimulação cerebral por pulsos muito curtos de energia magnética.

Indicação: adultos com depressão que não conseguiu melhora satisfatória com um medicamento antidepressivo anterior na dose e duração efetivas mínimas.

Procedimento ambulatorial, que dura 40 minutos, diariamente com 4-6 semanas.

Efeitos colaterais: dor e desconforto no couro cabeludo.

Contraindicado em pacientes com implantes metálicos na cabeça.

PRIVAÇÃO DO SONO

Privação pode precipitar mania em indivíduos com transtorno bipolar I e aliviar temporariamente a depressão naquelas com depressão unipolar benefícios transitórios.

FOTOTERAPIA

Tratamento para transtorno afetivo sazonal.

FARMACOTERAPIA

Após diagnóstico estabelecido, tratamento farmacológico pode ser formulado.

Crucial diagnóstico preciso diferenciando espectro unipolar de bipolar, pois tratamento é diferente.

Objetivo do tto: remissão dos sintomas, não apenas redução (menos chance de recidiva ou reincidência).

Transtorno depressivo maior

Farmacoterapia duplica a chance do paciente se recuperar em 1 mês.

Todos os antidepressivos: 3 a 4 semanas para exercer efeitos terapêuticos significativos, embora possa ser mais cedo.

O ideal é que tenha pouco ou nenhum efeito colateral (ex: IMAOs e os antidepressivos tricíclicos muitos efeitos colaterais.

Erro clínico mais comum: baixas doses por um período curto. -dosagem deve ser elevada ao nível máximo recomendado e mantida por pelo menos 4-5 semanas. -não responder a dosagens adequadas após 2-3 semanas, pode-se obter a concentração plasmática do medicamento, se disponível.

Duração: o antidepressivo deve ser mantido por pelo menos 6 meses (ou, dependendo da duração do episódio anterior, mais tempo).

Tratamento profilático é eficaz para reduzir o número e a gravidade de reincidências. -recomendado quando o intervalo dos episódios seja menor que 2 anos e meio profilaxia por 5 anos. -também quando há uma gravidade significativa ideação suicida, comprometimento do funcionamento psicossocial.

Quando o tto é interrompido, reduzir a dose gradualmente em 1-2 semanas.

Depressão crônica: manutenção da droga.

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Seleção do medicamento inicial:  Antidepressivos disponíveis não diferem na eficácia global, velocidade de
Seleção do medicamento inicial:  Antidepressivos disponíveis não diferem na eficácia global, velocidade de

Seleção do medicamento inicial:

Antidepressivos disponíveis não diferem na eficácia global, velocidade de resposta ou eficácia a longo prazo mas sim na farmacologia, interações medicamentosas, efeitos colaterais e facilitação da dose.

Escolha depende da cronicidade, curso da doença, história familiar, resposta, gravidade dos sintomas, respostas anteriores, comorbidades (psiquiátricas).

60% dos pacientes com depressão não complicada respondem ao medicamento, mas apenas 35-50% tem remissão. depressão não complicada: sem comorbidade, não crônica e não psicótica. resposta: melhora de 50% dos sintomas; remissão: praticamente ausência de sintomas depressivos.

Subtipos depressivos:

aspectos atípicos: respondem melhor a IMAOs ou ISRS, bupropiona.

depressões melancólicas: melhor aos duais (inibidores da receptação de serotonina e adrenalina).

depressão sazonal do inverno: terapia luminosa.

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depressão com aspectos psicóticos: associação de antidepressivo a um antipsicótico atípico.

-transtornos comórbidos:

TOC ou transtorno de pânico: quando trata-se essas doenças, geralmente se trata em conjunto a depressão.

abuso concomitante de substancias levanta a possibilidade de transtorno de humor induzido por substância. Abstinência geralmente cessa os sintomas.

condições clínicas gerais são fatores de risco para desenvolvimento da depressão, da mesma forma que a depressão está associado a aumento da morbidez e mortalidade (doenças carviovasculares, DM, doenças cerebrovasculares, câncer).

Uso terapêutico dos efeitos colaterais:

-antidepressivos mais sedativos (amitriptilina) em pacientes mais ansiosos, e ativadores para pacientes com retardo psicomotor geralmente não é útil. O benefício em curto prazo pode se transformar em dependência, ou em descontinuação do medicamento pelo paciente. -alguns médicos utilizam medicamentos adjuvantes (ex: soníferos, ansiolíticos) para proporcionar alívio mais imediato. -história de tratamento anterior é importante. Se teve resposta anterior, geralmente apresenta resposta no novo episódio. Fracasso prévio, classe alternativa. Também pode-se pesquisar a resposta em parente de primeiro grau parece haver melhora.

Causas de fracasso do medicamento agudo:

-não toleram os efeitos colaterais. -resposta clínica não é adequada. -diagnóstico inadequado. ausência de resposta parcial em 4-6 semanas mudança de tratamento é necessária. -aproximadamente metade dos pacientes requer uma segunda tentativa pois a inicial foi mal tolerada ou ineficaz.

Escolha de uma segunda opção:

-via de regra, mudar a medicação ao invés de acrescentar é melhor após falha (troca para medicação de outra classe). No entanto, o acréscimo é benéfico nos que tiverem um benefício, mas não alcançaram a remissão. -estratégias de acréscimo mais bem documentadas envolvem lítio e hormônio tireoidiano. ISRS + bupropiona também é bem utilizada. -ECT (eletroconvulsoterapia): geralmente recomendada apenas para casos repetidamente não responsivos, ou pacientes com transtornos muito graves. -nova terapia com uso do anestésico cetamina na depressão resistente. Inibe o receptor NMDA (alteração da sinalização glutamatérgica é possível causa). 1 dose, por 30 minutos. Tontura, cefaleia, falta de coordenação transitórios. Sintomas dissociativos como alucinações também podem ocorrer.

Tratamento combinado:

-medicamento + psicoterapia formal são, muitas vezes, combinados na prática. -taxas de remissão mais altas.

TRANSTORNOS BIPOLARES

Tratamento é dividido em fase aguda e em fase de manutenção; além disso, tem formulação diferenciada para paciente que esta vivenciando mania ou hipomania ou depressão.

O lítio e sua combinação com antidepressivos, antipsicóticos e benzodiazepínicos tem sido a principal abordagem da doença, mas três anticonvulsivantes estabilizadores de humor (carbamazepina, valproato e lamotrigina) foram adicionados mais recentemente, assim como uma série de antipsicóticos atípicos.

Cada um tem perfil de efeito colateral e segurança único, e não se pode prever qual é eficaz para cada paciente.

Geralmente até tto ideal: tenta-se diferentes medicamentos.

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Tratamento da mania aguda

Usa-se medicamentos isolados ou combinados, sendo que em casos graves há necessidade de internação.

O medicamento pode ser usado como proteção, pois alguns pacientes podem se colocar em risco, ou os outros devido à agressividade e impulsividade.

Carbonato de lítio:

-é o protótipo dos estabilizadores de humor. -apresenta ação lenta, e por isso pode ser associado a um antipsicótico atípico no início do tratamento. -níveis terapêuticos: 0,6-1,2 mEq/L.

Valproato:

-uso apenas no tratamento agudo. -dose de 750-2500 mg/dia.

Carbamazepina ou oxcarbazepina:

-usada no mundo todo como tratamento de 1ª linha para mania aguda.

Antipsicóticos atípicos:

-olanzapina, risperidona, quetiapina, ziprasidona, aripiprazol possuem efeitos antimaníacos. -efeitos adversos: ganho de peso, resistência insulínica, DM, hipercolesterolemia.

Tratamento da depressão bipolar aguda

Episódio isolado: antidepressivo + estabilizador de humor.

Para pacientes que não respondem ao tratamento com antidepressivos: ziprasidona.

Eletroconvulsoterapia pode ser útil para os pacientes que não respondem ao lítio.

Manutenção no transtorno bipolar

A terapia mais utilizada é lítio, carbamazepina e ácido valpróico, seja isolado ou em combinações.

Lítio: podem desenvolver hipotireoidismo.

TRATAMENTO DA DISTIMIA

Terapia cognitiva: desenvolver novas formas de pensar e se comportar, para substituir atitudes negativas em relação a sí próprio.

Terapia comportamental: ensinar o paciente a relaxar. Alterar o comportamento pessoal.

Psicoterapia orientada ao insight: método de tratamento mais comum, relaciona o comportamento a sintomas depressivos com questões não resolvidas na primeira infância.

Terapia interpessoal: formas de lidar com o estresse para reduzir os sintomas depressivos e aumentar a autoestima. 12-16 sessões semanais.

Terapia familiar e de grupo.

Farmacoterapia: ISRS, venlafaxina, bupropiona.

TRATAMENTO PARA CICLOTIMIA

Primeira linha: estabilizadores de humor e antimaníacos.

Uso de antidepressivos: cautela pode levar a episódios hipomaníacos ou maníacos induzidos por antidepressivos.

Psicoterapia: pode aumentar a consciência acerca de sua própria condição e ajudar a desenvolver mecanismos para enfrentar as oscilações de humor.

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ESQUIZOFRENIA

Por não ter natureza esclarecida, a esquizofrenia é referida como espectro de esquizofrenia segundo o DSM- 5. Grupo de transtornos com etiologias heterogêneas, apresentações clínicas e respostas ao tratamento variáveis.

Muita ignorância acerca da patologia, com muita exclusão social.

Pode se desenvolver de forma lenta ou repentina.

Geralmente é crônica.

Tendem a não criar ou manter relacionamentos como casar, ter filhos.

Epidemiologia

Atinge principalmente jovens 90% entre 15-50 anos.

Incidência sem distinção por gênero, tendo apenas um pico em homens entre 10-25 anos, e em mulheres entre 25-35 anos. 30% das consultas psiquiátricas.

Mulher apresenta melhor prognóstico.

Prevalência total em 1% da população, sendo maior em áreas de alta densidade populacional.

Etiologia

Fatores genéticos:

-incidência nas famílias é maior que na população geral. -concordância entre gêmeos monozigóticos maior que entre dizigóticos (50% para 10%). -maior incidência em filhos de pais mais velhos (>60 anos).

Fatores neurobiológicos:

-atividade dopaminérgica exacerbada. -drogas como cocaína e anfetamina aumentam dopamina e pioram os sintomas.

Fatores psicossociais:

-eventos estressantes podem desencadear o início da esquizofrenia, assim como reincidências. -famílias com ambientes críticos, ou que expressam emoção com mais intimidade geram mais reincidências.

Nascimento no inverno maior incidência. Vírus sazonal?

Quadro clínico

Patologia bastante polimorfa e heterogênea.

Pode surgir de forma aguda ou crônica (mais frequente).

Pródromos:

-perda de energia, iniciativa e interesse. -humor depressivo, isolamento, introversão. -comportamento inadequado, desconfiado e excêntrico. -negligência com aparência pessoal e higiene.

Afeta quase todos os aspectos da atividade mental, sendo que os sintomas característicos compreendem alterações em: pensamento, afeto, sensopercepção, comportamento.

Os sintomas de esquizofrenia costumam ser separados em:

-sintomas positivos.

Manifestações mais ativas do comportamento anormal.

Delírios: transtornos do conteúdo do pensamento.

Delírio de perseguição: acredita que é constantemente ameaçado e perseguido pelos inimigos.

Delírio de referência: atribui significado pessoal às ações, observações e declarações de outras pessoas.

Delírio de controle: acredita que seus pensamentos são controlados por entidade externa.

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Síndrome de Capgras: acredita que alguém que conhece foi substituído por uma sósia.

Síndrome de Cotard: acredita que uma parte do seu corpo alterou-se de um modo

impossível.

Alucinações: experiências sensoriais sem qualquer fator de contribuição do ambiente ao redor, podendo envolver qualquer um dos sentidos (audição, visão, olfato, paladar, tato).

Alucinações auditivas (mais comum): estudo de EEG indicam sensibilidade aumentada à ativação de sons de segundo plano, com dificuldade filtratória de sons irrelevantes. Vozes ameaçadoras, obscenas ou acusatórias, ou múltiplas vozes que dialogam entre sí ou uma voz que comenta a vida/atitudes do paciente.

Alucinações cinestésicas: percepções alteradas dos órgãos e do sistema corporal (ex:

sensação de queimação do cérebro, pressão nos vasos sanguíneos).

-sintomas negativos:

Déficit no comportamento normal em áreas como a fala e a motivação.

Abulia, apatia: pouco interesse em realizar as atividades do dia-a-dia.

Anedonia: perda da capacidade de sentir prazer.

Embotamento afetivo: dificuldade de exteriorizar as emoções.

Alogia (sem palavras): paciente responde usando pouca expressividade e poucas palavras.

-sintomas desorganizados.

Afeta a fala, desempenho motor e reações emocionais.

Discurso desorganizado (resposta tangencial) não tem nada a ver com a pergunta.

Emotividade inapropriada (riem ou choram quando não devem).

Comportamento desorganizado: catatonia perda da iniciativa motora + mudismo; excitação catatônica movimentos são agitados, repetitivos e sem propósito.

Diagnóstico: 2 ou mais sintomas por pelo menos 1 mês.

Subtipos

Tipo paranoide

Esquizofrenia ocorre no fim da segunda, ou terceira década de vida.

Em geral já estabeleceram uma vida social que pode ajudá-los a enfrentar a doença. Seus recursos de ego tendem a ser maiores.

Menor regressão das faculdades mentais, respostas emocionais e comportamento.

Costumam ser tensos, desconfiados, reservados e eventualmente hostis.

Os delírios e alucinações geralmente são sobre grandeza e perseguição.

Tipo desorganizado

Acometimento precoce, geralmente menores de 25 anos.

Regressão acentuada para comportamento primitivo, desinibido e desordenado.

Dificuldade de manter linha de raciocínio, mantém-se desconectado da realidade.

As respostas emocionais são inadequadas, com frequência explodindo em risos sem nenhuma razão aparente.

Ausência de critérios para subtipo catatônico.

Tipo catatônico

Distúrbio acentuado da função motora, que pode envolver estupor, negativismo, rigidez, excitação ou posturas bizarras.

O mutismo é comum.

Os pacientes necessitam de supervisão constante para impedir que machuquem a si mesmo ou outras pessoas.

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Tipo indiferenciado

Não se enquadra perfeitamente em nenhum dos subtipos.

Possuem sintomas principais, mas não atendem aos critérios dos subtipos.

Tipo residual

Apenas um episódio de esquizofrenia.

Podem exibir sintomas residuais, como crenças negativas, pensamentos bizarros, inatividade, embotamento afetivo.

pensamentos bizarros, inatividade, embotamento afetivo. Diagnóstico  Nem os sintomas positivos nem os negativos

Diagnóstico

Nem os sintomas positivos nem os negativos são exclusivos da esquizofrenia. 1 mês.

Déficits cognitivos são comuns e fortemente associados a prejuízos profissionais e funcionais, sendo que a deterioração da função psicossocial é uma característica essencial.

Como diferença do transtorno do humor psicótico, o diagnóstico de esquizofrenia exige a presença de delírios ou alucinações na ausência de episódios de humor.

Neuroimagem estrutural:

-aumento ventricular e atrofia cortical. -sulcos mais proeminentes. -redução hipocampal e alterações da substância branca.

Neuroimagem funcional:

-redução do fluxo sanguíneo em córtex pré-frontal esquerdo e medial sintomas negativos. -aumento do fluxo em região pré-frontal direita e diminuição na área de Broca desorganização. -aumento de fluxo em áreas límbicas sintomas psicóticos.

Tratamento

Baseia-se no uso de neurolépticos ou antipsicóticos.

Antipsicóticos típicos:

-agem predominantemente bloqueando receptores dopaminérgicos (D2). -melhoram os sintomas positivos e, em menor grau, os sintomas negativos e de desorganização. -efeitos colaterais: sintomas extrapiramidais (acinesia, acatisia, discinesia, parkinsonismo).

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Antipsicóticos atípicos:

-agem bloqueando predominantemente os receptores serotoninérgicos. -melhoram os sintomas negativos e cognitivos (5HT6). -não induzem efeitos extrapiramidais.

e cognitivos (5HT6). -não induzem efeitos extrapiramidais.  Tratamento dos efeitos colaterais: -efeitos
e cognitivos (5HT6). -não induzem efeitos extrapiramidais.  Tratamento dos efeitos colaterais: -efeitos

Tratamento dos efeitos colaterais:

-efeitos extrapiramidais biperideno (anticolinérgico). -acatisia (impossibilidade de ficar parado, sentado) benzodiazepínicos.

Intervenção terapêutica adicional:

-intervenções psicossociais: treinamento de aptidões sociais, terapia familiar e recapacitação vocacional -TCC: casos refratários e alucinações persistentes. -ECT: otimizar os fármacos. -estimulação magnética transcraniana: reduz as alucinações.

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ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS

ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS TRANQUILIZANTES BENZODIAZEPÍNICOS HIPNÓTICOS BENZODIAZEPÍNICOS

ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS

ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS TRANQUILIZANTES BENZODIAZEPÍNICOS HIPNÓTICOS BENZODIAZEPÍNICOS

TRANQUILIZANTES BENZODIAZEPÍNICOS

ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS TRANQUILIZANTES BENZODIAZEPÍNICOS HIPNÓTICOS BENZODIAZEPÍNICOS PSIQUIATRIA – MATHEUS

HIPNÓTICOS BENZODIAZEPÍNICOS

ATÍPICOS TRANQUILIZANTES BENZODIAZEPÍNICOS HIPNÓTICOS BENZODIAZEPÍNICOS PSIQUIATRIA – MATHEUS MARQUARDT 44

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TRANSTORNO CEREBRAL ORGÂNICO prova 5

Cognição: memória, linguagem, orientação, julgamento, relações interpessoais, comportamentos, resolução de problemas; Transtornos orgânicos ou neurocognitivos: doenças que o transtorno está na cognição. São sempre adquiridos (não do desenvolvimento). Sempre é importante fazer o diagnóstico diferencial.

Transtornos cognitivos são um desafio múltiplas formas de apresenação, e limites indefinidos entre as doenças.

Faixa etária mais acometida: idosos.

DELIRIUM

Consciência e cognição comprometidos por um período de horas ou dias.

Pode ocorrer por intoxicação de substâncias, abstinência, induzido por medicamentos, outra condição médica, mútiplas etiologias.

Agudo: poucas horas a dias; persistente: semanas a meses. Além disso, pode oscilar entre estado de hiperatividade e hipoatividade.

Epidemiologia:

-baixa na população geral (1-2%), aumento com a idade, podendo chegar a 14% em >85 anos. -mais frequente quanto mais grave for a condição do paciente, 83% dos indivíduos no final de sua vida. -infância: pode ter relação com doenças febris e alguns medicamentos.

Fatores de risco: ambientais, genéticos e fisiológicos (como transtornos neurocognitivos).

Critérios diagnósticos (DSM-5):

-A: perturbação da atenção (redução da capacidade de direcionar, focalizar, manter e mudar a atenção) e da consciência (menor orientação para o ambiente); -B: a perturbação se desenvolve em um período breve de tempo (geralmente horas a poucos dias), representa uma mudança da atenção e da consciência basais e tende a oscilar quanto à gravidade ao longo de um dia; -C: perturbação adicional na cognição (ex: défcit de memória, desorientação, linguagem, capacidade visuoespacial/percepção); -D: as perturbações dos critérios A e C não são mais bem explicados por outro transtorno neurocognitivo preexistente, e não ocorre em contexto de um nível diminuído de estimulação (ex: coma); -E: história, exame físico e achados laboratoriais demonstram que a perturbação é consequência fisiológica direta de outra condição médica, intoxicação ou abstinência de substância, exposição a toxinas ou mútiplas etiologias.

Diagnóstico diferencial: transtornos psicóticos, transtorno bipolar/depressivo com características psicóticas, transtorno de estresse agudo, outros transtornos neurocognitivos (principalmente demência).

Tratamento:

-agudo: haloperidol (1-2 mg VO) ou outros medicamentos antipsicóticos. -intervenções específicas: infecção, lesões, tumores. -intervenções psicossociais: renovar confiança da pessoa, ajudar a lidar com agitação, ansiedade, alucinações (posterga internações em instituições especializadas).

TRANSTORNO NEUROCOGNITIVO DEVIDO À DOENÇA DE ALZHEIMER

Deficiência progressiva de memória e outros problemas comportamentais e cognitivos como desconfiança.

Prevalência maior em mulheres, mas o indice de sobrevivência é maior nessas (hipótese do estrogênio).

Há um surgimento insidioso e progressão gradual de prejuízo em um ou mais dominios cognitivos (no maior, pelo menos dois).

Prevalência: aumenta com o envelhecimento, com 5-10% na sétima década, e 25% a partir de então.

Desenvolvimento e curso: sintomas geralmente a partir da 8ª década (antes da 6ª geralmente mutação genética); a progressão é gradual, platô de pequena duração; demência grave à morte; sobrevida média de 10 anos após o diagnóstico.

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Fatores de risco: trauma, genética, idade (principal), síndrome de Down, doenças vasculares cerebrais.

TNC leve: prejuízo da memória e aprendizagem, podendo estar acompanhada de deficiências na função executiva.

TNC maior: prejuízo da capacidade visuoconstrutiva/preceptomotora e linguagem.

Critérios de Alzheimer provável ou possível:

-MAIOR: provável se houver critérios, caso contrário, possível.

1. evidência de mutação genética causadora de alzheimer história familiar ou teste genético.

2. todos os três estão presentes:

Evidências claras de declínio de memória e de aprendizagem, além de pelo menos outro domínio cognitivo. Declínio constantemente progressivo e gradual na cognição, sem platôs prolongados. Ausência de evidências de etiologia mista.

-LEVE:

1. provável: evidência de mutação genética história ou teste genético.

2. possível: não há evidência de mutação genética, com a presenta de todos os três:

Evidências claras de declínio de memória e de aprendizagem, além de pelo menos outro domínio cognitivo. Declínio constantemente progressivo e gradual na cognição, sem platôs prolongados. Ausência de evidências de etiologia mista. OBS: perturbação não é mais bem explicada por doença cerebrovascular, outra doença neurodegenerativa, efeitos de uma substância ou outro transtorno mental, neurológico ou sistêmico.

Características diagnósticas: além do transtorno neurocognitivo, há um início insidioso, progressão gradual, apresentação amnéstica característica, variantes visuoespaciais e afásicas.

Marcadores diagnósticos: RM com atrofia cortical, placas neuríticas com predomínio amiloide (PET e LCS), emaranhados neurofibrilares com predomínio de proteína tau; confirmado com histopatologia após óbito.

Cognição social: só se altera tardiamente no curso da doença.

No início do quadro, paciente pode ter depressão e apatia. Com o passar do tempo, podem ter características psicóticas, irritabilidade, agitação, agressividade e perambulação. Progride ainda para distúrbios da marcha, disfagia, incontinência, mioclonia e convulsões.

Consequências funcionais: cognição social preservada por longo período, porém dificuldade de memória pode causar muito problema.

Diagnóstico diferencial: doença dos corpos de Lewy, degeneração frontotemporal, distúrbio da tireóide, deficiência de B12, depressão maior, comorbidades.

TRANSTORNO COGNITIVO MAIOR OU LEVE DEVIDO A DOENÇA DE PARKINSON

COGNITIVO MAIOR OU LEVE DEVIDO A DOENÇA DE PARKINSON -declínico cognitivo que segue a doença de

-declínico cognitivo que segue a doença de Parkinson.

Doença dos gângios da base, em 20-30% dos

casos se associa a dêmencia. Bem associado a

depressão também.

Prevalência: aumenta com o envelhecimento,

maior no sexo masculino. 27% dos doentes que tem parkinson apresentam TNC.

Fatores de risco: exposição a herbicidas e

pesticidas, idade mais velha no surgimento da doença.

Desenvolvimento e curso: aparecimento

geralmente aos 60-90 anos, geralmente começando de forma leve, ficando mais grave.

Características diagnósticas:

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-déficit de desenvolvimento gradual e progressivo. -sem evidência de outro transtorno.

Características que apoiam o diagnóstico: apatia, humor deprimido, humor ansioso, alucinações, delírios, mudança de personalidade, transtorno comportamental do sono com movimentos rápidos dos olhos, sonolência excessiva durante o dia.

Marcadores diagnósticos: testes neuropsicológicos, neuroimagem (diagnóstico diferencial).

Diagnóstico diferencial: corpos de Lewy (sintomas motores e cognitivos são concomitantes), alzheimer (sem sintomas motores iniciais), vascular (mais brando), TNC por neurolépticos (parkinsonismo que cessa).

TRATAMENTO DAS DEMÊNCIAS

Meta: evitar abuso de substâncias que podem acarretar demência, impedir que lesão cerebral se dissemine, ajudar os portadores e os cuidadores com deterioração progressiva.

Pode ser biológico ou psicossocial:

BIOLÓGICO:

-parkinson: demência não tratável. Pode ocorrer no futuro uso de substâncias que auxiliem na preservação neuronal (como fatores neurotróficos derivados de células gliais). -alzheimer: muitos medicamentos parecem eficazes inicialmente, mas não foram observados melhoras a longo prazo hipocleto de racrina, donepezil, rivestigmina, galantamina. Esses medicamentos evitam a decomposição da acetilcolina. Não há estabilização, continua havendo declínio contínuo. Caso interrompam, os benefícios obtidos são perdidos rapidamente. -alzheimer pode ter benefício também com Ginkgo biloba, vitamina E, reposição de estrogênios, AAS, AINES. -antidepressivos são recomendados para reduzir a ansiedade e depressão que acompanha o declínio cognitivo. -antipsicótico apenas quando paciente se encontra muito agitado.

PSICOSSOCIAL:

-ensinar aos portadores aptidões que compensam capacidades perdidas. -cuidadores treinados para darem respostas acertivas lidar melhor com comportamento hostil do paciente. -aconselhamento de apoio: lidar com a frustração, depressão, culpa e perda (paciente e cuidador/família).

TRANSTORNOS RELACIONADOS A SUBSTÂNCIAS

TRANSTORNOS RELACIONADOS A CAFEÍNA

Substância psicoativa mais consumida no mundo, sendo encontrada em mais de 60 espécies de plantas.

O seu uso é amplamente aceito nos hábitos diários, sendo que a média diária de consumo é de aproximadamente 70mg. Até 85% dos adultos consomem cafeína em algum momento do ano.

Indivíduos com transtornos relacionados a cafeína têm maior probabilidade de apresentar outros transtornos relacionados a substâncias (2/3 dos que usam grandes quantidades usam também drogas ou fármacos sedativos).

O uso pesado de cafeína (>400mg) pode causar ou exacerbar sintomas somáticos e de ansiedade, além de desconforto gastrintestinal.

Neurofarmacologia:

-a cafeína é uma metilxantina, com meia-vida de 3-10h, sendo que o pico da concentração é de 30-60 minutos. -cruza a barreira hematoencefálica, agindo como antagonista dos receptores de adenosina ativa proteína G inibitória, resultando em um aumento nas concentrações de AMPc intraneuronal em neurônios com receptores de adenosina. -com 3 xicaras de café, aproximadamente 50% dos receptores de adenosina ficam ocupados com cafeína. -concentrações elevadas podem afetar neurônios noradrenérgicos e dopaminérgicos (pode exacerbar sintomas psicóticos em pacientes com esquizofrenia), sendo que a ativação de neurônios noradrenérgicos pode estar envolvido na medicação de alguns sintomas de abstinência de cafeína.

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Intoxicação por cafeína

A incidência anual é de aproximadamente 10%. -consumo superior a 1g de cafeína pode produzir discurso com fluxo errático, confusão de pensamentos, arritmias, energia inesgotável, agitação acentuada, zumbido e alucinações visuais leves (flashes de luz). -consumo superior a 10g pode causar convulsões tônico-clônicas generalizadas, insuficiência respiratória e morte.

Critérios diagnósticos (DSM-5):

-A: consumo recente de cafeína (geralmente muito superior a 250ml). -B: cinco ou mais dos seguintes sinais ou sintomas: inquietação, nervosismo, excitação, insônia, rubor facial, diurese, perturbação gastrintestinal, abalos musculares, fluxo errático do pensamento e do discurso, taquicardia/arritmia cardíaca, energia inesgotável, agitação psicomotora. -C: os sinais ou sintomas do critério B causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional, ou em outras áreas.

Abstinência de cafeína

Reflete a tolerância e a dependência fisiológica que se desenvolvem com o uso contínuo de cafeína.

Sintomas em aproximadamente 50-75% dos usuários de cafeína.

Gravidade relacionado a quantidade de cafeína ingerida e o quão repentina é a abstinência.

Sintomas se iniciam 12-24h após a última dose, atingindo auge em 24-48h, se resolvendo em aproximadamente 1 semana.

O ideal é reduzir o uso desses produtos ao longo de um período de 7-14 dias.

Critérios diagnósticos (DSM-5):

-A: uso diário prolongado de cafeína. -B: cessação ou redução abrupta do uso de cafeína, seguida, no período de 24h, três ou mais dos seguintes sintomas: cafeleia, fadiga ou sonolência associada, humor disfórico, humor deprimido ou irritabilidade, dificuldade de concentração, sintomas gripais (náusea, vômitos, dor/rigidez muscular). -C: sinais do critério B causam sofrimento significativo. -D: sinais e sintomas não relacionados a outra condição médica (enxaqueca, doença viral), nem mais bem explicados por outro transtorno mental/outra substância.

Transtorno de ansiedade induzido por cafeína

Pode se parecer com transtorno de ansiedade generalizada, ou pode estar “ligado”, falante demais e irritável, pode se queixar de não dormir bem.

Pode induzir ou exacerbar ataques de pânico em indivíduos com transtorno de pânico evitar.

Transtorno de sono induzido por cafeína

Demora em adormecer, incapacidade de manter o sono e despertar cedo da manhã.

Transtorno relacionado a cafeína não especificado: transtorno que não se encaixa nos outros critérios.

Tratamento

1º passo: diário alimentar (especificar consumo diário).

2º passo: elaborar cronograma de redução do consumo (redução em incrementos de 10%, em intervalos de alguns dias individualizado para gerar o mínimo de sintomas de abstinência).

Fazer inserção da bebida descafeinada gradualmente.

Analgésicos para controlar cefaleias e dores musculares que acompanham a abstinência.

Raramente necessita-se de benzodiazepínicos para os sintomas de abstinência (7-10 dias no máximo).

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TRANSTORNOS RELACIONADOS A INALANTES

Drogas inalantes (substâncias voláteis ou solventes) são hidrocarbonetos voláveis que se tornam vapores gasos em temperatura ambiente, sendo inalados pelo nariz ou pela boca sangue por via pulmonar.

Encontrados em vários produtos de uso doméstico, se dividindo em quatro classes comerciais:

-1. Solventes para colas e adesivos. -2. Propelentes (latas de tinta em aerossol, laquê para cabelos, creme de barbear). -3. Diluentes (tintas e fluidos corretivos). -4. Combustíveis (gasolina, propano).

Uso pelo efeito intoxicante, fácil acesso, legais, baratas especialmente adolescentes, brancos, homens.

0,5% das consultas hospitalares de emergência, 1% de todas as mortes relacionadas a substâncias (ppal).

Maior transtorno de conduta e transtorno de personalidade antissocial.

Neurofarmacologia:

-gasolina, cola, tinta em aerossol, solventes, líquidos de limpeza. -em geral agem como depressores do SNC, tolerância pode ocorrer, abstinência muito leve. -inalante absorvido pelos pulmões, sangue, cérebro. -efeitos surgem em 5 minutos, e podem durar de 30 minutos até várias horas, dependendo da substância. -concentrações aumentam com o uso concomitante do álcool.

Critérios diagnósticos:

-A: exposição breve e recente, intencional ou não, a altas doses de substâncias inalantes, incluindo hidrocarbonetos voláteis como tolueno ou gasolina. -B: alterações comportamentais ou psiológicas clinicamente significativas e problemáticas (agressividade, apatia, julgamento prejudicado) durante ou logo após exposição a inalantes. -C: 2 ou mais dos seguintes sinais e sintomas: tontura, nistagmo, incoordenação, fala arrastada, instabilidade de marcha, letargia, reflexos deprimidos, retardo psicomotor, tremor, fraqueza muscular generalizada, diplopia, estupor, coma, euforia. Causa agitação. -D: não são atribuíveis a outra condição ou outras substâncias.

Tratamento:

-geralmente não exige atenção médica, resolução espontânea. -tratamento de: coma, broncoespasmo, laringospasmo, arritmias, traumas ou queimaduras. -inicialmente tranquilização, apoio discreto e atenção aos sinais vitais e nível de consciência. -fármacos sedativos, como benzodiazepínicos, são contraindicados! -apoio e serviços sociais, apoio familiar. -agitação grave: haloperidol (5mg IM por 70kg de peso corporal). -ansiolíticos e antidepressivos: não ajudam na fase aguda, apenas em pacientes que têm esse transtorno. -tratamento-dia e programas residenciais para pacientes que abusam de inalantes e apresentam outros transtornos psiquiátricos. Terapia em grupo, com ênfase comportamental. Escolas com educação especial. Geralmente 3-12 meses.

TRANSTORNOS RELACIONADOS AO TABACO

Entre as dependências de substâncias mais prevalentes, mortais e caras. Também muito ignorada.

Não causa problemas comportamentais.

A maioria das pessoas que cessam: cessam sem tratamento.

1 bilhão de fumantes em todo o mundo. Mata 3 milhões de pessoas ao ano, diminuindo em países desenvolvidos.

Indice de interrupção do tabagismo é mais elevado entre homens com maior nível socioeconômico, menor entre mulheres, negros, adolescentes e pobres.

A idade de início geralmente é de 16 anos, raramente início após 20 anos.

Mais de 75% tenta interromper o uso, sendo que apenas 30% fica sem fumar por 2 dias, e só 5-10% para permanentemente. Em geral 5-10 tentativas até cessar, 50% tem sucesso.

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Abstinência em 50% dos que cessam.

Neurofarmacologia:

-componente psicoativo é a nicotina, sendo agonista no subtipo nicotínico de receptores acetilcolinérgicos. 25% da nicotina inalada chega ao sangue, atingindo cérebro em 15 minutos. Meia-vida de 2h. -ativa via dopaminérgica do sistema límbico reforço positivo. Também aumenta concentrações de norepinefrina e epinefrina circulantes, assim como liberação de vasopressina, endorfina, ACTH e cortisol. Efeitos estimuladores.

Abstinência de tabaco

Os sintomas podem se desenvolver em 2h após o consumo do último cigarro.

Atingem o auge nas primeiras 24-48h, podendo durar semanas ou meses. Muita fissura por tabaco.

Critérios diagnósticos:

-A: uso diário de tabaco por pelo menos várias semanas. -B: cessação abrupta do uso de tabaco, ou redução da quantidade de tabaco utilizada, seguida em 24h, por 4 ou mais dos seguintes sintomas: irritabilidade, frustração, raiva, ansiedade, dificuldade de concentração, aumento do apetite, inquietação, humor deprimido, insônia. -C: sofrimento clinicamente significativo. D: não são atribuíveis a outra condição médica ou outra substância.

a outra condição médica ou outra substância.  Estágio de mudança de comportamento: tabela. 

Estágio de mudança de comportamento:

tabela.

Tratamento:

-marcar uma data de início da interrupção. -maioria prefere cessação abrupta, mas pode ser gradativa. -aconselhamento breve: necessidade de medicamento ou terapia em grupo, preocupação sobre ganho de peso, acabar com pronta-disponibilidade de cigarro. -terapia psicossocial: comportamental. -psicofarmacologia: reposição de nicotina duplicam os índices de cessação. Manutenção de 6-12 semanas, com redução gradativa de mais 6-12 semanas. Goma de mascar: 2mg (<25 cigarros por dia), 4mg (>25). 20% abandona. Pastilhas: 9-20 pastilhas durante as primeiras 6 semanas, reduzindo. Mesma mg. Proporciona o maior nível de nicotina de todos os produtos. Efeitos colaterais com insônia, náusea, azia, cefaleia, soluços. Adesivos: preparações de 16h sem redução gradual, e preparações de 16-24h com redução gradual. Erupções na pele e insônia. Descontinuado após 6-12 semanas. Spray nasal: apenas sob prescrição médica, indicado para fumantes com alta dependência. Causa rinite, lacrimejamento, tosse (70%). Inalador de nicotina: prescrição médica. Substituto comportamental! -medicamentos não nicotínicos: BUPROPIONA, com ações tanto dopaminérgicas quanto adrenérgicas. Inicia com 150mg/dia por 3 dias, com aumento para 150mg 2x/dia por 6-12 semanas. Causa insônia, náusea. NORTRIPTILINA segunda opção. Clonidina, benzodiazepínicos, vacina de nicotina em estudo. -programa nacional: reuniões de 90 minutos, 4 sessões no 1º mês, 2 sessões no 2º mês, 1 sessão