1. O documento discute os aspectos importantes a serem considerados em uma entrevista psiquiátrica, incluindo o estabelecimento de metas, comunicação empática e obtenção de dados relevantes da história do paciente.
2. São descritos os componentes do exame do estado mental, como orientação, fala, afeto e pensamento.
3. A observação desses fatores é essencial para o diagnóstico e monitoramento do tratamento do paciente.
Descrição original:
Apresentação desenvolvida pela professora Bruna Monego.
1. O documento discute os aspectos importantes a serem considerados em uma entrevista psiquiátrica, incluindo o estabelecimento de metas, comunicação empática e obtenção de dados relevantes da história do paciente.
2. São descritos os componentes do exame do estado mental, como orientação, fala, afeto e pensamento.
3. A observação desses fatores é essencial para o diagnóstico e monitoramento do tratamento do paciente.
1. O documento discute os aspectos importantes a serem considerados em uma entrevista psiquiátrica, incluindo o estabelecimento de metas, comunicação empática e obtenção de dados relevantes da história do paciente.
2. São descritos os componentes do exame do estado mental, como orientação, fala, afeto e pensamento.
3. A observação desses fatores é essencial para o diagnóstico e monitoramento do tratamento do paciente.
ANDREWS, L. B. Entrevista Psiquiátrica e Exame do Estado Mental. In HALES, Robert E.; YUDOFSKY, Stuart C.; GABBARD, Glen O. Tratado de psiquiatria clínica. In: Tratado de psiquiatria clínica. Artmed, 2012. Aberta;
Semi- estruturada;
Estruturada O início da entrevista deve ser pouco diretiva, permitindo a livre expressão do paciente, com interferência mínima do entrevistador
Após a exposição inicial, o entrevistador deve
adotar um papel mais ativo, conduzindo a entrevista, com tato, para cobrir todos os aspectos da anamnese A entrevista está sendo conduzida para fins diagnósticos ou terapêuticos?
O psiquiatra abordará o paciente apenas para esta
entrevista, com o objetivo expresso de estabelecer um diagnóstico psiquiátrico, ou a entrevista representa a primeira de muitas consultas, visando um relacionamento terapêutico recentemente desenvolvido? O que o entrevistador psiquiátrico sabe sobre o paciente e suas expectativas para esta entrevista? O que o paciente sabe sobre o psiquiatra ou seus objetivos para este encontro? O que o paciente espera que aconteça durante e após a entrevista? Sob que circunstâncias a entrevista psiquiátrica está ocorrendo? Quem solicitou e quem fez os arranjos para a entrevista psiquiátrica acontecer? Os resultados da entrevista psiquiátrica serão confidenciais? A avaliação psiquiátrica envolve um ou mais encontros com o paciente? Onde ocorrerá a entrevista? O psiquiatra ou o paciente esperam que outras pessoas sejam entrevistadas como parte da avaliação psiquiátrica? É esperado que o paciente pague pela entrevista psiquiátrica? Em caso afirmativo, como os honorários serão determinados e como a conta será paga?
O paciente está participando voluntariamente da
entrevista?
De quanto tempo o psiquiatra dispõe para conduzir
a entrevista? 1. Estabelecer metas. 2. Estabelecer rapport. 3. Desenvolver um relacionamento médico-paciente colaborativo. 4. Comunicar-se empaticamente. 1. Manter fronteiras apropriadas. 2. Comunicar-se em uma linguagem que o paciente entenda e evitar jargões psiquiátricos. 3. Monitorar a intensidade emocional da entrevista e ajustá-la conforme necessário. 8. Obter dados pertinentes da história psiquiátrica. 9. Realizar um exame do estado mental. 10. Avaliar a confiabilidade do paciente. 11. Averiguar a segurança do paciente. 12. Desenvolver um plano para possíveis emergências. 13. Rever históricos anteriores e outros dados disponíveis. 14. Entrevistar terceiros se apropriado. 15. Documentar corretamente. 16. Gerenciar o tempo. Queixa principal História da doença atual História de doenças anteriores História médica História social História do desenvolvimento História familiar psiquiátrica e médica Revisão de sistemas Queixa do paciente em suas próprias palavras “Eu fico com raiva e tenho vontade de agredir as pessoas”
Palavras adicionais as queixas são
relativamente vagas Observar quem encaminhou, de quem foi a iniciativa de buscar ajuda e com que objetivo História da doença; Início dos sintomas; Episódios, natureza do surgimento, Ordem cronológica Abuso de álcool ou drogas Grau de incapacidade Influência da doença na vida pessoal ou familiar Tratamentos Conjunto de atitudes e padrões habituais de comportamento do indivíduo, independente da sua situação de doença Preocupações excessivas com ordem, limpeza, pontualidade, o estado de humor habitual, a capacidade de expressar os sentimentos, o nível de desconfiança e competitividade, a capacidade para executar planos e projetos e a maneira como reage quando se sente pressionado Observar mudanças de personalidade com a doença Idade, ocupação e escolaridade dos parentes em primeiro grau Nível de interação entre os integrantes da família Doenças mentais na família Questionar transtornos específicos Alcoolismo, criminalidade, tentativa de suicídio, uso de medicações, tratamento psicológico Aparência geral memória Orientação Pensamento abstrato Fala Insight/julgamento Atividade motora Afeto e humor Produção de pensamento Conteúdo do pensamento Alterações perceptivas Ideação suicida e homicida Atenção, concentração e O entrevistador deve observar a aparência geral do paciente durante toda a entrevista. O relato do psiquiatra deve incluir algum comentário sobre postura, apresentação, vestuário e hábito corporal do paciente. Ao relatar esta parte do exame do estado mental, o entrevistador pode simplesmente afirmar que a aparência geral do paciente está dentro da normalidade ou pode incluir menção específica de qualquer alteração em particular. Após algum tempo de tratamento, o psiquiatra deve mencionar quaisquer mudanças na aparência geral do paciente, particularmente quando tais alterações podem estar correlacionadas a mudanças na saúde mental global. Na primeira entrevista, o psiquiatra deve realizar alguma avaliação formal de orientação, perguntando ao paciente seu nome completo, a data (dia, mês e ano) e o lugar onde a entrevista está ocorrendo (cidade, estado, prédio, andar, nome da clínica). Em consultas subsequentes com o mesmo paciente, o entrevistador pode decidir fazer novamente essas perguntas de orientação se a atenção ou o foco do indivíduo parecer ter mudado em comparação a encontros anteriores. Devem ser incluídos comentários sobre a fala do paciente como parte do exame do estado mental formal. Por exemplo, o psiquiatra deve descrever a taxa, o volume, a articulação, a coerência e a espontaneidade da fala do paciente conforme observado durante toda a entrevista. Visto que várias doenças psiquiátricas podem afetar a fala do paciente, particularmente a taxa (desacelerando-a ou acelerando-a), a monitoração de tais aspectos continua sendo importante durante o curso terapêutico. O exame do estado mental deve englobar especificamente o comportamento motor do paciente, contendo comentário sobre a marcha e a posição, os gestos, os movimentos anormais, os tiques e os movimentos corporais gerais do paciente conforme observado durante toda a entrevista. Algumas patologias, como transtorno bipolar na fase maníaca, podem produzir movimentos exagerados, enquanto outras, como esquizofrenia ou transtorno depressivo maior, podem desencadear movimentos corporais lentos ou diminuídos. A monitoração de mudanças na atividade motora com o passar do tempo ajuda o médico a acompanhar a progressão da doença do paciente, incluindo adesão e resposta a psicofármacos. Afeto refere-se ao estado emocional expressado pelo paciente durante a entrevista: pode ser descrito por palavras como triste, calado, alegre ou agitado. Observar se o afeto do paciente muda durante a entrevista e, se mudar, precisa comentar se as alterações são congruentes com o conteúdo e adequadas ao ambiente da entrevista. Notar se as mudanças de afeto ocorrem de modo gradual ou abrupto. A ausência de responsividade afetiva pode caracterizar várias psicopatologias, como transtornos depressivos ou do pensamento. A labilidade e a instabilidade afetiva podem ocorrer em alguns transtornos, como durante a fase maníaca da doença bipolar ou a intoxicação com álcool. O afeto de um paciente pode ser inadequado, por exemplo, quando não combina com o conteúdo da conversa atual (o paciente ri enquanto relata a morte de um amigo). Sendo assim, é necessário observar se o afeto do paciente e suas mudanças são apropriados. O relato do humor do paciente é o único elemento do exame do estado mental que é verdadeiramente parte de uma história e não observado. O entrevistador deve pedir que o paciente descreva seu humor dos últimos dias e semanas. Sempre que possível, o entrevistador deve registrar as palavras usadas pelo paciente, por exemplo: “O paciente declara que seu humor tem sido sombrio nas últimas semanas”. É útil que o psiquiatra compare o humor relatado pelo paciente com o afeto observado durante a entrevista psiquiátrica. Como o afeto é normalmente mais fluido e com tendência a oscilar em resposta a circunstâncias ambientais, o humor relatado e o afeto manifestado podem ou não coincidir. Entretanto, se o humor e o afeto nunca forem congruentes, o psiquiatra pode comentar com o paciente esta observação para conhecer o ponto de vista dele. Indivíduos que usam negação como mecanismo de defesa para evitar lidar com seus problemas ou que têm pouco insight podem não perceber que sua expressão afetiva exterior amável, até animada, não combina com seu humor deprimido relatado. O processo ou produção de pensamento descreve como os pensamentos do paciente são expressos durante a entrevista. O psiquiatra deve comentar sobre a taxa de produção e o fluxo de pensamento do paciente, incluindo menções sobre se o pensamento é lógico, dirigido ao objetivo, circunstancial, tangencial ou apresenta afrouxamento de associações ou fuga de ideias (i.e., as ideias não estão conectadas). O fluxo de pensamento de um paciente geralmente pode ser descrito no continuum entre dirigido ao objetivo e desconexo. Psicopatologias desorganizadoras, como transtorno do pensamento e transtorno bipolar tipo maníaco, muito comumente causam produção de pensamento vaga ou desorganizada. A intoxicação por estimulantes ou os episódios maníacos também podem causar produção de pensamento excessivamente rápida. Em relação ao conteúdo do pensamento, o psiquiatra deve mencionar os temas importantes e a presença ou ausência de pensamentos delirantes, obsessivos, suicidas ou homicidas. O pensamento delirante inclui crenças falsas e fixas de conteúdo persecutório, erotomaníaco, grandioso, somático ou ciumento. Pacientes com delírios acreditam que suas crenças falsas e fixas são realidade. Os transtornos do pensamento, como esquizofrenia ou transtorno esquizoafetivo, são as causas mais prováveis de delírios bizarros durante um longo período. Intoxicação por álcool ou drogas pode ocasionar mudanças agudas no conteúdo do pensamento, incluindo ideação paranoide ou mesmo pensamento delirante. As obsessões são definidas como pensamentos recorrentes e persistentes que se intrometem involuntariamente na mente de uma pessoa. As obsessões parecem sem sentido e não são baseadas na realidade. Elas comumente ocorrem no transtorno obsessivo-compulsivo, mas também podem ser encontradas nos transtornos da alimentação ou do controle do impulso. Pacientes com obsessões reconhecem que seus pensamentos intrusivos não são normais. A consciência do paciente de que esses pensamentos são sem sentido, em oposição a acreditar que eles são realidade, diferencia as obsessões dos delírios. O psiquiatra deve indagar sobre as capacidades perceptivas do paciente. Fazer perguntas sobre alterações perceptivas pode ser particularmente desafiador para o entrevistador principiante, porque as questões podem parecer estranhas e até intrusivas ao próprio psiquiatra. O entrevistador deve perguntar se o paciente vê, ouve, cheira ou sente alguma coisa que não está baseada em um estímulo sensorial real. Obviamente, o entrevistador deve formular a pergunta de forma mais clara para o paciente, por exemplo: “Você sempre vê coisas que outras pessoas não veem?” ou “Você ouve vozes falando com você apesar de não haver ninguém no aposento?”. Alterações da percepção, como ouvir, ver, cheirar ou sentir coisas na ausência de um estímulo sensorial real, são denominadas alucinações. As alucinações tipicamente ocorrem como manifestação de uma doença psicótica, por exemplo, esquizofrenia, ou durante intoxicação ou abstinência de álcool ou drogas ilícitas. Durante uma entrevista, o psiquiatra pode perceber que o paciente reage a estímulos internos ao responder a uma pergunta que não foi feita ou vira-se para falar com alguém em outra parte da sala quando, na verdade, não há outra pessoa presente. O paciente pode ou não reconhecer ou admitir ter essas alterações perceptivas. Frequentemente, o paciente está tão apavorado pelas alucinações auditivas ou visuais que nega ouvir vozes ou ver coisas, mesmo quando o entrevistador está convencido de que ele manifesta anormalidades perceptivas. Os pacientes em geral admitem essas alucinações somente após o estabelecimento de algum tipo de relacionamento terapêutico com o médico, depois de várias consultas. Uma entrevista competente deve sempre incluir uma avaliação do potencial para suicídio e homicídio. A análise de suicídio é particularmente crítica para pacientes com história pessoal ou familiar de tentativas de suicídio ou suicídio consumado e deve incluir a investigação da presença ou ausência de ideação, intenção e plano suicida atual. A avaliação de homicídio é crucial sobretudo para pacientes com história anterior de violência ou problemas com a lei. Se o psiquiatra percebe que um paciente está ativamente suicida ou homicida, ele deve redirecionar o processo de entrevista para lidar com essa situação. Tal manejo pode requerer internação em hospital psiquiátrico para um paciente agudamente suicida ou acionamento da polícia para obter ajuda com aquele agitado ou homicida. O entrevistador deve ter conhecimento das leis em relação ao dever de informar caso o paciente ameace prejudicar terceiros Como parte do exame do estado mental, o entrevistador deve avaliar atenção, concentração e memória do paciente. Teoricamente, isso poderia ser feito sem qualquer pergunta específica, com base apenas na participação do paciente na entrevista psiquiátrica, sobretudo no caso de indivíduo com memória intacta ou de médico mais experiente. Entretanto, a maioria dos médicos faz perguntas de verificação antes de concluir que a atenção, a concentração e a memória do paciente estão normais, como: “Por favor, soletre a palavra ‘mundo’ para mim. Agora soletre a palavra ‘mundo’ de trás para frente.” “Comece com o número 100, subtraia sete, e continue a contar para trás de sete em sete até eu mandar parar.” Quem é o atual presidente do país? Quem foi presidente antes dele? Quais foram os quatro anteriores a ele? O psiquiatra deve escolher cuidadosamente as perguntas para avaliar a atenção, a concentração e a memória a fim de adequá-las ao nível educacional e à formação cultural do paciente. Para pacientes que parecem ter déficits cognitivos, é recomendado que a entrevista psiquiátrica inclua um Miniexame do Estado Mental (MMSE). Diversas condições psiquiátricas, além de transtornos cognitivos genuínos, podem causar alterações de atenção, concentração e memória, além de outros déficits cognitivos. Essas alterações causadas por quadros psicopatológicos, como transtorno de déficit de atenção ou transtorno depressivo maior, podem melhorar com tratamento adequado. Portanto, no caso de escores baixos, o psiquiatra deve repetir o MMSE em cada consulta subsequente e acompanhar o desempenho do paciente ao longo do tempo para monitorar alterações cognitivas. Ao receber consentimento apropriado, o entrevistador pode ampliar seu entendimento dos possíveis problemas cognitivos do paciente junto a familiares próximos. Alguns quadros psiquiátricos, tais como transtornos do pensamento graves, lesão cerebral traumática e abuso crônico de álcool ou drogas, podem prejudicar a capacidade do paciente de ter pensamentos abstratos. Portanto, emprega-se alguma avaliação de capacidades de abstração. Frequentemente, o entrevistador pede que o paciente interprete provérbios, por exemplo: “Por favor, diga-me o que os ditados ‘Não chore sobre o leite derramado’ e ‘Quem tem telhado de vidro não deve atirar pedras’ significam, como se você estivesse explicando para uma criança”. Pacientes com nível educacional abaixo da oitava série ou que ainda não se adaptaram totalmente à cultura ocidental podem ter dificuldade com esse tipo de pergunta, independentemente de qualquer psicopatologia sobreposta. Sendo assim, o psiquiatra deve ser cauteloso ao interpretar o significado das repostas concretas a essas perguntas, devendo considerar os dados de toda a entrevista ao determinar se o pensamento de um paciente é mais concreto do que o esperado para seu nível de educação ou aculturação. No final da entrevista psiquiátrica e do exame do estado mental, o entrevistador deve observar o grau com que o paciente entende e avalia o impacto de sua doença sobre sua vida, ou seja, o insight do paciente. Indivíduos com maior insight geralmente demonstram maior adesão às recomendações de tratamento. Pacientes com insight mais pobre tendem a se sujeitar menos às recomendações terapêuticas. A adesão também pode servir como medida de julgamento. Os psiquiatras supõem que pacientes com melhor julgamento costumam adotar mais as recomendações de tratamento. Alguns entrevistadores fazem perguntas para avaliar o julgamento mais formalmente. No passado, essas perguntas recaíam em situações hipotéticas, tais como: “O que você faria se encontrasse um envelope selado e endereçado na calçada?” ou “O que você faria se estivesse em um cinema e sentisse cheiro de fumaça?”. Entretanto, fazer perguntas que são pertinentes e mais prováveis de ocorrer talvez seja uma abordagem mais útil e provavelmente fornecerá uma melhor avaliação do julgamento do paciente. As perguntas sugeridas são: “O que você faria se seus remédios terminassem uma semana antes de sua próxima consulta com o médico?” ou “O que você faria se desenvolvesse uma diarreia grave dois dias após iniciar o uso de um novo medicamento para depressão?”. Essas questões permitem que o médico teste o julgamento do paciente e também estabeleça uma forma efetiva de discutir aspectos terapêuticos importantes, como adesão e efeitos colaterais do medicamento. 1. Completar escalas de avaliação, se indicado. 2. Revisar resultados laboratoriais, de neuroimagem e de testagem neuropsicológica. 3. Levar em consideração achados de exame físico significativos. 4. Assimilar dados da história psiquiátrica em uma formulação biopsicossocial. 5. Desenvolver um diagnóstico ativo. 6. Determinar o ambiente ideal de tratamento. 7. Recomendar metas e plano terapêuticos biopsicossociais. 8. Garantir que o paciente entenda as metas e o plano de tratamento. 9. Assegurar que o paciente possa seguir as recomendações de tratamento. 10. Documentar recusa de tratamento por parte do paciente. 11. Fazer arranjos de acompanhamento.