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Profa Bruna Monego

Profa Fernanda Marques Paz


ANDREWS, L. B. Entrevista Psiquiátrica e Exame do Estado Mental. In
HALES, Robert E.; YUDOFSKY, Stuart C.; GABBARD, Glen O. Tratado
de psiquiatria clínica. In: Tratado de psiquiatria clínica. Artmed, 2012.
 Aberta;

 Semi- estruturada;

 Estruturada
 O início da entrevista deve ser pouco diretiva,
permitindo a livre expressão do paciente,
com interferência mínima do entrevistador

 Após a exposição inicial, o entrevistador deve


adotar um papel mais ativo, conduzindo a
entrevista, com tato, para cobrir todos os
aspectos da anamnese
 A entrevista está sendo conduzida para fins diagnósticos
ou terapêuticos?

 O psiquiatra abordará o paciente apenas para esta


entrevista, com o objetivo expresso de estabelecer um
diagnóstico psiquiátrico, ou a entrevista representa a
primeira de muitas consultas, visando um relacionamento
terapêutico recentemente desenvolvido?
 O que o entrevistador psiquiátrico sabe sobre
o paciente e suas expectativas para esta
entrevista?
 O que o paciente sabe sobre o psiquiatra ou
seus objetivos para este encontro?
 O que o paciente espera que aconteça
durante e após a entrevista?
 Sob que circunstâncias a entrevista psiquiátrica
está ocorrendo?
 Quem solicitou e quem fez os arranjos para a
entrevista psiquiátrica acontecer?
 Os resultados da entrevista psiquiátrica serão
confidenciais?
 A avaliação psiquiátrica envolve um ou mais
encontros com o paciente?
 Onde ocorrerá a entrevista?
 O psiquiatra ou o paciente esperam que outras
pessoas sejam entrevistadas como parte da
avaliação psiquiátrica?
 É esperado que o paciente pague pela entrevista
psiquiátrica? Em caso afirmativo, como os
honorários serão determinados e como a conta será
paga?

 O paciente está participando voluntariamente da


entrevista?

 De quanto tempo o psiquiatra dispõe para conduzir


a entrevista?
1. Estabelecer metas.
2. Estabelecer rapport.
3. Desenvolver um relacionamento médico-paciente
colaborativo.
4. Comunicar-se empaticamente.
1. Manter fronteiras apropriadas.
2. Comunicar-se em uma linguagem que o
paciente entenda e evitar jargões
psiquiátricos.
3. Monitorar a intensidade emocional da
entrevista e ajustá-la conforme necessário.
8. Obter dados pertinentes da história psiquiátrica.
9. Realizar um exame do estado mental.
10. Avaliar a confiabilidade do paciente.
11. Averiguar a segurança do paciente.
12. Desenvolver um plano para possíveis emergências.
13. Rever históricos anteriores e outros dados disponíveis.
14. Entrevistar terceiros se apropriado.
15. Documentar corretamente.
16. Gerenciar o tempo.
 Queixa principal
 História da doença atual
 História de doenças anteriores
 História médica
 História social
 História do desenvolvimento
 História familiar psiquiátrica e médica
 Revisão de sistemas
 Queixa do paciente em suas próprias palavras
 “Eu fico com raiva e tenho vontade de agredir as
pessoas”

 Palavras adicionais as queixas são


relativamente vagas
 Observar quem encaminhou, de quem foi a
iniciativa de buscar ajuda e com que objetivo
 História da doença;
 Início dos sintomas;
 Episódios, natureza do surgimento,
 Ordem cronológica
 Abuso de álcool ou drogas
 Grau de incapacidade
 Influência da doença na vida
pessoal ou familiar
 Tratamentos
 Conjunto de atitudes e padrões habituais de
comportamento do indivíduo, independente da sua
situação de doença
 Preocupações excessivas com ordem, limpeza,
pontualidade, o estado de humor habitual, a
capacidade de expressar os sentimentos, o nível de
desconfiança e competitividade, a capacidade para
executar planos e projetos e a maneira como reage
quando se sente pressionado
 Observar mudanças de personalidade com a doença
 Idade, ocupação e escolaridade dos parentes
em primeiro grau
 Nível de interação entre os integrantes da
família
 Doenças mentais na família
 Questionar transtornos específicos
 Alcoolismo, criminalidade, tentativa de suicídio,
uso de medicações, tratamento psicológico
 Aparência geral memória
 Orientação  Pensamento abstrato
 Fala  Insight/julgamento
 Atividade motora
 Afeto e humor
 Produção de pensamento
 Conteúdo do pensamento
 Alterações perceptivas
 Ideação suicida e homicida
 Atenção, concentração e
 O entrevistador deve observar a aparência geral do paciente
durante toda a entrevista. O relato do psiquiatra deve incluir
algum comentário sobre postura, apresentação, vestuário e
hábito corporal do paciente. Ao relatar esta parte do exame do
estado mental, o entrevistador pode simplesmente afirmar
que a aparência geral do paciente está dentro da normalidade ou
pode incluir menção específica de qualquer alteração em
particular. Após algum tempo de tratamento, o psiquiatra deve
mencionar quaisquer mudanças na aparência geral do paciente,
particularmente quando tais alterações podem estar
correlacionadas a mudanças na saúde mental global.
 Na primeira entrevista, o psiquiatra deve realizar alguma avaliação
formal de orientação, perguntando ao paciente seu nome
completo, a data (dia, mês e ano) e o lugar onde a entrevista está
ocorrendo (cidade, estado, prédio, andar, nome da clínica).
 Em consultas subsequentes com o mesmo paciente, o
entrevistador pode decidir fazer novamente essas perguntas de
orientação se a atenção ou o foco do indivíduo parecer ter mudado
em comparação a encontros anteriores.
 Devem ser incluídos comentários sobre a fala do paciente como
parte do exame do estado mental formal.
 Por exemplo, o psiquiatra deve descrever a taxa, o volume, a
articulação, a coerência e a espontaneidade da fala do paciente
conforme observado durante toda a entrevista. Visto que várias
doenças psiquiátricas podem afetar a fala do paciente,
particularmente a taxa (desacelerando-a ou acelerando-a), a
monitoração de tais aspectos continua sendo importante durante
o curso terapêutico.
 O exame do estado mental deve englobar especificamente o
comportamento motor do paciente, contendo comentário sobre a
marcha e a posição, os gestos, os movimentos anormais, os tiques e os
movimentos corporais gerais do paciente conforme observado durante
toda a entrevista.
 Algumas patologias, como transtorno bipolar na fase maníaca, podem
produzir movimentos exagerados, enquanto outras, como
esquizofrenia ou transtorno depressivo maior, podem desencadear
movimentos corporais lentos ou diminuídos. A monitoração de
mudanças na atividade motora com o passar do tempo ajuda o médico
a acompanhar a progressão da doença do paciente, incluindo adesão e
resposta a psicofármacos.
 Afeto refere-se ao estado emocional expressado pelo paciente durante
a entrevista: pode ser descrito
por palavras como triste, calado, alegre ou agitado.
 Observar se o afeto do paciente muda durante a entrevista e, se
mudar, precisa comentar se as alterações são congruentes com o
conteúdo e adequadas ao ambiente da entrevista.
 Notar se as mudanças de afeto ocorrem de modo gradual ou abrupto.
A ausência de responsividade afetiva pode caracterizar várias
psicopatologias, como transtornos depressivos ou do pensamento.
 A labilidade e a instabilidade afetiva podem ocorrer em alguns
transtornos, como durante a fase maníaca da doença bipolar ou a
intoxicação com álcool.
 O afeto de um paciente pode ser inadequado, por exemplo, quando
não combina com o conteúdo da conversa atual (o paciente ri
enquanto relata a morte de um amigo). Sendo assim, é necessário
observar se o afeto
do paciente e suas mudanças são apropriados.
 O relato do humor do paciente é o único elemento do
exame do estado mental que é verdadeiramente parte
de uma história e não observado.
 O entrevistador deve pedir que o paciente descreva seu humor dos
últimos dias e semanas. Sempre que possível, o entrevistador deve
registrar as palavras usadas pelo paciente, por exemplo: “O paciente
declara que seu humor tem sido sombrio nas últimas semanas”.
 É útil que o psiquiatra compare o humor relatado pelo paciente com o
afeto observado durante a entrevista psiquiátrica.
 Como o afeto é normalmente mais fluido e com tendência a oscilar em
resposta a circunstâncias ambientais, o humor relatado e o afeto
manifestado podem ou não coincidir. Entretanto, se o humor e o afeto
nunca forem congruentes, o psiquiatra pode comentar com o paciente
esta observação para conhecer o ponto de vista dele.
 Indivíduos que usam negação como mecanismo de defesa para evitar
lidar com seus problemas ou que têm pouco insight podem não
perceber que sua expressão afetiva exterior amável, até animada, não
combina com seu humor deprimido relatado.
 O processo ou produção de pensamento descreve como os
pensamentos do paciente são expressos durante a entrevista.
 O psiquiatra deve comentar sobre a taxa de produção e o fluxo de
pensamento do paciente, incluindo menções sobre se o pensamento
é lógico, dirigido ao objetivo, circunstancial, tangencial ou apresenta
afrouxamento de associações ou fuga de ideias (i.e., as ideias não
estão conectadas).
 O fluxo de pensamento de um paciente geralmente pode ser descrito
no continuum entre dirigido ao objetivo e desconexo.
 Psicopatologias desorganizadoras, como transtorno do pensamento
e transtorno bipolar tipo maníaco, muito comumente causam
produção de pensamento vaga ou
desorganizada.
 A intoxicação por estimulantes ou os episódios maníacos também
podem causar produção de pensamento excessivamente rápida.
 Em relação ao conteúdo do pensamento, o psiquiatra deve mencionar
os temas importantes e a presença ou ausência de pensamentos
delirantes, obsessivos, suicidas ou homicidas.
 O pensamento delirante inclui crenças falsas e fixas de conteúdo
persecutório, erotomaníaco, grandioso, somático ou ciumento.
 Pacientes com delírios acreditam que suas crenças falsas e fixas são
realidade.
 Os transtornos do pensamento, como esquizofrenia ou transtorno
esquizoafetivo, são as causas mais prováveis de delírios bizarros
durante um longo período.
 Intoxicação por álcool ou drogas pode ocasionar mudanças agudas no
conteúdo do pensamento, incluindo ideação paranoide ou mesmo
pensamento delirante.
 As obsessões são definidas como pensamentos recorrentes e persistentes
que se intrometem involuntariamente na mente de uma pessoa. As
obsessões parecem sem sentido e não são baseadas na realidade. Elas
comumente ocorrem no transtorno obsessivo-compulsivo, mas também
podem ser encontradas nos transtornos da alimentação ou do controle do
impulso.
 Pacientes com obsessões reconhecem que seus pensamentos intrusivos
não são normais. A consciência do paciente de que esses pensamentos
são sem sentido, em oposição a acreditar que eles são realidade,
diferencia as obsessões dos delírios.
 O psiquiatra deve indagar sobre as capacidades perceptivas do
paciente. Fazer perguntas sobre alterações perceptivas pode ser
particularmente desafiador para o entrevistador principiante, porque
as questões podem parecer estranhas e até intrusivas ao próprio
psiquiatra.
 O entrevistador deve perguntar se o paciente vê, ouve, cheira ou
sente alguma coisa que não está baseada em um estímulo sensorial
real. Obviamente, o entrevistador deve formular a pergunta de forma
mais clara para o paciente, por exemplo: “Você sempre vê coisas que
outras pessoas não veem?” ou “Você ouve vozes falando com você
apesar de não haver ninguém no aposento?”.
 Alterações da percepção, como ouvir, ver, cheirar ou sentir coisas na
ausência de um estímulo sensorial real, são denominadas alucinações.
 As alucinações tipicamente ocorrem como manifestação de uma
doença psicótica, por exemplo, esquizofrenia, ou durante intoxicação
ou abstinência de álcool ou drogas ilícitas.
 Durante uma entrevista, o psiquiatra pode perceber que o paciente
reage a estímulos internos ao responder a uma pergunta que não foi
feita ou vira-se para falar com alguém em outra parte da sala quando,
na verdade, não há outra pessoa presente.
 O paciente pode ou não reconhecer ou admitir ter essas alterações
perceptivas.
 Frequentemente, o paciente está tão apavorado pelas alucinações
auditivas ou visuais que nega ouvir vozes ou ver coisas, mesmo
quando o entrevistador está convencido de que ele manifesta
anormalidades perceptivas.
 Os pacientes em geral admitem essas alucinações somente após o
estabelecimento de algum tipo de relacionamento terapêutico com o
médico, depois de várias consultas.
 Uma entrevista competente deve sempre incluir uma avaliação do
potencial para suicídio e homicídio.
 A análise de suicídio é particularmente crítica para pacientes com
história pessoal ou familiar de tentativas de suicídio ou suicídio
consumado e deve incluir a investigação da presença ou ausência de
ideação, intenção e plano suicida atual. A avaliação de homicídio é
crucial sobretudo para pacientes com história anterior de violência ou
problemas com a lei.
 Se o psiquiatra percebe que um paciente está ativamente suicida ou
homicida, ele deve redirecionar o processo de entrevista para lidar com
essa situação. Tal manejo pode requerer internação em hospital
psiquiátrico para um paciente agudamente suicida ou acionamento da
polícia para obter ajuda com aquele agitado ou homicida.
 O entrevistador deve ter conhecimento das leis em relação ao dever de
informar caso o paciente ameace prejudicar terceiros
 Como parte do exame do estado mental, o entrevistador deve avaliar
atenção, concentração e memória do paciente. Teoricamente, isso
poderia ser feito sem qualquer pergunta específica, com base apenas
na participação do paciente na entrevista psiquiátrica, sobretudo no
caso de indivíduo com memória intacta ou de médico mais experiente.
 Entretanto, a maioria dos médicos faz perguntas de verificação antes
de concluir que a atenção, a concentração e a memória do paciente
estão normais, como:
 “Por favor, soletre a palavra ‘mundo’ para mim. Agora soletre a
palavra ‘mundo’ de trás para frente.”
 “Comece com o número 100, subtraia sete, e continue a contar para
trás de sete em sete até eu mandar parar.”
 Quem é o atual presidente do país? Quem foi presidente antes dele?
Quais foram os quatro anteriores a ele?
 O psiquiatra deve escolher cuidadosamente as perguntas para avaliar a
atenção, a concentração e a memória a fim de adequá-las ao nível
educacional e à formação cultural do paciente.
 Para pacientes que parecem ter déficits cognitivos, é recomendado que
a entrevista psiquiátrica inclua um Miniexame do Estado Mental
(MMSE).
 Diversas condições psiquiátricas, além de transtornos cognitivos
genuínos, podem causar alterações de atenção, concentração e
memória, além de outros déficits cognitivos.
 Essas alterações causadas por quadros psicopatológicos, como
transtorno de déficit de atenção ou transtorno depressivo maior, podem
melhorar com tratamento adequado.
 Portanto, no caso de escores baixos, o psiquiatra deve repetir o MMSE
em cada consulta subsequente e acompanhar o desempenho do
paciente ao longo do tempo para monitorar alterações cognitivas.
 Ao receber consentimento apropriado, o entrevistador pode ampliar
seu entendimento dos possíveis problemas cognitivos do paciente junto
a familiares próximos.
 Alguns quadros psiquiátricos, tais como transtornos do pensamento
graves, lesão cerebral traumática e abuso crônico de álcool ou drogas,
podem prejudicar a capacidade do paciente de ter pensamentos
abstratos.
 Portanto, emprega-se alguma avaliação de capacidades de abstração.
Frequentemente, o entrevistador pede que o paciente interprete
provérbios, por exemplo:
 “Por favor, diga-me o que os ditados ‘Não chore sobre o leite
derramado’ e ‘Quem tem telhado de vidro não deve atirar pedras’
significam, como se você estivesse explicando para uma criança”.
 Pacientes com nível educacional abaixo da oitava série ou que ainda não
se adaptaram totalmente à cultura ocidental podem ter dificuldade com
esse tipo de pergunta, independentemente de qualquer psicopatologia
sobreposta.
 Sendo assim, o psiquiatra deve ser cauteloso ao interpretar o significado
das repostas concretas a essas perguntas, devendo considerar os dados
de toda a entrevista ao determinar se o pensamento de um paciente é
mais concreto do que o esperado para seu nível de educação ou
aculturação.
 No final da entrevista psiquiátrica e do exame do estado mental, o
entrevistador deve observar o grau com que o paciente entende e avalia
o impacto de sua doença sobre sua vida, ou seja, o insight do paciente.
 Indivíduos com maior insight geralmente demonstram maior adesão às
recomendações de tratamento.
 Pacientes com insight mais pobre tendem a se sujeitar menos às
recomendações terapêuticas.
 A adesão também pode servir como medida de julgamento.
 Os psiquiatras supõem que pacientes com melhor julgamento costumam
adotar mais as recomendações de tratamento. Alguns entrevistadores
fazem perguntas para avaliar o julgamento mais formalmente.
 No passado, essas perguntas recaíam em situações hipotéticas, tais
como: “O que você faria se encontrasse um envelope selado e
endereçado na calçada?” ou “O que você faria se estivesse em um
cinema e sentisse cheiro de fumaça?”.
 Entretanto, fazer perguntas que são pertinentes e mais prováveis de
ocorrer talvez seja uma abordagem mais útil e provavelmente fornecerá
uma melhor avaliação do julgamento do paciente.
 As perguntas sugeridas são: “O que você faria se seus remédios
terminassem uma semana antes de sua próxima consulta com o
médico?” ou “O que você faria se desenvolvesse uma diarreia grave dois
dias após iniciar o uso de um novo medicamento para depressão?”.
 Essas questões permitem que o médico teste o julgamento do paciente e
também estabeleça uma forma efetiva de discutir aspectos terapêuticos
importantes, como adesão e efeitos colaterais do medicamento.
1. Completar escalas de avaliação, se indicado.
2. Revisar resultados laboratoriais, de neuroimagem e de
testagem neuropsicológica.
3. Levar em consideração achados de exame físico significativos.
4. Assimilar dados da história psiquiátrica em uma formulação
biopsicossocial.
5. Desenvolver um diagnóstico ativo.
6. Determinar o ambiente ideal de tratamento.
7. Recomendar metas e plano terapêuticos biopsicossociais.
8. Garantir que o paciente entenda as metas e o plano de
tratamento.
9. Assegurar que o paciente possa seguir as recomendações de
tratamento.
10. Documentar recusa de tratamento por parte do paciente.
11. Fazer arranjos de acompanhamento.