TRANSTORNO BIPOLAR TIPO I

1 IDENTIFICAÇÃO

Nome:
CPF:
Idade:
Solicitante:
Nº Inscrição no CRP:
Finalidade

2 DESCRIÇÃO DA DEMANDA

Um homem afro-americano, aparentemente na faixa dos 30 anos, foi levado ao pronto-socorro pela polícia. O formulário
de encaminhamento indicava que ele era esquizofrênico e um “indivíduo perturbado emocionalmente”. Um dos oficiais de
polícia afirmou que o homem ofereceu pagamento em troca de sexo enquanto estava no assento de trás da viatura. Ele se
referia a si mesmo como o “Novo Jesus” e não forneceu outro nome. Recusou-se a sentar e, em vez disso, correu pela sala
de emergência. Foi imobilizado e recebeu lorazepam, 2 mg, de haloperidol, 5 mg, via intramuscular. A Difenidramina
intravenosa (Benadryl) foi disponibilizada em caso de efeitos colaterais extrapiramidais. A equipe da baixa escreveu que
ele apresentava “transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico não especificado” e o transferiu
para a equipe psiquiátrica de plantão no pronto-socorro. Apesar de estar imobilizado, continuava euforicamente
agitado, falando sobre receber mensagens de Deus. Ao ser perguntado quando havia dormido pela última vez, afirmou
que não precisava mais dormir e que havia sido tocado pelo Paraíso. Seu discurso era rápido, desorganizado e difícil de
entender. Foram realizados exames de química do sangue, toxicológico e hemograma completo. Depois de mais 45
minutos de agitação, recebeu outra dose de lorazepam, a qual o acalmou,mas ainda assim não o adormeceu. Suas
contenções foram removidas.
Uma análise do registro médico eletrônico indicou que ele havia passado por um episódio semelhante dois anos antes. Na
época, o exame toxicológico deu resultado negativo. Ele havia sido internado durante duas semanas em um serviço de
internação psiquiátrica e teve diagnóstico de alta de “transtorno esquizoafetivo”. Na ocasião, recebeu prescrição de
olanzapina e foi encaminhado para uma clínica ambulatorial para acompanhamento.
A irmã do paciente chegou uma hora depois, após ter sido chamada por um vizinho que havia visto seu irmão, Marcos, ser
levado por uma viatura da polícia. A irmã afirmou que ele parecia estranho uma semana antes, discutindo de forma atípica
com parentes em uma reunião no feriado. Disse que ele alegou que não precisava dormir na ocasião e que falava sobre
seus “dons”. Ela havia tentado entrar em contato com o sr. Marcos desde então, mas ele não atendia ao telefone nem
respondia a e-mails ou mensagens de texto. Afirmou que não gostava de falar sobre os problemas dele, mas havia visto
duas vezes um frasco de olanzapina em sua casa. Ela sabia que o pai havia sido chamado de esquizofrênico e bipolar, mas
não o via desde a infância. Ela afirmou que o sr. Marcos não costumava usar drogas. Informou também que ele tinha 34
anos e era professor de matemática, tendo recentemente terminado um semestre letivo.
Ao longo das 24 horas seguintes, o sr. Marcos acalmou-se significativamente. Continuou a acreditar que não o
entendiam e que não precisava ser hospitalizado. Falava rapidamente e alto. Seus pensamentos pulavam de uma ideia
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para outra. Falou sobre ter uma ligação direta com Deus e que tinha “um papel importante na Terra”, mas negou ter
ligação com alguém chamado “Novo Jesus”. Continuou tenso e apreensivo, mas negou paranoia e medo. Uma bateria de
exames físicos revelou que não havia anormalidades além de bolhas nos pés. O paciente não tremia, seus reflexos de
estiramento estavam simétricos e receberam pontuação 2 de um total de 4. Não demonstrou assimetria neurológica. Seu
exame toxicológico resultou negativo e o nível de álcool no sangue era zero. Os primeiros resultados laboratoriais eram
pertinentes para nitrogênio da ureia sanguínea elevada e nível de glicose no sangue de 210 mg/dL. O volume corpuscular
médio, o índice de aspartato aminotransferase/alanina aminotransferase e o nível de magnésio eram normais.

3 PROCEDIMENTOS

Pessoas ouvidas no processo:

Número de encontros:
Duração do processo realizado:

APRESENTAR OS RECURSOS TÉCNICOS CIENTÍFICOS UTILIZADOS ESPECIFICANDO O REFERENCIAL TEÓRICO METODOLÓGICO QUE FUNDAMENTOU SUA
ANÁLISE, INTERPRETAÇÃO E CONCLUSÃO. CITAR AS PESSOAS OUVIDAS NO PROCESSO DE TRABALHO DESENVOLVIDO, AS INFORMAÇÕES, NÚMEROS
DE ENCONTROS OU TEMPO DE DURAÇÃO.

4 ANÁLISE

O objetivo primário inicial para o sr. Marcos era segurança. Com essa finalidade, ele recebeu sedativos e foi
imobilizado durante uma hora. A atenção da equipe se voltou rapidamente para o diagnóstico, e a compreensão do
paciente evoluiu ao longo das 24 horas em que ele ficou no pronto-socorro. Na admissão, a equipe registrou que ele
apresentava “transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico não especificado”, um diagnóstico
usado com frequência quando pacientes apresentam sintomas psicóticos para a equipe de avaliação que não dispõe de
informações suficientes para estabelecer um diagnóstico mais específico. Nesse momento, a questão diagnóstica crucial
era entre o diagnóstico que parece mais óbvio (p. ex., uma psicose) e diagnósticos que são comuns e com potencial
imediatamente mais perigoso (p. ex., psicose ou delirium induzidos por intoxicação ou abstinência de substância).
A busca nos registros médicos eletrônicos foi importante, pois indicou que o paciente havia apresentado, dois anos
antes, sintomas semelhantes e exame toxicológico negativo. Mais tarde, no mesmo dia da admissão atual, a equipe de
avaliação recebeu novas informações na forma de resultados negativos do exame toxicológico e laboratorial, sugerindo
que o sr. Marcos não era um usuário intenso e crônico de álcool (nível zero de álcool no sangue e volume corpuscular
médio, índice de aspartato aminotransferase/alanina aminotransferase e nível de magnésio normais).
A história fornecida pela irmã juntamente com os reflexos normais do sr. Marcos, a ausência de tremores e a cognição
aparentemente intacta (boa memória dos nomes dos policiais e orientação pelo menos quanto à data) tornaram a
abstinência de álcool altamente improvável. Ficou evidente que o sr. Marcos apresentava algum tipo de psicose, mas a
equipe não pareceu desenvolver um diagnóstico claro. Ele se apresentou no pronto-socorro com um agrupamento clássico
de sintomas: humor expansivo e irritável, grandiosidade, redução da necessidade de sono, pressão por falar, pensamentos
acelerados, distratibilidade, agitação e comportamento sexual inadequado. Bolhas nos pés seriam compatíveis com a
caminhada incessante, nitrogênio da ureia sanguínea elevado e níveis normais de creatinina seriam compatíveis com
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desidratação. Em outras palavras, ele satisfaz todos os critérios do DSM-5 para um episódio maníaco. Seus sintomas
psicóticos talvez fossem mais impressionantes, mas seriam especificadores para a doença bipolar em vez de uma indicação
de que o diagnóstico pertencia ao espectro da
esquizofrenia. Informações da história muitas das quais ficaram disponíveis apenas no final do dia que o sr. Marcos
passou no pronto-socorro indicando que ele era um professor de matemática de 34 anos que havia recentemente
terminado o semestre letivo. Pessoas com esquizofrenia raramente conseguem manter um emprego com tal nível de
exigência, como o de professor, enquanto pessoas com doença bipolar frequentemente são bastante funcionais entre
episódios.
Se a apresentação do sr. Marcos ocorrida dois anos antes realmente foi semelhante à do episódio atual, dado que
não havia evidências reais para uma história de pensamento psicótico inter mórbido, é estranho que a equipe anterior
tivesse concluído que ele apresentava transtorno esquizoafetivo. Uma explicação possível para esse fato é a de que
questões culturais tenham contribuído para o diagnóstico esquizoafetivo. Afro-americanos parecem ser diagnosticados
com esquizofrenia com muito mais frequência que indivíduos brancos não latinos, apesar de não haver uma real incidência
elevada do transtorno nessa população. O motivo para isso não está evidente. É possível que clínicos de um subgrupo
cultural diferente não consigam obter uma história adequada devido a algum tipo de mal entendido mútuo. Também é
possível que o pouco acesso a cuidados de saúde mental talvez esteja relacionado a disparidades econômicas ou níveis
mais baixos de confiança no sistema médico e/ou de saúde mental leve a menos tratamentos sistemáticos de afro-
americanos. Esses fatores podem conduzir a sintomas psicóticos mais persistentes, graves ou bizarros, que, por sua vez,
podem ser erroneamente interpretados como se tivessem mais probabilidade de associação à esquizofrenia.

5 CONCLUSÃO

Diante das informações colhidas, foi diagnosticado com Transtorno bipolar tipo I, episódio atual maníaco, grave, com
características psicóticas congruentes com o humor.
O diagnóstico de transtorno do espectro da esquizofrenia teria consequências para o sr. Marcos. Ele dificilmente
conseguiria receber medicamentos estabilizadores do humor, por exemplo, o que poderia levar a mais episódios tanto de
mania quanto de depressão. Ele também poderia ser tratado apenas com medicamentos como a olanzapina, que é muito
conhecida por causar ganho de peso. Percebe-se que o sr. Marcos está obeso e que seu nível de glicose no sangue é de
210 mg/dL. A equipe responsável por seu tratamento precisa esclarecer seu diagnóstico ativamente, tanto para reduzir os
diversos efeitos negativos de sua provável doença bipolar, quanto para evitar efeitos metabólicos iatrogênicos como
diabetes

NA CONCLUSÃO INDICAM-SE OS ENCAMINHAMENTOS E INTERVENÇÕES, O DIAGNÓSTICO, PROGNÓSTICO E HIPÓTESE DIAGNÓSTICA, A

EVOLUÇÃO DO CASO, ORIENTAÇÃO OU SUGESTÃO DO PROJETO TERAPÊUTICO

Local / Data

Nome Psicólogo
CRP _____/__
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RUBRICA-SE DA PRIMEIRA ATÉ A ÚLTIMA LAUDA, ASSINANDO A ÚLTIMA

6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Gara MA, Vega WA, Arndt S, et al: Influence of patient race and ethnicity on clinical assessment in patients with affective
disorders. Arch Gen Psychiatry 69(6):593–600, 2012

Strakowski SM, Keck PE Jr, Arnold LM, et al: Ethnicity and diagnosis in patients with affective disorders. J Clin Psychiatry
64(7):747– 754, 2003

Whaley AL: Psychometric analysis of the Cultural Mistrust Inventory with a Black psychiatric inpatient sample. J Clin
Psychol 58(4):383–396, 200
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