ESQUIZOFRENIA 97 V

Louis Wain – 1860 - 1939
ESQUIZOFRENIA
parte 1
Louis Wain – 1860 - 1939

2022
Barbara Lima
R1 - Psiquiatria
ESQUIZOFRENIA
• Está entre as dez doenças, ranqueadas pela OMS, mais incapacitante
e que causa prejuízo econômico, contribuindo de maneira
significativa para a carga global de doença.
ESQUIZOFRE
NIA: histórico
• Sofreu muitas transformações ao longo
dos anos.
• Existem diversos textos médicos
escrevendo quadros psicóticos.
• Merecem destaque especial pelo
ineditismo e importância de suas
contribuições: Kraepelin, Bleuler e
Schneider.
Elkis, Helio. A evolução do conceito de esquizofrenia neste século. Brazilian Journal of Psychiatry [online]. 2000,
v. 22, suppl 1 [Acessado 6 Abril 2022] , pp. 23-26. Disponível em: <https://doi.org/10.1590/S1516-
44462000000500009>. Epub 21 Ago 2000. ISSN 1809-452X. https://doi.org/10.1590/S1516-44462000000500009.
ESQUIZOFRE
NIA: histórico
• No final do século XIX, Kraepelin em conjunto
com uma equipe de psiquiatras, da qual fazia
parte Alois Alzheimer, quem primeiro delineou,
os primeiros conceitos da esquizofrenia.
• Ele enfatizava a diversidade de sinais e sintomas
que ocorriam na demência precoce (anomalias
na volição e no afeto), mas considerava o curso
crônico e o desfecho pobre para estabelecer
características definitivas.
ESQUIZOFRE
NIA: histórico
• Complementando o conceito de Kraepelin e
buscando estabelecer sintomas típicos, em
1911, o psiquiatra suíço Eugen Bleuler,
caracterizou os sintomas que considerava
fundamentais (embotamento afetivo +
desorganização do pensamento) em relação aos
outros que ele considerava acessório (delírios e
alucinações).
• Rebatizou a demência precoce com o nome de
ESQUIZOFRENIA (mente fragmentada).
ESQUIZOFRE
NIA: histórico
• Assim como Bleuler a busca por sintomas
patognomônicos continuou com Kurt Schneider,
que em 1939, classificando uma série deles
como sintomas de primeira ordem (essenciais):
- delírios e alucinações, tais como inserção de
pensamento, irradiação de pensamento, delírios
de controle ou vozes. percepção de si como
perdendo a autonomia dos seus pensamentos,
sentimentos e corpo ( “perda da fronteira do
Eu”)
Hoje, na prática, tanto a concepção kraepeliana (longitudinal)
como a bleuleriana/schneideriana (sintomatológica ou transversal)
podem ser reconhecidas nos critérios diagnósticos modernos.
ESQUIZOFRE
NIA: histórico
Na década de 70, pesquisadores da
Universidade de Washington publicaram os
primeiros critérios diagnósticos estruturados:
sintomas schneiderianos e bleulerianos, bem
como um período mínimo de doença de 6
meses (conceito evolutivo kraepeliniano).
A publicação do DSM-III, em 1980, sintetiza
esse período.
As edições seguintes do DSM, incluindo a
edição revisada da DSM-III (DSM-III-R) (1987)
e o DSM-IV (1994), mantiveram basicamente
o mesmo algoritmo diagnóstico.
ESQUIZOFRE
NIA: histórico
Alterações significativas nesta nova versão do
DSM:
Critério A (sintomatologia): continua requerendo
a presença de no mínimo dois dos cinco sintomas
para ser preenchido, mas a atual versão exige que
ao menos um deles seja positivo (delírios,
alucinações ou discurso desorganizado).
o DSM-IV permitia que o Critério A fosse
preenchido com apenas um sintoma se: delírios
bizarros ou alucinações auditivas de primeira
ordem.
O DSM-5 abandonou a divisão da esquizofrenia
em subtipos (paranóide, desorganizada,
catatônica indiferenciada e residual).
ESQUIZOFRENIA: conceito
• Transtorno psiquiátrico crônico que se manifesta como uma
combinação de múltiplos sintomas psicóticos (delírios, alucinações e
desorganização) e disfunções motivacionais e cognitivas.
• O prejuízo do funcionamento social é componente essencial da
esquizofrenia
• Possui um fundo genético e neurobiológico heterogêneo que
influencia o cérebro desde o início de seu desenvolvimento.
ESQUIZOFRENIA: Epidemiologia
• Incidência variável ente os países
• Mediana: 15,2/100.000/ano
• Prevalência: cerca de 1% da população
• Maior incidência em grupos de migrantes e predomina em áreas
urbanas
• H 1,4: M 1,0
• Pico da idade em homens: 18-25 anos
• Pico das idade em mulheres: 25-35 anos, com segundo pico por volta
da menopausa
ESQUIZOFRENIA: Fatores de Risco
ESQUIZOFRENIA: Genética
ESQUIZOFRENIA: Epigenética
Assim como ocorre com muitas condições médicas a esquizofrenia

hoje é entendida como um processo de natureza epigenética, onde
os fatores ambientais desencadeiam.
ESQUIZOFRENIA: Etiopatogenia
Stahl, S. (2018). Beyond the dopamine hypothesis of schizophrenia to three neural networks of psychosis: Dopamine, serotonin, and
glutamate. CNS Spectrums, 23(3), 187-191. doi:10.1017/S1092852918001013
Teoria dopaminérgica:
•Década de 50, a melhora dos pacientes piscoticos tratados com
clorpromazina estava associada a uma síndrome parksoniana (na época
foi considerado necessário para o efeito terapêutico).
•Parkinson: diminuição da dopamina no striatum.
•Anfetaminas: induzem aumento da dopamina, produzem psicose
semelhantes à esquizofrenia
Figure 1: Stahl, S. (2018). Beyond the dopamine hypothesis of schizophrenia to three neural networks of psychosis: Dopamine,
serotonin, and glutamate. CNS Spectrums, 23(3), 187-191. doi:10.1017/S1092852918001013
• Mas a teoria não explica o fato de que 30% ou mais dos pacientes
não respondem a dois tratamentos consecutivos com dois
antipsicóticos – sendo considerado resistentes, passando a responder
em grande parte dos casos, ao tratamento da clozapina, cujo
bloqueio dopaminérgico é bem menos pronunciado, comparando a
outros antipsicóticos fortemente bloqueadores dopaminérgicos, tais
como risperidona ou haloperidol.
ESQUIZOFRENIA: quadro clínico
Síndrome geralmente presente com vários sintomas dominates:
-Sintomas positivos
-Sintomas negativos
-Piora cognitiva
-Sintomas de ansiedade e de depressão
ESQUIZOFRENIA: sintomas positivos
• Alucinações auditivas
- Mais comum: 40-80%
- Vozes*, músicas, barulhos do corpo e maquinaria
- Podem vir de dentro da cabeça ou externo
- Mais responsiva a antipsicótico: alguns pacientes
relatam redução do volume, conseguindo lidar bem
com isso.
• Alucinações visuais:
- Frequentemente são sem forma, como esferas brilhantes, flashes de
cores. Algumas pessoas relatam figuras humanas, faces ou partes do
corpo.
• Alucinação somática: sente que está sendo tocado (insetos ou cobras
sob a pele), dor ou intercurso sexual
• Alucinação olfatória ou gustativa
- Ocasionalmente o paciente relatar gosto ou cheiro estranho
• Delírios: presentes em 80% dos pacientes com a doença. São crenças
falsas e fixas (resistente à mudança, mesmo diante de forte evidência).
Insight prejudicado > delírios para explicar as alucinações.
- Bizarro: claramente não plausíveis
- Não-Bizarro: possibilidade de ser verdade
• Categorias dos delírios:
- Delírios de referência: a crença falsa de que os acontecimentos,
objetos do comportamento de outras pessoas e demais percepções
(geralmente de natureza negativa) que o paciente capta estão
relacionados com sua pessoa em grau intenso.
- Delírios de grandeza: a pessoa acredita ser especial ou ter um grande
poder.
- Delírios paranoides: clinicamente importante porque pode impedir
que o indivíduo coopere com a avaliação e o tratamento.
- Delírios niilistas: são incomuns, crenças bizarras que a o paciente está
morto, que seu corpo está quebrando, que ele não existe, que seus
órgãos estão podres.
- Delírio erotomaníaco: convicção delirante de uma pessoa que
acredita que outra pessoa, geralmente de uma classe social, cultural,
econômica mais elevada, está apaixonada por ela - também conhecida
como síndrome de Clérambaul.
• Desorganização do pensamento: avaliado a partir da fala do paciente.
A fala desconexa traduz a interrupção da organização do pensamento.
As formas mais comuns de falas anormais são:
- Discurso tangencial = pessoa fica cada vez mais longe do tema da
pergunta, sem responder a pergunta
- Discurso circunstancial = A pessoa eventualmente responderá a uma
pergunta, mas de forma marcadamente indireta.
• Desorganização do pensamento: avaliado a partir da fala do paciente.
A fala desconexa traduz a interrupção da organização do pensamento.
Outras formas de falas anormais:
- Descarrilhamento: muda de temas sem qualquer lógica
- Neologismo
- Salada de palavras
ESQUIZOFRENIA: sintomas negativos
• Os sintomas negativos são muito resistentes ao tratamento e muito
relacionado a desfecho funcional.
• A gravidade dos SN é independente da gravidade dos SP
• SN também podem ser secundários a outras manifestações da
doença e do tratamento. Ex: paranoia leva ao isolamento social;
expressão facial fixa pode ser devido a EC extrapiramindal dos
antipsicóticos
EXPRESSÃO DIMINUIDA
EXPRESSÃO FACIAL IMUTÁVEL

POUCOS MOVIMENTOS ESPONTÂNEOS
AFETO APLAINADO POUCO USO DE GESTUAL
CONTATO VISUAL BAIXO
AFETO NÃO RESPONSIVO
FALTA DE INFLEXÕES VOCAIS
EXPRESSÃO DIMINUIDA
POBREZA NO DISCURSO
BLOQUIEO DE PENSAMENTOS
ALOGIA
AUMENTO NA LATÊNCIA DAS
REPOSTAS
HIGIENE E AUTO-CUIDADO
PREJUDICADO
APATIA
DIFICULDADE DE CUMPRIR AS
RESPONSABILIDADES
ANERGIA
APATIA/AVOLIÇÃO
FALHA DO ENGAJAMENTO SOCIAL COM

OS PARES
PUCO OU NENHUMA INTIMIDADE COM
ANEDONIA/ASSOCIABILIDADE OUTRAS PESSOAS
AUSÊNCIA DE INTERESSE EM
ATIVIDADES ESTIMULANTES
POUCO INTERESSE SEXUAL
ESQUIZOFRENIA: prejuízo cognitivo
• Velocidade de processamento
• Memória
• Atenção
• Aprendizado e memória verbal
• Aprendizado e memória visual Os testes neuropsicológicos de
• Função executiva e de raciocínio uma paciente com esquizofrenia
• Compreensão verbal são geralmente dois desvios-
padrões abaixo do grupo
• Desempenho social controle da pacientes normais.
ESQUIZOFRENIA: prejuízo cognitivo
• Os antipsicóticos e os anticolinérgicos podem prejudicar a cognição,
mas os relatos de prejuízo da cognição precedem o advento do
tratamento farmacológico; e também o mesmo padrão de deficit
cognitivo em pessoas com a doença é visto em pacientes que nunca
foram tratados.
Torrey EF. Studies of individuals with schizophrenia never treated with antipsychotic medications: a review. Schizophr Res. 2002 Dec
1;58(2-3):101-15. doi: 10.1016/s0920-9964(02)00381-x. PMID: 12409150.
ESQUIZOFRENIA: Critérios diagnósticos
• A: 2 ou mais sintomas presentes na maior parte do tempo durante o período de
1 mês (ou menos de tratamento )
- Delírios
- Halucinações
- Discurso desorganizado
- Comportamento desorganizado ou catatonia
- Sintomas negativos (embotamento, alogia, avolição)
• B: desde o inicio dos sintomas queda do funcionamento no trabalho,

relações interpessoais auto-cuidado. Se criança ou adolescente: não
atingir o nível experado para idade
ESQUIZOFRENIA: Critérios diagnósticos
• C: Duração de pelo menos seis meses com sinais prodrômicos ou
residuais, incluindo pelo menos um mês dos sintomas
• D: Exclusão do transtorno es quizoafetivo e transtorno do

humor
• E: Exclusão de uso de substâncias / condições médicas
• F: Se paciente com autismo ou transtorno do desenvolvimento,

o diagnostico de esquizofrenia só é dado se delírios e
alucinações evidentes estiverem presentes por pelo menos 1
mês
ESQUIZOFRENIA: manifestações físicas
• Sinais neurológicos leves: integração sensorial, coordenação motora e
sequenciamento
• A maioria das alterações neurológicas está associado a medicação

(antipsicótico) tremor e bradicinesia; distonia aguda, acatisia, discinesia
tardia
• Catatonia
• Disturbios metabólicos: DM, HAS, hiperlipidemia

ESQUIZOFRENIA: fases da esquizofrenia
TREMA APOCALIPSE RESIDUAL
APOFANIA CONSOLIDAÇÃO
Santos, M. B.; Rodrigues, V. A.. Esquizofrenia – Persperctiva de Conrad. Notas Didácticas, 111-117
Cardose, C. M.. O mundo esquizofrênico por Klaus Conrad – Psi-Logos – Revista do Serviço de Psiquiatria do Hospital Fernando Fonseca, 57-72
ESQUIZOFRENIA: fases da esquizofrenia
Miguel EC, Gentil V, Gattaz WF. Clínica psiquiátrica. 2011 ; Esquizofrenia 471-491
ESQUIZOFRENIA: curso da doença
• Consideravelmente heterogêneo
• Um dos primeiros e mais importantes estudos longitudinais descreve
oito tipo de cursos no que difere:
- Inicio abrupto ou insidioso
- Apresentação dos sintomas contínuo ou intermitente
- Prognóstico ruim ou bom
• A maioria tem um inicio agudo, sintomas intermitentes e
posteriormente não tem sintomas ou sintomas leves
• 20% tem inicio insidioso, sintomas contínuos e prognóstico ruim
• Fatores que influenciam o curso:
- Intervenção precoce e tratamento multidisciplinar
- Recaídas com fatores estressores (trauma, luto, problemas financeiros)
- Pior prognóstico quando os sintomas negativos são predominantes
- Aderência a medicação
• A taxa de suicídio é 4 vezes maior que na população geral e é maior
entre os jovens (18-34 anos). 5% dos pacientes comentem suicídio ao
longo da vida. Mas o risco diminui com o tratamento
• REMISSÃO: paciente sem sintomas ou sintomas mínimos que não
interfere no comportamento por um período que dura pelo menos 6
meses.
ESQUIZOFRENIA: diagnóstico
diferencial
• Esquizofrenia é um transtornos psicótico, mas nem todo transtorno
psicótico é esquizofrenia.
• Screening na primeira manifestação psicótica: exame físico e
neurológico, hemograma, funções tireoidianas e hepáticas,
eletroencefalograma, presença de substâncias psicoativas na urina, TC
ou RM de encéfalo, cálcio e cobre sérico, sorologia para sífilis e HIV, e
eventualmente líquor.
diferencial
diferencial
diferencial
diferencial
• Transtorno esquizofreniforme: < 6 meses
• Transtorno esquizoafetivo, bipolar e depressão com sintomas
psicóticos
• Transtorno psicótico induzidopor substâncias
• Psicose devido condição médica geral
• Transtorno delirante
• Transtorno de personalidade esquizotipico
• Transtorno de personalidade esquizoide
ESQUIZOFRENIA: diagnóstico diferencial
Bibliografia:
1. Fischer, B. A., Buchanan, R. W., (2022). Schizophrenia in adults: Epidemiology and
pathogenesis. In Mader, S., Friedman, M. (Ed), UpToDate.
2. Fischer, B. A., Buchanan, R. W., (2022). Schizophrenia in adults: Clinical manifestations, course,
assessment, and diagnosis. In Mader, S., Friedman, M. (Ed), UpToDate.
3. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders
(5th ed.). https://doi-org.ezproxy.frederick.edu/10.1176/appi.books.9780890425596
4. Elkis H, Kayo M, Freitas RR, Oliveira, GMR, Leite SA, Fortes M, Pantarotto I, Louzã MR.
Esquizofrenia. In: Clínica psiquiátrica: as grandes síndromes psiquiátricas. Barueri,SP: Manole;
2021.
5. Lock AA. Pródromos da esquizofrenia. In: Clínica psiquiátrica: as grandes síndromes
psiquiátricas. Barueri,SP: Manole; 2021.
ESQUIZOFRENIA
parte 2
Louis Wain – 1860 - 1939

2022
Barbara Lima
R1 - Psiquiatria
ESQUIZOFRENIA: tratamento
Farmacológico: quadros agudos e prevenção de

recaídas
Reabilitação psicossocial: terapia cognitivo -

comportamental (para sintomas não
responsivos); terapia ocupacional e treino de
habilidades sociais (reinserção pessoal e social
na comunidade).
• Tratamento farmacológico do quadro agudo:
1.antipsicótico em monoterapia em dose baixa para avaliar sensibilidade
do paciente.
2.todos antipsicóticos são igualmente eficazes (1a linha = 2a geração)
3.dose aumentada gradualmente até dose efetiva
4.latência da resposta: 4-6 semanas (nas primeiras duas semanas
indicador de resposta insatisfatória)
Considerações: antes de considerar resposta insatisfatória (verificar uso correto e adesão); interações
medicamentosas que estejam impedindo a melhora. Lembrar também pacientes no primeiro
episódio são mais sensíveis, precisando de doses menores que pacientes com múltiplos surtos.
• Tratamento farmacológico do quadro agudo:
5.Se a resposta não foi satisfatória, substituir por um segundo anti-
psicótico (mesma estratégia)
6.Se sem resposta: ou tenta terceiro antipsicótico ou considera
resistente.
O diagnóstico de esquizofrenia resistente ao tratamento (ERT) é baseado várias

diretrizes com algumas variações entre elas diretrizes ( APA - Amerian Psychiatric
Association, NICE - National Intitute for Health and Care Excellence, WFSBP - Federação
Mundial das Sociedades de Psiquiatria Biológica e o IPAP - International
Psychofarmacology Algorithm Project. E em 2017 foi feito um consenso TRRIP –
Treatment Response and Resistance in Psychosis
• Ainda no tratamento do quadro agudo:
• Associar medicamentos de efeito mais rápido: benzodiazepínico e

antipsicótico injetável.
• Tratamento farmacológico de longo prazo (manutenção):
1.Paciente com resposta satisfatória, com alívio do quadro agudo,
redução ou remissão dos sintomas psicóticos.
2.Faz-se a manutenção com a mesma droga que foi eficaz na fase aguda.
3.Mantem a dose ou reduz: a dose deverá ser mínima para evitar
recaída (em geral 2/3 da máxima da aguda)
4.Contínuo: estudos com estratégia de tratamento intermitente após
algum tempo de estabilização = maior risco de recaída.
• Tratamento farmacológico de longo prazo (manutenção):
5.Pacientes com má adesão => antipsicótico injetável de longa ação (IM
intervalo que variam a cada 2 semanas a 3 meses).
6.A escolha do antipsicótico ILA precede de um teste por via oral (caso
nunca tenha utilizado) e como ocorre a demora em atingir a
estabilidade, complementar com oral.
ESQUIZOFRENIA:
Cuidados durante o tratamento
ESQUIZOFRENIA: resistente ao tratamento
Desde os anos 50 (década da descoberta dos fenotiazínicos)
já eram descritos casos de esquizofrenia resistentes ao
tratamento.
Em 1966, coube ao psiquiatra turco Turan Itil a primeira
descrição sistemática de um grupo de pacientes resistentes
a terapia: Itil TM, Keskiner A, Fink M. Therapeutic studies in
"therapy resistant" schizophrenic patients. Compr
Psychiatry. 1966 Dec;7(6):488-93.
Mas só em 88, Kane e cols. fizeram um ensaio clínico com
268 pacientes resistentes ao tratamento randomizados em
dois grupos (clozapina x clorpromazina) acompanhados por
6 semanas = 30% do grupo em uso da clozapina
apresentaram melhora significativa x 4% do grupo usando
clorpromzina. Kane J, Honigfeld G, Singer J, Meltzer H.
Clozapine for the Treatment-Resistant Schizophrenic: A
Double-blind Comparison With Chlorpromazine. Arch Gen
Psychiatry. 1988;45(9):789–796.
• Resumindo, ERT é: ausência de melhora significativa dos sintomas
positivos após o uso de dois antipsicóticos (não-clozapinas) diferentes,
com dose adequada, duração (seis semanas) e adesão documentada.
Os guidelines da APA e WFSBP estabelece que um dos

tratamentos deve ser feito com antipsicótico de segunda
geração.
O TRRIP propões que na dúvida sobre a adesão ao tratamento,

visando diminuir a possibilidade de pseudoresistência, além
dos dois antipsicóticos, usar um terceiro que seria um
antipsicótico injetável de longa duração. Além de reavaliar o
diagnóstico, condições médicas associadas, outras doenças
mentais, uso de outras substâncias.
• Proporção considerável de pacientes com esquizofrenia não
respondem satisfatoriamente aos psicóticos – mas até antes de 2017
não havia consenso para os critérios de ERT.
• As estimativas baseiam entre 66,3 a 83,4%.
• Cerca de 40% dos pacientes resistentes ao tratamento respondem a

clozapina
• Considerando-se o paciente resistente, dá-se então o início da clozapina
• É o único tratamento farmacológico considerado eficaz para ERT
• Meta-análise com 21 ensaios clínicos com pacientes ERT mostrou

superioridade da clozapina aos antipsicóticos de primeira e segunda
gerações na melhora dos sintomas psicóticos (curto e longo prazo) e
sintomas negativos (curto prazo).
• CLOZAPINA está na lista de medicamentos essenciais pela OMS.

• Outras indicações:
- intolerância a outro antipsicótico (sintomas extrapiramidais),
- risco de suicídio e agressividade,
- quadro de mania resistente e
- psicose associada a doença de Parkinson.
• Elegibilidade:
- Neutrófilos >= 1500 cels/microlitro
- Avaliação do risco beneficio entre médico, paciente e familiar
- Capacidade para aderência ao monitoramento do tratamento
- Concordância da família e do paciente.
• Algumas considerações:
- Neutropenia benigna étnica pode usar clozapina
- Neutropenia prévia induzida por clozapina é contra – indicação
(Brasil)
- Pacientes com problemas cardíacos muitas vezes devem iniciar o uso
internado para monitoramento.
- Obesidade, DM, dislipidemia e aterosclerose pode piorar com uso.
- Convulsão: contraindicação relativa. Risco benefício. Otimizar o
tratamento anticonvulsivante. Tratamento profilático com
anticonvulsivante em pacientes com transtorno de uso de álcool,
convulsão febril e epilepsia.
- Tabagismo: pode ser necessário dose dobrada para atingir os menos
níveis sanguíneos que os não fumantes.
- Outras drogas que induzem o metabolismo da clozapina e reduz o
nível plasmático: omeprazol e carbamazepina.
ESQUIZOFRENIA: tratamento ao
tratamento
• Início do tratamento:
- Iniciar com doses baixas ( 12,5mg ou 25mg) >> aumento progressivo
a cada ou 2 / 3 dias – até dose de 300 mg/dia, a mínima eficaz é 400-
500 mg.
- Duas tomadas (meia-vida 12 horas): ideal (muita sonolência)
- Níveis plasmáticos >= 350 ng/ml
ESQUIZOFRENIA: tratamento ao
tratamento
• Controle hematológico: neutrófilos > 1500
Nas primeiras 18 semanas pode ocorrer neutropenia leve 1499-1000,
sem relação com a dose, geralmente transitório, a conduta é
aumentar a frequência dos hemogramas. Rotina é fazer semanal nas
primeiras 18 semanas e mensal após.
 Protocolo Brasileiro e Diretrizes Terapeuticas (interrupção): após 6
meses de tratamento, dose 300-800 mg/dia, não mostrar melhora
clínica, não aderir ao tto ou leuco <3000, neutrófilo <1500, plaquetas
<100000
Primeiros 6 meses
Após 6 meses
• Efeitos colaterais graves da clozapina:
- Convulsão (dose dependente) – durante titulação
- Hipotensão ortostática (dose dependente) – durante titulação
- Miocardite/cardiomiopatia e QTc> 500 ms – primeiro mês
- Agranulocitose (<100 neutrófilos/mm3) – 6 sem a 6 meses
- Íleo paralítico - indeterminado
• Efeitos colaterais mais comuns da clozapina:
- Febret-dx – primeiras duas semanas
- Taquicardia sinusalt-d – primeiras duas semanas
- Sialorreiat/s-d – primeiras duas semanas
- Sedaçãos/t-d – primeiras seis semanas / sempre
- Neutropenia levet – primeiras dezoito semanas
- Enurese noturnot-d – primeiras semanas – 12 meses
- Ganho de peso / sínd. Metabólicas-dose? – 6-12 meses
- Constipaçãos – 12 - 24 meses
ESQUIZOFRENIA: resistente à clozapina
• 30% dos pacientes não respondem à clozapina = resistentes
• Persistência dos sintomas apesar do tratamento adequado por 24

semanas com a Clozapina atingindo os níveis plasmáticos
preconizados maiores de 350ng/ml
• Alternativas a inegibilidade ou recusa à clozapina:
A evidência de tratamentos alternativos é limitada, então antes de usá-
las devemos: rever os critérios para ERT, reavaliar o uso dos anti-
psicóticos, e equipe/família/paciente confirmar a inviabilidade da
clozapina.
- Eletroconvulsoterapia (8 semanas – 2-3/semana)
- Lamotrigina (8 sem), topiramato e minociclina
- Estimulação magnética trascranial repetitiva
• Combinar com eletroconvulsoterapia (ECT) é a melhor estratégia
comparado com associação com outra medicação: Wagner E, Löhrs L, Siskind D,
Honer WG, Falkai P, Hasan A. Clozapine augmentation strategies – a systematic meta-review of available evidence. Treatment
options for clozapine resistance. Journal of Psychopharmacology. 2019;33(4):423-435.
• A associação com ECT diminuem os sintomas de esquizofrenia

comparado à clozapina sozinho. Petrides G, Malur C, Braga RJ, Bailine SH, Schooler NR, Malhotra
AK, Kane JM, Sanghani S, Goldberg TE, John M, Mendelowitz A. Electroconvulsive therapy augmentation in clozapine-
resistant schizophrenia: a prospective, randomized study. Am J Psychiatry. 2015 Jan;172(1):52-8. doi:
10.1176/appi.ajp.2014.13060787.
• Controvérsia na associação da clozapina com outros antipsicóticos,
não sendo encontrados dados fortes que determine essa
recomendação. Galling B, Roldán A, Hagi K, Rietschel L, Walyzada F, Zheng W, Cao XL, Xiang YT, Zink M, Kane
JM, Nielsen J, Leucht S, Correll CU. Antipsychotic augmentation vs. monotherapy in schizophrenia: systematic review, meta-
analysis and meta-regression analysis. World Psychiatry. 2017 Feb;16(1):77-89. *
• O aripripazol foi o antipsicótico mais estudado na associação e

demonstrou-se que sua associação com clozapina reduz
hospitalização devido aos sintomas psicóticos, sendo esse efeito mais
importante em pacientes no primeiro episódio. Tiihonen, Jari et al. “Association of
Antipsychotic Polypharmacy vs Monotherapy With Psychiatric Rehospitalization Among Adults With Schizophrenia.” JAMA
psychiatry vol. 76,5 (2019): 499-507. Mostrou redução dos sintomas negativos *.
ESQUIZOFRENIA: tratamento psicossocial
Psicoeducação:
•Complementa o tratamento farmacológico.
•Educação sobre a esquizofrenia, atitude positiva dos terapeutas em relação
à família, foco da intervenção nos problemas atuais da família (negociar
soluções ou adotar novas formas para lidar com os problemas).
•Pacientes: potencial de melhorar os resultados na adesão ao tratamento
farmacológico, redução de recaídas e hospitalizações a longo prazo.
•Familiares / cuidadores: resultados positivos na redução da sobrecarga e
do sofrimento psicológico do cuidador.
Terapia cognitivo comportamental (TCC):
•Tratamento medicamentoso + TCC = proposta terapêutica eficaz na
redução dos sintomas positivos e negativos na esquizofrenia, baseada
na influência da cognição sobre as emoções e comportamentos.
•Objetivo: diminuir os impactos dos pensamentos disfuncionais na vida
do paciente e aumentar habilidades de enfrentamento e reduzir
comportamentos problemáticos.
Reabilitação cognitiva:
•Quatro em cada cinco pacientes apresentam comprometimento
cognitivo.
•Distúrbios cognitivos >>> incapacidade funcional.
•Ideal: avaliação multidisciplinar, incluindo neuropsicologia.
•Definir: perfis cognitivos, repercussões funcionais e identificar forças e
fraquezas cognitivas
•Objetivos: melhorar o desempenho das funções que sofrem maior
impacto: atenção, memória, funções executivas e cognição social.
Treino de habilidades sociais:
•A deterioração das habilidades sociais (ocupacional, social e recrativa)
é marcante na esquizofrenia e está associada à evolução dos sintomas
negativos.
•Elas podem ser aprendidas e desenvolvidas, melhorando a qualidade
de vida dos pacientes.
Terapia Ocupacional:
•Os terapeutas ocupacionais procuram aumentar a capacidade de seus
clientes de se envolverem nas ocupações que desejam.
•Usando o método OGI (occupational goal intervention) que fornece
estratégias de planejamento, resolução de problemas e autocorreção,
para que o individuo crie habilidades necessárias para que as metas de
uma atividade e/ou ocupação sejam executadas de forma eficiente.
Bibliografia
1. Marder S., (2021). Psychosis in adults. In Stein BM, Friedman, M. (Ed), UpToDate.
2. Fischer B.A., Buchanan R. W., (2022). Schizophrenia in adults: Maintenance therapy and side
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6. Jibson, MD, Marder, S. (2021). Second-Generation antipsychotic medications: Pharmacology,
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ESQUIZOFRENIA 97 V

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ESQUIZOFRENIA 97 V

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Louis Wain – 1860 - 1939

Louis Wain – 1860 - 1939

Assim como ocorre com muitas condições médicas a esquizofrenia

EXPRESSÃO FACIAL IMUTÁVEL

FALHA DO ENGAJAMENTO SOCIAL COM

• B: desde o inicio dos sintomas queda do funcionamento no trabalho,

• D: Exclusão do transtorno es quizoafetivo e transtorno do

• F: Se paciente com autismo ou transtorno do desenvolvimento,

• A maioria das alterações neurológicas está associado a medicação

• Disturbios metabólicos: DM, HAS, hiperlipidemia

TREMA APOCALIPSE RESIDUAL

Louis Wain – 1860 - 1939

Farmacológico: quadros agudos e prevenção de

Reabilitação psicossocial: terapia cognitivo -

O diagnóstico de esquizofrenia resistente ao tratamento (ERT) é baseado várias

• Associar medicamentos de efeito mais rápido: benzodiazepínico e

Os guidelines da APA e WFSBP estabelece que um dos

O TRRIP propões que na dúvida sobre a adesão ao tratamento,

• As estimativas baseiam entre 66,3 a 83,4%.

• Cerca de 40% dos pacientes resistentes ao tratamento respondem a

• Meta-análise com 21 ensaios clínicos com pacientes ERT mostrou

• CLOZAPINA está na lista de medicamentos essenciais pela OMS.

• Persistência dos sintomas apesar do tratamento adequado por 24

• A associação com ECT diminuem os sintomas de esquizofrenia

• O aripripazol foi o antipsicótico mais estudado na associação e

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