Centro Universitário Celso Lisboa

Curso: Psicologia
Disciplina: Psicodiagnóstico
Professora: Dra. Débora Sampaio

Micro competências – N7

Relatório Psicológico
- Seu paciente necessita de um relatório psicológico para ser entregue ao Plano de
saúde para fins de reembolso. Elabore este relatório de acordo com a resolução
06/2019.

Relatório Multiprofissional

Você é psicóloga(o) em um CAPS II e profissional de referência para o caso de José

Claudio da Silva (50 anos). Você está acompanhando o caso há 4 meses e precisa
elaborar um Relatório Multiprofissional para ser apresentado na próxima reunião de
equipe, quando será feita a discussão do caso. O paciente desencadeou o estado de
crise nas últimas semanas devido à ausência de reposição da sua medicação na
Farmácia do CAPS e a morte de um parente próximo, seu irmão Sílvio, que ele
descreve como tendo sido “Muito pesada”. Você fez o primeiro atendimento
psicológico do paciente na instituição, fazendo a triagem e acompanhando José nas
sessões de Musicoterapia oferecidas. Em seu relato, José descreve que não encontra
com os familiares há mais de 2 anos, devido ao fato deles negarem-se a recebê-lo em
suas residências. José atualmente não possui residência fixa e costumeiramente dorme
na casa de conhecidos ou amigos e, às vezes, na rua. Em uma de suas conversas, José
relata a você que anda fazendo o frequente uso de substâncias psicoativas quando
dorme na rua, por conta também da falta que sente da medicação (Haldol 5mg), que
estava recebendo e da saudade de Sílvio. “Mas ó dotô, não é pra contar pra ninguém
sobre isso. Foi só umas vez e eu não quero que eles saiba.” (“Eles” refere-se aos
outros profissionais do CAPS que acompanham o paciente). Na última reunião de
equipe, algumas informações importantes surgiram referente a história de José.
Karla, a Assistente Social do CAPS, fez uma investigação sobre as questões jurídicas
referentes à José e descobriu que ele possuía um registro, em um antigo manicômio,
na região de Paracambi (Hospital Paracambi). José fora conduzido a uma internação
compulsória interventiva por sua família no ano de 1989 por alegações de
dependência química e violência exacerbada. Na época de admissão, José possuía a
ocupação de advogado, ao qual, pelo que tudo indica, não exerce desde o ano
referido. O manicômio fora desativado em 2009, e desde então, não há registros
físicos de encaminhamento do caso de José. O registro mais recente no sistema é o
realizado pelo CAPS que você trabalha, há 4 meses, de atendimento ambulatorial e
medicação por via oral.
Fábio, o psiquiatra do CAPS, afirma que em algumas das sessões de
acompanhamento de José, ouviu o relato de alucinações delirantes por parte do
paciente, somado a uma febre inexplicável, que aparecia sazonalmente. Os conteúdos
alucinantes variavam desde animais pretos que o perseguiam, insetos que
caminhavam sob a sua pele e até corvos que o perseguiam a todo lugar que ia.
Alinhado ao relato de Karla, Fábio descreve que possivelmente, o paciente
apresentava quadro esquizofrênico grave ou então, um acometimento raro de delirium
tremens devido ao abuso de álcool e outras substâncias.
Carlos, o enfermeiro do CAPS, relatou que repetidas vezes, o aspecto visual de José,
na entrada da unidade de atendimento, assemelha-se a de um indivíduo em situação
de rua, com roupas rasgadas, velhas e um forte odor da ausência de higiene pessoal
recorrente. Ao perceber o relato dos colegas, Carlos também pontua que em algumas
vezes específicas em que ao chegar/sair do trabalho, encontrou José na esquina, na
porta de um botequim, deitado no meio fio, com forte odor alcóolico saindo de sua
boca, além de estar defecado e vomitado em si mesmo. Este o sugeriu a condução até
o CAPS, e que foi prontamente contrariado sobre a prerrogativa de: “Eu sei que se eu
ficar muito tempo lá eles vão me amarrar também, dotô. Não posso dormir nunca
mais, sô. Eles vão me pegar. Faz mais de três mês que eu num durmo direito. O sinhô
sabe, um olho no padre e outro na missa.”
Sabendo das informações referidas pelos profissionais na última reunião, e tendo
como importância a necessidade de relatar o caso para registro interno, desenvolva
um relatório multiprofissional estruturado e coletivamente assinado pelos colegas que
levem em consideração as informações supracitadas.

Parecer Psicológico Avalie na qualidade de membro do COF do Conselho Federal de

Psicologia se houve ou não supostos desvios éticos na conduta do psicólogo. Sua
avaliação deve estar amparada na literatura e no código de ética da psicologia. (Leia o
arquivo “Casos éticos em AP” para fazer o parecer)
Laudo Psicológico: A partir do caso clínico escolhido pelo grupo elabore um laudo
psicológico de acordo com a resolução 06/2019.