A sanidade num

ambiente doentio·
David L. Rosenhan

Se existlsse um estado de normalidade e outro de loucura,

co mo se poderia distlngui-los? Em si mesma a pergunta nao e nem
superflua nem tresloucada. Por m ats que estejarnos pessoalmente
convencldos de que e possivel separar o normal do anormal, as
evldencias simplesmente nao siio concludentes. E dessa forma
que freqiientemente se le a<:erca, por exemplo, de julgamentos por
assassinatos em que o famoso psiquiatra da defesa contradiz o
n ao menos renomado psiqulatra da acusac;ao sobre a sanldade
mental do reu. Em outras palavras, existe uma lnfinidade de
opinioes sobre a confiabilidade, a utllidade e a signiflcac;ao d e
expressoes como "sanidade", "loucura". "doenc;a mental" e "esqui-
zofrenia" (ver notas 3, 5, 9, 25, 26, 33. 39. 41). Porvolta de 1934,
ja dizla Benedict que a normalidade e a anormalidade nao sao
conceitos de valldade universal. 8 0 que numa cultura se considera
norma l po de ser vis to como totalmente anormal em outro contexto
cultul"al. A diferenc;a entre normalldade e anormalidade - que
t:radiclonalmente em psiquiatria tern por suporte o criterio
aparentemente objetivo da "adaptac;ao a realidade" p9r parte de
um individuo - pode. portanto, nao ser tao rigorosa como em
geral se considera.
Nao queremos com isso por em questao que determinadas
forroas de comportamento se afastam da norma ou sao estranhas.

Publlcado or1g1nar1amente com o tltulo de •on being sane In Insane places"

em Science 179( 19.1. 1973. pp. 250-258). Traduztdodotnglesparaoalemao
por lrmtraut Frese e llgelrameote ampllado e modtOcado de com um acordo
entre o a utor e o organ lzador.
O assassinato se afasta da norma tanto quanta as alucina96es. A
formulai;ao desses questionamentos tambem nao nega a existencia
do sofrinlento pessoal que costuma acompanhar uma "doeni;a
mental". A angustia ea depressao existem. 0 sofrinlento psiquico
existe. Mas a normalidade e a anormalidade, o estar sao e o estar
louco, bem coma os diagn6sticos que dai se fai;am. possivelmente
sao menos categ6ricos do que geralmente se acredita.
Em esseneia, a questao acerca da possibilidade de
diferenciar o mentalmente sadio do doente (e da possibilidade de
delimita9ao das diferentes etapas da insanidade) e simples: as
caracteristicas salientes que levam ao diagn6stico encontram-se
no pr6prio paciente? em seu ambiente? ou mais precisamente nas
circunstancias em que ele e observado? De Bleuler a Kretschmer,
e ate os autores do Diagnostic and statistical manual, daAmerican
Psychiatric Association, recentemente revisto, perpassa a frrme
convici;ao de que os pacientes apresentam sintomas, suscetiveis
de divisao em categorias, e que portanto e possivel distinguir entre
os doentes mentais e os normais. Apesar dis so, ultimamente essa
convici;ao vem sendo questionada. Baseada em parte nas reflex6es
te6ricas e antropol6gicas, mas tambem filos6ficas. juridicas e
terapeuticas, fomentou-se a opiniao de que a decodificai;ao das
doeni;as mentais segundo parametros psicol6gicos e, no melhor
dos casos·, inutile, no pior, realmente prejudicial, induz a erro e
e contraproducente. Nessa perspectiva. OS diagn6sticos psiquia-
tricos s6 existem na mente do observador e nao sao uma sintese
vruida de caracteristicas que o observado manifesta (ver notas 8,
10, 14, 19, 20, 22, 27, 32, 37, 38, 43 e 44).
Pode-se apolar a decisao sob re qual das d uas representa96es
e mais "real" internando pessoas normais (ou seja, pessoas que
nao apresentam os sintomas de um disturbio psiquico grave nem
nunca os padeceram) em cllnicas psiquiatricas e verificando se
chamam a ateni;ao como mentalmente sadias e, nesse caso, por
que. Se se detectasse sempre a sanidade mental <lesses pseudo-
pacientes. isso seria uma demonstrai;ao incrivel de que alguem
mentalmente sao chama a ateni;ao num ambiente de doentes
mentais em que se encontra. A normalidade (e certamente tambem
a anorrnalidade) e suficientemente concludente para ser
reconhecida onde se manifeste, pois radica na pr6pria pessoa. Na
eventualidade de que a saude mental dos pseudopacientes nao
fosse detectada, iSSO poria em serios apuros OS defensores do
I •
diagn6stico psiquiatrico tradicional. Supondo-se que a equipe da
clinica fosse capacitada, que 0 pseudopaciente se comportasse
com a mesma normalidade com q ue age fora da clinica e que
tampouco houvesse surgido anteriormente a suspeita de que
deveria ser recolhido a um estabelecimento psiquiatrico, tal
resultado inverossimil afiani;aria a opiniao de que um diagn6stico
psiquiatrico revela pouco sabre o paciente, mas muito sobre a
realidade em que o observador o encontra.
Este trabalho descreve um experimento dessa natureza.
Oito pessoas mentalmente sadias conseguem ser internadas, por
meios escusos. em doze diferentes clinicas.• Na prinleira parte
deste ensaio, descreve-se o metodo que conduziu aos respectivos
diagn6sticos. 0 restante e um relato de suas experiencias nas
institui96es psiquiatricas. Muito poucos psiquiatras e psic6logos,
mesmo entre aqueles que trabalham em tais clinicas, sabem o que
significa uma e~periencia desse tipo. Falam pouco com ex-
pacientes sabre esse assunto, com certeza porque desconflam da
informai;ao de quern foi doente mental. Quern trabalha em clinicas
psiquiatricas talvez ja se tenha acostumado tao completamente as
condi96es ali reinantes que se tornou insensivel ao impacto dessa
-[ experiencia. Embora de quando em quando haja comunica~6es de
cientistas que se submeteram a permanencia num estabelecimento
psiquiatrico (ver notas 4, 7, 13. e 21 ), s6 ficaram internados
II durante curtos periodos, e muitas vezes a equipe da institui9ao
estava a par do experimento. E dificil saber em que medida foram
i tratados como pacientes ou como colegas cientistas. Apesar de
~ tudo, seus relates sabre o que ocorre num manicomio forrun uteis.
Este trabalho os amplia.
I
Os pseudopacientes e seu ambiente
0 grupo de oito pseudopacientes era muito heterogeneo.
Um deles era estudante de psicologia e tinha pouco mais de 20
anos. Os outros sete eram mais velhos e mais "estabelecidos".
Entre eles havia tres psic6logos, um pediatra, um psiquiatra, um
pintor e uma dona-de-casa. Tres <lesses pseudopacientes eram
I mulheres, e os outros cinco, homens. Todos utilizaram pseud6-
I nimos para que seus eventuais diagn6sticos nao lhes acarretassem
I embara9os. Aqueles que exerciam atividades na area de saude
I
Os resultados de um no no pseudopaclente nao foram lncluidos aqut porque .
embora sua normalldade nao tenha sldo detectada. ele falslflcou seus
antecedentes pessoals. Inclusive seu estado civil e seu relaclonamento com
os pals. Seu comportamento durante o experlmento dlverglu asslm dos
demals pseudopaclentes.
mental declararam outras profissoes. Queriam evitar que a equipe
lhes dispensasse uma atenc;ao especial, par gentileza ou prudencia.
por se tratar de colegas doentes. •
Excetuando a mim mesmo (fui o primeiro pseudopaciente,
e minha presenc;a era do conhecimento do administrador do
hospital e do psic6logo-chefe-ate onde posso garantir, s6 deles),
a presenc;a dos pseudopacientes e o tipo de projeto de pesquisa
permaneceram desconhecidos do restante do pessoal das clinicas. ••
Ao estruturar o experimento, foram introduzidas varia96es
similar es; para assegurar validade geral aos resul tados. tentou-se
acesso a clinicas bem diferentes. As doze institui96es envolvidas
no experimento localizavam-se em cinco Estados da costa leste e
da costa oeste dos Estados Unidos. Algumas eram antigas, outras
c<:mpletamente novas. Algumas se dedicavam a pesquisa, outras
nao: algumas apresentavam uma boa proporc;ao entre equipe e
pac1entes, enquanto em outras faltava pessoal. S6 uma delas era
totalmente privada. As demais recebiam subsidies do Estado, ou
federais ou, num caso. de uma universidade.
Depois de marcar por telefone a data de internac;ao com a
clinica, o paciente se apresentava queixando-se de ouvir vozes.
Indagado sob re o que diziam as vozes. respondia que as vezes eram
pouco claras. mas, na medida em que se podia compreende-las.
diziam "vazio"'. "buraco" e "ruido surdo". As vozes eram desco-
nhecidas e aparentemente de uma outra pessoa do mesmo sexo
do pseudopaciente. Esses sintomas foram os escolhidos por
causa de sua evidente similaridade com sintomas existenciais.
Eles decorreriam da dolorosa preocupac;ao com a insignificancia
Alem dos transtornos pessoals que certamente envolvem a presern;a de um
pseudopaclente numa clinlca pslqulatrlca, ha alnda problernas de natureza
Juridlca e social que devem ser conslderados antes da lnternac;ao. Asslm. por
exemplo. e dlficil - quando nao lmpossivel - obter alta a curto prazo -
embora uma lei dlsponha o contrarlo. Ao lmplementar o projeto. nao
ponderel essas dlficuldades nem os percalc;:os pessoals ou decorrentes da
sltuac;ao. Mais tarde, lmpetrou-se habeas-corpus para cada um dos paclentes
partlclpantes da pesqulsa. e um advogado acompanhou todo o periodo de
hospltallzac;ao. Agradec;o o John Kaplan ea Robert Bartels pelos conselhos
e pela assessorla juridlca .
•• Alnda que 0 slgilo seja lndesejavel. e uma prlmelra etapa necessarla para
analtsar essa questao . S em o resguardo das tdentldades. nao ha vla
posslbilldade alguma de verlficar a valldade desses experlmentos. Por outro
lado, tambem nao terla sldo possivel saber se algum desmascaramento se
deve u a s agacldade do dtagn6stiCO da equlpe OU a blsbilhotlce da clinlca.
Cons lde ra ndo que mlnha lnte nc;~o e de lnteresse gera l. e que extrapola os
dlferentes hosp ita ls e se u pessoal. respeltel seu anonlmato e ellmlnel
qua lque r vestiglo que pudess e levar a sua identlflcac;ao.
da vida. E como se. no dizer da pessoa que sofre de alucina96es,
"a vida estivesse oca, vazia". A escolha <lesses sintomas deveu-se
ainda ao fato de que na literatura nao existe um registro sequer
sobre psicose existencial.
Afora a simulac;ao de sintomas e a mudanc;a de nome.
profissao e local de trabalho, nao houve modifica96es da pessoa,
de seu passado ou das demais circunstancias de sua vida. Os
principais fates da vida dos pseudopacientes foram apresentados
tal como realmente haviam ocorrido. 0 relacionamento com os
pais e os irmaos, conjuges e filhos, colegas de trabalho e de escola
foi descrito. com as exce96es ja mencionadas. tal como era ou
havia sido. Descreveram-se as frustra96es e os desgostos, bem
como as alegrias e as satisfa96es. E necessario ter presentes esses
fates. Se alguma influencia tiveram, foi a de embasar poste-
riormente os resultados que levaram a desc6berta da normalidade,
posto que nenhuma das anamneses ou formas de com portamento
naquele momenta eram seriamente patol6gicas.
Logo ap6s a internac;ao na instituic;ao, os pseudopacientes
deixaram de aparentar sintomas de anormalidade. Em alguns
cases. houve um curto periodo de ligeiro nervosismo e desassos-
sego. vista que nenhum deles acreditava de fato que seria aceito
com tamanha facilidade. Efetivamente todos temiam ser imedi-
atamente desmascarados e expostos a tuna situac;ao bastante
constrangedora. Alem disso. muitos deles jamais haviam entrado
em contato com um estabelecimento psiquiatrico, e mesmo os que
ja o conheciam experimentavam verdadeira angustia pelo que
lhes pudesse ocorrer. 0 nervosismo, portanto, se justificava em
func;ao da diversldade da vida hospitalar e rapidamente desa-
pareceu.
Ressalvado esse curto periodo de nervosismo. o pseudo-
paciente comportava-se na instituic;ao da mesma forma como
fazia "normalmente". Conversava com os demais pacientes e com
os atendentes como se costuma fazer em situa96es corriqueiras.
Como em um estabelecimento psiquiatrico ha pouca coisa para
fazer. o criptopaciente tentava en tabular conversa com outros.
Quando alguem da equipe perguntava como se sentia. o pseu-
dopaciente dizia que estava bem, ja nao apresentava sintomas.
Acatava as recomenda96es do pessoal da enfermaria e obedi-
entemente se apresentava para receber os medicamentos (ainda
que nao os tomasse) e fazer as refei96es. Afora as atividades que
podia desenvolver na recepc;ao, passava o tempo fazendo anota96es

a respeito do estabelecimento, dos pacientes e da equipe. De
inicio, "as escondidas". Depois passou a escrever em blocos
comuns de papel e em recintos de livre acesso, como na sala
diurna, ja que logo percebeu que ninguem all prestava muita
aten9ao ao que ele fazia. Essas atividades nao eram segredo para
ninguem.
Os pseudopacientes deram entrada no hospital como
autenticos pacientes psiquicitricos. Cada um deles ficou sabendo
que receberia alta basicamente poi seu pr6prio esfor90, ao
convencer a equipe da institui9ao de sua sanidade mental. As
tens6es psiquicas relacionadas com a hospitaliza9ao eram
consideraveis, e todos os pseudopacientes, com exce9ao de um,
desejaram sair dali quase imediatamente ap6s a internac;ao. Em
virtude disso, foram nao s6 motivados a se comportar normalmente,
como tambem a se tornar modelos de cooperac;ao. As enfermeiras
confumaram que o comportamento deles nao era nem um pouco
desagradavel; foi possivel obter relat6rios sobre o comportamento
da maioria dos pacientes, e ali se dizia unanirnemente que os
pacientes eram "amaveis" e "colaboradores" e que "nao manifes-
tavam indicios de anormalidade".
As pessoas normais nao sao vistas como sadias
Apesar da evidente "ostentac;ao" de sanidade mental,
nenhum dos pseudopacientes foi desmascarado como tal. Exceto
um dos cases, que recebeu o diagn6stico de esquizofrenia, • todos
os demais tiveram alta com diagn6stico de esquizofrenia "em
regressao". Nao se deve considerar o qualificativo "em regressao"
como uma formalidade, algo sem importancia, ja que em nenhum
momento da hospitaliza9ao dos pacientes se duvidou da sua
condic;ao de doentes. Por outro lado, nao ha nenhum vestigio na
papelada das clinicas de que o estado dos pseudopacientes fosse
suspeitoso. Mais propriamente ha raz6es para acreditar que, uma
vez classificado como esquizofrenico, o pseudopaciente passou a
ser considerado como tal. Ao receber al ta, sua afecc;ao naturalmente
devia estar "em regressao". Mas nao estava mentalmente sao e,
segundo o parecer da institui9ao, nunca estivera antes. Com isso,
havia-se construido uma "realidade" humana evidente.
• Elnteressante o fa to de que onze das doze lnternac;;oes receberam dlagn6s tlco
de e~qulzofrenla. e uma ..com ldentlcos slntomas. um dlagn6stlco de pslcose
maruaco-depresslva. Esse dlagn6stlco tern um progn6stlco mals favoravel
. e corresponde a tmlca clinlca prlvada utlllzada em nosso experlmento. Para
a relac;;ao entre estrato social e dlagn6stlco pslqulatrlco. ver nota 23.
~1
t nha reconhecido
nive l das clinicas.
uma s delas gozam
- I
I
l
I
Por frm. nao cabe alegar tambem que a luc id
pseudopacientes nao foi reconhecida porqu e n
comportavam de maneira anormal. Apesar de certa t en a o a qu
todos visivelmente estavam submetidos, suas visitas diciria s n a o
conseguiram detectar conseqiiencias serias em seu compor-
tamento, assim como os demais pacientes tambem nao as per-
ceberam. Nao raro os outros pacientes "notavam" a normalidade
dos pseudopacientes. Durante as tres primeiras interna96es,
quando ainda se fazia um controle rigoroso, 35 deles (de um total
de 118) manifestaram essa suspeita ao setor de triagem. AI guns
foram enfaticos: "Nao estao loucos. Sao jornalistas ou professores
(em alusao as ininterruptas anota96es). Estao inspecionando o
hospital". Enquanto a maioria dos pacientes se tranqi.iilizou com
as insistentes explicac;oes dos pseudopacientes de que haviam
estado doentes antes de chegar ali, mas que agora ja se sentiam
bem, alguns continuaram acreditando, durante toda a estada na
instituic;ao, que os pseudopacientes estavam mentalmente bem. •
O fato de que os pacientes reconheceram com freqi.iencia sua
normalidade, ao contrario da equipe. da margem a irnportantes
questionamentos. 0 fato de a normalidade dos pseudopacientes
nao ter sido detectada pelos medicos durante sua permanencia no
hospital pode ser a tribuido a circunstancia de que OS medicos tern
acentuada propensao aquilo que OS tecnicos em estatistica chamam
de erro tipo-2. 38 Isso significa que os medicos tendem mais a
considerar come doente alguem sadio (resultado positivo erroneo,
tipo-2) do que como sadio alguem doente (resultado negativo
erroneo, tipo-1 ). Nao e dificil localizar as raz6es desse fenomeno:
Naturalmente e possivel que OS paclentes nao levem OS dlagnostlCOS rnulto
a serlo e por conseqiiencla tendam a conslderar multas pessoas como
normals. mesmo aquelas cujo com portamento eevldentemente lncoerente .
Embora nos faltem provas categ6rlcas a respelto dlsso, temos a lmpressao
clara de que nao era esse o caso. Multas vezes os paclentes nao s6 nos
escolheram como alvo de sua atenc;;ao. como passaram a lmltar nosso
comportamento e nosso modo de falar .
 e n_iuito, mais arris~ado nao detectar a doern;a que nao perceber a
saude. E melhor errar pelo lado da prudencia, supondo enfermidade
mesmo nas pessoas saudaveis.
Mas 0 que e Valido para a medicina nao necessariamente
se aplica na psiquiatria. As enfermidades tratadas pela medicina,
embora sejam lamentaveis, nao necessariamente tern conse-
qiiencias fatais. Os diagn6sticos psiquiatricos, ao contrario,
acarretam estigmas pessoais,juridicos e sociais (ver notas 15. 16.
1 7. 24 e 28 ). Dai que e relevante verificar se a tendencia a
dignosticar doenc;a mental em pessoas saudaveis pode ser revista.
Em um hospital-escola e de pesquisa, cuja equipe havia tornado
conhecimento <lesses resultados, mas duvidava que tais equivocos
pudessem ter sido cometidos em sua clinica, organizou-se o
seguinte experimento: os colaboradores foram informados de que,
ao longo dos tres meses seguintes, em algum momenta um ou
varios pseudopacientes tentariam baixar ao hospital psiquiatrico.
Solicitou-se a cada membro do corpo medico que examinasse
todos OS pacientes que Se apresentassem a triagem, COilSiderando
a possibilidade de que se tratasse de falsos pacientes. Utilizou-se
tuna escala de 10 pontos. Os pontos 1 e 2 dessa escala significavam
que o doente muito provavelmente fosse um criptopaciente.
Foram recebidas 193 instruc;oes sobre outros tantos
pacientes admitidos para tratamento psiquiMrico. Solicitou-se o
parecer de todo o pessoal que mantinha contato prolongado ou
que tinha responsabilidade de peso para com o paciente, ou seja,
assistentes, enfermeiras, psiquiatras, medicos e psic6logos. Qua-
renta e um pacientes foram considerados por pelo menos um
membro da equipe coma muito provavelmente simulados, 23
foram considerados por pelo menos uin psiquiatra coma suspeitos
e dezenove o foram par um psiquiatra e par outro membro da
junta. Na realidade, nenhum pseudopaciente foi admitido durante
esse periodo, pelo menos ninguem do meu grupo.
0 experimento e ilustrativo. Demonstra que a propensao
a classificar pessoas saudaveis como dementes e reversivel a
prop~rc;ao que haja importantes fatores em jogo (nesse caso,
prestigio e sagacidade diagn6stica). Mas que dizer das dezenove
pessoas das quais mn psiquiatra e outro membro da equipe
sw~peitaram de que· estavam "ment8:l!llente saudaveis"? Estariam
elas de fa to "mentalmente saudaveis" ou a equipe tendia a cometer
erros do tipo - 1, ou seja, a tomar os loucos coma "mentalmente
saos" para evitar cometer o erro do tipo-2? Nao ha coma saber . Mas
uma coisa e certa : uma metodologia de diagn6stico suscetivel de
incorrer em erros tao graves com tamanha facilidade niio pode ser
muito confiavel.
As classificaqoes psicodiagnosticas sao perspegadas
Para alem da tendencia a declarar doente quern e sao
(tendencia que explica com maior facilidade a conduta diagn6stica
na internac;ao do que depois de um exame mais detido), as
instru96es baseiam-se no preponderante papel da classificac;iio
na formulac;ao dos diagn6sticos psiquiatricos. Uma vez tendo sido
classificado como esquizofrenico, o pseudopaciente nada pode
fazer para se desvencilhar desse estigma. Distorce-se radicalmente
a opiniao de outros acerca dele e de sua pr6pria conduta.
Estritamente falando. cria-se assim uma realidade.
De certo ponto de vista, esses diagn6sticos apenas sur-
preendem, pois desde ha muito se sabe que as coisas adquirem
seu significado pelo contexto em que se apresentam. A psicologia
gestaltica postula-o enfaticamente, e Asch' demonstrou que ha
caracteristicas "centrais" da personalidade (coma. por exemplo,
"quente" em contraposic;ao a "frio") tao poderosas que tingem
decisivamente a significac;ao de outras informa96es quando se
trata de fazer uma imagem de determinada personalidade (ver
notas 11. 12.14e46). "Doentemental", "esquizofrenico", "maniaco-
depressivo" e· "louco" sao certamente algumas dessas carac-
teristicas centrals mais fortes. Tao logo uma pessoa seja rotulada
como anormal. todas as suas outras formas de comportamento e
trac;os caracterol6gicos ver-se-ao maculados por essa classificac;ao.
Com efeito, a classificac;ao e tao poderosa que muitas das
modalidades comportamentais dos pseudopacientes foram
praticamente desconsideradas ou totalmente mal-interpretadas a
frm de faze-las corresponder a realidade forjada. Alguns exemplos
elucidarao isso. No inicio deste trabalho, fiz notar que nada se
alterou na anamnese e na posic;ao dos falsos pacientes. exceto
nome. local de trabalho e. quando necessario. a profissao. As
condic;6es de vida nao eram psic6ticas. Como se fez com que elas
coincidissem com o diagn6stico de uma psicose? Ter-se-ia
modificado o diagn6stico a fun de adapta-lo a condi96es de vida do
pseudopaciente, tal como ele as descrevia?
Pelo que pude verificar . o diagn6stico nao sofreu nenhuma
influencia da vida relativamente normal dos pseudopacientes.
Pelo contrario. a imagem das condi96es de vida foi conformada de
acordo com o diagn6stico. Percebe-se um claro exemplo de uma
 Todos os pseudopacientes faziam suas extensas anotac;oes
~:~:~~c;!~!~S:~!~p:~~ ~::~;r~:~~~:c~~~~e~~~~~es. o qu!11. em publico. Em circunstancias corriqueiras, essa conduta

ao pastsodque com o pai suas relac;oes foram bastante fr~a:U~~

suscitaria perguntas da parte dos observadores. Fol o que aconteceu
entre os pacientes. Como se tinha absoluta certeza de que os
j uven u e e nos anos que se seg . .
ami~o intimo, enquanto o relacion=t~!%::a.: s:otorn:, ~m apontamentos despertariam suspeitas, agil1 -se com bastante
cautela para retira-los diariamente da instituic;ao psiquiatrica.
esfnou. Sua relac;ao com a esposa era em eral , . . con , a_no,
Excetuando-se eventuais di scussoes, - g proxuna e, cahda. Desnecessariamente. 0 que mais se assemelhou a uma pergunta
os atritos era . par parte da equipe fol o seguinte: um pseudopaciente indagou de
Os ftlhos s6 esporadicamente eram casti . m mmunos. seu medico que medicamento lhe era administrado. e anotou a
havia de particularmente patolog· gados. Obv1amente nada
como esses. De fato . ico em antecedentes pessoais resposta. "Nao precisa tomar nota", disse-lhe educadamente. "Se
leitores. sem que is~:l~~J·parec1dotpdode ter ocorrido a muitos se esquecer . e s6 me perguntar de nova ...
N a acarre a o graves co .. " .
ote-se, contudo. como tais antecedentes nsequ_encias. Se os falsos doentes nao eram interrogados acerca de suas
contexto psicopatol6gico
· · 0 q ue se t ranscreveforam
a seg traduz1dos
· ~ . ,no constantes anotac;oes . como entao se interpretava essa atitude?
do sumario descritivo do caso, elaborado ap6s a altuarrdoo1pac1ente.
ex-t:ra1do Os boletins das enfermeiras sob re tres pacientes indicam que esse
procedimento era avaliado como parte do comportamento
Esse paciente
longa d t d de 39 anos (... ) apresentaantecedentes, de patol6gico. "O paciente se ocupa com seu habito de escrever". le-
. a a , e uma acentuada ambivalencia em seus se num dos boletins diarios da enfermeira sobre um dos pseudo-
::11~~1onar;ie~tos mais pr6ximos desde a infancia A pacientes, que nunca foi interrogado sabre o conteudo de suas
. a re a<;ao com a mae esfriou logo durant; a notas. Vista que o paciente se encontra hospitalizado. tern de estar
J~~e?tude. ~m relacionamento mais dista~ciado com o psiquicamente perturbado. Como esta perturbado. o constante
~s:a~i~i~s~~~oa~o~o crescentem~nte intenso. Falta-lhe anotar deve ser uma manifestac;ao da patologia. talvez uma forma
ebva. As tentahvas para do .
· ·tab ·1 d
irr1
mmar a
i i ade com a esposa e os filhos sao interrompidas
de comportamento compulsivo . muitas vezes associado a
por _acessos de c6lera e, no caso das crian as esquizofrenia.
casbgos. Embora manifeste ter varios hons <:<a~igpor Uma caracteristica implicita aos diagn6sticos psiquiatricos
sente-se
amb · al' que
. tambem a qm. pers1stem. os,
consideraveis e que buscam a origem do dist{trbio mental no individuo e s6
iv enc1as. (... )
raramente na multiplicidade dos estimulos que o rodeiam. Dai
que as formas de comportamento provocadas pelo contexto sejam
de mo!s ~~~a~~;~sti~as do caso foram distorcidas pela equipe. em geral erroneamente atribuidas a doenc;a do paciente. Par
difundida teoria ncb10nal. para obter coincidencia com uma exemplo: uma simpatica enfermeira depara com um dos pseudo-
so re o desenvolvimento d
esquizofrenica.* No relacionamento com . e uma reac;ao pacientes enquanto este percorre incessantemente os longos
amigos, nao se havia relatado os ?ais, a esposa e os corredores do hospital. "Nervoso. senhor X", pergunta-lhe. "Nao.
respeito as ambivalencias, certa:::t:~a.:~:~:len~e.
No que diz chateado". responde o paciente.
que em qualquer relacionamento , ma1s acentuadas
do pseudopaciente com os pais h~mano. E certo que a relac;ao
As anotac;oes dos falsos pacientes estao repletas de
mas. em circunstancias norm:u _ou com o decorrer do tempo, de·s cric;oes de condutas dos doentes que eram mal-interpretadas
menc;ao. seria ate previsivel A sig~~sso _mereceria apenas uma
pela equipe sem ma intenc;ao. Com freqiiencia um paciente "perde
manifestac;- ( . .. • icac;ao que se atribui as suas as estribeiras" par causa de algum membro da equipe. par
definitivam~:e0~~i;:~ad:~~~~nci~. ins~a~ilidade afetiva) ficou exemplo. Em casos que tais . uma enfermeira nova nem sequer
Se se tivesse sabido que h o diagnostico de esquizofrenia. costuma perguntar. mesmo superficialmente. pela causa externa
"b , o omem era "normal" lh . do comportamento do paciente; Da por suposto que o desprop6sito
a t n mdo um significado com p 1etamente diferente.. se es teria
e caracteristico da doen~a. e que nao foi provocado pela interac;ao
com outro funcionario . As vezes a equipe julga que a familia do
• Como exemplo de uma profecla semelha n te
caso glra em torno da caracteris tlca · c e n tr a ~udeaselntellge
a u to: ncla
umpre . que
. ver n ess
nota 34.e
doente (sobretudo se acabou de receber visita) ou outros pacientes
 sao os causadores do rompante. Jamais ocorre aos funcionarios
que um deles ou a estrutura hospitalar tenha alguma relac;ao com
o comportamento de um dos - paclentes. Um dos psiquiatras
apontou um grupo de pacientes que meia hora antes da refeic;ao
aguardavam no refeit6rio. Ele explicou a um grupo de medicos
novatos que tal comportamento era tipico da fixai;ao oral da
sindrome. Nao lhe ocorria que num estabelecimento psiquiatrico
ha muito pouca coisa digna de esperar, exceto a comida.
Uma classificac;ao psiquiatrica cria uma realidade pr6pria
e com ela seus pr6prios efeitos. Tao logo se produz a impressao de
que 0 paciente e esquizofrenico, a expectativa e que ele continue
sendo tal. Transcorrido algum tempo suficiente sem que ele tenha
feito nada de extravagante. acredita-se que esteja em regressao e
possa ter alta. Mas a rotulac;ao o persegue no extramuros da
instituic;ao, com a expectativa implicita de que voltara a se
comportar como esquizofrenico. Tai classificai;ao na boca dos
profissionais psiquiatricos influi tanto no paciente como nos seus
familiares e amigos, e nao e de estranhar que o diagnostico atue
sobre todos eles como uma profecia que se autocumpre. Por Ilill,
o proprio paciente aceita o diagn6stico, com todas as implicac;6es
e expectativas adicionais, e se comporta de maneira corres-
38
pondente. Ao faze-lo. tambem ele se adapta a essa construc;ao de
uma "realidade" interpessoal. As conclus6es sao bem simples.
Assim como Zigler e Phillips demonstraram que os sintomas de
pacientes - mesmo aqueles a quern foram dados diagn6sticos
diferentes - coincidiam em larga medida, 1 8147 tambem o
comportamento dos doentes mentais e das pessoas normais se
confunde nitidamente. A pessoa saudavel nao e constantemente
"saudavel". Somos presa da furia "sem causa razoavel". Tambem
sem causa real as vezes nos encontramos deprimidos ou
angustiados. E talvez nao nos relacionemos bem com certas
pessoas, tambem sem saber exatamente por que. Da mesma
forma, os doentes mentais nao estao constantemente loucos. De
fato, os pseudopacientes tiveram a impressao, ao conviver com
eles, de que eram normais durante longos periodos, e que o
comportamento extravagante em que se fundamentava seu
diagn6stico s6 representa uma pequena parte do conj unto de sua
conduta. Assim como nao e razoavel que, em func;ao de uma
depressao ocasional. sejamos classificados como permanen-
temente depressivos, necessita-se-de melhoies indicios do que os
atualmente utilizados para classillcar todos os pacientes como
doentes mentais ou esquizofrenicos, com base em formas de
comportamento ou percep96es extravagantes. Como ja observou
-t------
+--
Mischel, 30 e mais util limitar nosso debate a "formas de conduta",
aos estimulos que as provocam e aos sintomas concomitantes.
Nao fica claro por que se criam avaliac;6es extremadas da
I
~ personalidade tais como "louco" ou "doente mental". Quando as
causas e os estimulos desencadeadores de um comportamento
nao sao claros OU Sao desconhecidos, OU quando a conduta IlOS
parece de influencia impossivel. compreende-se que_ sejam
atribuidos ao individuo em questao. Quando, ao contrario, as
causas e os fa tores desencadeadores sao conhecidos e explicaveis.
a discussao se restringe a conduta em si. Posso, por exemplo, ter
alucinac;6es porque estou dormindo ou por~ue i~geri_ determinado
medicamento. Ne.sse caso, denominam-se alucmai;oes induzidas
pelo sonho" ou "sonhos". ou alucina96es induzidas pela medicac;ao.
Ao contrario, se se desconhecem os estimulos de minhas
alucina96es, fala-se de loucura ou esquizofrenia, como se essa
interpretai;ao fosse tao clara como a outra.
A experiencia da hospitalizaqcio psiquiatrica
A expressao "doenc;a mental" e relativamente recente. Foi
cunhada por individuos de sentimentos humanitarios que
procuravam melhorar urgentemente a situac;ao do~ P_~iqui~an:iente
afetados (ea compaixao que despertavam na op1mao pubhca) e
nao desejavam ve-los considerados como bruxas e "loucos". mas
sim equiparados aos que padecem de molestias fisicas. Em par~e
pelo menos tiveram sucesso, porque a terapia dos doentes mentrus
melhorou consideravelmente ao longo dos ultimas anos. Mas,
embora tenha havido progresso na terapia, e duvidoso que OS
doentes mentais sejam considerados em pe de igualda~e co~ os
portadores de disfun96es fisicas. Um fratura de perna e sanavel.
enquanto uma enfermidade mental supostamente perdura por
toda a vida. Uma perna fraturada nao ameai;a o observador ...
mas ... e um esquizofrenico tresloucado? Ha provas abundantes de
que a atitude diante dos doentes mentais e de temor. hostilidade,
desconfianc;a e horror. 36137 Eles sao os parias da sociedade.
Que sentimentos tais sejam encontradii;os ~ maioria das
pessoas, talvez nao surpreenda, embora seja lamen.tavel: M:1~ que
tambem os profissionais - assistentes, enfermerras, medicos,
psic6logos, assistentes socials - diretamente ~nvol~dos com
doentes mentais. e que lhes administram as terap1as, seJam presa
<lesses mesm:os sentimentos. e algo sumamente inquietante,
primeiro porque tais atitudes sao prejudiciais, segundo porque
nao sao intencionais. A maioria dos profissionais ligados a
psiquiatria poderia dizer que sente compaixao pelos doentes
mentais, nao os despreza nem os hostiliza. E mais provavel.
contudo, que seu relacionamento com eles se caracterize por uma
sutil ambivalencia, de sorte que esses sentimentos s6 representam
uma parte de toda a sua atitude. Ha tambem atitudes negativas
defacil detecc;ao. Nao deveriam surpreender-nos. Sao a decorrencia
natural do estigma de que sao objeto os pacientes e do meio em que
se encontram.
Atente-se para a estrutura do tipico manicomio. Equipe e
pacientes estao rigorosamente separados. Aquela disp6e de sua
pr6pria area, ai incluidos refeit6rios, banheiros e salas de reuniao.
Os ambientes de trabalho, guarnecidos de vidrac;as, em que flea
a equipe (que os pseudopacientes batizaram de "jaula") dominam
as areas de permanencia diurna dos pacientes. Dali OS profissionais
saem, em primeiro Iugar, para executar tarefas como distribuic;ao
de medicamentos, aplicac;ao de terapia individual ou grupal,
orientac;ao ou admoestac;ao de pacientes. Afora isso, a equipe
permanece a parte, quase como se a enfermidade dos seus
assistidos fosse contagiosa.
A separac;ao entre paciente e equipe costuma ser tao
radical que em quatro clinicas publicas, nas quais se tentou
avaliar em que medida ambas as partes se misturavam, "o tempo
passado fora da jaula da equipe" serviu como medida de trabalho.
Se bem que nem todo tempo passado fora da jaula fosse dedicado
ao trabalho com os pacientes (por exemplo, os assistentes as vezes
apareciam na sala diurna para dar uma olhada), esse foi o unico
meio de obter dados confiaveis para a medic;ao do tempo.
Os assistentes passavam em media 11,3% de seu tempo
fora da jaula (oscilando entre 3% e 52%). Esse percentual inclui
nao s6 o tempo dedicado ao trato com os pacientes, como tambem
aquele reservado as tarefas de lavanderia, supervisao de pacientes
enquanto se barbeiam, administrac;ao da limpeza das dependencias
e encaminhamento dos pacientes para suas atividades fora da
enfermeira. Raro era encontrar um assistente se entretendo a
conversar ou a se divertir com os pacientes. Nao fol possivel
determinar percentualmente quanto tempo as enfermeiras passam
com seus pacientes, dado que sua permanencia fora da jaula era
bastante breve. Em vez disso, contamos quantas vezes apareciam
fora de seu recint<;>. As enfermeiras do periodo diurno saiam em
media 11,5 vezes por turno, ai incluido o momento em que
definitivamente deixavam o trabalho Centre 4 e 39 vezes). As
enfermeiras do ultimo turno diurno e do noturno se apresentavam
ainda mais raramente - em media, 9,4 vezes por turno (entre 4
e 41 vezes). Faltam os dados relativos as enf~rmeiras do wtiino
turno da noite, que geralmente entram em servic;o depois da meia-
noite e pernamencem ate as 8 horas da manha. visto que os
pacientes dormiam durante a maior parte desse tempo.
Os medicos, especialmente OS psiquiatras, ficavam ainda
menos tempo pr6ximos aos pacientes. Raramente eram vistos nas
dependencias. Em geral s6 eram vistos quando chegavam ou
safam. Passavam o restante do tempo em despachos ou najaula.
Eles se apresentavam. em media, 6,7 vezes par dia (entre l e 17
vezes). Nesse caso, foi dificil obter informac;oes exatas, ja que o
horario dos mediCos permite que Se apresentem OU se retirem em
diferentes momentos.
Janos referimos anteriormente 42 a organizac;ao hierarquica
das clinicas psiquiatricas, mas vale retomar a questao, dada a
significac;ao subjacente a esse tipo de organizac;ao. Quern mais
detem o poder e quern menos tern a ver com os pacientes, e quern
menos detem o poder e quern mais se ocupa deles. Cabe lembrar
que uma conduta adequada aos papeis e adquirida subs-
tancialmente pela observac;ao dos demais, detendo os poderosos
a influencia maior. Conseqiientemente se compreende que os
assistentes nao s6 permanec;am mais tempo com os pacientes que
todos os demais membros da equipe (assim o exige sua posic;ao na
hierarquia), masque tambem passem a menor parte possivel de
seu tempo com os pacientes, ja que aprendem isso da conduta de
seus superiores. Em geral. os assistentes ficam na jaula, pois ali
se encontram seus modelos e e ali que esta o poder.
Mencionarei agora a outra parte dos estudos realizados,
que se ocupa da reac;ao da equipe ao contato verbal encetado pelo
paciente. Desde ha muito se sabe que o tempo que alguem passa
com outro pode servir de indicio de quao importante essa pessoa
e para ele. Se procura contato visual e o mantem, pode-se
acreditar que atende as perguntas e as necessidades do outro. Se
se detem a conversar ou ate se p6e de pe para falar com ele, pode-
se concluir que o considera seriamente como pe's soa. Em quatro
clinicas, os pseudopacientes se dirigiam da seguinte forma a um
membro da equipe: "Desculpe-me, por favor. senhor (ou doutor ou
senhora) X; poderia me dizer quando poderei visitar o jardim (ou
"... quando serei apresentado a junta medica?" OU " ... quando
acredita que receberei alta?"). Enquanto o conteudo da pergunta
variava segundo o objetivo e as necessidades que (evidentemente)
o pseudopaciente tinha. sua forma representava em cada caso um
pedido polido e importante de-informac;ao. Cuiaava-se que deter-
minado membro da equipe s6 fosse abordado uma s6 vez por dia.
para evitar suspeitas ou irritac;ao. Na amilise dos resultados,
deve-se levar em considerac;ao que a conduta dos pseudopacientes
f---
!
ComoseobservanoQuadro 1 (coluna3), todasasperguntas
foram respondidas. Apesar da pressa dos entrevistados, todos nao
s6 mantiveram o contato face a face, como pararam para res-
ponder. Muitos deles ate deram uma volta para indicar o caminho
ou para acompanhar a entrevistadora ao setor procurado, para
nao era nem inusitada nem desagradavel. Sempre era possivel verificar onde ficava a "Fundac;ao Houston" ou para se informar
manter com eles uma conversa razoavel. das possibilidades de admissao na Universidade.

Os resultados <lesses experimentos constam do Quadro 1,
em que se acham indicados separadamente os dados correspon-
dentes aos medicos (coluna 1) e as enfermeiras e assistentes
(coluna 2). As pequenas diferenc;as entre as quatro clinicas se
desvaneceram totalmente, em vista da medida em que a equipe
evitou consentir o contato verbal entabulado pelos pacientes. A
reac;ao mais freqiiente foi uma rapida resposta, dada "ao passar",
com a cabec;a virada para o outro lado. ou o silencio.
0 encontro freqiientemente se desenvolvia da seguinte
estranha maneira:
Pseudopaciente: Desculpe por favor. doutor X, poderia me dizer
quando poderei visitar o jardim?
Resultados similares foram obtidos no hospital, como
mostra ainda o Quadro 1 (colunas 4, 5 e 6). Tambem nesse caso,
ajovem trazia prontas seis perguntas. Depots da primeira, porem,
comentou com seus dezoito ocasionais interlocutores (coluna 4):
"Estou procurando um psiquiatra". e aos outros quinze (coluna 5 ):
"Estou procurando um especialista em doenc;a internas." Ao se
dirigir a outras dez pessoas. nao acrescentou nenhuma explicac;ao
(ver coluna 6). 0 percentual geral de respostas de cooperac;ao foi
substancialmente superior no grupo universitario do que para os
pseudopacientes internados nas clinicas psiquiatricas. Contudo,
houve diferenc;as na Faculdade de Medicina. Quando a jovem
insinuou que estava a procura de um psiquiatra. obteve menos
apoio do que quando disse que tentava encontrar um especialista
em doenc;as internas.

Medico: Born dia, Dave. Como esta passando hoje? (segue em

frente, sem esperar resposta)

E interessante comparar esses resultados com os que

foram obtidos ha pouco na Universidade de Stanford. As grandes
Universidades tern fama de que seu corpo docente e tao sobre-
carregado que nao tern tempo para os estudantes. Para nossa
comparac;ao, uma garota se aproximou de um professor que
caminhava s6 e muito resoluto. ao que tudo indicava a sua sala,
e lhe fez as seis perguntas segulntes:
1 l "Desculpe por favor. poderia me informar como chegar
ao decanato?" (na Faculdade de Medicina: "... ao centro de
pesquisas clinicas?")
2) "Poderia me lnformar onde flea a Fundac;ao Houston?"
(nao existe tal Fm;1dac;ao na Universidade de Stanford)
3) "O senhor leciona aqui?"
4) "Como se faz a inscric;ao?"
5) "E clificil entrar?"
6) "Ha possibilidade de bolsa de estudo?"
 Impotencia e despersonalizaqao
q ~Of!t_at()y_i~!!~ ea com!-l_n~ca9a_o ~e~bal refletem o interes-
se e o desenvolvimento da personalidade; a ausencia de ambos
significa evita9ao e despersonaliza9ao. Os resultados que apre-
0 0 0 0 0 0
..... Ol .......... sentamos ate o momento nao correspondem aos numerosos
incidentes que se acumularam diariamente no tocante a destrul¢o
da personalidade e a evlta9ao. Tenho depolmentos escritos de
pacientes que foram castigados pela equipe por terem se atrevido
a encetar um contato verbal. Durante meu experimento, por
0 0 0 0 If) If)
0 .......... exemplo, um paciente foi esbofetado na presen9a de outros
.....
doentes por ter se aproximado de um auxiliar e lhe dito: "Gosto de
voce."
As vezes, o castigo aplicado aos pacientes por uma infrac;ao
0 ..... a:> a:>
..... .......... parecia tao desproporcional que ate mesmo as interpretac;oes
mais radicais dos canones psiquiatricos nao o justificavam. No
entanto, parecia ocorrer sem despertar objec;oes. Os acessos de
c6lera eram coisa cotidiana. Um paciente que nao ouvisse a
chamada para retirar a medica9ao era supliciado. 0 auxiliar do
periodo da manha gostava de acordar os pacientes com expressoes
0 0 0 0 co '<!' '<!'
.......... do tipo: "Vamos, vamos, filhos da puta, pulem ja das camas!"
0
.....
Nern os relatos nem os fatos "nus ecrus" podem dar sequer
uma ideia do avassalador sentimento de impotencia de que e
vitima a pessoa cuja personalidade e constantemente submetida
a:> 0 N If) •
a destruic;ao num manicomio. 0 que importa e de que hospital
a:> ci psiquiatrico se trata. As institui96es publicas de rename e as
sofisticadas clinicas privadas eram, nesse aspecto, melhores do
que as mais antigas e modestas localizadas no campo. Apesar
disso, e necessario dizer que as caracteristicas que eram comuns
('I') If)
..... a:> a todas as clinicas psiquiatricas invalidam de longe as aparentes
.....
(/)
diferen9as.
B
si:: A impotencia surge por toda a parte. Como decorrencia de
0 'iil sua internac;ao psiquiatrica, o paciente flea desprovido de muitos
u ...
.0
de seus direitos legais, 45 e, com base na sua classificac;ao
~

.g~ .9i::
psiquiatrica, perde credibilidade. Sua liberdade de movimento
~i:: flea restringida. Nao pode estabelecer rela96es com a equipe - s6
(/) i:: ~
0
0 «I 0 i:; pode responder se eles se aproximam. Praticamente nao existe
v 0 0.. 11
'O
(/) U)

v ~o..
...,
privacidade. Os aposentos e os objetos de propriedade dos pacientes
v ...
U)
.Q v
0.. podem ser visitados e vistoriados por qualquer membro da equipe
,!:! v ;::l v
.s 'O C1' 'O e a qualquer pretexto. As informa96es sobre sua vida pregressa e
OI OI
z z • suas angustias estao franqueados a qualquer um que queira ler
seu hist6rico clinico, independentemente do fato de ter algtiina
coisa aver terapeuticamente com o paciente, as vezes ate mesmo
a um voluntario. Sua higiene pessoal e ate seus intestinos estao
sob vigilancia, as vezes, razao por que os banheiros nao costumam
ter portas.
Por vezes a despersonalizac;ao chegava a tal ponto que os
pseudopacientes tinham a sensac;ao de que eram invisiveis ou
pelo menos indignos de nota. Ap6s a admissao, fui submetido,
como os demais pseudopacientes, a uma primeira vistoria corpo-
ral num recinto semipublico. Os outros integrantes da equipe se ·
entretinham com seus assuntos, como se nao existissemos.
Na enfermaria, os auxiliares submetiam os pacientes a
insultos e as vezes a brutais maus-tratos fisicos. a vista de outros
pacientes. Alguns deles (os pseudopacientes) registravam tudo.
Os maus-tratos, contudo, eram imediatamente interrompidos a
chegada de outro membro da equipe. Os funcionarios das clinicas
Sao testemunhas de Credito; OS pacientes nao.
Diante de toda a populac;ao de um estabelecimento psi-
quiatrico de homens, uma enfermeira desabotoou o uniforme para
ajeitar seu corpinho. Nao pretendia provocar seduc;ao; e que ela
nao dava importancia a nossa presenc;a ali. Ocorreu tambem que
um grupo de funcionarios da clinica deu inicio a uma acalorada
discussao sobre um paciente, na presenc;a deste. como se o objeto
de sua alterac;ao nao estivesse ali.
0 capitulo dos medicamentos administrados aos pacientes
e um exemplo cristalino de despersonalizac;ao e de nao querer ver.
Os pseudopacientes receberam quase 2.100 comprimidos, inclu-
sive Elavil, Stelazin, Compazin e Thorazin, s6 para citar alguns. 0
fa to de que se administre tamanha variedade de medicamentos a
pacientes que manifestam os mesmos sintomas ja e por si digno
de menc;ao. S6 ingerimos do is comprimidos; os demais escondemos
nos bolsos ou os jogamos no vaso sanitario. E nao s6 os pseudo-
pacientes faziam isso. Nao disponho de dados precisos sobre
quantos pacientes rejeitavam a medicac;ao. Os pseudopacientes
freqiientemente encontravam remedios de outros pacientes no
vaso sanitario quando la iam jogar os seus. Enquanto os pacientes
se mostrassem colaboradores, seu comportamento, coma o dos
pseudopacientes. tanto nesse caso coma em outros fundamentals,
nao sofria objec;ao.
Os pseudopacientes reagiam energicamente a essa des-
personalizac;ao. Embora houvessem chegado a clinica como
observadores participantes e estivessem totalmente conscientes
de que "nao faziam parte". sentiram-se igualmente enredados no
processo de despersonalizac;ao e se insurgiram contra ele. Vejamos
alguns exemplos: um estudante de psicologia pediu a esposa que
lhe levasse na clinica seus livros de estudo para poder "ficar
atualizado"' - isso apesar das rigorosas medidas de seguranc;a
com que tentava encobrir suas ligac;6es profissionais. Esse mesmo
estudante, que havia ensaiado durante um periodo relativamente
longo para ser admitido na clinica. e que tinha investido grandes
expectativas nessa experiencia, "lembrou-se" de que durante o
fun de semana aconteceriam uns torneios mais ou menos tediosos
a que desejava assistir e se empenhou em conseguir alta antes
desse dia. Outro pseudopaciente tentou iniciar um romance com
uma enfermeira. Em seguida, explicou ao pessoal da clinica que
estava tentando entrar para a Faculdade de Psicologia e que
esperava ser aprovado, pois um dos professores o visitava
diariamente. Esse mesmo individuo iniciou uma psicoterapia com
1
outros pacientes, tudo com o unico objetivo de ser pessoa num
contexto impessoal.
A causa da despetsonalizaqiio
Quais sao as causas da despersonalizac;ao? Ja mencionei
duas. Em primeiro lugar, ea atitude que temos todos, inclusive
terapeutas e assistentes, diante dos doentes mentais, atitude que
se caracteriza. de um lado, por temor. desconfianc;a e expectativas
horriveis e, de outro, por bem-intencionados prop6sitos. Neste
como em outros casos, nossa ambivalencia conduz a proscric;ao.
_Em segundo lugar. nao de todo dissociado do primeiro, a
estrutura hierarquica do estabelecimento psiquiatrico contribui
para a despersonalizac;ao. Aqueles que se encontram no topo da
escala hierarquica sao os que menos tern aver com os pacientes,
e seu comportamento influi no dos demais colaboradores. Em
media. 0 contato entre pacientes e psiquiatras. psic6logos,
residentes e medicos em geral e de 3,9 a 25, l minutos por dia. A
media diaria, portanto. e de 6,8 rninutos (comprovada em seis
pseudopacientes durante 129 dias de internac;ao). Nesse tempo
medio, computam-se o periodo da entrevista de admissao, as
inspec;6es feitas por um membro experiente da junta medica, as
sess6es de terapia individuals ou grupais, as reuni6es de
apresentac;ao dos dossies, bem coma a entrevista por ocasiao da
alta. E 6bvio que os pacientes nao passam muito tempo em
contato pessoal com OS medicos; e OS medicos servem de modelo
para as enfermeiras e os auxiliares. Com certeza existem ainda
outras causas. As institui~6es psiquiatricas encontram-se atual-
mente em grave crise flnanceira. Por toda parte ha escassez de
mao-de-obra. e o tempo do pessoal e muito valioso. Algo tern de se
ressentir disso, e esse algo e o contato com os pacientes. Nao
obstante. embora a crise flnanceira exista, e possivel que ela seja
superestimada. Tenho a impressao de que o pessoal que trabalha
em psiquiatria, que provoca a despersonaliza<;ao dos pacientes. e
mais forte que as press6es de caixa, e creio que wn aumento do
quadro de pessoal nao melhoraria, nesse sentido, o atendimento
aos pacientes na mesma propor<;ao. 0 nfunero de contatos entre
o pessoal e a enorme quantidade de documenta9ao a respeito de
cada paciente. por exemplo, nao seria tao drasticamente limitado
como o contato direto com os pacientes. Ha prioridades. mesmo
quandoos tempos sao de diflculdades e o contato com os pacientes
nao e prioritario no hospital psiquiatrico tradicional: a culpa nao
cabe as diflculdades economicas. E mais provavel que o motivo
seja a despersonaliza<;ao ea proscri9ao. 0 fa to de que se use wna
enorrnidade de psicotr6picos conduz implicitamente a despersona-
liza<;ao. Dessa forma, a equipe se convence de que esta realizando
um tratamento e que nao e necessario um contato maior com 0
paciente. Mas ate nesse ponto deve-se interpretar cautelosamente
o papel dos farmacos psicotr6picos. Se os pacientes. em vez de
seres inermes, fossem poderosos, se fossem considerados mais
como individuos interessantes do que como casos clinicos,
adquiririam uma posi9ao na sociedade, em vez de serem con-
siderados parias por seus pares; se seus infortunios conquistassem
completamente nossa simpatia e nosso interesse. nao pro-
curariamos ter contato com eles. mesmo com medicamentos a
disposi~ao, porque o fariamos com prazer?
As conseqiiencias da estigmatizaqdo e da despersonalizaqdo
Toda vez que a rela9ao entre o que sabemos e o que
devemos saber se aproxima de zero. tendemos a inventar "conhe-
~imento" ea assumir que sabemos mais do que de fato sabemos.
E como se nao pudessemos aceitar que simplesmente nao sabemos
algo. A necessidade de estabelecer diagn6sticos e sanar problemas
emocionais e comportamentais e enorme. Mas, em vez de admitir
que s6 estamos come<;ando a compreende-los, continuamos a
estigmatizar os pacientes com o r6tulo de .. esquizofrenico".
"maniaco-depressivo" e "demente", como se tivessemos encerrado
nessas palavras a essencia da razao. Na realidade nao e de hoje
que sabemos. que com freqiiencia os diagn6sticos nao sao ade-
quados nem conflaveis. No entanto, continuamos a lan<;ar mao
deles. Sabemos agora que nao e possivel distinguir a enfermidade
mental da sanidade. E deprimente pensar de que maneira se fara
uso dessa informa<;ao.
Nao e s6 deprimente; e alarmante. Perguntamo-nos:
Quantos, dos que se acham internados em nossos manicomios.
estao mentalmente saos, mas nao sao reconhecidos como tais?
Quantos nao foram privados de suas prerrogativas civis, do direito
de votar. de dirigir autom6veis, de administrar diretamente seus
bens? Quantos deles nao simularam ser doentes mentais para
evitar as san<;6es penais correspondentes a sua conduta? e,
inversamente, quantos nao foram rotulados erroneamente como
doentes mentais, quando prefeririam enfrentar wn tribunal. em
vez de ficar confinados para sempre num estabelecimento
psiquiatrico? Quantos foram estigmatizados por diagn6sticos
bem-intencionados mas equivocados? No tangente a esse {1ltimo
ponto, dever-se-ia lembrar novamente que um "erro do tipo-2"
num diagn6stico psiquiatrico nao tern as mesmas implica<;6es de
um diagn6stico clinico. 0 diagn6stico de um carcinoma, quando
se revela erroneo. e motivo de alegria. Mas os diagn6sticos
psiquiatricos dificilmente sao objeto de revisao quando equi-
vocados. 0 estigma persiste como signo de deflciencia perduravel.
Finalmente, quantos pacientes poderiam ser "normais"
fora da institui<;ao psiquiatrica, mas parecem dementes dentro
dela, nao porque sejam portadores da loucura, como gostariamos.
mas porque reagem a um contexto grotesco, a um meio que
possivelmente so exista em institui96es destinadas a pessoas
privadas de qualquer privilegio? Goffman 19 chama de "envilecedor"
o processo de adapta9ao em tais institui<;6es. uma expressao
apropriada, que abarca o processo de despersonaliza9ao que
descrevemos aqui. Conquanto nao se possa garantir que as
rea96es dos pseudopacientes a esses fatos sejam tipicas de todos
os internos (deve-se considerar que todos el es nao eram autenticos
pacientes), e dificil acreditar que esses processos de adapta9ao a
uma institui9ao psiquiatrica forne9am parametros de com-
portamento e de rea9ao uteis para a vida "exterior".
140 PAUL WATZLAWICK (ORG.)
Sintese e conclus6es- -
Evidentemente nao e possivel distinguir. nas clinicas
psiquiatricas, gente sa de doente mental. Apr6pria instituir;ao cria
uma realidade especial na qual o significado das formas de
comportamento amiude e mal-interpretado. As conseqiiencias
para os pacientes que permanecem em tal ambiente - ou seja, a
impotencia, a despersonalizar;ao, o isolamento ea desvalorizar;ao
- nao podem. indubitavelmente, favorecer 0 tratamento.
Ainda nao entendo suficienternente do ass unto para propor
solu96es. Duas coisas, porern, sao estimulantes. A primeira e o
fa to de que cada vez mais vem se criando institui96es psiquiatricas
coletivas, centros de intervenr;ao durante uma crise, escolas de
auto-realizar;ao e centros de tratamento para disturbios de
comportamento. Embora essas Ultimas tenham de enfrentar seus
pr6prios problemas, tendern evidentemente a evitar classifica96es
psiquiatricas. a se concentrar em problemas e formas de conduta
especificos e deixam o individuo em um meio relativamente
inofensivo. Certamente nossa atitude para com esses infelizes
sofrera menos distorc;;6es quanto mais deixarmos de encaminha-
los ao rnanicornio. (0 perigo de urna atitude distorcida me parece
sempre presente. vista que sornos essencialmente mais sensiveis
a conduta e as formas de expressao de uma pessoa que aos sutis
estimulos que a elas se relacionam e freqiienternente as favorecern.
Trata-se aqui de uma questao de magnitudes. E a magnitude da
distor9ao e, como demonstrei, muito elevada em situa96es
extrernas, corno o e a permanencia em um hospital psiquiatrico.)
0 segundo fato que pode ser promissor refere-se a
necessidade de afinar a sensibilidade dos que lidam ou pesquisam
no arnbito da psiquiatria a Catch-22-Position.• Aqueles que
pesquisam ou atuam diretamente, poderia bastar a leitura de
material sabre esse tema. Para outros. seria de inestimavel
importancia experimentar na pr6pria carne o choque de uma
permanencia numa clinica de doentes mentais. Seja corno for.
continuar pesquisando a psicologia social de tais institui96es
totalitarias servira tanto para facilitar o tratamento corno para
aprofundar o conhecimento.
Trata -se d e uma alusao ao romance d e Joseph Heller. Catch-22 (em alemao.
Der /R S-Ha ke n. S . Fisc h er . Fra nkfurt. 1964) e a tnsustentavel sltua~ao a ll
desc rl ta . na qua! restam apenas duas posslbU!dacte·s a uma pessoa. as
qua ts. por seu turno, sao reclprocame nte lmpossivels. (No ta do Organtzador .)
A REAL/DADE INVENTAUA
A exemplo dos demais pseudopacientes. tambem eu reagi
de maneira decididamente negativa ao meio psiquiatrico. Nao nos
atrevemos a descrever as experiencias subjetivas dos verdadeiros
I
pacientes. Podem ser diferentes das nossas. especialmente pela
·, durar;ao da permanencia e pelo necessario processo de adaptar;ao
I ao entorno. Mas podemos e queremos falar das caracteristicas
relativamente objetivas da terapia na clinica. Seria um erro e,
pode-se dizer. um erro assaz lamentavel supor que o que nos
I
ocorreu tenha sido por maldade ou estupidez do pessoal. Muito
pelo contrario, estamos convencidos de que se tratava de pessoas
realmente interessadas, comprometidas e extraordinariamente
inteligentes. A causa de seu fracasso, as vezes penoso, deve ser
atribuida com mais propriedade a realidade em que tambem eles
II se encontravam. e nao a falta de sensibilidade pessoal. Suas
representa96es e formas de comportamento sao determinadas
l mais pela situar;ao do que por um carater perverso. Em um meio
bem-intencionado, em que estivessem menos cingidos a um
I diagn6stico global, suas formas de conduta. bem como suas
avalia96es, provavelmente pudessern ser mais benignas e efetivas.
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