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Casos Clnicos

em

Psiquiatria

0UMA PUBLICAO DO Departamento de


Psiquiatria e Neurologia da Faculdade de
Medicina - UFMG e da Residncia de Psiquiatria
do Hospital das Clnicas - UFMG
Editor Geral
Maurcio Viotti Daker
Diretor Executivo
Geraldo Brasileiro Filho
Comisso Editorial
Alexandre Lins Keusen Alfred Kraus Antnio Mrcio
Ribeiro Teixeira Betty Liseta Marx de Castro Pires
Carlos Roberto Hojaij Carol Sonenreich Cassio
Machado de Campos Bottino Cleto Brasileiro Pontes
Delcir Antnio da Costa Eduardo Antnio de Queiroz
Eduardo Iacoponi Erikson Felipe Furtado Fbio
Lopes Rocha Flvio Kapczinski Francisco Baptista
Assumpo Jr. Francisco Lotufo Neto Hlio Dures
de Alkmin Helio Elkis Henrique Schtzer Del Nero
Irismar Reis de Oliveira Jarbas Moacir Portela Jerson
Laks John Christian Gillin Jorge Paprocki Jos
Alberto Del Porto Jos Raimundo da Silva Lippi Luis
Guilherme Streb Michael Schmidt-Degenhard Marco
Antnio Marcolin Maria Elizabeth Ucha Demichelli
Mrio Rodrigues Louz Neto Miguel Chalub Miguel
Roberto Jorge Osvaldo Pereira de Almeida Othon
Coelho Bastos Filho Paulo Dalgalarrondo Paulo
Mattos Pedro Antnio Schmidt do Prado Lima Pedro
Gabriel Delgado Ricardo Alberto Moreno Roberto
Piedade Ronaldo Simes Coelho Srgio Paulo
Rigonatti Saulo Castel Sylvio de Magalhes Velloso
Talvane Martins de Moraes Tatiana Tscherbakowsky
de Guimares Mouro
Editora
Cooperativa Editora e de Cultura Mdica Ltda (Coopmed)

Sumrio
Editorial ..................................................................................................56
Auto-relato
Dunas de girassis e outros delrios .........................................................58

Artigos Originais
Sndrome de Capgras: relato de caso e reviso de literatura ..................62
Leandro Augusto Paula da Silva, Rodrigo Nicolato

Esquizofrenia catatnica ...........................................................................66


Cleber Naief Moreira, Gustavo Fernando Julio de Souza

Os impasses da sexuao na psicose: estudo comparativo de um caso


de psicose com o caso Schreber, luz das teorias de Freud e Lacan.....71
Michelle Barbosa, Laura Costa Oliveira

Psicocirurgia como tratamento de paciente com depresso refratria:


avaliao neuropsicolgica e psiquitrica pr e ps-cirrgica ................76
Leandro F. Malloy-Diniz, rico de Castro e Costa, Delcir Antnio da Costa

Um caso de tricotilomania: consideraes diagnsticas e teraputicas ...81


Rodrigo Barreto Huguet, Guilherme Assumpo Dias, Leandro Fernandes Malloy-Diniz,
Maria Goretti Pena Lamounier, Gustavo Fernando Julio de Souza,
Antnio Carlos de Oliveira Corra

Resumos dos casos clnicos apresentados no XVIII Congresso


Brasileiro de Psiquiatria............................................................................86
Coordenao: Valentim Gentil Filho

Caso Literrio
Dezessete sonhos e uma graa..................................................................90
Marco Aurlio Baggio

Entrevista com o Dr. Simo Bacamarte ...................................................94


Ronaldo Simes Coelho

Capa, projeto grfico, composio eletrnica e produo


Folium Comunicao Ltda
Periodicidade: semestral
Tiragem: 5.000 exemplares
Assinatura e Publicidade
SIM - Sade Informaes em Mdias
(31) 3281 7030 / 0800 7043434

Patografia
Vicente van Gogh: sua histria.................................................................96
A.P.M.

Caso Histrico
Um caso clnico de catatonia descrito por Kahlbaum.............................98
Introduo e traduo: Maurcio Viotti Daker

Correspondncia e artigos
Coopmed
Casos Clnicos em Psiquiatria
Av. Prof. Alfredo Balena, 190
30130-100 - Belo Horizonte - MG - Brasil
Fone: (31) 3273 1955 Fax: (31) 3226 7955
E-mail: ccp@medicina.ufmg.br
Home page: http://www.medicina.ufmg.br/ccp

Capa:
Mesa de bar em Belo Horizonte

Casos Clin Psiquiatria 2000; 2(2):56-102

Index CCP ............................................................................................101


Normas de Publicao ................................................................102

Editorial
Todos sabemos que, no sculo passado, o ingls mdio era
educado, desde a infncia, no sentido de manter um elevado
auto-controle e de no exprimir abertamente seus sentimentos,
emoes e afetos. Sabemos tambm que esse comportamento era
cultivado ao longo da vida e muito valorizado socialmente.
Uma histria contada pessoalmente por Max Hamilton, em
uma de suas freqentes participaes em congressos psiquitricos no Brasil, ilustra bem o que desejamos abordar em nossa
exposio. Esse psiquiatra relata que, em funo das caractersticas mencionadas, freqentemente necessrio submeter o
paciente ingls a vrias horas de interrogatrio, para extrair
dele uma confisso acerca de sua sintomatologia. Isso ocorre
principalmente quando essa sintomatologia envolve sentimentos, emoes e culpa. O psiquiatra relata um incidente ilustrativo, ocorrido em seu consultrio durante uma entrevista. Aps
duas horas de respostas lacnicas, o paciente desabafou:
Doutor, ocorre que nos ltimos dois meses eu passo o dia chorando, no tenho tido nimo para fazer nada, no estou achando graa em coisa alguma. O senhor queria que eu no estivesse deprimido?
Por outro lado, o mesmo professor, criador das escalas de
depresso e ansiedade, tinha grande dificuldade para entender
que no Brasil, s vezes, era difcil decidir se um determinado
paciente apresentava ou no uma atividade delirante e alucinatria. Ocorre que esse paciente freqentava sesses espiritualistas, onde conversava com parentes falecidos, ou freqentava terreiros de umbanda, onde incorporava divindades de religies
africanas. Os familiares desse paciente tambm participavam
dessas prticas, e, para pasmo do professor, no caso particular, o
prprio psiquiatra assistente tambm participava. O professor
Hamilton achava que esse tipo de coisas ocorria apenas em
Cuba, Haiti e Porto Rico e nunca com uma populao to bonita e sofisticada como a carioca, em uma cidade to maravilhosa
como o Rio de Janeiro.
A ttulo de curiosidade, convm mencionar que o ilustre
professor ingls tambm tinha dificuldade de entender duas
outras coisas: que a praia de Copacabana cheia de gente, em dia
de semana, no significava necessariamente que era feriado no
Brasil. Tambm era difcil para o professor aceitar e entender
que a chegada usual dos participantes do seu curso entre 8h15 e
8h30, quando o horrio marcado era 8h, no era necessariamente uma demonstrao clara de hostilidade, desapreo ou desrespeito em relao ao expositor.
H cerca de 50 anos, quando eu e Ivan Ribeiro ramos estagirios acadmicos no Instituto Raul Soares, era nosso hbito
aproveitar o tempo livre do planto para ler e estudar psiquiatria. Na poca tentvamos dissecar textos de Kraeplin,
Kretschmer, Schneider, Bumke, surpresos como que os exem-

plos citados por esses autores tinham muito pouco em comum


com os pacientes internados no Raul Soares, em sua maioria
oriundos de Nanuque, Montes Claros, Tefilo Otoni, Gois e
Esprito Santo.
Na poca, no tnhamos o entendimento de que as sndromes psicopatolgicas foram delineadas na Europa, por autores
europeus e em pacientes europeus, principalmente de origem
germnica ou nrdica, com peculiaridades raciais, culturais e
comportamentais muito diferentes dos pacientes internados no
Instituto Raul Soares.
Somente muito tempo depois, h cerca de trinta e cinco
anos, quando engajado em pesquisa psicofarmacolgica, que
entrei em contato com a psiquiatria transcultural e, em seguida, com a psicofarmacologia transcultural, procurando explicaes para o fato de que medicamentos iguais, usados em regies
diferentes, produziam resultados teraputicos e efeitos colaterais diferentes e deveriam ser usados em doses diferentes.
Foi nessa poca que comecei a entender que o mesmo sintoma pode ter significados psicopatolgicos muito diferentes, em
culturas diferentes. Ou ainda, que psicopatologias semelhantes
podem se expressar por comportamentos ou sintomas de diferentes tipos e graus.
Assim, o comportamento de alguns povos nrdicos poderia
significar, para um psiquiatra de origem latina, um certo grau
de embotamento afetivo, o que nem sempre o caso. A posse de
uma arma de fogo pode ser considerada, em alguns pases, um
crime poltico, em outros expresso de alguma psicopatia, ou
simples expresso de direitos individuais democrticos. freqente observar em um novaiorquino mdio uma assertividade
agressiva e hostil associada a uma certa parania. O mesmo
pode ser observado, freqentemente, e em maior grau, em um
israelense. Esses mesmos traos, em outros pases, poderiam ser
suficientes para o uso de um antipsictico.
Em medicina em geral, um diagnstico adequado pode ser
feito, na maioria das vezes, atravs de uma histria adequada: o
incio da doena, seu curso, a flutuao dos sinais e sintomas
so elementos primordiais. Em psiquiatria a descrio e o curso
da enfermidade tambm so da maior importncia para estabelecer o diagnstico, o prognstico e o tratamento. Da a grande
importncia da boa descrio e do estudo de casos clnicos nessa
especialidade.
Essa a importncia desta revista: ensinar a entender o significado das diferentes patologias em um contexto peculiar, diferente daquele descrito em manuais clssicos de psiquiatria.

Jorge Paprocki - Psiquiatra - Belo Horizonte

We all know that, in last century, the average English people were educated, since the childhood, to maintain a high autocontrol and not to express their feelings, emotions and affections openly. We also know that this behavior was cultivated
throughout life and highly appreciated socially.
A story reported personally by Max Hamilton, in one of his
frequent participations in psychiatric Congress in Brazil, illustrates well the above statement. This psychiatrist mentioned
that, as result of the English cultural characteristics, frequently
it is necessary to submit the English patient to several hours of
examination, to extract from him a revelation concerning his
symptoms. This happens mainly when feelings, emotions and
guilt are involved. The psychiatrist reports an episode that
occurred in his clinic during an interview. After two hours of
very shorts answers the pacient spoke out: Doctor, in the last
two moths I have spent the days crying, I have no the enthusiasm, I have no satisfaction in doing anything. Would you
expect me not to be depressed?
On the other hand, the same Professor, creator of the
depression and anxiety scales had great difficulty in understanding that in Brazil sometimes is difficult to decide whether
certain patient presented or not a delirious and hallucinatory
activity. It happens that the patient attended spiritualistic sessions where he talked with dead relatives and frequented
umbanda yards, where he incorporated divinities of African
religions. The relatives of the patient also participated in those
practices, and for the teacher's amazement, in that particular
case, the psychiatrist himself also participated. Professor
Hamilton thought that those type of things just happened in
Cuba, Haiti and Porto Rico and never with a population as
beautiful and sophisticated as the carioca in a city as wonderful as Rio de Janeiro.
For the sake of illustration, it is worth mentionIng that the
illustrious English Professor also had difficulty in understanding two other things: that the beach of Copacabana were full of
people, in working days and that it didnt mean necessarily that
was holiday in Brazil. It was also difficult for the Professor to
accept and to understand that the participants of his course
usually arrived for the classes between 8:15-8:30, when they
were scheduled for 8:00 h, it was not necessarily a hostility
demonstration, disregard or disrespect in relation to the speaker.
About 50 years, when Ivan Ribeiro and I were academic
trainees at the Instituto Raul Soares, it was our habit to take
advantage of the free time from the duty to read and study
psychiatry. At that time we tried to dissect texts by Kraeplin,
Kretschmer, Schneider, Bumke, we were surprised as the exam-

ples mentioned by those authors had very little in common


with the patients interned at Raul Soares, the majority came
from Nanuque, Montes Claros, Tefilo Otoni, Gois and
Esprito Santo.
At that time, we didnt have the understanding that the
psychopathological syndromes were outlined in Europe, by
European authors and in European patients, mainly of German
or Nordic origins, with racial, cultural and behavior peculiarities very much different from the patients interned at the
Instituto Raul Soares.
It was only thirty five years latter, when I was engaged in
psychopharmacological research, and in contact with the transcultural psychiatry and, soon after, with the transcultural
psychopharmacology, seeking explanations for the fact that the
same medicines, used in different areas, produced distinct therapeutic results and different collateral effects, and they should
be used in different doses.
It was at that time that I began to understand that the
same symptom can have different psychopathological meanings, in different cultures. Moreover, similar psychopathologies can be expressed by behaviors or symptoms of different
types and degrees.
Thus, the behavior of some Nordic people could mean, for a
psychiatrist of Latin origin, a certain degree of affective deadening, which is not always the case. The ownership of a firearm
can be considered, in some countries, a political crime, in other
the expression of some psychopathy, or simple the expression of
democratic individual rights. It is frequent to observe in a New
Yorker an aggressive and hostile assertiveness associated to certain paranoia. The same can be observed, frequently, and in larger degree, in an Israeli. These same characteristics, in other
countries, could be enough for the use of an antipsychotic drug.
In medicine, in general, an appropriate diagnosis can be
made, most of the time, through an appropriate history: the
onset of the disease, its course, the fluctuation of the signs and
symptoms are primordial elements. In psychiatry the description and course of the illness are also of great importance to
establish the diagnosis, the prognostic and the treatment. Then,
the great importance of a good description and of the study of
clinical cases in this specialty.
That is the relevance of this Journal: to teach to understand
the meaning of the different pathologies in a peculiar context,
different from that described in classical psychiatric manuals.

Jorge Paprocki - Psychiatrist - Belo Horizonte

Auto-relato
DUNAS DE GIRASSIS E OUTROS DELRIOS
SUNFLOWER DUNES AND OTHER DELUSIONS

Bruna Maria Dante (nome fictcio)

No creio no delrio ou na alucinao desprovidos de contedo


emocional, psicolgico da vivncia do indivduo, mesmo que num
nvel subjetivo ou at metafrico. E tambm no creio na perda
total da crtica. Ela pode vir mascarada por um cdigo, que compete aos especialistas da rea da sade decodificarem. Mas coexistem
simultaneamente a razo e a contra-razo lgica em sua ambigidade e riqueza.
Correspondncia da autora a CCP.
Tenho hoje 46 anos e fui diagnosticada como portadora de
Transtorno Bipolar h 5 anos. Na verdade minha doena mental
iniciou-se antes, aos 39 anos, mas fui considerada esquizofrnica
e tratada como tal. Nesta poca, embora seja paulistana, morava
em Natal, RN. Sabia que existia doena mental, embora no
tivesse nenhuma informao mais concreta a respeito. Na minha
famlia meu pai apresentara alcoolismo e, no sei ao certo, algum
transtorno de personalidade, que nunca foi identificado ou tratado. Quando eu tinha 15 anos ele suicidou-se. Sou trigmea. O
meu irmo gmeo tambm possui algum transtorno de personalidade e alcolatra.
A minha irm gmea, antes tmida, introvertida, comeou a
apresentar mudanas de comportamento, ficando agitada, saia
muito, desaparecia e isso nos deixava apreensivas. Saia para danar e sempre acabava indo para a rua Augusta, ponto de encontro de jovens da classe mdia alta. Certa noite, aps ela ter sado,
um casal a trouxe de volta pela madrugada, dizendo t-la encontrado abandonada, e que ela havia sido estuprada por dois rapazes. A partir da, ela no mais saiu do quarto, no falava, no
comia e no aceitava aproximao de ningum. Minha me procurou um psiquiatra que a internou, como esquizofrnica, no
HC. L ela permaneceu em tratamento por longos anos. Os
perodos de internao eram longos, havendo pequenos intervalos de alta, onde aos poucos ela recaa e comeava a delirar, alucinar. No HC tomou inmeros eletrochoques, fez insulinoterapia,
e a hiper-medicao a deixava impregnada, robotizada. Na sua
ltima alta, abandonou os remdios, voltou a ser o que era, procurou emprego e conheceu uma pessoa por quem se apaixonou
e, sem querer, engravidou. Resolveram pelo aborto e ela deprimiu
em seguida, passando alguns meses assim, sem internao, at
que resolveu cometer suicdio. Tinha 21 anos.

Sempre que a visitava, aos domingos, dizia que queria trocar de


lugar com ela, no suportava ver seu sofrimento, a falta de informao... Ironia do destino! Nunca imaginei que algo parecido
fosse ocorrer comigo.
Aos 39 anos j fazia terapia com psiquiatra por quase sete
anos, estava deprimida, quer dizer, desmotivada pelo casamento
infeliz que tinha e no via meios de sair da situao. Tinha dois
filhos adolescentes e uma garotinha recm-nascida, que adotara.
Fui assistir a um filme, sozinha, durante o fim de tarde, chamado o Prncipe da Mars. Acheio-o impressionante e ao sair do
cinema aconteceu algo estranho, indito, pois no sabia mais
quem eu era, para onde deveria ir, se tinha carro ou no. Andei,
perdida, mas achando curioso, esperando que algum me reconhecesse e dissesse : Ol, B.M! Entrei numa doceria e nada...
Depois de certo tempo, consegui retomar a minha normalidade e voltar para casa. Achei muito engraada a experincia,
totalmente surpreendente.
Quando relato isso para a psiquiatra, ela disse ser um processo dissociativo e que eu iria tomar antidepressivo tricclico. No
estava entendendo nada. Mas comecei a tomar, mesmo com os
efeitos colaterais horrveis. Eu trabalhava e me sentia mal com
tudo aquilo.
Aos poucos, porm, comeou a famosa virada. Fui criando
fixao por girassis. No podia v-los, pois com o pensamento
acelerado, estivessem eles em qualquer lugar, eu concentrava
minha ateno s neles, querendo-os para mim. Tnhamos uma
identificao profunda e passei a delirar em torno disso. E sem a
menor conscincia do processo. Se eu os visse na rua, perdia a fala
e ficava extasiada, contemplando. Era como se eu personificasse
aquela flor to majestosa e to simples, to solitria a olhar o Sol...
Precisava plantar girassis em todos os lugares, fazer de Natal a
cidade dos girassis, plant-los nas casas, nas dunas todas, em
todos os espaos... Era preciso encher meu mundo de girassis. As
pessoas viriam de longe para ver tamanho feito. Dunas, infindveis
dunas de girassis imensos, simetricamente plantados, a olhar o
imenso cu, acompanhando o astro-rei, na Cidade do Sol.
Seria um bal para os olhos, acompanhar seus movimentos
harmoniosos, fazendo reverncias ao amanhecer e depois, altivos,
cabeas eretas, olhando diretamente para a luz fulgurante do Sol
de meio-dia e aos poucos, girando sobre si mesmos, adormeceriam com a luz das estrelas, refletindo sobre si mesmos...
Comprei centenas de sacos de sementes. Contratei um garoto para me ajudar. Tinha urgncia com meus girassis. Comecei
preparando o terreno em torno do meu prdio, semeando.

Endereo para correspondncia:


Coopmed
Casos Clnicos em Psiquiatria
Av. Prof. Alfredo Balena, 190
30130-100 - Belo Horizonte - MG
E-mail: ccp@medicina.ufmg.br

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Casos Clin Psiquiatria 2000; 2(2):58-61

Depois, fui a um terreno da prefeitura e furtei os que l havia, j


grandes, e transplantei-os para o terreno atrs do meu quarto.
Era uma necessidade impetuosa de t-los por perto, v-los e perceb-los como meus. Minha flor smbolo. Solitria, majestosa e
cheia de luz.
Esse processo foi evoluindo, acompanhado de um entusiasmo e energia sem fim. Talvez Natal tornar-se-ia como a cidade de
Fez, no Marrocos, e milhares de pessoas iriam visit-la, incrdulas pela surpreendente viso. No tinha a menor noo que estava vivendo um delrio e como no falava com ningum, isso ficou
entre mim e meu ajudante, que no entendia nada.
Como plantar girassis num areal sem fim, em dunas
mveis?.. Mas o projeto continuava vivo em mim e tinha que realiz-lo.
Nesse nterim eu ia psiquiatra, mas no relatava nada.
Deixava as idias flurem na minha cabea, livremente, e estava
feliz assim. Pintei nessa poca inmeros quadros de girassis.
Precisava deles.
Pouco depois, comea o meu segundo delrio. Vou comprar
po, noitinha, a p. Caminho pela rua, noite de lua cheia, lindssima. Junto a uma cigarreira (que no sudeste chama-se banca
de jornal) est acontecendo uma conveno de gatos. Paro,
absorta e atenta, e entendo o que falam entre si. Esto combinando a estratgia da noite e no se importam comigo. Sou mais uma
entre eles. Adquiro poderes msticos e, sentindo-me possuda,
ganho nova dimenso. Posso ver, ouvir o que outros nem imaginam. Posso prever, me antecipar no tempo. As configuraes
mudam, j no sou mais igual. Minha linguagem hermtica, s
para os iniciados, figurativa. Em casa, j de volta, ningum percebe as alteraes ocorridas. Poupo-me de falar, com receio de ser
trada. Mas tudo mgico.
No dia seguinte, chamo meus filhos para irem ao cinema. S
o mais novo aceita e vamos para o Centro de Convenes, onde
ser exibido o filme: Feitio do Tempo. Fico sentada na entrada, pois cedo, e cada pessoa que entra muda de cor... So inmeras cores, os mais variados matizes. Acho fantstico. Observo
e noto que aquelas que se tornaram roxas, inteiramente roxas, so
como eu, dotadas de condio especial, ou seja bruxas. Tudo tem
um significado. Dirijo-me at a bombonire e l est o bombom
Feitio do Tempo. Penso que quem com-lo ser transformado. O papel da embalagem roxo e no deixo meu filho comer.
Entro no cinema e logo um cheiro horrvel invade as minhas narinas. Podre, como nunca sentira. Tampo o nariz, mas no resolve.
Depois de uns dez minutos um grupo de pessoas se levanta e sai.
Meu Deus, como fede! De onde vem esse cheiro? Quando passam por mim, fico sabendo que o cheiro de enxofre era deles.
Eles riam entre si, vestiam-se com uma capa marrom escura e s
gargalhadas saram. No agentaram ficar na mesma sala junto a
ns, as bruxas. Eram malignos, perigosos, mas no suportaram
nossa fora.
Assisto ao filme at o fim, mas em estado alterado e ento
minha compreenso fica prejudicada. Sei que o dia se repete
indefinidamente, comeando s 6h da manh. O personagem
quer sair daquele ciclo, mas no consegue, como eu.
Pego o carro no estacionamento e saio com meu filho, acreditando que pelos meus poderes sobrenaturais no precisava dirigir. O carro andaria por si s. Ao lado do Centro de Convenes

tem 8 km de mar aberto, e uma estrada de mo dupla. Meu filho


no acreditava no que fazia, com medo, gritava comigo e eu s
dava risada, pela inocncia dele. Sou bruxa, no sabia? Solto a
mo do volante, tiro o p do acelerador e da embreagem e me
deixo levar. Parece que uma fora oculta direciona o carro e,
guiado por impulso, ele segue. No sei se as marchas entravam no
tempo. Estava me deliciando com tudo e depois de tanto meu
filho falar, retomo a direo. Ele em pnico e eu rindo.
As idias fluem, diversificadas, com um ritmo veloz, que no
acompanho. Resolvo que urgente ir para Cancun. Ningum
entende minhas razes, mas preciso ir. Vou a uma agncia de
turismo, digo que estou com stress e quero ver um pacote para
sete dias. Atenciosa, a moa diz que preciso de passaporte, que
posso financiar e que o vo sairia dentro de cinco dias. No tenho
passaporte e nem dinheiro, mas preciso ir. Vou fazer as fotos,
depois preencho os formulrios na Polcia Federal, apresento
documentos e peo urgncia. Estou to cansada... L fora do prdio sento-me sombra e comeo a chorar. Aproxima-se a polcia
federal e pergunta se estou bem. Digo que no, que tenho doena incurvel e me sinto muito triste. Eles olham desconfiados,
mas resolvem me ajudar. O meu passaporte ficar pronto antes do
previsto. Preciso descansar... Pago as taxas e no dia seguinte j o
tenho em mos. Comea a grande corrida para ir agncia, entreg-lo e conseguir visto. No sei o que acontece, mas minhas foras esto se esvaindo, fico fraca, quero dormir, descansar, morrer.
Meus filhos no acreditam. Olham o mapa para saber onde
fica Cancun. Prometo que volto e que, quando chegasse, iramos
morar numa casa grande, com um enorme cachorro. O meu marido fora excludo da minha vida. Quando vou para a agncia
entregar o passaporte, eis que o encontro na porta. Disfaro e
pergunto o que fazia ali. Ele me chama para tomar um refrigerante numa lanchonete e eu, sem alternativa, vou com ele a p. Digo
que preciso ir ao banheiro, entro, escondo o passaporte embaixo
de uma toalha de uma das mesas, dirijo-me ao balco e digo ao
proprietrio que o homem que estava me acompanhando era
muito violento, perigoso e queria me matar. Peo que disfarcem,
chamem a polcia e a famlia dele. Todos crem em mim. Saem
disfarando, vo ao orelho do outro lado da rua e fazem o que
pedi. Sento-me e disfaro, fazendo gnero casual, conversando
banalidades. Ele estava de costas para a rua e no viu quando chegou todo mundo. Tomou um susto enorme. E eu gritava: pra
de me perseguir, eu sei o que voc quer... saia da minha vida! Eu
no agento mais... E chorava desesperada.
O terceiro delrio que relatarei agora aconteceu em So
Paulo, ms de janeiro, com chuvas torrenciais ao final da tarde.
No sabia mais o que era isso, tanto tempo morara fora, onde
nunca chovia. Os troves, os raios me assustavam. O barulho da
chuva me amedronta. No gosto. Estou s em casa e no tenho
com quem falar. Tenho medo que a luz se v. Sinto que no sou
mais a mesma. Minha cabea pensa sem parar. Noite e dia. Dia e
noite. No tomava remdio, pois no fui com a cara do psiquiatra, que no me disse o que tinha e aumentava a dose de ltio pelo
telefone. Quando eu ligava e dizia no estar bem, ele aumentava,
aumentava, sem pedir para me ver. Joguei tudo no lixo. E nesse
estado acelerado de pensamento, mil idias vinham-me mente.
Resolvi que era preciso alagar a casa de minha me, cujo piso era
carpete, e jogar sal grosso, para afastar quem quisesse me pertur-

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Dunas de girassis e outros delrios

bar. Ensopei a casa de tal forma e foi tanto sal grosso, que minha
me, ao voltar do trabalho, s chorava e repetia: por qu? Sem
respostas. A casa ficou melada, os mveis, tudo. No me importava. At que uma certa noite, sem dormir, resolvo sair da cama e
tomo um choque. Assusto-me, volto para a cama e arrisco de
novo. Outro choque. Agora, com receio, procuro ver o que est
acontecendo. Nada de diferente. Ponho o p no cho, de novo!
E a intensidade era forte. Comeo a jogar a roupa da cama no
cho para fazer uma barreira de proteo. Assim, penso, poderei
sair daqui. Minha me entra no quarto e grita: pra com isso,
menina! No basta o que voc j fez? Eu no posso explicar que
sinto choque, ela no vai acreditar...
Amanhece e tudo est igual. No posso andar. Penso numa
estratgia, pulo em cima de uma cadeira, abro o armrio com o
p e puxo as roupas para o cho. As brancas me protegem.
Consigo andar pisando nelas e, como numa trilha, vou fazendo
meu caminho pela casa, apanhando a que ficou para trs e jogando-a para frente. Estou salva, penso. O cheiro da casa est insuportvel. Parece que est tudo podre. E ainda somando a umidade das chuvas, no vai sair nunca. Preciso andar, ir ao mundo, ver
gente. Preciso falar. Mas como sair, se s posso pisar no branco?
As caladas novas de So Paulo tm o mapa do estado em duas
cores, o branco e o preto, e as guias so brancas, mas tem as amarelas. E as caladas e ruas totalmente cinzas? Resolvo sair assim
mesmo. Coloco um tnis branco (borracha isolante, penso) e
saio. No comeo, insegura, no conseguia me mexer. Mas vou
experimentando aos poucos, como se pulando amarelinha, e percebo que consigo avanar. Quem me v no entende nada. Tanto
faz. Quero poder andar at essa coisa sumir de vez. Ando horas,
estou infatigvel, pulando feito uma perereca, da guia para a calada, pelos riscos brancos da faixa de pedestres, em pedras brancas e vou embora. At que, por exausto, preciso parar. A chuva
vem se formando forte, rajadas de vento e poeira no ar, tenho
medo, quero voltar mas no d mais tempo. Preciso achar um
abrigo seguro. O primeiro que encontro um enorme Centro
Esprita, cheio de gente. Vou aos pulos para o banheiro, que
branco! Fico um bom tempo me recompondo, ensopo meus longos cabelos, minha roupa, para tirar o cansao mortal. Mulheres
entram, me olham, no dizem nada e saem. A reunio vai comear, preciso sentar, descansar, estou muito, muito cansada, ningum avalia o quanto. O meu crebro no me deixa em paz e no
quero mais levar choque. Di, di o corpo todo. Resolvo ir aos
pulos para o salo da reunio. Deveria ter mais de cem pessoas.
Sento-me num canto, ao fundo, e ponho os ps no cho. O choque foi to forte que pulei, ficando em p em cima da barra de
madeira que os bancos tinham para apoiar os ps. As pessoas
olham para trs, com olhar desconfiado. Eu ensopada, cabelos
escorrendo, pulando sem mais nem menos. Preciso fugir dali.
Vou voltar para o banheiro. L me sento no cho e fico o tempo
que for. Sinto-me fraca, muito cansada, preciso comer, sinto-me
to mal... Comeo a chorar, sem parar, no queria aquilo para
mim. Quem estaria fazendo isso comigo? Preciso que algum me
ajude. Estou sem dinheiro, preciso voltar. A chuva cai com toda
fora, as rvores balanam e parece que vo quebrar. Tento sair e
paro, fico olhando o dilvio final. Quisera fosse. Choro muito,
angustiada, encostada no batente da porta do banheiro e a se
aproxima uma senhora que pergunta se estou doente, se quero

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ajuda. No sai a minha voz, choro mais ainda e ela tenta me consolar dizendo que dias melhores haveriam de vir...Triste iluso.
Volto para a rua. Chove ainda e prossigo saltitante, em busca
de uma forma de retornar. Eis que vejo um txi parado na calada. Em frao de segundo abro a porta e entro. O txi era branco, poderia descansar em paz. O motorista pergunta para onde
vou, dou o endereo. L chegando, no tinha ningum. Ele oferece o celular para que eu ligue, mas ningum responde.
Estranho. A essa hora minha me j estaria em casa. Digo a ele
que quero passear, ver So Paulo. Ele obedece e vamos conversando. O tempo passa e eu no dou sinal de querer voltar. Estava
timo, ouvindo boa msica, ar condicionado e ele muito educado. O taxmetro para mim no existia. Perguntei-lhe se me levaria at So Jos dos Campos. Ele consultou a central e fomos. No
caminho, tinha momentos que eu chorava desesperada. Noutros
ficava delirando que um amado distante, naquele momento, estaria vindo na minha direo para me resgatar dessa vida. Eu seria
como que uma princesa de conto de fadas e durante o percurso esse encontro haveria de acontecer. Via a cena dele organizando seu exrcito, montados em lindos corcis pretos, cobertos com
mantas e ele frente, com sua armadura e escudo, com uma flmula que ostentava o braso da famlia. Viriam pelas estradas,
num contingente enorme, prontos para defenderem a mim e seria
conduzida, s e salva, para seus territrios, onde jamais algum
ousou entrar. Ficava emocionada pela cena que via acontecer, to
clara em minha mente. Nunca mais algum iria me machucar...
Esse amado distante, que eu criara dentro de mim, vinha visitarme noite em meu quarto, chegando de forma invisvel, mas eu
sentia a sua presena. Comunicvamo-nos pela escrita. Ele escrevia coisas belas para mim, prometendo vir em meu auxlio, me
amar e que teramos uma linda vida pela frente. Eu respondia em
pensamento, fazia-lhe perguntas e ele correspondia. Podia sentir
o seu toque em mim, falando que tivesse calma, que faltava pouco
tempo... Passei inmeras noites sem dormir, escrevendo compulsivamente e tendo o cuidado de no deixar ningum ler.
O motorista nada dizia, mas me observava, claro. Andamos
muito, muito e pela madrugada ele parou em um restaurante e
pediu seu jantar. Eu sem dinheiro, fui ao banheiro, lavei os cabelos, o rosto e voltei. Quando me sentei ao seu lado, comecei a passar mal. Talvez presso, stress, no sei. Senti que ia desmaiar e ele
prontamente mandou que trouxessem caldo de feijo bem quente para me reanimar. Rapidamente atenderam, solcitos e ao voltar para o txi, deitei-me no banco traseiro, absolutamente sem
foras. Continuamos at chegarmos em So Jos dos Campos,
mas ainda era madrugada. Optei por esperar amanhecer e cedo
procurar pessoas que j conhecia. s sete horas fui ao stio de
uma amiga que no via h muito. A me abriu o porto e tomou
um susto ao me ver, naquela hora, sem avisar, to cansada e abatida. Mandou-me entrar, ofereceu caf a mim e ao taxista e eu
disse que queria tomar banho. Nesse nterim eles conversaram,
ela ligou para minha me (sem que eu visse) e eu depois mandei
o taxista cobrar as despesas em So Paulo, na casa da minha me.
Tinha dado mais de R$500,00, mas para mim no fazia diferena.
Dinheiro no tinha significado. Queria apenas fugir da minha
vida, dos pensamentos que me esgotavam, da inquietao permanente. Eu no queria ser mais eu.

Aps o almoo, chega minha me, cercada de vizinhos, dispostos


a ajudar. Chorei, pois no queria mais voltar, no tinha famlia,
ningum. Implorei que me deixassem em paz, buscando meu
caminho. Tocou o telefone e era o psiquiatra imbecil, que nunca
prestou ateno em mim, porque no sou rica, e aos gritos, descompensado, dizia que tinha que obedec-lo e que ele havia providenciado um hospital excelente em So Jos dos Campos. Digo
que no vou, que ele v para o inferno, que ele no sabia lidar
com portador, que era mais um estpido arrogante e desliguei.
Quando repenso sobre meus delrios, percebo que com o
tempo vo diluindo os detalhes to vvidos e to reais para mim.
Alguns fragmentos so mais conservados, mas de outros restam
meras lembranas fugidias.
Lembro-me de que pus na minha cabea que meu marido ia
matar-se. E divulguei isso para toda famlia dele, dando detalhes
do comportamento dele, mandando que o vigiassem. Isso era
muito real e a angstia de tentar impedi-lo tambm. Criei mil
constrangimentos, pois ele no conseguia explicar s pessoas o
que estava acontecendo. E por ele apresentar transtorno obsessivo compulsivo e acharem que ele era estranho, com manias e
rituais, deram crdito a mim.
De outra feita, acelerada ao extremo, j no mais morava com
meu marido, fui andar na praia s 5h da manh. Os pescadores
me conheciam e eu morava numa casa de pescador, na Vila de
Ponta Negra. Ao subir o morro do careca, como fazia todas as
manhs, no meio da subida deparei-me com uma mulher esttica.
Ela me diz para tomar cuidado, que um perigoso assaltante estava escondido na mata e iria nos assaltar. Disse a ela que se virasse e descesse bem devagar. Chegando praia, chamei os pescadores e eles vieram rpido, fazendo um crculo em nossa volta. O
possvel assaltante desceu o morro e jogou-se ao mar. Dias depois
o reencontro e ele sorri, zombeteiro, para mim. Comeo a entrar

em pnico, deixo de ir praia. Mas, todas as manhs, as plantas


que eu plantara ao longo do muro eram arrancadas e arrumadas
diante do porto. Acho estranho, mas me dizem ser coisa de
jegue... No era. Numa tarde, chamo minha cadelinha mini-poodle, Morgana, para almoar e ouo o seu choro. Corro, procuro e
nunca mais a vi. Fora roubada. Agora tinha certeza que fora o
mesmo cara da praia, que marcara a minha casa, que sabia que eu
estava s. Vou caminhando para a delegacia, quando um senhor
me chama e pergunta se era verdade que tinha dado Morgana e
descreve o rapaz. Era ele. Na delegacia presto queixa, peo proteo e riem de mim. Vulnervel, resolvo fugir, antes que me
matem. Antes vou at a Secretaria de Segurana, relato o caso,
digo que todos sabem da existncia do bando de narcotrfico que
se escondia na Mata Atlntica para assaltar turistas, o secretrio
ouve, manda fazer um retrato falado e me aconselha a sair de
casa. Vou para um hotel, j nessa altura delirante total. Fao meu
registro e penso que todo o andar est cercado pelo FBI. Passo l
cerca de doze dias, sem roupa, presa no quarto. Tenho medo de
tudo, at da luz apagar. Foram dias de terror absoluto. No ltimo
dia em que l fiquei, s 7h da manh, os seguranas do hotel rendiam turno. Perguntei a um deles a que horas entrariam os do
FBI. Pronto. O gerente veio possesso, com uma conta enorme na
mo e um policial paisana. Rasgou a conta na minha cara, disse
que eu nunca existi e mandou o policial me colocar fora num
txi. Que eu desaparecesse para sempre...
Enfim, h delrios e delrios. Como disse, os detalhes vo se
perdendo com o tempo, mas no se apagam da memria. E, o que
h de interessante, que embora se perca a crtica objetiva, racional,
h uma fabulao criativa no delrio, assim como na alucinao,
que no est totalmente desvinculada da razo ou dos limites da
razo, assim como dos contedos vivenciados pelo portador.

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Artigos Originais
SNDROME DE CAPGRAS: RELATO DE CASO E REVISO DE LITERATURA*
CAPGRASS SYNDROME: CASE REPORT AND LITERATURE REVIEW

Leandro Augusto Paula da Silva**


Rodrigo Nicolato***

Resumo
So vrios os distrbios de identificao, sendo o mais relatado a sndrome de Capgras. Ocorre tanto em quadros esquizofrnicos, de
humor e mentais orgnicos. Apresentamos o caso de uma senhora
com quadro caracterstico de Capgras. Alega que parentes e vizinhos
foram substitudos. Haveria tambm ssia sua. Esses ssias usariam
mscaras invisveis, assim como a paciente usava mscara que considerava imperceptvel. Preenche critrios para esquizofrenia paranide, seu diagnstico de base. Houve melhora do quadro com internao e uso de haloperidol. Os autores discutem o tema luz da
literatura.
Palavras-chave: Sndrome de Capras; Sndrome de Frgoli;

Intermetamorfose; Sndrome do Duplo Subjetivo; Equizofrenia


Paranide.
A caracterstica principal dos distrbios de identificao
um erro de identificao delirante de si prprio e/ou de outras
pessoas. Segundo Christodoulou1, o termo psicopatolgico
identificao incorreta aplicado a quatro sndromes raras
estreitamente relacionadas: Sndrome de Capgras, Sndrome de
Frgoli, Intermetamorfose e Sndrome do Duplo Subjetivo.
Na sndrome de Capgras (Capgras e Reboul-Lachaux, 1923)
o paciente acredita que pessoas intimamente relacionadas com ele
foram substitudas por duplos ou ssias, impostores que assumem os papis das pessoas que personificam e se comportam de
maneira idntica. Em seu primeiro relato, Capgras descreve o
caso de uma senhora de 53 anos, que acreditava que seu marido,
filhos e vizinhos, alm de ela prpria, haviam sido substitudos
por ssias.
Na sndrome de Frgoli ocorre a falsa identificao de pessoas familiares em estranhos que, embora fisicamente diferentes,
so psicologicamente iguais2. Na intermetamorfose (Courbon e
Tusques, 1932) a pessoa familiar e o estranho identificado incorretamente compartilham similaridades fsicas, bem como psicol-

* Trabalho apresentado no simpsio Atualizao na Ateno


Psicose, educao continuada e disciplina optativa do
Departamento de Psiquiatria e Neurologia da Faculdade de
Medicina da UFMG, atividade do Grupo de Integrao da Sade
Mental na UFMG e do PROPSIC - Projeto Psicose do Hospital das
Clnicas da UFMG, dezembro de 2000.
** Residente do primeiro ano da Residncia de Psiquiatria do HC UFMG
*** Supervisor da Residncia de Psiquiatria do HC - UFMG

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gicas, enquanto que na sndrome do duplo subjetivo o paciente


acredita que uma outra pessoa foi fisicamente transformada na
sua pessoa.3
Outros autores sugerem que a paramnsia reduplicativa4 e a
prosopagnosia poderiam ser includos entre os distrbios de
identificao. Na primeira, o paciente acredita que situaes do
presente so rplicas de situaes passadas, envolvendo lugares,
pessoas e objetos, sendo mais frequentemente descrita por neurologistas. A prosopagnosia uma sndrome predominantemente
neurolgica, em que o paciente tem dificuldade de reconhecer
rostos familiares, porm capaz de identificar corretamente o
sujeito atravs de outras caractersticas, como, por exemplo, a
voz, sem estruturar elaboraes delirantes concomitantes5.
sugerido que a prosopagnosia, decorrente de disfuno do hemisfrio direito, possa predispor ao desenvolvimento dos delrios de
substituio6.
Perguntas especficas na anamnese dirigidas para a existncia
de ssias ou duplos, quando perante paciente com atitude desconfiada ou retrada, levam ao maior reconhecimento e prevalncia de pacientes com distrbios de identificao7.
A seguir, apresentamos o caso clnico de uma paciente de 45
anos, sem tratamento psiquitrico prvio, com diagnstico de
esquizofrenia paranide segundo o DSM-IV8, que desenvolveu
delrios de substituio, envolvendo as irms e os vizinhos.

Relato do caso
B.A.T. uma senhora de 45 anos de idade, faioderma, solteira, sem filhos, segundo grau completo. Reside sozinha em casa
prpria, sendo sustentada pela irm, que, mensalmente, remetelhe uma quantia para as despesas bsicas da casa.
B. nunca fizera tratamento psiquitrico, sendo trazida ao
hospital involuntariamente pelas irms, aps visitarem-na. Seu
quadro psictico tomou a forma atual ao longo dos ltimos cinco
anos, perodo em que no teve nenhum contato com as irms.
Vestindo roupas mal cuidadas, cabelos em desalinho e uma
postura extremamente desconfiada, B. dizia desconhecer a razo
pela qual a trouxeram a um hospital psiquitrico. Apresentava
conscincia clara, orientada alocronopsiquicamente, sem presena de alucinaes. Segundo ela, quem precisava de tratamento era
a sua irm. Alegava, porm, nem ser ela sua irm verdadeira, visto

Endereo para correspondncia:


Residncia de Psiquiatria
Hospital das Clnicas - UFMG
Av. Prof. Alfredo Balena, 110
30130-100 - Belo Horizonte - MG

que havia sido substituda por um homnimo, conforme dizia


a paciente. Contava que percebia que suas irms tinham sido
substitudas devido forma pela qual elas cumprimentavam
outras pessoas e pelo toque, que tambm havia mudado.
Com certa relutncia, B. acabou aceitando permanecer no
hospital, mostrando alguma indignao pelo fato de sua irm no
permanecer tambm internada. Durante a internao, relatava
temer por sua segurana pessoal e de sua casa, que estava agora
abandonada e que podia ser apropriada por uma ssia ou duplo
de si prpria.
Antes mesmo da internao, externava grande preocupao
com sua segurana pessoal. Fazia uso freqente de uma mscara
de carnaval grosseira para sair de casa, cortando-a em alguns
locais para promover um ajuste mais fino sua silhueta, de modo
que a mscara ficasse imperceptvel aos olhos de terceiros.
Procurava, com isso, disfarar-se dos homnimos que viviam
na vizinhana, que tambm usavam mscaras como essa, embora
mais aperfeioadas e imperceptveis. Eles poderiam ser perigosos.
Dizia ter levado um choque eltrico ao ser tocada por um desses
ssias, quando foi fazer compra num bar.
Acreditava sustentar-se a partir de sabonetes que fabricava
em casa, embora admitisse que vendia uma quantidade muito
pequena de seu produto na vizinhana.
Os familiares de B. relataram que o cho de sua casa encontrava-se escavado em vrios locais. Quando indagada sobre o
motivo, B. disse que era uma mina de diamante que procurava
para aperfeioar a mscara.
Durante o perodo de internao, B. perguntava-me periodicamente se era eu realmente o seu mdico, procurando certificarse disso, olhando-me com certo ar de desconfiana em alguns
momentos, parecendo-me examinar minha postura, detalhes de
minha face, roupas e mesmo meu comportamento, mas no chegando a perguntar diretamente se eu era um ssia. Em outros
momentos, mostrava-se tranqila, sem desconfiana aparente.
Em seu ltimo encontro com as irms, h cinco anos, B. no
apresentava uma alterao de comportamento dessa intensidade,
embora j se mostrasse mais retrada e desconfiada.
Sua infncia e adolescncia transcorreram sem anormalidades, tendo bons relacionamentos afetivos e alguns namorados,
segundo as irms. Era, contudo, uma pessoa mais reservada e um
pouco retrada.
Um de seus irmos faz controle regular com um psiquiatra,
devido a comportamento agressivo e sintomatologia produtiva de
cunho psictico.
B. ficou internada pelo perodo de um ms. Seus exames
laboratoriais (hemograma, TGO, TGP, uria, creatinina, glicemia, T4 livre e TSH) e de imagem (TCC) no revelaram nenhuma
alterao. O exame neurolgico tambm mostrou-se normal. Em
seu tratamento usamos doses crescentes de Haloperidol, tendo
recebido alta hospitalar com 15 mg/dia. Na alta evidenciava
melhora dos cuidados consigo, do contato verbal e do pragmatismo, com arrefecimento da postura de desconfiana e hostilidade.
Entretanto, no modificou sua crena de substituio de suas
irms. No momento da alta pediu para olhar a assinatura da irm
no pronturio e me disse, em tom de confidncia, que a assinatura da irm era ligeiramente diferente daquela. No voltou a
comentar a existncia de um duplo de si prpria.

Recebeu alta hospitalar com hiptese diagnstica de esquizofrenia paranide, com delrios de substituio tipo sndrome
de Capgras. Uma de suas vizinhas ficou responsvel pelo seu tratamento domiciliar e por sua ida regular ao controle ambulatorial mensal.
B. est em seu sexto ms de controle ambulatorial. Em seus
retornos relata no estar mais usando a sua mscara, nem escavando a casa. Vem fazendo uso regular da medicao, embora
continue questionando a sua necessidade. Aps duas consultas
requisitou que sua vizinha no ficasse mais controlando diariamente o seu tratamento, comprometendo-se a mant-lo sozinha,
o que tem cumprido at o momento. Persiste em sua crena de
existncia de homnimos, todavia eles no mais desejam prejudic-la. Ocasionalmente usa um leno na face, quando sai na rua,
somente para proteger da poeira.

Discusso
Descrita pela primeira vez em 1923, a sndrome de Capgras
ou iluso de ssias passou a despertar maior interesse muitos
anos depois, principalmente a partir da segunda metade da dcada de 1970. Inicialmente foi descrita somente em mulheres com
quadros psicticos funcionais. A partir da maior divulgao do
quadro clnico, verificou-se que era um quadro de ocorrncia em
ambos os sexos e, com freqncia, presente em distrbios do
humor e sndromes mentais orgnicas.9
Almeida10, em extensa reviso de 260 casos de distrbios de
identificao, encontrou 174 casos de sndrome de Capgras, 18
de sndrome de Frgoli, 17 de sndrome do duplo subjetivo, 17
de paramnsia reduplicativa, 11 de intermetamorfose e o restante da combinao destes, mostrando, portanto, a maior prevalncia (ou o maior nmero de relatos na literatura) da sndrome de
Capgras dentre os distrbios de identificao.
Berson5, revendo 133 descries de sndrome de Capgras,
encontrou-os assim distribudos: 55% esquizofrenias, 24% psicoses orgnicas e 13 % transtornos do humor. Kimura11 tambm
observou a maior prevalncia de quadros esquizofrnicos. Os
quadros orgnicos podem ser bastante variveis, de trauma cerebral a malnutrio, deficincia de cido flico, alcoolismo, etc.
No foi encontrado nenhum marcador bioqumico especfico.
Christodoulou3 pontua que a sndrome de Capgras acompanha o diagnstico de base do paciente, o que, a rigor, faz-nos
questionar o termo sndrome. Essas manifestaes seriam
melhor consideradas como sintomas, que podem se manifestar,
de forma predominante ou no, em diversas sndromes ou entidades nosolgicas reconhecidas. H, por outro lado, discusso na
literatura sobre o agrupamento e estudo conjunto dos distrbios
de identificao, se seriam variaes de um mesmo processo ou
no. Almeida10 observa que os distrbios de identificao envolvendo locais (paramnsia reduplicativa) so mais comuns em
quadros orgnicos, ao passo que os distrbios de identificao
envolvendo o prprio paciente ou outras pessoas so mais vistos
em quadros funcionais.
Considerando o erro de identificao seletivo na sndrome de
Capgras, em que geralmente os objetos das identificaes errneas so pessoas com ligao afetiva com o paciente, cremos no

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Sndrome de Capgras: relato de caso e reviso de literatura

ser possvel pensar esse fenmeno de modo dissociado da vida


psquica do indivduo. Berson5 expe que a etiologia orgnica no
deve ser negligenciada, mas que todo o desenvolvimento psicolgico do paciente deve ser abordado e pesquisado, sobretudo as
primeiras relaes me-filho. Este autor v um splitting ou ciso
patolgica das representaes objetais internas do paciente,
decorrente de dificuldades nos relacionamentos interpessoais. As
representaes objetais seriam divididas numa poro consciente
boa e numa inconsciente ruim. Algum estressor externo propiciaria emergncia da poro ruim. A soluo que o paciente
poderia obter, segundo um modelo inicialmente descrito por
Melanie Klein e adotado por esse autor, seria, de forma esquemtica: eu nunca me senti desta forma com ele, ele no poderia me
fazer sentir assim, no pode ser ele... e ainda assim se parece com
ele... eu odeio esta pessoa, mas eu no poderia odiar a verdadeira
pessoa, que to boa esta pessoa um ssia. Ainda como hipteses psicodinmicas, sugere-se que a sndrome de Capgras possa
ser uma resposta psictica a uma ambivalncia intolervel ou a
mudanas dos sentimentos afetivos e sentimentos de estranheza
do paciente. A pergunta que se coloca , sendo tais sentimentos de
ambivalncia e mudanas afetivas to comuns nos quadros psicticos, por que a soluo destes pacientes a iluso de ssias e
no alguma outra resposta? Alguns autores colocam tambm em
evidncia as experincias angustiantes de despersonalizao e desrealizao que alguns pacientes vivenciam, o que os levaria a projetar no mundo externo o seu sentimento de estranheza, atribuindo ao outro a qualidade de impostor ou detentor da mudana.
Mais recentemente, teorias neuropsicolgicas tm predominado na literatura, em particular aquelas propondo disfuno do
hemisfrio cerebral direito em associao com leses occitoparietais12. Bauer13 acrescenta que o reconhecimento perceptual est
correlacionado com uma via neural que corre entre o crtex
visual e o sistema lmbico, via lobo parietal inferior. Essa via responde por uma forma de reconhecimento pr-consciente, que d
ou no a familiaridade dos objetos conhecidos e com forte tom ou
colorido emocional. Na sndrome de Capgras poderamos inferir
uma disfuno dessa via de reconhecimento. O sujeito reconheceria morfolgica e semanticamente o percepto, mas sem a confirmao afetiva da informao. Gera-se dificuldade de interpretao, favorecendo a troca do rosto conhecido por um ssia.
A percepo gestltica pr-consciente de rostos na sndrome
de Capgras pode ser proposta como uma disfuno do hemisfrio direito cerebral, que responde pela forma no verbal e afetiva
de representao primria, sugerindo uma maior similaridade
com a prosopagnosia e a paramnsia reduplicativa. Berson5 corrobora a hiptese de a prosopagnosia poder ser a expresso primria de uma disfuno cerebral especfica que forma a base para
uma elaborao delirante resultando na sndrome de Capgras.
Silva14 discute a possibilidade de uma anormalidade da percepo visual em pacientes com distrbios de identificao. Tal
anormalidade seria independente de alucinaes visuais e trata-se
de uma iluso em sua natureza. Vogel15 observou que na apresentao psicopatolgica do paciente no havia alterao na percepo, a memria encontrava-se intacta, a ateno e a concentrao
encontravam-se preservadas e a conscincia clara. No h falsa
percepo, pois a maioria dos pacientes estabeleciam que o ssia
era fisionomicamente idntico pessoa substituda, exceto por

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Casos Clin Psiquiatria 2000; 2(2):62-65

alguns detalhes menores. Sims16 expe que a maior parte dos


pacientes demonstra sintomas esquizofrnicos claros e no existe
alterao da percepo, mas uma identificao incorreta, delirante, na qual o delrio reflete uma alterao sutil da atmosfera dos
sentimentos do paciente pela vtima.
Focchi e Spinelli17, tomando por base o modelo neuropsicolgico de A.R. Luria, observam importantes diferenas entre os
distrbios de identificao. No modelo proposto para a sndrome
de Capgras a recepo do percepto e sua interpretao esto
intactas, havendo uma alterao na capacidade de checagem e
atribuio de significado. J na sndrome de Frgoli parece haver
uma falha no prprio processamento da informao visual, que
fica deturpada e tendendo a uma mesma interpretao, com a
perda da capacidade de checagem na percepo e correo dos
enganos. A sndrome de Frgoli ocorreria por influncia de uma
forte estimulao lmbica, ou por alterao de ordem biolgica,
com leso direta ou indireta do sistema nervoso central.
A multiplicidade de abordagens nos distrbios de identificao dificulta a comparao dos dados descritos na literatura. O
tratamento voltado para o diagnstico de base do paciente.

Concluso
O exame psquico destes quadros clnicos, considerando
forma e contedo, prov-nos de material importante para o estabelecimento do diagnstico de base.
Estudos futuros devero definir com maior clareza se os distrbios de identificao merecem classificao ou classificaes
parte.

Summary
There are several identification disorders and the most reported is
the Capgrass syndrome. It presents in schizophrenia, mood disorders and organic disorders. We describe a case of a woman with
characteristic picture of Capgras. She maintains that her relatives and
neighbors were substituted. She also have her double. These
homonymous use invisible masks, as well as the patient. She fulfils
criterea for paranoid schizophrenia.The clinical picture resolved partially after hospitalization and use of haloperidol.The authors discuss
the subject based on the literature.
Key-words: Capgrass Syndrome; Frgoli Syndrome; Intermetamorphosis; Double Subjective Syndrome; Paranoid Schizophrenia.

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Efexor

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Casos Clin Psiquiatria 2000; 2(2):62-65

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ESQUIZOFRENIA CATATNICA*
CATATONIC SCHIZOPHRENIA

Cleber Naief Moreira**


Gustavo Fernando Julio de Souza***

Resumo
Descrevemos o caso de um jovem adulto de 25 anos de idade com
incio dos sintomas catatnicos aos 18 anos. Preenche os critrios
para o diagnstico de esquizofrenia catatnica, curso contnuo.
Contatos visual e verbal prejudicados. Presena, dentre outros sintomas, de negativismo, mussitao, verbigerao, estereotipia motora e
maneirismo. Tomografia enceflica com impresso de leve reduo
do volume cerebral. Foi aplicada a Bush-Francis Catatonia Rating
Scale. As respostas a tratamentos medicamentosos em nveis hospitalar e ambulatorial foram variadas, mas sempre muito parciais. Com
base na literatura, so feitas consideraes diagnsticas, neuropatolgicas e teraputicas.
Palavras-chave: Esquizofrenia Catatnica; Negativismo;
Mussitao; Verbigerao; Estereotipia Motora; Maneirismo;
Catatonia Rating Scale; Antipsicticos; Andiolticos; Eletroconvulsoterapia.

M.T.L., sexo masculino, nasceu na zona rural em municpio


de Minas Gerais, caula numa famlia de oito irmos, atualmente
com 25 anos de idade. Crescimento e desenvolvimento neuropsicomotor normais na infncia e na adolescncia, segundo o relato
de dois familiares. Freqentou a escola at os 14 anos, tendo
abandonado os estudos na 4a srie para trabalhar na roa com os
outros irmos. Negam dificuldades de aprendizagem, relatam
que possua amigos, conversava normalmente e trabalhava de
forma satisfatria.
Aos dezoito anos comeou a se retrair socialmente, abandonou as amizades, reduziu seus contatos verbais ao extremo e interrompeu as atividades laborativas. Cessou, inclusive, com os cuidados de higiene pessoal e no fazia suas necessidades fisiolgicas
adequada e autonomamente. Passou a falar sozinho e a murmurar
palavras em tom baixo (mussitaes). H relato de episdios de
agitao: algumas vezes aconteceu dele pegar um chinelo e sair
batendo em todo mundo. Freqentemente apresentava posturas

* Trabalho apresentado no simpsio Atualizao na Ateno


Psicose, educao continuada e disciplina optativa do
Departamento de Psiquiatria e Neurologia da Faculdade de
Medicina da UFMG, atividade do Grupo de Integrao da Sade
Mental na UFMG e do PROPSIC - Projeto Psicose do Hospital das
Clnicas da UFMG, dezembro de 2000.
** Residente do primeiro ano da Residncia de Psiquiatria do HC UFMG
*** Supervisor da Residncia de Psiquiatria do HC - UFMG

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estranhas, com movimentos repetitivos. Nunca teria permanecido


em postura imvel ou acintico por algum perodo.
Quando M.T.L. tinha a idade de 19 anos, em 1995, foi submetido a uma tomografia axial computadorizada do encfalo,
com o seguinte laudo: Sulcos, fissuras e cisternas alargadas, ventrculos laterais e III dilatados. Impresso de leve reduo de
volume cerebral.
Foi internado por um ms, em 96, no Instituto Raul Soares e
por um ms, em 97, no Hospital Galba Velloso, ambos hospitais
psiquitricos, neste ltimo com o seguinte relatrio sumrio:
autista, regredido, sem crtica, dependente para cuidados bsicos. Recebeu alta com prescrio de trifluoperazina 10 mg/dia,
biperideno e nitrazepam. Dados do pronturio mostram que a
presso arterial e a temperatura, medidas diariamente, eram normais.
Fizera uso tambm de haloperidol e levomepromazina orais,
passando a receber haloperidol decanoato, duas ampolas a cada
30 dias, na maior parte do perodo entre agosto de 95 a abril de
98. Foi relatado que M. diminuiu os movimentos estereotipados
com o aumento da dose do haloperidol.
Em novembro de 99, apresentava resultados normais nos
exames de hemograma, glicemia, uria, creatinina, TGO, TGP e
gama-GT plasmticos.
Fez uso de risperidona, 6 mg ao dia, entre maro de 99 e
julho de 2000.
Alimenta-se com o uso de talher autonomamente. Para o
banho resiste retirada de suas roupas, no se lava sozinho e,
aps o banho, basta entregar-lhe as roupas que ele as veste.
Quando M. deseja urinar, exterioriza o pnis e urina onde estiver,
depois recompe-se. Quando levado ao banheiro, utiliza-o de
modo adequado.
Quanto histria familiar, h informaes de que sua me, j
falecida (acidente vascular cerebral), ouvia e via pessoas que s
ela podia ver. Dos sete irmos, um vive sozinho, no tem amigos,
no trabalha e j tentou suicdio. Os demais no apresentam indcios de transtornos psiquitricos, assim como seu pai, que faleceu
por tuberculose, quando M. tinha seis meses de idade.
Ao exame psiquitrico no ambulatrio do Hospital das
Clnicas (UFMG), em agosto de 2000, foi elaborada a seguinte
smula psicopatolgica:
Apresenta absoluta ausncia de ressonncia afetiva. No faz
contato visual ou verbal. Ocasionalmente responde monossilabi-

Endereo para correspondncia:


Residncia de Psiquiatria
Hospital das Clnicas - UFMG
Av. Prof. Alfredo Balena, 110
30130-100 - Belo Horizonte - MG
E-mail: clebernm@yahoo.com

camente a uma insistente pergunta em tom alto. Mantm-se geralmente de perfil para o examinador, de p, com um p frente,
leva o seu tronco para frente e volta, como se desse um meiopasso e voltasse (ambitendncia). Apresenta risos imotivados ou
expresses faciais bizarras, embora infreqentes. Tambm manifesta verbigeraes. No apresenta hipertonia de membros.
Freqentemente leva o polegar ao ombro, flexiona o brao, toca
o dorso com os dedos e volta com a palma da mo deslizando
sobre a face, entre outras estereotipias e maneirismos. Quando
solicitado a estender as mos ao examinador, obedece imediatamente, mas no obedece outras ordens.
Em 24 de julho, foi iniciada a quetiapina, em doses crescentes at 225 mg ao dia. Foi solicitada nova tomografia computadorizada nessa data.
Em 7 de agosto, o paciente retorna com irmo que relata:
ele est mais agitado, falando mais. Quando usava o outro remdio (risperidona) ficava a maior parte do dia no leito, sem tantos
movimentos, agora fica de p, engordou tambm. Repete frases
fora de contexto em tom alto: t escutando tudo, t escutando
tudo (verbigerao). No foi realizada a TC, porque M. no
fechou os olhos nem permaneceu imvel como necessrio ao
exame. Neste atendimento foi aplicada a Bush-Francis Catatonia
Rating Scale - BFCRS (Tabela 1). Aumentada a dose de quetiapina para 400 mg ao dia (200 mg 12/12 h).
Aps o uso da quetiapina nessa nova dose por duas semanas,
os familiares observaram grande aumento da agitao psicomotora, sobretudo dos movimentos anormais, alm de aumento do
apetite. Tambm aumentaram mussitaes e verbigeraes. Os
familiares no observaram mudana no relacionamento interpessoal com o paciente. Julgaram que M. passara a necessitar de vigilncia constante, o que no tinham condies de fazer.
Atribuindo tais efeitos medicao, decidiram suspender o uso
da mesma. Logo os movimentos diminuram e ele passou a perder peso.

Discusso
Consideraes diagnsticas
Karl Ludwig Kalhbaum: ...o paciente permanece completamente imvel, sem fala, rgido, com face semelhante a mscaras,
os olhos focados num ponto distante; ele parece desprovido de
qualquer inteno de movimento ou reao a algum estmulo,
pode existir uma flexibilidade crea completamente desenvolvida, como nos estados catalpticos, ou apenas indcios discretos
deste impressionante fenmeno. Ao v-lo, a impresso que nos d
este paciente de um profundo sofrimento mental...1 Esse autor,
pioneiro na delimitao desta sndrome e que a denominou de
catatonia, descreveu suas vinte mais importantes caractersticas,
como veremos adiante (Tabela 1).
Kalhbaum concebeu a catatonia como uma entidade nosolgica prpria. Kraepelin2 limitou a definio de catatonia a um
subtipo de demncia precoce. Essa noo foi preservada por
Bleuler em sua conceituao de esquizofrenias3. O DSM-III4 e

o DSM-IIIR5 reconheceram a catatonia apenas como um subtipo


de esquizofrenia. Na CID-106 ocorre algo semelhante, embora
admita-se a possibilidade de sinais catatnicos em distrbios afetivos e orgnicos. O DSM-IV7 reconhece catatonia devida a uma
condio mdica geral (293.89) e associada aos transtornos de
humor manaco e depressivo maior, nestes casos sem cdigos
diagnsticos especficos.
A caracterstica essencial da esquizofrenia catatnica, segundo o DSM-IV7, uma acentuada perturbao psicomotora, que
pode envolver imobilidade motora, atividade motora excessiva,
extremo negativismo, mutismo, peculiaridades dos movimentos
voluntrios, ecolalia ou ecopraxia. A imobilidade motora pode se
manifestar por catalepsia (flexibilidade crea) ou estupor. A atividade motora excessiva aparentemente desprovida de sentido e
no influenciada por estmulos externos. Pode haver extremo
negativismo, manifestado pela manuteno de uma postura rgida
contra tentativas de mobilizao, ou resistncia a toda e qualquer
instruo. Peculiaridades do movimento voluntrio so manifestadas pela adoo voluntria de posturas inadequadas ou bizarras
ou por trejeitos faciais proeminentes. A ecolalia a repetio patolgica, tipo papagaio e aparentemente sem sentido de uma palavra
ou frase que outra pessoa acabou de pronunciar. A ecopraxia a
imitao repetitiva dos movimentos de outra pessoa. Aspectos adicionais incluem estereotipias motoras, maneirismos e obedincia
ou imitao automticas. Durante o estupor severo ou na excitao catatnica, o paciente necessita de cuidadosa superviso, a fim
de se evitar danos a si mesmo ou a outros. Existem riscos potenciais de desnutrio, exausto, hiperpirexia ou ferimentos autoinfligidos. Para o diagnstico da esquizofrenia catatnica devem
ser satisfeitos os critrios gerais para esquizofrenia, sendo excludas outras causas como uso de substncia (por exemplo, acinesia
ou acatisia induzidas por neurolpticos), uma condio mdica
geral ou episdio manaco ou depressivo maior.
A catatonia, portanto, usualmente associada esquizofrenia, mas tambm encontrada em outras desordens como mania,
depresso, distrbios metablicos, intoxicaes agudas, quadros
neurolgicos variados (especialmente os que envolvem os gnglios da base, sistema lmbico, diencfalo e lobos frontais), transtornos metablicos sistmicos e estados de intoxicao por drogas8. So descritas as formas estuporosa ou inibida e a excitada,
alm de forma rara de catatonia peridica8. Na catatonia estuporosa os pacientes permanecem em estado de completo estupor,
com ausncia de qualquer expresso psquica ou fsica, ou apresentam pronunciada diminuio de suas atividades e movimentos
espontneos. Podem chegar a completo mutismo. Negativismo,
estereotipia, ecopraxia e obedincia automtica podem tambm
estar presentes. Muitas vezes, tm que ser alimentados atravs de
sondas e mesmo suas necessidades fisiolgicas so interrompidas.
Entretanto, depois de longos perodos de imobilidade, repentinamente e sem provocao, podem apresentar breve ecloso de
comportamento explosivo e violento. Na forma excitada os
pacientes apresentam extrema agitao psicomotora. Falam e gritam quase continuamente. Suas produes verbais so freqentemente incoerentes e seu comportamento parece ser influenciado

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Esquizofrenia catatnica

mais por estmulos internos do que pelos do ambiente. H necessidade de controle mdico para o risco de colapso por exausto
completa. A forma peridica consiste em recorrncias regulares
de estados estuporosos ou excitados, inicialmente com intervalos
praticamente assintomticos.

Bush-Francis Catatonia Rating Scale (BFCRS)9


Trata-se de uma tabela com 23 itens. Os 14 primeiros podem
ser utilizados para pesquisa de catatonia em larga escala. A avaliao dos 23 itens numa escala de zero a trs mede a severidade
do quadro catatnico9 (Ver Tabela 1).
Tabela 1 - Aplicao em M.T.L. da Bush-Francis Catatonia Rating Scale
- BFCRS
Sinal

Avaliao 07/08/00

Excitao
Imobilidade
Mutismo
Staring
Catalepsia
Grimacing
Ecopraxia / ecolalia
Estereotipias
Maneirismos
Verbigerao
Rigidez
Negativismo
Flexibilidade crea
Sitiofobia
Impulsivity
Obedincia automtica
Mitgehen
Gegenhalten
Ambitendncia
Reflexo de apreenso palmar
Perseverao
Combatividade
Anormalidades autonmicas
Total

2
0
1
1
0
1
0
3
3
1
1
3
0
0
1
1
3
3
3
0
3
0
0
30

Definio de alguns dos sinais acima: imobilidade ou estupor


catatnico a perda de toda atividade espontnea, semelhana
de uma esttua, na vigncia de nvel de conscincia aparentemente preservado e da capacidade sensitivo-motora para reagir; staring: olhar fixo, no observa o ambiente em que est, no faz contato visual com outras pessoas; grimacing (inclui maneirismo da
mmica): expresses faciais diversas (dor, desgosto, humilhao),
caretas ou grimaas; estereotipia motora: repeties automticas
e uniformes de determinado movimento complexo; maneirismo:
tipo de estereotipia caracterizada por expresso (gesto ou movimento, fala, mmica) modificada em sua execuo, tornando-se
exagerada, bizarra, esdrxula; verbigerao (esterotipia verbal):
repetio de forma montona e geralmente sem sentido comunicativo de palavras, slabas ou frases; mussitao: produo repetitiva de voz baixa, murmurada, sem inteno comunicativa;
sitiofobia (sitofobia, cibofobia): negao doentia da alimentao;
mitgehen (ir com): pede-se ao paciente para estender um brao,

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coloca-se um dedo abaixo de sua mo e ordena-se ao paciente


para no deixar que levantemos o seu brao, enquanto tentamos
levant-lo vagarosamente, sendo que o paciente tem o sinal se no
obedecer a instruo verbal; gegenhalten: resistncia ou negativismo motor a um movimento passivo proporcional fora do estmulo, parece mais automtico que intencional; ambitendncia: o
paciente parece estar emperrado em indecisivos, hesitantes
movimentos; combatividade: na tabela, avalia o risco de heteroagresso.

Breves consideraes neuropatolgicas


Os lobos frontais possuem divises em domnios antomofuncionais que, quando acometidos, determinam o aparecimento
de sintomatologia psiquitrica caracterstica11. Uma reviso da
literatura dos casos relatados nos ltimos 50 anos e dos resultados da utilizao de recursos modernos, como a tomografia, ressonncia magntica, tomografia com emisso de psitrons e a
tomografia de simples emisso de ftons, demonstraram a seguinte associao antomo-clnica:
leso frontal lateral esquerda ou bilateral (estriatal): apatia,
esquizofrenia embotada, depresso maior;
leso do lobo frontal direito ou bilateral: impulsividade, confabulaes, grandiosidade, erotizao e estados manacos;
leso frontal orbital e estriatal: quadros obsessivos-compulsivos;
leso medial dos lobos frontais: gegenhalten ou negativismo
motor, catatonia, distrbio da volio11.
Essas associaes, entretanto, no so sempre constatadas.
Pacientes com os mesmos danos frontais podem demonstrar diferentes sintomas, talvez pela presena de anormalidades adicionais
em diferentes regies interligadas do crebro11. A presena do
reflexo de apreenso palmar em paciente catatnico implica
leses em grande grau nos lobos frontais, que para alguns autores
seriam a base neuropatolgica da catatonia12. Alteraes no lobo
temporal, por sua vez, estariam mais relacionadas a sintomatologia psictica positiva, como alucinaes13.
Um dos achados neurobiolgicos mais replicados na literatura, quanto esquizofrenia, diz respeito alterao de volume de
estruturas cerebrais13, como as verificadas na tomografia no presente caso. A origem dessas alteraes so desconhecidas, indicando os estudos tratarem-se de acometimentos existentes j no
incio da doena, talvez resultado de falha na embriognese. No
presente caso, dada a histria familiar, o componente gentico
poderia ter sido determinante.

Consideraes teraputicas
Benzodiazepnicos em geral podem aliviar sintomas motores
catatnicos. Destes, o lorazepam o mais estudado e utilizado na
catatonia. Pode ser administrado tanto por via oral, intra-muscular ou endovenosa (compostos injetveis no so disponveis no
Brasil). Bush et alii tentaram mensurar a resposta de sinais catatnicos ao lorazepam. Constataram que 76% dos 28 pacientes cata-

tnicos testados apresentaram grande remisso dos sintomas,


logo nos trs primeiros dias de tratamento; os demais no apresentaram resposta satisfatria. Mas este estudo usou lorazepam
injetvel em 11 dos 28 pacientes e no especificou se a sndrome
catatnica advinha apenas de esquizofrenia10. Num estudo mais
recente, Tang et al. trabalharam com uma amostra de 18 pacientes esquizofrnicos catatnicos crnicos, o que bem mais prximo do nosso caso. Fizeram um estudo duplo-cego com o grupo
controle recebendo placebo. O uso de lorazepam 6 mg/dia por
12 semanas no foi capaz de reduzir sinais ou sintomas da catatonia. Os autores sugerem que a catatonia aguda de pacientes esquizofrnicos tenha uma neurobiologia diferente dos casos crnicos14. H relato de casos de esquizofrenia catatnica que necessitaram de at 12.5 mg de lorazepam ao dia para a estabilizao do
quadro15. O lorazepam no uma medicao fornecida pela rede
de sade pblica em nosso meio, tem custo elevado para os
padres da famlia do paciente, especialmente em doses elevadas,
e tende a desenvolver dependncia com o uso prolongado, motivos pelos quais no foi empregado em nosso paciente.
Na literatura citado o emprego intravenoso do amobarbital
(no disponvel no Brasil), que pode despertar o paciente de um
quadro de catatonia estuporosa de modo dramtico, porm sem
valor teraputico prolongado. Com base no efeito dessa medicao, especula-se que esse quadro catatnico de total inibio
possa resultar de uma descarga excitatria cerebral excessiva8.
O haloperidol e a risperidona, utilizados por mais de um ano
cada um, no trouxeram no presente quadro, mormente considerando sua gravidade, resultados teraputicos animadores.
Possivelmente, devido incidncia atualmente mais reduzida da
esquizofrenia catatnica, em especial nos pases industrializados,
talvez devido ao uso de neurolpticos16, no se encontram na literatura resultados consistentes sobre a utilizao de antipsicticos
atpicos neste quadro. Em sua estrutura qumica, a quetiapina
semelhante clozapina e olanzapina17. Trata-se de agente antipsictico com alta atividade por receptores serotoninrgicos 5HT2A e marcadamente menor afinidade por receptores D1 e D2,
quando comparada com neurolpticos tpicos. Guarda seletividade pelo sistema lmbico, tem pouco ou nenhum efeito de diminuir a despolarizao de neurnios dopaminrgicos nigroestriatais, efeito biolgico preditivo de efeitos extra-piramidais. Em
pesquisa feita no Medline no foi encontrado, ainda, artigo que
associe a quetiapina a quadro catatnico, seja psiquitrico ou
neurolgico. Dada a quantidade de amostras que possuamos,
suficientes para um ano de tratamento, decidimos experimentla, sem resultados iniciais animadores.
A eletroconvulsoterapia (ECT) est indicada nos casos em
que os sintomas esquizofrnicos no respondem ao uso de diversos antipsicticos tpicos e atpicos. A ECT18 foi introduzida na
psiquiatra h mais de 50 anos e sua indicao teve acentuado
declnio com o advento dos psicofrmacos e com o movimento
anti-psiquitrico. Nos ltimos 15 anos, houve uma recuperao do
legtimo interesse por esse recurso teraputico. Uma reviso dos
resultados obtidos com o uso da ECT nos ltimos 50 anos mostra
que 80% dos jovens catatnicos apresentam melhora acentuada
de seu quadro clnico. Foram rarssimas as complicaes srias do
tratamento e os efeitos indesejveis transitrios e de gravidade
benigna19. A combinao de ECT com o uso de lorazepam pare-

ce promissora, sugerindo um sinergismo, segundo o relato de


cinco casos20. A ECT possui indicao indiscutvel para quadros
catatnicos graves como este. No nosso meio, no existe ECT disponvel no sistema pblico de sade, ficando seu uso restrito ao
setor privado, motivo pelo qual nosso paciente no pde se beneficiar dessa possibilidade teraputica.
Atualmente iniciamos a avaliao do uso da olanzapina, fornecida pela Secretaria de Sade. Outra possibilidade farmacolgica para o presente caso, embora menos vivel, seria a associao
de antipsicticos atpicos, como, por exemplo, da risperidona
com a quetiapina, ou ento associao de pequenas doses de tpico com atpico. Encontramos na literatura apenas trs relatos de
caso envolvendo esquizofrenia catatnica e clozapina, dois deles
sobre instalao da catatonia aps interrupo da clozapina21,22 e
apenas um reportando a melhora de paciente catatnico, com sndrome neurolptica maligna, aps uso de clozapina associada ao
lorazepam23.

Summary
We described the case of a 25 years-old adult who presented catatonic symptoms at the age of 18 years. He fills out the criteria for the
diagnosis of catatonic schizophrenia, continuous course.The visual and
oral contact were hampered. He presented among other symptoms
negativism, mussitation, verbigeration, stereotypy and mannerism.
There was sign of minor reduction of cerebral volume in the
encephalic tomography. It was applied Bush-Francis Catatonic Rating
Scale.The response to medical treatments in hospital and clinic were
varied, but were always very partial. Based on the literature, the
authors comment about diagnosis, neuropathology and therapeutics.
Key-words: Catatonic Schizophrenia; Negativism; Mussitation;

Verbigeration; Stereotypy; Mannerism; Catatonia Rating Scale;


Antipsychotic Agents; Anti-Anxiety Agents; Electroconvulsive
Therapy.

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OS IMPASSES DA SEXUAO NA PSICOSE: ESTUDO COMPARATIVO DE


UM CASO DE PSICOSE COM O CASO SCHREBER, LUZ DAS TEORIAS
DE FREUD E LACAN
DIFFICULTIES OF SEXUATION IN THE PSYCHOSIS: COMPARATIVE STUDY OF A CASE OF
PSYCHOSIS WITH SCHREBERS CASE, ACCORDING TO THEORIES OF FREUD AND LACAN
Michelle Barbosa*
Laura Costa Oliveira*

Resumo
Entrevistamos, em setembro de 2000, um paciente a quem chamaremos Luciano, que nos foi encaminhado com diagnstico de
esquizofrenia paranide. Para anlise de sua histria clnica, incitamos
discusso sobre o empuxo--mulher e sua relao com a psicose.
Fundamentamo-nos no estudo do caso Schreber, cuja histria foi
analisada por Freud e Lacan. Interpretamos o caso Luciano em consonncia com o caso Schreber, devido forte similitude. O resultado do confronto das opinies de Freud com as de Lacan, sobre o
caso Schreber, proporcionou-nos a diretriz necessria para a conduo da discusso proposta.
Palavras-chave: Caso Schereber; Esquizofrenia Paranide; Freud;

Lacan.

O caso Luciano
Entrevistamos, em setembro de 2000, um paciente a quem
chamaremos Luciano. Trata-se de jovem de 33 anos, solteiro,
natural de So Paulo, residente em Betim. Concluiu o ensino
mdio e iniciou estudos em Faculdade de Teologia, em So Paulo,
porm abandonou o curso no incio de sua doena. Trabalhava
com programao de computadores. o filho mais velho de quatro irmos. A princpio atendido no Hospital-dia do Hospital
Psiquitrico Galba Veloso, foi encaminhado ao Ambulatrio Bias
Fortes da UFMG para acompanhamento psiquitrico, com diagnstico de esquizofrenia paranide.
Luciano atribuiu o incio de seus problemas ao fim de um
relacionamento amoroso, quando possua 18 anos. A garota com
quem se relacionava, a quem chamaremos de Ana, terminou o
namoro dizendo-lhe que o amor no cego. Luciano conta que
chorou muito, no pelo fim do namoro, mas porque se sentiu sozinho. Na poca em questo estava desempregado, desacreditado
pelas pessoas sua volta e com fama de vagabundo. Disse ter
perdido a nica pessoa que acreditava em mim.
Aproximadamente trs meses depois, reencontrou Ana em
um templo evanglico, em Osasco. Ela perguntou-lhe como estava sua me, ao que ele respondeu, em voz bem alta, muito

* Alunas do sexto perodo da Faculdade de Medicina da


Universidade Federal de Minas Gerais

bem, obrigado. Luciano disse que elevou a voz propositadamente, para deix-la com vergonha, mesmo sabendo que era uma
coisa muito feia. Nesse dia, retornou para casa, e aps comer a
refeio que fora preparada por sua me, sentiu que a cabea
passou a doer, como se algo l dentro estivesse balanando.
Contou que seus olhos deixaram de ter o formato oriental e tornaram-se cados, e os seus lbios afinaram. De acordo com
Luciano, sua doena iniciou-se nesse dia, depois de ter comido a comida da minha me. Porm, relatou que, para sua me, a
doena comeou quando Ana terminou o namoro.
A partir da ocasio descrita, Luciano passou a acreditar que
sua me colocava veneno em sua comida. Esse veneno o fazia ter
medo e pensamentos maus (refere-se a estupro, homicdios,
vergonha, dio e vontade de blasfemar contra o nome de Deus).
Cronologicamente impreciso, Luciano relatou que um dia, quando estava no ponto de nibus com sua irm, viu o irmo de uma
outra ex-namorada se aproximar. Contou que tentou agrad-lo
com um sorriso, porm este saiu engraado, como que forado,
o que assustou o rapaz. Por razes que no soube precisar, uma
ambulncia foi chamada. Luciano disse que uma enfermeira
abriu a porta do carro e mandou que ele entrasse. Ele entrou por
dois motivos: teve medo que os homens das drogas o matassem
e que esses homens fizessem algo contra sua irm.
Ao chegar ao pronto-socorro, foi segurado pelos braos por
dois enfermeiros. Um mdico se aproximou com uma injeo na
mo e disse-lhe que se tentasse ir embora ele seria internado em
manicmio judicirio. Assim, ele no fugiu, pois teve medo de
ser preso e ser levado para o manicmio, onde ficam os piores
bandidos e onde os bandidos fazem os homens de mulher.
Nesse local permaneceu por uma semana, e essa foi sua primeira internao.
Luciano apresenta um histrico de trs internaes em hospitais psiquitricos em So Paulo, capital, onde residia antes de se
mudar para Betim. Em dezembro de 1999, comeou a freqentar
o Hospital-dia de Betim, e sua me relatou que no gostou do tratamento, pois seu filho manipulava os mdicos e fazia o que queria. A me informou que Luciano, anteriormente, j havia freqentado o Hospital-dia do Hospital Galba Veloso (HGV), mas
no soube precisar quando.
Durante uma consulta no HGV, Luciano contou que acreditava que sua me colocava uma droga na sua comida, e que essa
droga o deixava com medo, covarde. Disse que existia uma
mfia que se comunicava por rdio, que o perseguia em todos os
restaurantes de So Paulo para envenen-lo. Esse veneno deixava
seu rosto com olheiras, dores na regio frontal da cabea e

Endereo para correspondncia:


Departamento de Psiquiatria e Neurologia
Faculdade de Medicina da UFMG
Av. Prof. Alfredo Balena, 190
30130-100 - Belo Horizonte - MG

Casos Clin Psiquiatria 2000; 2(2):71-75

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Os impasses da sexuao na psicose: estudo comparativo de um caso de psicose com o caso schreber, luz das teorias de Freud e Lacan

rosto, a pele grudada nos ossos e os lbios finos. Acrescentou


ao relato saber que isso no era possvel. Contou que, numa
determinada poca, tinha por hbito alimentar-se em restaurante
no qual confiava, e nesse estabelecimento trabalhava uma moa
com quem namorava por cores. Ele usava uma camisa vermelha e ela, uma verde, e para ele essa situao representava um
namoro. Um dia, porm, ele sorriu para ela, e esse sorriso saiu
engraado. Descreveu esse sorriso como sendo de boas intenes, mas que parecia assustador para as outras pessoas. Esse
acontecimento levou ao fim do namoro, pois assustou a moa.
Ao longo de suas internaes, Luciano foi informado que
possui esquizofrenia, que ele mesmo define como esquizoafetiva.
Acredita que essa doena o deixou covarde, e teme que essa
covardia o torne homossexual. Contou sentir desejos por homens
(vontade de fazer sexo com homens). Em uma de suas entrevistas, contou que o pai tinha uma academia de ginstica aqutica,
onde ele observava os homens sem camisa, de sunga, e sentia atrao, at desejo de namorar com eles. Porm, no aceita esse
desejo, resistindo idia de tornar-se homossexual. Disse que tem
medo que isso ocorra, mesmo sendo contra sua vontade.
Observa-se que o pai de Luciano, na realidade, possui uma oficina de ferragens, informao que o paciente declarou corretamente noutra ocasio.
Quando questionamos o porqu de sua covardia, atribuiu a
culpa me. Contou que ela covarde, mas covarde de carter,
ao passo que ele covarde devido doena. Segundo ele, sua me
foi covarde a vida inteira, mas que era corajosa quando queria.
Disse que ela no o amamentou direito. Para ele, na amamentao que as mes passam amor e coragem para os filhos, e ele
acredita que a sua no fez isso. Tambm que ela teve muito pouca
pacincia com ele e com os irmos (sentia que era um pivete).
Concluiu que parte de seus problemas pode ter-se originado da
situao acima descrita.
Durante a ltima internao no HGV, Luciano apresentava
idias obsessivas e comportamentos compulsivos, nos quais predominavam temas de contaminao. Ele levava para o HGV uma
sacola plstica com papel higinico, sabonete e copos descartveis, e lavava as mos vrias vezes ao dia. No gostava de tomar
injees, com medo de contaminar-se e adquirir alguma doena.
Seus pais se separaram recentemente, e eles acreditam que
esse fato fez com que Luciano entrasse em crise no comeo do
ano 2000. O pai disse que ele sofreu mais por ser o filho mais
velho. Devido separao, Luciano mora com seu pai, e visita
freqentemente a me. Contou que, quando retorna das visitas
casa da me, ao aproximar-se da casa de seu pai sente sua sexualidade questionada. Em seu atendimento no Ambulatrio Bias
Fortes, relatou que atualmente mora com o pai, e que a me est
voltando para So Paulo, mas que ainda no decidiu com quem
ir residir.
Luciano acredita que alguns dos medicamentos que toma
tm poderes acima dos qumicos. Para ele, o Tofranil, por
exemplo, capaz de dar-lhe coragem, a ponto de ajud-lo a aproximar-se de uma moa que conheceu no bairro onde mora. Disse
que o irmo dessa jovem est ameaando-o (ele faz cara de
mau), e justifica essa idia baseado em dois argumentos: 1) o
irmo tem conhecimento da sua doena, 2) o irmo teme que ele
converta a moa para sua religio. Para o paciente, essa aproxi-

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mao significativa. Ele acreditava que havia se tornado incapaz de amar, de arriscar a vida por outra pessoa. Porm, agora,
sente que tem coragem para se arriscar.
Luciano diz que se sente perseguido e que tem crises de
medo. Disse que, s vezes, sente vontade de rebolar como
mulher. Contou que um dia, correndo em um parque, sentiu
vontade de rebolar, mas conseguiu se controlar. Falou que sabe
que esse comportamento algo muito feio e que tem vergonha
de suas atitudes.
O paciente muito manipulador e questiona sempre sua
medicao. Se o mdico permitir, ele interfere na prescrio,
dizendo quais medicamentos deseja tomar e quais devem ser retirados. H relatos de que Luciano convidou uma fisioterapeuta e
uma mdica para ir ao cinema, embora no existam elementos
suficientes para se afirmar a existncia de erotomania.

Discusso
Freud e o caso Schreber
Em 1903, Daniel Paul Schreber publicou uma obra intitulada Denkwrdigkeiten eines Nervenkranken (Memrias de um
Doente dos Nervos), na qual descreveu sua enfermidade. A partir
de 1910, Freud interessou-se por essa obra, o que culminou com
a publicao de um artigo intitulado Psychoanalytische
Bemerkungen ber einen autobiographisch beschriebenen Fall von
Paranoia (Dementia paranoides). Ser apresentado um breve resumo desse artigo, no qual Freud analisa a obra de Schreber e interpreta seu caso sob a luz da psicanlise. Esse caso tem semelhanas profundas com o caso Luciano, razo pela qual ser aqui considerado.
A primeira enfermidade de Schreber ocorreu por volta de
1884, uma grave crise de hipocondria. Foi tratado na Clnica
Psiquitrica da Universidade de Leipzig pelo Dr. Flechsig.
Poucas informaes existem a respeito desse perodo da vida de
Schreber.
A segunda enfermidade ocorreu em 1893, aps sua indicao
para Senatsprsident, em Dresden. Entre sua indicao (junho de
1893) e sua posse (outubro do mesmo ano), Schreber sonhou
algumas vezes com a volta de seu antigo distrbio nervoso.
Tambm, ao amanhecer de um certo dia, estando entre o sono e
a viglia, pensou: deve ser realmente muito belo ser uma mulher
sucumbindo ao coito. Em novembro de 1893, foi internado
novamente na clnica de Leipzig. Seu estado agravou-se, e ele foi
transferido para o Asilo de Sonnenstein, sob os cuidados do Dr.
G. Weber. Este, em seu relatrio sobre o caso de Schreber, descreveu que o paciente apresentava idias de perseguio, iluses
visuais e auditivas. Com a evoluo do quadro, Schreber passou
a culpar seu antigo mdico, Dr. Flechsig, pelos seus sofrimentos,
acusando-o de persegui-lo. Ocorreu o desenvolvimento de uma
complexa estrutura delirante, o nico sintoma da enfermidade,
pois, sob os outros aspectos, Schreber mostrava-se inteiramente
normal, sem alteraes ou perturbaes que impossibilitassem
seu convvio com a sociedade.
Em seus delrios, Schreber sentia que tinha a misso de redimir o mundo e restituir-lhe o estado de beatitude perdido. Para
tal, deveria transformar-se em mulher. Freud observa, porm, que

o delrio primrio de Schreber a idia de transformar-se em


mulher. Posteriormente que surgiu a assuno do papel de
redentor, um delrio secundrio. Schreber escreveu que foi por
volta de 1895 que ele relacionou a fantasia de emasculao com o
papel de redentor. Deve-se lembrar da idia que lhe ocorreu, em
1893, quando encontrava-se em estado semi-adormecido, que
deveria ser belo ser mulher e sucumbir ao coito. Ao criar para si o
papel de redentor da humanidade, Schreber encontrou um modo
de aceitar, e at mesmo justificar, a sua transformao em mulher.
A princpio, Schreber acusou Flechsig de ser seu perseguidor, o causador de sua enfermidade. Com o passar do tempo, passou a culpar Deus, tornando-o seu perseguidor. Porm, mesmo
reconhecendo Deus como seu perseguidor e culpado por seus
infortnios, Schreber se submeteu Sua vontade, pois reconhecia o Seu poder. Compreendia que, para ser o Redentor do
mundo, era vontade divina que ele, Schreber, se transformasse em
mulher, independentemente da sua vontade. Alm disso, acreditava que outra conseqncia dessa transformao seria sua futura
fecundao por raios divinos, com o objetivo de originar uma
nova raa de homens.
Uma observao importante que Freud faz que Schreber se
descrevia como um homem de moral estrita antes da enfermidade, coibindo-se conforme os princpios morais em que foi criado,
especialmente em assuntos sexuais, escreveu Schreber. Aps a
irrupo do conflito, Schreber acreditava que tinha o dever de
cultivar a voluptuosidade, tanto para agradar a Deus como para
apaziguar seu conflito interno. Freud escreve que Schreber no
estava vivenciando a liberdade sexual de um homem, mas os sentimentos sexuais de uma mulher. Mas no uma mulher qualquer.
Schreber passou a sentir que era a esposa de Deus.
Freud, em sua interpretao do caso, observa que pouco se
sabe sobre a famlia de Schreber e sobre sua primeira enfermidade. Desse modo, ignora-se muito sobre o significado de Flechsig
para Schreber por ocasio de seu primeiro tratamento. O que se
sabe a opinio da esposa de Schreber, que considerava Flechsig
como o homem que lhe devolveu o marido.
Para Schreber, Flechsig foi seu primeiro perseguidor.
Posteriormente, Deus se rendeu sua influncia, passando a persegui-lo. Freud afirma que ... a pessoa a quem o delrio atribui
tanto poder e influncia, a cujas mos todos os fins da conspirao convergem, , se claramente nomeada, idntica a algum que
desempenhou papel igualmente importante na vida emocional do
paciente antes de sua enfermidade, ou facilmente reconhecvel
como substituto dela. A pessoa agora odiada e temida, por ser um
perseguidor, foi, noutra poca, amada e honrada. O principal
propsito da perseguio asseverada pelo delrio do paciente
justificar a modificao em sua atitude emocional1.
Freud analisa a importncia dos sonhos sobre a volta da
doena terem ocorrido na mesma poca em que surgiu a idia de
que deveria ser belo ser mulher e sucumbir ao coito. Infere que
Schreber, ao mesmo tempo que relembrou a doena, recordou-se
de seu mdico, Dr. Flechsig, e a atitude feminina que surgiu em
sua mente era dirigida ao mdico. O que dificulta essa interpretao o fato de pouco se saber sobre o significado que Flechsig
assumiu para Schreber aps sua primeira enfermidade. Para
Freud, a causa ativadora da psicose de Schreber foi a manifestao de uma libido homossexual, cujo objeto de desejo era seu

mdico. Schreber resistiu a esse desejo, e dessa resistncia originaram-se seus sintomas.
Freud explica que possvel que Schreber, anteriormente,
tenha tido sentimentos por algum que era indiferente a estes e,
por um processo de transferncia, ele transps esses sentimentos para Flechsig. Sabe-se que tanto o pai como o irmo de
Schreber eram falecidos por ocasio de sua primeira enfermidade.
Sobre a mudana do papel de perseguidor, fcil entender
que, para Schreber, tornar-se uma mulher devido vontade de
Flechsig era uma idia insuportvel, principalmente ser uma
mulher para o mdico. Mas transformar-se em mulher por vontade de Deus era uma idia que lhe provocava menos resistncia.
Ele estaria servindo vontade do Criador, assumindo um papel
fundamental na evoluo do mundo. Isso satisfez seu ego (pela
megalomania) e sua fantasia (pela transformao em mulher),
segundo Freud. Porm, essa transformao ocorreria lentamente,
e s se completaria em um futuro remoto, o que Freud descreve
como uma realizao assinttica do desejo.
Para Freud, ... a parania reduz novamente a seus elementos os produtos das condensaes e identificaes realizadas no
inconsciente1. Por isso, ele conclui que Flechsig deve ter representado o irmo mais velho de Schreber, e Deus, seu pai. A fantasia feminina, que despertou uma oposio to violenta no
paciente, tinha assim suas razes num anseio, intensificado at um
tom ertico, pelo pai e pelo irmo1. Para Freud, a relao de
Schreber com Deus assemelhava-se de um filho com um pai, um
misto de submisso reverente e insubordinao, devoo e crtica, respeito e temor.
Sobre uma possvel causa para o surgimento da fantasia feminina de desejo, Freud associa-a a uma frustrao, alguma privao na vida real. Sabe-se que Schreber no teve filhos, e ele
mesmo escreveu que, em seu casamento, ele e a esposa vivenciavam contnua frustrao da esperana de sermos abenoados
com filhos. Desse modo, segundo Freud, Schreber pode ter
formado uma fantasia de que, se fosse mulher, trataria o assunto
de ter filhos com mais sucesso, e pode ter assim retornado atitude feminina que apresentara, em relao ao pai, nos primeiros
anos de sua infncia1. Alm disso, a idia de Schreber de que ele
seria fecundado por raios divinos e originaria uma nova raa de
homens est de acordo com essa teoria de Freud.
Ao longo da evoluo de seu conceito de psicose, Freud, em
relao ao caso Schreber, props que a causa desencadeante da
parania de Schreber seria a manifestao de uma libido homossexual, e as lutas contra o impulso libidinal produziram o conflito que originou os fenmenos mrbidos. Porm, em seu texto,
Freud parece confundir a fantasia de Schreber de ser transformado em mulher com homossexualismo.
No constitui um ato de irresponsvel leviandade, uma
indiscrio e uma calnia acusar um homem de posio tica to
elevada quanto o ex-Senatsprsident Schreber, de homossexualismo? No. O prprio paciente informou o mundo em geral de sua
fantasia de ser transformado em mulher, e permitiu que todas as
consideraes pessoais fossem superadas por interesses de natureza mais alta. Desse modo, ele prprio concedeu-nos o direito de
ocupar-nos com sua fantasia e, ao traduzi-la para a terminologia
tcnica da medicina, no efetuamos adio a seu contedo1.

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Os impasses da sexuao na psicose: estudo comparativo de um caso de psicose com o caso schreber, luz das teorias de Freud e Lacan

Mais adiante, Freud prope que, para a soluo do conflito,


houve a transformao do delrio. Para Schreber, era inadmissvel
aceitar o papel de uma mulher merc de Flechsig, mas ser a
esposa de Deus no constitua uma vergonha.

O caso Schreber e o caso Luciano


Traando-se um paralelo entre o caso Luciano e o caso
Schreber, podemos observar semelhanas e diferenas.
Observamos a presena de comportamentos e atitudes considerados femininos em ambos os casos. Se Schreber adornava-se
com objetos femininos e sentia-se vivenciando voluptuosidades
femininas, como relata em sua obra, Luciano sentia vontade de
rebolar como uma mulher.
H em comum a descrio de mudanas fsicas. Schreber
relatou sentir seu corpo modificar, com alteraes fsicas visveis
(por exemplo, poder-se-ia observar o surgimento de seios, segundo ele), e durante algumas de suas crises descrevia que seus
rgos se modificavam (alguns eram lacerados, outros desapareciam e retornavam). Luciano descreveu que, aps se alimentar
com um jantar preparado pela me, sentiu que seus lbios afinaram, seus olhos tiveram o formato modificado (de orientais tornaram-se cados). Acusava o veneno presente na comida de
deix-lo com a pele grudada nos ossos e com olheiras no rosto.
Em ambos os casos h a identificao de um agente causador
das transformaes. Para Schreber, seu primeiro mdico foi seu
primeiro perseguidor; posteriormente, esse papel foi atribudo a
Deus. Para Luciano, sua me colocava veneno em sua comida;
depois, passou a relatar a existncia de uma mfia que o perseguia.
Quanto existncia de um conflito desencadeante, observamos sua existncia tanto no relato de Schreber como no de
Luciano. No caso de Schreber, seus conflitos surgiram aps a
indicao ao cargo de Senatsprsident. No caso de Luciano, o trmino do namoro com Ana teria desencadeado sua psicose.
Com relao s diferenas, destacam-se as seguintes.
O delrio de Schreber muito mais elaborado do que o de
Luciano. Observa-se que, em seu delrio, Schreber cerca-se de
argumentos organizados, entrelaados de modo a constiturem
uma argumentao lgica aos olhos dos leitores. Ele construiu um
universo de explicaes para seus conflitos, que satisfez a ele e que
ele desejou que satisfizesse a todos. O delrio de Luciano possui
uma construo menos rica, com menos explicaes. Seria interessante cogitar a importncia das diferenas intelectuais entre os
dois personagens na elaborao de seus delrios, bem como o
papel da medicao, pois Luciano tem estado medicado desde o
surgimento de sua psicose, e Schreber no o era. Poderia a medicao interferir no curso da elaborao do delrio de Luciano?
De acordo com Freud, as principais formas de paranias
conhecidas poderiam ser representadas como contradies da
proposio nica eu (um homem) o amo (um homem), e devese exaurir todas as maneiras possveis de se formular tais contradies. Percepes internas so substitudas por percepes
externas. Assim, no caso Schreber, substituies seguiriam a
cadeia eu o amo/eu o odeio/PORQUE ele me persegue.
Segundo Freud, pode-se identificar, por meio das associaes, o
pai de Schreber como possuidor de um papel central na origem

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da psicose de Schreber. Porm, Luciano identifica sua me como


perseguidora. Um perseguidor feminino representa um grande
obstculo explicao do mecanismo de parania como sendo
devido irrupo de um impulso homossexual se a me representa a pessoa outrora amada, o objeto de amor heterossexual.
Pode-se notar, tambm, que o modo como o desejo homossexual surge no discurso de Luciano sutilmente diferente do discurso de Schreber. Para este, durante um certo despertar, deve
ser realmente muito belo ser mulher sucumbindo ao coito.
Posteriormente, descreve sua transformao em mulher e a vivncia da voluptuosidade feminina. Luciano, alm de relatar o desejo de rebolar como mulher, conta ter desejo de fazer sexo com
homens. Diferentemente de Schreber, que no referiu-se ao
desejo de relacionar-se com homens, mas sim necessidade de ser
a mulher de um ser masculino, Luciano relata conscientemente
um desejo homossexual. A transformao em mulher implicaria
em desejo sexual por homens, como demonstrado no caso
Schreber. Porm, a recproca no absoluta, pois o fato de desejar homens no obrigatoriamente implica o desejo de se transformar em mulher. Essa diferena, sutil, permite a suposio de que
a libido homossexual de Luciano est presente em um nvel
muito consciente, no podendo ser referida como recalcada.
Desse modo, se esse recalque possui um papel importante na
explicao da parania de Schreber, para Luciano esse mecanismo no possui o mesmo valor.

Contribuio lacaniana
Do exposto acima, percebe-se que as teorias de Freud mostram-se pertinentes no caso de Schreber, mas possuem algumas
falhas no de Luciano. Na busca por uma explicao que ilumine
a parania vivida por Luciano, sero agora analisadas as proposies de Lacan para o que ele caracteriza como empuxo-mulher.
Para Lacan, o caso Schreber tem a presena do empuxo-mulher como conseqncia da irrupo de Um-pai. Como a
irrupo de Um-pai relaciona-se com o desencadeamento da psicose, deve-se tentar entender, primeiramente, o significado da
irrupo de Um-pai no surgimento da psicose e, depois, como o
empuxo--mulher se insere nesse contexto.
De acordo com Helenice Saldanha2, Lacan, ao longo de
seus trabalhos, usou de trs abordagens para explicar a entrada
na psicose.
Em Os Complexos Familiares, de 1938, Lacan observa que a
entrada na psicose ocorre quando o sujeito se depara com um
objeto que se assemelha ao objeto paterno do complexo edipiano. Porm, ao invs de prevalecer a identificao edipiana, prevalece a identificao narcisstica com o objeto de desejo. Como
conseqncia, o sujeito fica preso ao complexo de dois termos
(eu/ objeto), sem a interposio de um terceiro elemento, que
teria a funo de promover a sublimao da realidade.
Em 1958, no texto De uma questo preliminar a todo tratamento possvel da psicose, Lacan observa que a psicose pode ser
desencadeada quando um sujeito, que no teve o Nome-do-pai
inscrito em sua vida, se depara com Um-pai que evoca esse significante paterno. Como o indivduo cresceu sobre a dualidade

eu/objeto de desejo, sem a interdio do gozo incestuoso, o Umpai no encontra um significado na estrutura desse indivduo,
levando ao desencadeamento da psicose.
Porm, com a Teoria da Pre-version que Lacan estabelece
como o conceito de Um-pai se relaciona com o empuxo-mulher. Ele observa que o significante flico equacionar o gozo
e regular as funes entre me, filho e pai, dependendo do modo
como o pai realiza a interveno na relao me-criana. De acordo com a tese da pre-version, h uma diviso da subjetividade
materna, em me e mulher. O pai interdita o desejo do filho em
relao me, mas se permite o gozo com a mulher. Por conseguinte, ele cria uma exceo regra, encarnando a Lei da
Castrao, porm sem se submeter Lei da Interdio.
Genevive Morel, citado por Helenice Saldanha, conclui que
assim, a presena do Nome-do-pai correlacionada a um ponto
onde a funo flica forcluda. Esse fato no deve ser confundido com forcluso do Nome-do-pai, que significa uma falha na
exceo paterna.
Lacan, analisando o lado feminino, constatou que neste no
existe um ponto de exceo regra flica. Conseqentemente,
no h um ponto-limite ao gozo feminino, que envolve, assim, um
gozo flico e um gozo no flico. J no universo masculino, existe essa exceo, um limite vivncia do gozo, pois o homem
submetido Lei da Castrao.
Na psicose, o aparecimento de Um-pai para o indivduo que
no foi submetido lei da castrao, ou seja, no se submeteu ao
Nome-do-pai, leva percepo da existncia de uma exceo
paterna. Como esta inexiste para o indivduo, tem-se a permisso
para vivncia do gozo ilimitado, que excede os limites flicos, o
que o aproximar do gozo feminino. Isso caracteriza o empuxo-mulher, uma tentativa de soluo por parte do psictico em
localizar o gozo que perdeu com a ordenao flica.
Analisando-se o caso de Luciano, pode-se supor a no inscrio do Nome-do-pai em sua vida. Posteriormente, o surgimento
de Um-pai, uma situao que levou percepo da existncia de
um momento em que o desejo no pode ser realizado, levou ao
desencadeamento da psicose. Pode-se crer que, para Luciano,
esse Um-pai foi o fim do namoro com Ana e a frase o amor no
cego. Talvez, tambm, a entrada na Faculdade de Teologia
tenha um significado maior do que pode ser percebido pelos relatos de Luciano.
Ao perceber um limite para a vivncia de um gozo, um limite imposto pela sua condio de homem, Luciano tentou solucionar esse conflito desenvolvendo o empuxo--mulher, pois o gozo
feminino no limitado ao flico como o o masculino.

Orientando-se pela teoria de Lacan, o desejo homossexual de


Luciano secundrio ao empuxo. E analisando-se seus relatos,
primeiramente ele conta o desejo de rebolar como mulher; posteriormente surge o relato de desejo de fazer sexo com homens.
Consequentemente, o delrio homossexual secundrio ao delrio de transformao em mulher. Em Schreber, pode-se tambm
observar primeiro o tema de transformao em mulher (ser
mulher durante a cpula deve ser belo), depois o de ser mulher
para um ser masculino (ser esposa de Deus).
Pelo exposto acima, a teoria lacaniana parece ser a mais adequada explicao das psicoses de Schreber e de Luciano, com a
hiptese de que os desejos homossexuais so secundrios ao
empuxo--mulher.

Summary
In September of 2000, a patient herein named as Luciano was referred to us with the diagnosis of Paranoid Schizophrenia. For analysis
of his clinical history, a discussion regarding pousse--la-femme and
its relation to psychosis was introduced.This discussion was based on
the analyses of the Schreber case by Freud and Lacan. We compared Luciano case with Schrebers case based on its similarities. The
different opinions of Freud and Lacan provided us the needed direction for our discussion herein proposed.
Key-words: Schrebers Case; Paranoid Schizophrenia; Freud;

Lacan.

Agradecimento
As autoras agradecem a orientao de Antnio Mrcio
Ribeiro Teixeira, Prof. Adjunto Doutor do Departamento de
Psiquiatria e Neurologia da FM-UFMG.

Referncias Bibliogrficas
1.

2.

Freud S. Notas psicanalticas sobre um relato autobiogrfico


de um caso de parania. In: Edio Standart Brasileira das
Obras Psicolgicas Completas de Sigmund Freud. Rio de
Janeiro: Imago Editora; 1969 vol. XII:15-108.
Castro HS. O desencadeamento da psicose e o empuxo-mulher. Correio: Revista da Escola Brasileira de Psicanlise
2000; 29:20-29.

Casos Clin Psiquiatria 2000; 2(2):71-75

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PSICOCIRURGIA COMO TRATAMENTO DE PACIENTE COM DEPRESSO


REFRATRIA: AVALIAO NEUROPSICOLGICA E PSIQUITRICA PR E
PS-CIRRGICA
PSYCHOSURGERY AS THREATMENT OF PATIENTE WITH RESISTENT DEPRESSION: NEUROPSYCHOLOGICAL AND PSYCHIATRIC AVALIATIONS PREVIOUS AND AFTER THE SURGERY
Leandro F. Malloy-Diniz*
rico de Castro e Costa**
Delcir Antnio da Costa***

Resumo
Na atualidade, a despeito de polmicas e controvrsias, a psicocirurgia pode ser considerada instrumento eficaz no tratamento de
pacientes com transtornos psiquitricos crnicos, que no respondem a outras modalidades de tratamento, sendo os transtornos afetivos e os transtornos de ansiedade as principais indicaes para a
cirurgia psiquitrica. Neste trabalho apresentado um caso de
depresso refratria submetido cirurgia psiquitrica (capsulotomia
anterior bilateral) com o resultado da avaliao neuropsicolgica
anterior e posterior interveno cirrgica.
Palavras-chave: Psicocirurgia; Neuropsicologia; Depresso

Refratria.
A aplicao de procedimentos cirrgicos em psiquiatria tem
sido, desde o sculo XIX, uma escolha de tratamento marcada
por polmicas, dvidas fundamentadas em questes ticas e
legais, alm de preconceitos advindos de pacientes e profissionais
de sade mental1. Embora as tcnicas de trepanao tenham sido
amplamente utilizadas desde a idade da pedra e em diversas culturas antigas, como no Egito, a psicocirurgia moderna pode ser
considerada com suas bases no trabalho de Burkhardt2, que realizou exciso cortical bilateral (crtex anterior envolvendo o crtex motor) em seis pacientes com quadros de agressividade e
demncia. Neste trabalho, Burkhardt obteve resultados variados
com relao ao manejo da agressividade de seus pacientes, alm
da incidncia de seqelas neurolgicas (como convulso) nos
casos operados.
Posteriormente, no sculo XX, os trabalhos realizados por
Jacobsen & Fulton3 demonstraram efeitos da ablao dos crtices
frontais em primatas na remisso de neurose experimental. Em
seres humanos, as aplicaes da neurocirurgia ao tratamento de
pacientes psiquitricos foram viabilizadas pelos portugueses Egaz
Moniz e Almeida Lima, que utilizaram a tcnica de leucotomia
frontal no tratamento de pacientes esquizofrnicos institucionalizados. Em 1937, Moniz descreveu o resultado da leucotomia na
melhora do quadro psiquitrico de 14 pacientes esquizofrnicos
(de um total de 20 pacientes operados)4. Ao relatar esses casos,
Moniz intitulou o mtodo neurocirrgico como psicocirurgia.

* Neuropsiclogo, Mestrando em Psicologia pela UFMG


** Psiquiatra, Mestrando em Epidemiologia pela UFMG, ex-residente de Psiquiatria do HC - UFMG
*** Presidente da Associao Brasileira de Psiquiatria Biolgica,
Professor de Psiquiatria da Faculdade de Cincias Mdicas de
Minas Gerais

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Casos Clin Psiquiatria 2000; 2(2):76-80

Em 1949, Moniz recebeu o Prmio Nobel de Medicina e


Fisiologia por sua contribuio ao tratamento de pacientes psiquitricos atravs da leucotomia.
Nos Estados Unidos, na dcada de 1940, Walter Freeman e
James Watts utilizaram amplamente a psicocirurgia para o tratamento de pacientes esquizofrnicos, relatando, em 1942, os resultados promissores da tcnica no tratamento psiquitrico. Nesta
publicao admitiam, entretanto, a existncia de diversos efeitos
colaterais, como a sndrome do lobo-frontal, apatia, convulses e
desinibio comportamental5.
Nos anos seguintes, ocorreu um decrscimo no entusiasmo
relacionado ao uso da psicocirurgia devido ao desenvolvimento
da psicofarmacoterapia e a resultados negativos de algumas tcnicas psicocirrgicas (como, por exemplo, a lobotomia transorbital desenvolvida por Amarro Fiamberti), que resultavam em
melhoras apenas fugazes, em transtornos cognitivos e comportamentais6,7.
Na atualidade, o refinamento das tcnicas cirrgicas e o
desenvolvimento da cirurgia estereotxica tm permitido a aplicao segura da neurocirurgia ao tratamento das desordens psiquitricas8. Conforme salientado por Binder & Iskandar9, as principais
tcnicas utilizadas na atualidade so muito mais precisas, menos
invasivas e com um risco significativamente menor para os pacientes. Em substituio a tcnicas como a leucotomia frontal e a lobotomia transorbital, os principais procedimentos usados na atualidade, segundo Binder e Iskandar9, so capsulotomia, tractomia do
sub-caudado, cingulotomia e leucotomia lmbica. As principais
aplicaes da cirurgia psiquitrica so para o tratamento de transtornos afetivos e transtornos de ansiedade, principalmente a
depresso refratria e o transtorno obsessivo compulsivo8.

Caso clnico
O paciente H.A.C., 22 anos, sexo masculino, estudante de
engenharia apresentava, em outubro de 1999, sintomas depressivos de alta gravidade com idias de runa e auto-extermnio, alm
de ansiedade generalizada. H.A.C. queixava-se de ouvir um constante zumbido e concomitantemente sentir dores intensas de
ouvido. Quanto a estas queixas, cabe salientar que o paciente foi
submetido a exames otorrinolaringolgico e odontolgico, sem
que fossem detectados quaisquer tipos de anomalia que justificassem suas queixas.
Os sintomas depressivos iniciaram-se em 1994, aos 16 anos
de idade. A partir de 1998, os sintomas depressivos aumentaram
de gravidade e durao com exacerbao de idias de auto-exter-

Endereo para correspondncia:


Rua do Ouro, 686
30220-000 - Belo Horizonte - MG
E-mail: dacosta.bhe@terra.com.br

mnio. As queixas somticas (dores de ouvido, dores de cabea,


problemas estomacais) tiveram incio em 1998, agravando-se at
a data do exame psiquitrico pr-cirrgico. Nos episdios
depressivos o paciente relatava uma forte tendncia ao autoextermnio, embora nunca tivesse tentado realiz-lo.
No que diz respeito ao manejo clnico do quadro, tentou-se,
inicialmente, farmacoterapia associada psicoterapia, com abandono subseqente desta aps 6 meses de tratamento. Do ponto de
vista farmacolgico, foram realizadas diversas tentativas com antidepressivos tricclicos, estabilizadores de humor, antipsicticos
clssicos e atpicos, inibidores seletivos da recaptao de serotonina, inibidores da monoaminooxidade, B-bloqueadores e benzodiazepnicos. Embora o paciente tenha apresentado boa resposta
ao tratamento com antipsicticos atpicos, a partir de 1999 houve
agravamento do quadro depressivo, com o paciente deixando de
desempenhar atividades profissionais e acadmicas. No houve
remisso de queixas somticas iniciadas a partir de 1999.
Em novembro de 1999, o paciente foi encaminhado para psicocirurgia, sendo realizado o procedimento de capsulotomia
anterior bilateral.

Metodologia de avaliao
H.A.C. foi submetido aos exames neuropsicolgico e psiquitrico pr-cirurgico em outubro de 1999, um ms antes da
cirurgia. Aps o procedimento cirrgico, o paciente foi submetido a trs avaliaes neuropsicolgicas realizadas um ms e meio,
seis e doze meses aps a cirurgia.
A bateria de exames empregada no exame pr e ps-cirrgico consistiu dos seguintes testes e escalas:
1. Wechsler Adult Inteligence Scale WAIS10
2. Questionrio de Sade Geral QSG11
3. Inventrio Beck de Depresso12
4. Inventrio de Ansiedade Trao-Estado IDATE13
5. Matrizes Progressivas de J. C. Raven14
6. Teste de Aprendizagem Auditivo-Verbal de Andr Rey
(RAVLT)15
7. Figura de Rey16
8. Srie Both de Testes Manuais17
9. Teste Gestltico Visomotor de Bender18
10. Token Test19
11. Fluncia Verbal (FAS)20
12. Teste Trail Making20
13. Teste de Stroop - Verso Vitoria20
14. Teste D221
O paciente foi tambm submetido avaliao das praxias e
gnosias, a partir de um roteiro adaptado de Strub & Black22.
Nas aplicaes do teste RAVLT aps a cirurgia, as palavras
da lista A e B, assim como as palavras do teste de reconhecimento, foram alteradas, visando minimizar os efeitos de aprendizagem cumulativa. As palavras que fizeram parte do teste nas aplicaes ps-cirrgicas eram do mesmo tamanho e com a mesma
freqncia no idioma das palavras do teste original.
Os testes de Fluncia Verbal, Teste Trail Making, Teste de
Stroop (Verso Vitoria) e Token Test no apresentam normas
brasileiras e foram aplicados em 20 universitrios da rea de
Cincias Exatas, com as mesmas caractersticas etrias e desem-

penho intelectual global semelhante no teste WAIS (Tabela 1).


Todos os indivduos que fizeram parte do grupo controle tinham
idade entre 19 e 26 anos (mdia 23 +/- 2 anos). Os indivduos que
fizeram parte deste grupo controle tinham em mdia 14 anos de
escolarizao formal (+/-2).

Resultados
Resultados da avaliao pr-cirrgica
H.A.C. apresenta um nvel de inteligncia dentro da mdia
populacional, com melhor desempenho nas tarefas verbais (principalmente envolvendo memria semntica). No foram verificados comprometimentos relacionados a compreenso e expresso
da linguagem. A memria de trabalho encontra-se dentro dos
limites normais, o mesmo ocorrendo com a capacidade de aprender contedo verbal e a capacidade de evoc-lo. No foram verificados distrbios de aprendizagem decorrentes de efeito de distratores. O desempenho no teste de memria de reconhecimento
aponta para integridade da capacidade de reteno do contedo
apreendido. Com relao memria para estmulos visuais, pode
ser verificada capacidade de evocao adequada, se comparada s
normas populacionais. O paciente apresenta habilidades de planejamento, ateno focalizada e difusa, soluo de problemas,
memria de trabalho, busca visual, flexibilidade mental e inibio
de respostas prepotentes dentro da mdia do grupo controle.
Apenas no teste de fluncia verbal o desempenho foi inferior ao
de indivduos do grupo controle (2 SD abaixo da mdia do
grupo). No foi verificado nenhum comprometimento indicativo
de apraxia ou agnosia. Os resultados indicam ausncia de comprometimento em habilidades motoras finas (destreza digital,
velocidade de movimento, velocidade de escrita, inspeo visual,
rapidez e preciso motora, velocidade pulso-digital).
Ocorre quadro de ansiedade como estado e trao, alm de
estado depressivo grave, conforme demonstrado pela elevao
significativa dos escores patolgicos em todas as sub-escalas do
QSG, Inventrio Beck de Depresso e Inventrio de Ansiedade
Trao-Estado.
As tabelas 1, 2, 3 e 4 apresentam os resultados quantitativos
dos exames neuropsicolgico e psiquitrico anteriores cirurgia.
Tabela 1 - Resultados da avaliao neuropsicolgica pr-cirrgica comparada ao desempenho de indivduos com a mesma idade
e escolaridade.
Teste

Resultado

Mdia do grupo controle

FAS (F)
FAS (A)
FAS (S)
Trail Making (A)
Trail Making (B)
Stroop (Vitria) Nomeao de cores
Stroop (Vitria) - Leitura
de palavras coloridas
Stroop (Vitria) Interferncia de cores
Token Test

08
09
08
24.51 segundos
67.53 segundos

17.32 (+/- 3.34)


18.46 (+/-4.11)
16.55 (+/-3.92)
20.31 (+/- 6.12)
52.16 (+/- 8.19)

12.04 segundos

10.79 segundos (+/- 1.19)

14.11 segundos

12.41 segundos (+/- 1.03)

23.71 segundos
38

19.54 segundos (+/- 6.09)


37 (+/- 1.21)

Casos Clin Psiquiatria 2000; 2(2):76-80

77

Psicocirurgia como tratamento de paciente com depresso refratria: avaliao neuropsicolgica e psiquitrica pr e ps-cirrgica

Tabela 2 - Resultados da avaliao neuropsicolgica pr-cirrgica.


Teste

Resultado

WAIS (QI total)


WAIS (QI verbal)
WAIS (QI execuo)
IDATE (Ansiedade trao)
IDATE (Ansiedade estado)
QSG (Estresse Psquico)
QSG (Desejo de Morte)
QSG (Desconfiana em relao ao prprio desempenho)
QSG (Distrbio do sono)
QSG (Distrbio psicossomtico)
QSG (Sade Geral)
Beck
Matrizes Progressivas de Raven
Figura de Rey (copia)
Figura de Rey (copia)
MTB (Escrita)
MTB (McQuarrie I)
MTB (McQuarrie I erros)
MTB (McQuarrie II)
MTB (McQuarrie III)
MTB (CMF)
MTB (CMF erros)
MTB (Tecer)
MTB (Destecer)
MTB (Parafusar)
Bender (escala de pontuao de Hain)
D2 (Resultado bruto)
D2 (Resultado lquido)
D2 (Percentagem de erros)

115
116
108
Percentil 84
Percentil 82
Percentil 90
Percentil 99
Percentil 99
Percentil 55
Percentil 85
Percentil 95
49 pontos
Percentil 80
Percentil 50
Percentil 50
Percentil 85
Percentil 85
Percentil 55
Percentil 55
Percentil 40
Percentil 40
Percentil 80
Percentil 35
Percentil 35
Percentil 40
0 pontos
Percentil 50
Percentil 40
Percentil 50

Tabela 3 - Comparao entre nmero de palavras recordadas nas


sucessivas apresentaes das listas a e b entre o paciente
e as normas brasileiras (RAVLT).
Apresentaes

HAC
Resultado

A1
A2
A3
A4
A5
Total A1-A5
B1
A6
A7
Reconhecimento

05
12
13
13
14
57
05
13
12
15

Brasil (29 a 59 anos)


Mdias
Desvio
6,29
9,19
10,50
12,00
12,74
50,71
5,59
11,09
10,64
13,45

1,56
1,90
1,95
1,69
1,62
6,82
1,55
1,93
2,17
1,97

Anlise dos resultados da primeira avaliao ps-cirrgica


(49 dias aps a cirurgia)
Os resultados nas avaliaes neuropsicolgica e psiquitrica
indicam manuteno do perfil cognitivo avaliado, com exceo
para os testes:
a) D2: o paciente apresentou decrscimo no desempenho no
resultado bruto (percentil 30) e na porcentagem de erros
(percentil 30), indicando diminuio na capacidade de
ateno.
b) FAS: o paciente apresentou melhora na fluncia verbal
(F: 18; A:21; S:15).
Com relao aos sintomas psiquitricos, houve melhora no
desempenho nas trs escalas utilizadas, indicando acentuada
reduo dos sintomas depressivos ansiosos e modesta reduo
das queixas somticas (Tabela 5).
Tabela 5 - Resultado do paciente nas escalas IDATE, QSG e no Inventrio
Beck na primeira avaliao neuropsicolgica ps-cirrgica.
Escala

Pontuao

IDATE (Ansiedade trao)


IDATE (Ansiedade estado)
QSG (Estresse Psquico)
QSG (Desejo de Morte)
QSG (Desconfiana em relao ao prprio desempenho)
QSG (Distrbio do sono)
QSG (Distrbio psicossomtico)
Beck

Percentil 68
Percentil 65
Percentil 70
Percentil 60
Percentil 70
Percentil 50
Percentil 75
13 pontos

Anlise dos resultados da segunda avaliao ps-cirrgica


(192 dias aps a cirurgia)
Os resultados nas avaliaes neuropsicolgica e psiquitrica
indicam manuteno do perfil cognitivo avaliado nos dois exames
anteriores, salvo a melhora, com relao ao segundo exame, do
desempenho no teste D2 no resultado bruto (percentil 40) e na
porcentagem de erros (percentil 50), indicando melhora na capacidade de ateno concentrada.
Com relao aos sintomas psiquitricos, houve diminuio
da gravidade das escalas de estresse psquico, desejo de morte e
desconfiana do prprio desempenho na escala QSG. Observa-se
novamente pequena reduo das queixas somticas. Houve leve
reduo nos escores indicativos de ansiedade como trao e estado e um aumento no significativo de dois pontos no Inventrio
Beck de Depresso (Tabela 6).
Tabela 6 - Resultado do paciente nas escalas IDATE, QSG e no Inventrio
Beck na segunda avaliao neuropsicolgica ps-cirrgica.

Tabela 4 - Comparao entre os ndices de interferncia retroativa


(IR), proativa (IP) e esquecimento do teste RAVLT entre o
paciente e as normas brasileiras.
ndices

HAC
Resultado

Interferncia Retroativa (A6/A5)


Interferncia Proativa (B1/A1)
Esquecimento (A7/A6)

0,92
1,00
0,92

78

Normas brasileiras
Mdias
Desvio

Casos Clin Psiquiatria 2000; 2(2):76-80

0,87
0,93
0,96

0,16
0,13
0,17

Escala

Pontuao

IDATE (Ansiedade trao)


IDATE (Ansiedade estado)
QSG (Estresse Psquico)
QSG (Desejo de Morte)
QSG (Desconfiana em relao ao prprio desempenho)
QSG (Distrbio do sono)
QSG (Distrbio psicossomtico)
Beck

Percentil 61
Percentil 57
Percentil 60
Percentil 50
Percentil 65
Percentil 55
Percentil 70
15 pontos

Anlise dos resultados da terceira avaliao ps-cirrgica


(378 dias aps a cirurgia)
Nesta ltima avaliao, foi verificada a manuteno do perfil
cognitivo avaliado, inclusive melhora do desempenho no teste D2
(resultado bruto: percentil 60; resultado lquido: percentil 60;
porcentagem de erros: percentil 70) e na FAS (F: 25; A:28; S: 23).
Manteve-se a diminuio na gravidade da escala de distrbio
psicossomtico no teste QSG e nos resultados do IDATE. Houve
diminuio do escore no Inventrio Beck de Depresso (Tabela 7).
Tabela 7 - Resultado do paciente nas escalas IDATE, QSG e no Inventrio
Beck na terceira avaliao neuropsicolgica ps-cirrgica.
Escala

Pontuao

IDATE (Ansiedade trao)


IDATE (Ansiedade estado)
QSG (Estresse Psquico)
QSG (Desejo de Morte)
QSG (Desconfiana em relao ao prprio desempenho)
QSG (Distrbio do sono)
QSG (Distrbio psicossomtico)
Beck

Percentil 65
Percentil 52
Percentil 60
Percentil 50
Percentil 65
Percentil 55
Percentil 70
09 pontos

Summary
In the present time, psychosurgery, despite the controversial and
polemical aspects of this technique, is one of the options available to
treat patients with chronic psychiatric disorder that are not responsive to other therapeutics strategies. Affective and anxiety disorders
are the main indication for the use of psychosurgery.
In this article, we present one case of a patient with refractory
depressive disorder that was treated with psychosurgery (anterior
bilateral capsulotomy) and the results of the neuropsychological
tests before and after the surgical intervention.
Key-words:

Depression.

Referncias Bibliogrficas
1.

2.

Discusso
Conforme demonstrado nas avaliaes pr e ps-cirrgicas,
a despeito de uma diminuio inicial do desempenho na avaliao da ateno concentrada, houve um aumento gradativo no
desempenho desta modalidade cognitiva aos seis e aos 12 meses
aps a cirurgia.
Tem sido verificado em pacientes com depresso bipolar e
unipolar dficit relacionado fluncia verbal22. No exame prcirrgico do paciente H.A.C., tais dificuldades tambm foram
verificadas, sendo que aps a cirurgia ocorreu uma melhora
expressiva nesta modalidade de exame juntamente com a remisso dos sintomas de ansiedade e depresso.
A avaliao com o Questionrio de Sade Geral demonstrou
diminuio dos sintomas psiquitricos j na primeira avaliao
ps-cirrgica, sendo que no ltimo exame realizado nenhuma das
escalas apresentou escores indicadores de patologia. Tambm
pode ser verificada melhora do quadro de ansiedade como trao
e estado ao longo das avaliaes com o IDATE, o mesmo acontecendo com os sintomas depressivos avaliados pelo Inventrio
Beck de Depresso.
Ao ltimo exame, foi relatado pelo paciente que ele havia reiniciado as atividades acadmicas e profissionais, abandonadas
desde maro de 1999.
As comparaes dos resultados anteriores e posteriores
cirurgia demonstram a manuteno do perfil cognitivo do paciente (inclusive com melhora na fluncia verbal e na ateno) e na
reduo de seus sintomas psiquitricos (depresso e ansiedade).
Os resultados obtidos na avaliao ps-cirrgica so compatveis
com a literatura, que vem demonstrando segurana da cirurgia
psiquitrica no que diz respeito ausncia de seqelas cognitivas
e aos benefcios do tratamento para os casos considerados de difcil manejo em psiquiatria, como a depresso refratria8,9,23.

Psychosurgery; Neuropsychology; Refractory

3.

4.
5.

6.

7.
8.
9.
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Psicocirurgia como tratamento de paciente com depresso refratria: avaliao neuropsicolgica e psiquitrica pr e ps-cirrgica

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UM CASO DE TRICOTILOMANIA: CONSIDERAES DIAGNSTICAS E


TERAPUTICAS
A CASE OF TRICHOTILLOMANIA: DIAGNOSIS AND THERAPEUTIC CONSIDERATIONS
Rodrigo Barreto Huguet*
Guilherme Assumpo Dias**
Leandro Fernandes Malloy Diniz***
Maria Goretti Pena Lamounier****
Gustavo Fernando Julio de Souza****
Antnio Carlos de Oliveira Corra****

Resumo
Descreve-se caso de paciente do sexo masculino, 27 anos, que vinha
cursando com tricotilomania e tricofagia graves, a ponto de ficar sem
os superclios. Inicialmente suspeitou-se de comorbidade com esquizofrenia e o quadro apresentou melhora inicial visvel com o emprego de neurolptico. Sua evoluo e novas investigaes, como exames neuropsicolgicos e o uso do International Personality Disorder
Examination (IPDE), indicaram comorbidade com transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno de personalidade evitativa, transtorno
de personalidade dependente e provvel retardo mental leve,
excluindo-se o diagnstico de esquizofrenia. A resposta ao uso de
neurolpticos se manteve apenas inicialmente. Antidepressivos serotoninrgicos tambm foram empregados. Discute-se sobre as
comorbidades na tricotilomania, o diagnstico diferencial com esquizofrenia e o papel dos neurolpticos no tratamento.
Palavras-chave: Tricotilomania; Neurolpticos; Esquizofrenia;

Transtorno Obsessivo-compulsivo; Transtorno de Personalidade


Evitativa; Transtorno de Personalidade Dependente; Oligofrenia.

Caso Clnico
Paciente atendido no Servio de Psiquiatria do Hospital das
Clnicas da UFMG, a partir de 07-12-98.

Identificao
J.N.C. um jovem de 27 anos, melanoderma, solteiro, catlico, natural e residente em Belo Horizonte, desempregado, formao escolar at a quinta srie do primeiro grau.

Queixa Principal
Nervoso

* Psiquiatra, ex-residente da Residncia de Psiquiatria do HC UFMG


** Residente do terceiro ano da Residncia de Psiquiatria do HC UFMG
*** Neuropsiclogo, Mestrando em Psicologia pela UFMG
**** Supervisores da Residncia de Psiquiatria do HC - UFMG

Histria da Molstia Atual


Primeiros sintomas aos 23 anos. Iniciou o hbito de arrancar
e ingerir freqentemente os plos do rosto, incluindo superclios,
e dos antebraos. Tornou-se repetitivo em seu discurso, eventualmente ria e falava sozinho. Foi demitido do emprego, o que o irritou muito. Nesta ocasio, relata que veio uma fala em minha
cabea: voc no ningum, rasga seus documentos, ao que o
paciente rasgou e queimou seus documentos. Nunca mais trabalhou ou teve relacionamentos amorosos, passou a ficar recluso em
casa, reticente, e a comunicao com as pessoas tornou-se restrita. Iniciou desleixo nos cuidados com a higiene, raramente tomava banho ou cortava os cabelos. Apresentava perodos de insnia.
Lavava repetidamente o cho do seu quarto, onde deixava uma
garrafa dgua para lav-lo sempre que quisesse. Dizia que o cho
estava com vrus, que vinha uma fala em sua mente: tem
que estar limpo (na ocasio do primeiro atendimento, j havia
um ano, no apresentava essas compulses de limpeza).
Costumava ficar trancado no quarto, sem falar com ningum. s
vezes quebrava coisas. Apresentava-se com aparncia entristecida
e alimentava-se pouco.
Nega tratamentos prvios. Nunca havia se consultado antes
por resistncia em ir ao mdico, segundo a famlia. Compareceu
primeira consulta sem saber que iria a uma entrevista psiquitrica. Julgava ser acompanhante da irm, e que esta quem iria
consultar-se.

Histria pregressa
Nega doenas prvias, tabagismo, etilismo, uso de drogas.

Histria pessoal
O paciente o mais novo de seis irmos: quatro mulheres, o
paciente e o primognito, j falecido. A famlia nega doenas graves na infncia e atrasos no desenvolvimento neuropsicomotor.
Seu pai, de quem muito gostava, faleceu quando tinha oito
anos. Nessa poca esteve muito abatido e, segundo a me, ficou
trs dias sem falar. Desde a morte do pai, seu irmo mais velho
passou a comandar a casa. Ele comprou o lote onde moravam
e os outros irmos o obedeciam e respeitavam.
O paciente tinha um temperamento tranqilo, era mais calado, possua poucos amigos. Porm, convivia bem com as pessoas,

Endereo para correspondncia:


Rua Maranho, 1566/1501
30150-331 - Belo Horizonte - MG
E-mail: rodrigohuguet@hotmail.com.br

Casos Clin Psiquiatria 2000; 2(2):81-85

81

Um caso de tricotilomania: consideraes diagnsticas e teraputicas

praticava esportes, freqentava a igreja. No tinha dificuldades


escolares. Aos 13 anos, comeou a trabalhar paralelamente aos
estudos, cortava arames em uma fbrica de gaiolas. Posteriormente passou a trabalhar em uma lavanderia, como entregador.
Com 15 anos, decidiu parar de estudar para dedicar-se somente
ao trabalho e ajudar nas despesas de casa, apesar de sua famlia
no estar em dificuldades financeiras.
Possua relao muito prxima com o irmo. Dormiam juntos na mesma cama, iam juntos discoteca nos fins de semana.
Nunca teve namoradas fixas, apenas relacionamentos eventuais.
idade de 16 anos do paciente, seu irmo contraiu hepatite e
veio a falecer, aos 23 anos. Desde ento, J.N.C. parou de sair
noite, tornou-se mais recluso.

Histria familiar
Paciente e familiares negam doenas psiquitricas na famlia.

Exame do estado mental


Paciente com cuidados higinicos preservados. Cooperativo.
Praticamente no tem os superclios, o que lhe confere um aspecto bizarro. Arranca pequenos fios da barba e dos superclios e os
ingere durante a entrevista. Orientado, conscincia clara, normovigil, normotenaz. Sem alteraes da memria, da conscincia do
eu, da senso-percepo ou idias delirantes aparentes. Relata pensamentos invasivos, que ocorriam anteriormente, aos quais se
refere como falas que vinham em sua mente. Discurso pobre e
evasivo. Apresenta perodos de mussitao pouco inteligveis.
Ansioso e inquieto, retorce as mos durante toda a consulta. Boa
interpretao de provrbios, inteligncia limtrofe. Crtica prejudicada, nega arrancar os plos do rosto.

Smula psicopatolgica
Aspecto bizarro. Orientado. Conscincia clara. Normovigil e
normotenaz. Memria preservada. Discurso pobre e evasivo.
Ansioso. Crtica prejudicada. Presena de mussitao, tricotilomania e tricofagia. Inteligncia limtrofe.

Hipteses diagnsticas

Tricotilomania, F63.3 da CID-10.


Esquizofrenia indiferenciada, F 20.3 da CID-10.
Retardo mental leve? F70.1 da CID-10.

Evoluo do caso
Foi institudo tratamento com haloperidol, 3 mg/dia, e biperideno, 2 mg/dia. J.N.C. retornou em 25/01/99 com relato de
estar falando menos sozinho, de ter apresentado melhora do
humor e dos cuidados de higiene, de estar conversando mais com
as pessoas. Passava os dias em casa, sem atividades, assistindo TV.

82

Casos Clin Psiquiatria 2000; 2(2):81-85

Ao exame, mantinha mussitao, tricotilomania e tricofagia.


Aumentamos o haloperidol gradativamente at atingirmos
10 mg/dia, em 11/02/99. Em 11/03/99, apresentava-se com
melhora importante da aparncia, devido a um crescimento j significativo dos superclios. No vinha apresentando mais tricotilomania ou mussitao. Disse que falava sozinho porque pensava
alto, ficava lembrando das coisas- negou alucinaes auditivas.
Reduzimos o haldol para 7,5 mg/d, devido a sedao, e o biperideno foi suspenso. Em 08/04, o paciente compareceu consulta j
com aparncia normal. Vinha exercendo algumas atividades produtivas, ajudando o cunhado a construir o muro de casa. Pouca
crtica, dizia: no estou doente, no preciso de psiquiatra. Como
ainda se queixasse de sedao, reduzimos o haldol para 5 mg/dia.
Em 13/08, encaminhamos o paciente para o servio de terapia ocupacional do Ncleo de Assistncia Psicossocial (NAPS)
de Ribeiro das Neves (grande Belo Horizonte), a fim de estimul-lo a exercer atividades produtivas e melhorar seu relacionamento com outras pessoas.
O paciente vinha mantendo melhora no tocante tricotilomania, mussitao e convivncia com a famlia. Mandou fazer
novamente seus documentos, andava sozinho pela vizinhana e
vinha consulta sem precisar de acompanhante. Teve boa adaptao ao NAPS, freqentando-o duas vezes por semana. Fazia atividades de colagem, tapearia e desenhos. Falava em procurar um
emprego, mas no o fez. No tinha relacionamentos amorosos,
mas voltou a procurar eventualmente prostitutas, coisa que no
fazia desde os 23 anos, quando teve incio sua doena. Mantinha
uma vida pouco produtiva. Quando no estava no NAPS, permanecia em casa, vendo programas infantis na TV ou ouvindo msica. Tem fascnio por Michael Jackson. Possui vrios psters e discos dele e dizia sentir-se compelido a escrever seu nome em vrios
lugares, em folhas avulsas, no caderno da irm. Escrevia o nome
do cantor em letras de frma, a data de seu nascimento, as iniciais
de seu nome e imitava sua assinatura. J encheu um caderno inteiro com isso. Dizia que, se no o fizesse, o Michael Jackson pararia de aparecer na televiso.
Em 03/2000, o paciente relatou apresentar-se mais ansioso,
em virtude de a famlia pression-lo para trabalhar e sua irm
estar procurando emprego para ele. Dizia-se preocupado em
no dar conta do novo emprego. Apresentava novamente tricotilomania e tricofagia, inclusive observados ao exame, porm em
menor intensidade do que anteriormente. Assim sendo, optamos
por elevar novamente a dose de haloperidol para 7,5 mg/dia.
Em 13/04/00, mantinha tricotilomania. Associou-se fluoxetina 20 mg/dia, com resposta apenas parcial, conforme observado
em maio e junho de 2000. Em 27/07/00 aumentamos o haloperidol para 10 mg/d, sem resposta. Em 31/08/00, aumentamos fluoxetina para 40 mg/d, com pequena melhora da tricotilomania.
Em 09/00, solicitamos risperidona junto Secretaria de Sade.
Em 14/12/00, em funo de importante acatisia e tremores de
membros superiores, reduzimos haloperidol para 5 mg/d e fluoxetina para 20 mg/d.
Obteve-se liberao da risperidona em janeiro/01. Nessa
ocasio, o paciente se apresentava bastante ansioso, angustiado e
com acatisia. Queixava-se de pensamentos intrusivos, que lhe
ordenavam cortar os pulsos ou jogar-se na frente de carros.
Apesar de cit-los como vozes, no os percebia como vindos de

fora ou como produzidos por outra pessoa. Ocorrem preferencialmente em situaes ansiognicas, como estar sozinho, ser xingado pela irm ou ver facas e outros objetos pontiagudos. Dizia
que com o tratamento ele ao menos conseguia controlar o impulso de obedecer tais pensamentos. Mantinha tricotilomania e tricofagia, embora em nveis inferiores ao pr-tratamento. Em
15/01/01, iniciamos risperidona, 4 mg/d, com suspenso do haloperidol. Em funo da ausncia de melhora, substitumos a fluoxetina por clomipramina, 75 mg/dia (em 29/01/01), aumentamos
a risperidona para 6 mg/dia (em 12/02/01) e a clomipramina para
150 mg/dia (em 26/03/01).
No ltimo retorno (02/04/01), relata melhora da acatisia,
mas persistem pensamentos intrusivos e algum grau de tricotilomania e tricofagia. Apresenta boa interao afetiva consulta,
adequadamente trajado, superclios com algumas falhas. Durante
a entrevista arranca e ingere plos dos superclios algumas vezes.
Encontra-se lcido, orientado, normovigil, normotenaz, memria
preservada. Seu discurso organizado, no havendo alteraes
formais do pensamento. Relata pensamentos intrusivos espordicos. Diz sentir-se uma pessoa carente pela falta de amigos, de
uma companheira e de um emprego. O psiquiatra a nica pessoa com quem posso falar de meus sentimentos. Face melhora
apenas parcial, optamos por aumentar a risperidona para 8 mg/d.

Resultados de exames
Exames laboratoriais: hemograma, ons, funes tireoideana,
renal e heptica, glicemia e tomografia computadorizada do
encfalo sem alteraes.
Exame neuropsicolgico, realizado em 30/03/2000 por Diniz:
Mini-exame do Estado Mental, Teste das Matrizes
Progressivas de J. C. Raven, Teste de Sondagem Intelectual,
Teste de Aprendizagem Auditivo-Verbal de Rey, Teste da Figura Complexa de Rey, Fluncia Verbal, Alcance de Dgitos,
Teste dos trigramas de consoantes, Teste de Stroop (Verso
Vitria), Teste Gestltico Visuo-motor de Bender, Token Test,
Srie Both de Testes Manuais. Concluso: a avaliao das funes cognitivas indicam comprometimento cognitivo global
com prejuzo mais acentuado nas seguintes reas:
1) Funes executivas: memria de trabalho, raciocnio
indutivo e dedutivo, capacidade de abstrao, categorizao, formao de conceitos, planejamento, inibio de respostas salientes, ateno e velocidade de processamento,
susceptibilidade e interferncia proativa e retroativa.
2) Aprendizagem e memria (verbal e visual): aprendizagem,
reteno, evocao e reconhecimento de material verbal,
aprendizagem, reteno e evocao de material visual e
velocidade de esquecimento.
3) Motricidade: dificuldades sutis relacionadas preciso e
velocidade psicomotora.
Os comprometimentos apresentados nas funes executivas e
na memria podem ser indicativos de comprometimento das atividades das regies frontais, fronto-estriatais e temporais (bilateralmente). As funes motoras esto levemente comprometidas
como resultado provvel do uso do haloperidol. Cabe salientar
que os prejuzos encontrados nestas modalidades avaliadas devem

estar relacionados s dificuldades cognitivas globais apresentadas


pelo paciente, bem como sua baixa estimulao cognitiva.
International Personality Disorder Examination IPDE1, instrumento aplicado em 26/03/01 por Dias, procurando identificar transtornos de personalidade listados no DSM-IIIR e
CID 10. Considera-se como ponto de corte trs traos ou
comportamentos marcantes na CID-10 e trs, quatro ou cinco
desses critrios no DSM-IIIR para cada categoria especfica.
O pacientes J.N.C. apresentou alta pontuao para transtornos de personalidade evitativa (10 itens no IPDE referentes a
seis dos sete critrios na CID-10 e personalidade dependente
(sete itens na IPDE referentes a quatro dos seis critrios na
CID-10). Apresentou tambm pontuao questionvel para
transtorno de personalidade esquizide (ver discusso).

Hipteses diagnsticas atuais

Diagnstico pela CID-10:


Tricotilomania F 63.3
TOC com predomnio de idias ou ruminaes obsessivas F
42.0
Transtorno de personalidade evitativa F 60.6
Transtorno de personalidade dependente F 60.7
Retardo mental leve? F 70
Diagnstico multiaxial pelo DSM-IV:
EIXO I: - Tricotilomania 312.39
TOC 300.3
EIXO II: - Transtorno de personalidade esquiva 301.82
Transtorno de personalidade dependente 301.6
Retardo mental leve? 317
EIXO III (condies clnicas gerais): sem condies relevantes
EIXO IV (nvel de estressores psicossociais): estressor psicossocial crnico moderado a grave (desemprego crnico, baixa
insero social duradoura)
EIXO V (funcionamento social e ocupacional: escala de 0 a
100, de pior para melhor funcionamento): 40 - 50

Discusso
Inicialmente, consideramos para o paciente as hipteses
diagnsticas de tricotilomania, esquizofrenia e oligofrenia.
Quanto tricotilomania, no h dvidas.
Houve fatores que nos sugeriram a hiptese de esquizofrenia
indiferenciada. Porm, com a evoluo do caso e luz de novas
investigaes, esses fatores adquiriram outro peso diagnstico:
a) A presena de mussitaes nos fez pensar inicialmente
que o paciente sofresse de alucinaes auditivas. Porm,
relatos posteriores de J.N.C. afastaram essa hiptese.
Lembramos ainda que seu relato de falas que vinham em
sua mente no podem ser consideradas vivncias alucinatrias, por no possurem caractersticas de percepo,
nem tampouco pseudo-alucinaes, por no apresentarem evidncia de realidade2. O paciente sempre reconhe-

Casos Clin Psiquiatria 2000; 2(2):81-85

83

Um caso de tricotilomania: consideraes diagnsticas e teraputicas

b)

c)

d)

e)

ceu que essas falas eram produto de sua prpria mente.


Souza sugere que esses fenmenos seriam melhor caracterizados como representaes sensorializadas.3
O aspecto bizarro do paciente primeira entrevista, que
entretanto sofreu melhora progressiva durante o tratamento, medida que os superclios cresceram novamente.
Parecia haver evidncia de um quadro processual, segundo a definio de Jaspers4, pois surgiu algo novo na vida
psquica do paciente, no fluir de sua existncia, que resultou em alterao permanente.
Havia sintomas que podiam ser considerados negativos de
esquizofrenia, tais como pobreza no contedo do discurso, abulia, apatia, interrupo das atividades produtivas,
desleixo pessoal, declnio nas interaes com familiares e
amigos, reduo do interesse sexual5.
O fato de o paciente ter apresentado melhora clnica referente tricotilomania, mussitao e ao relacionamento
social mediante tratamento com neurolpticos, fez-nos
pensar inicialmente que isso corroboraria um diagnstico
de esquizofrenia. Porm, uma reviso da literatura evidenciou o benefcio do uso dos neurolpticos no tratamento
da tricotilomania por si s. O primeiro trabalho nesse sentido, publicado em 1992 por Stein e Hollander6, relata a
adio de baixas doses (1 mg) de pimozide ao tratamento
de pacientes refratrios ao uso de serotoninrgicos, com
melhora de seis em sete pacientes. Mais recentemente,
Stein et al7 e Epperson et al8 relatam melhora de moderada a significativa em pacientes com tricotilomania refratrios a serotoninrgicos com a adio de risperidona.
Ameringen et al9 defendem que a tricotilomania tem
caractersticas clnicas que a aproximam mais do
Transtorno de Gilles de la Tourette do que do Transtorno
Obsessivo-Compulsivo, sendo mais um transtorno da
impulsividade do que da compulsividade. Assim sendo, e
considerando-se que as medicaes usadas no tratamento
de TOC no tm uma resposta to satisfatria na tricotilomania, esses autores sugerem que medicamentos usados
no tratamento de Tourette, como os neurolpticos, poderiam ser tentados para tricotilomania. Em seu estudo, seis
pacientes com tricotilomania refratrios ao uso de ISRS
tiveram haloperidol adicionado a seu tratamento e trs
outros pacientes foram tratados apenas com haloperidol,
com uma dose mdia de 1,1 mg/dia. Houve melhora clnica em oito dos nove pacientes, sendo que sete deles tiveram uma interrupo completa ou quase completa da tricotilomania.

Chama a ateno que a resposta inicial ao uso de haloperidol,


com a interrupo quase total da tricotilomania, tenha se mantido apenas inicialmente, apesar da manuteno da medicao.
Keuthen et al.10 avaliaram 27 pacientes com tricotilomania por
dois anos e meio, no caso em tratamento com antidepressivos
serotoninrgicos e terapia comportamental, isoladamente ou
associados. A melhora da tricotilomania no incio do tratamento
no aumentou ao longo do tempo, mantendo-se em um mesmo
patamar. Houve ainda uma melhora inicial nos sintomas ansiosos
e depressivos, no impacto psicossocial e na auto-estima dos

84

Casos Clin Psiquiatria 2000; 2(2):81-85

pacientes, que no se manteve ao longo do acompanhamento. So


necessrios estudos mais detalhados sobre a evoluo a longo
prazo e sobre a manuteno dos ganhos teraputicos dos pacientes em tratamento para tricotilomania.
A hiptese de oligofrenia foi mantida e reforada pela avaliao neuropsicolgica, que sugere um dficit intelectivo leve ou,
na melhor das hipteses, um grau de inteligncia no limite inferior da normalidade. Alm disso, h o encerramento precoce dos
estudos do paciente, que sugeriria um incio das dificuldades cognitivas antes dos 18 anos e as dificuldades adaptativas por ele
apresentadas.
J.N.C. preenche ainda critrios diagnsticos para transtorno
obsessivo-compulsivo, com predomnio de idias ou ruminaes
obsessivas (os pensamentos intrusivos de cortar-se ou jogar-se na
frente de carros). Antes ainda do primeiro atendimento apresentava compulses de limpeza, no observadas atualmente.
O paciente preencheu dez itens para transtorno de personalidade evitativa no IPDE, correspondentes aos seguintes critrios
da CID-10 para esse transtorno: (a) sentimentos invasivos e persistentes de tenso, apreenso e desconforto em situaes sociais;
(b) alguns sentimentos de inferioridade; (c) preocupao em ser
rejeitado em situaes sociais; (d) relutncia em se envolver com
pessoas desconhecidas, cuja aceitao seja incerta; (e) restries
no estilo de vida devido insegurana frente a situaes desconhecidas; (f) evitao de atividades sociais e ocupacionais que
envolvam contato interpessoal significativo. Esse transtorno de
personalidade pode explicar seu alto grau de limitao em atividades sociais, inclusive no contato normal com mulheres, bem
como explicaria sua dificuldade inicial de procurar o tratamento.
Para transtorno de personalidade dependente preencheu
sete itens no IPDE. Dentre os critrios da CID-10, apresenta: (a)
permisso para que outros (no caso, sua me) tomem decises
importantes de sua vida; (d) sentimentos invasivos de desconforto e desamparo quando sozinho, por sentir-se incapaz de cuidar
de si mesmo; (e) preocupaes quanto a perder alguma pessoa
com a qual tenha relacionamento ntimo e de ser deixado para
cuidar de si prprio (sua grande preocupao com a morte da
me; note-se que sofrera muito com a morte do pai); (f) capacidade limitada de tomar sozinho decises cotidianas. Esse transtorno explica seu alto grau de dependncia pela me e, de certa
forma, tambm pelo seu mdico (o psiquiatra a nica pessoa
com quem posso falar de meus sentimentos).
Conforme o IPDE, poderia preencher quatro itens para transtorno de personalidade esquizide. Preenche marcadamente dois
dos critrios da CID-10: (f) preferncia quase invarivel por atividades solitrias (justificado pelos traos evitativos?); (g) preocupao excessiva com fantasia e introspeco. Quanto ao critrio (h),
apresenta a falta de amigos ntimos ou de relacionamentos confidentes (ou ter apenas um), mas no a ausncia de desejo por tais
relacionamentos. Em fase inicial do seu acompanhamento, chegou
a manifestar indiferena a relacionamentos sexuais critrio (e) ,
o que no mais se verificou. Os demais critrios, como frieza emocional, indiferena a elogios ou crticas, insensibilidade para convenes sociais, no se aplicam ao paciente. Dessa forma, esse
diagnstico se torna improvvel.
A tricotilomania tem altas taxas de comorbidade com outras
patologias psiquitricas, com destaque para transtorno obsessivo-

compulsivo, mas incluindo tambm transtorno depressivo, transtorno de ansiedade generalizada, dependncia qumica, fobia
social e vrios transtornos de personalidade11. No comum a
comorbidade de tricotilomania com esquizofrenia. Em reviso na
PUBMED, encontramos apenas dois artigos relatando essa associao12,13.

4.
5.

6.

Summary
7.
The authors report a serious case of a 27-years old male patient
that presented trichotillomania and trichophagy, to the point of
being without the eyebrows. Initially it was suspected comorbidity
with schizophrenia and the patient presented visible initial improvement with neuroleptic treatment.The development of the case and
new investigations, such as neuropsychological evaluation and the
use of the International Personality Disorder Examination (IPDE),
indicated comorbidity with obsessive-compulsive disorder, anxious
personality disorder, dependent personality disorder and probably
mild mental retardation, and excluded the schizophrenia diagnosis.
The improvement with the use of neuroleptic did not last very long.
Serotonin reuptake inhibitors were also used. The authors discuss
the comorbidities associated with trichotillomania, the differential
diagnosis with schizophrenia and the role of neuroleptics in trichotillomania treatment.
Key-words: Trichotillomania; Neuroleptic; Schizophrenia;
Obsessive-compulsive Disorder; Anxious Personality Disorder;
Dependent Personality Disorder; Mental Retardation.

8.

9.

10.

11.

12.
13.

Referncias Bibliogrficas
1.

2.

3.

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international personality disorder examination (IPDE).
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Giersz T. A case of trichotillomania in schizophrenia.
Psychiatr Pol 1984; 18:1171-3.

Agradecimentos
Os autores agradecem Eduardo Antnio de Queiroz,
Professor Adjunto do Departamento de Psiquiatria e Neurologia
da FM-UFMG, pela gentileza em providenciar referncia bibliogrfica de interesse neste trabalho. Agradecem tambm Maurcio
Viotti Daker, Professor Adjunto Doutor do Departamento de
Psiquiatria e Neurologia da FM - UFMG, pela superviso na aplicao do International Personality Disorder Examination.

Casos Clin Psiquiatria 2000; 2(2):81-85

85

RESUMOS DOS CASOS CLNICOS APRESENTADOS NO XVIII CONGRESSO


BRASILEIRO DE PSIQUIATRIA*
SUMMARIES OF CLINICAL CASES PRESENTED AT THE XVIII BRAZILIAN CONGRESS OF
PSYCHIATRY
Coordenador: Valentim Gentil Filho (Professor Titular do
Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da USP)
Subcoordenador: Hlio Elkis (Professor Associado do
Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da USP)

Complementaram a comisso julgadora Luiz Dratcu (Senior


Registrar, Guys Hospital, Londres) e Maurcio Viotti Daker
(Professor Adjunto do Departamento de Psiquiatria e Neurologia
da Faculdade de Medicina da UFMG)

1. Aspectos de personalidade e comorbidades em um caso de


transtorno alimentar de longa evoluo
Personality and comorbidity aspects in a case of eating disorder of
long evolution
Tatiana Moya1
Hermano Tavares2
Tki Athanssios Cords3

Resumo
Relatamos um caso de Transtorno Alimentar em comorbidade com outros
Transtornos Psiquitricos, com evoluo atpica de Bulimia Nervosa por 18 anos
para Anorexia Nervosa h trs anos. Esse material propicia uma discusso que
leva em conta aspectos de personalidade da paciente e a reflexo sobre a abordagem diagnstica categorial ou dimensional em Psiquiatria.

Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Universidade de So Paulo


1. Mdica Residente do Instituto de Psiquiatria (IPq) do Hospital das Clnicas (HC)
da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUPS).
2. Psiquiatra Ps-Graduando do Departamento de Psiquiatria da FMUSP.
3. Mdico Assistente do IPq-HC-FMUSP, Doutor pelo Departamento de Psiquiatria
da FMUSP.
Endereo para correspondncia:
Tatiana Moya Martins
R. Dr. Fabrcio Vampr, 245, apto 91
04014-020 - Vila Mariana - So Paulo/SP
Email: tatimoya@uol.com.br

2. Depresso dupla refratria: um exemplo de transtorno afetivo


recorrente
Resistant double depression: an example of recurrent affective disorder
Ricardo Viegas Tavares1
Mrio Francisco Juruena2
Hospital Materno Infantil Presidente Vargas/Fundao Faculdade Federal de Cincias
Mdicas de Porto Alegre (HMIPV/FFFFCMPA)
1. Mdico residente do HMIPV/FFFFCMPA
2. Psiquiatra, Mestre em Psicobiologia pela UNIFESP/EPM - Coordenador do
Ambulatrio de Doenas Afetivas do HMIPV/FFFCMPA
Endereo para correspondncia:
R. Libero Badar 461/802
91340-230 - Porto Alegre/RS
Email: mariojuruena@uol.com.br

Resumo
Sabemos que os transtornos depressivos so altamente incapacitantes e geralmente recorrentes. Os transtornos afetivos recorrentes e a epilepsia tm sido
utilizados como exemplos clssicos de modelo de sensibilizao comportamental tipo kindling. A associao entre convulses e transtornos afetivos de aproximadamente um tero dos pacientes, especialmente aqueles com foco no lobo
temporal. De acordo com esse modelo de transtornos afetivos, os primeiros episdios so mais associados com estressores psicossociais maiores que os episdios que ocorrem tardiamente na doena. No modelo kindling h associao de
dois princpios da pesquisa neurofisiolgica: vulnerabilidade progressiva e sensibilizao comportamental. Nosso relato mostrar a evoluo de uma paciente
com doena afetiva crnica e foco irritativo no lobo temporal esquerdo durante cinco anos e as dificuldades em se estabelecer diagnstico e teraputica. Uma
das causas da gravidade e refratariedade dessa paciente talvez seja justamente a

* Trabalhos a serem publicados integralmente na Revista de


Psiquiatria Clnica, http://www.hcnet.usp.br/ipq/revista

86

Casos Clin Psiquiatria 2000; 2(2):86-89

Palavras-chave: Transtorno Alimentar; Impulsividade; Compulsividade;


Comorbidade; Personalidade.
Summary
We report an Eating Disorder case comorbid with other psychiatric disorders
with an atypical course: 18 years of Bulimia Nervosa, followed by 3 years of
Anorexia Nervosa.This material provides a discussion about the patients specific personality traits and a reflection about categorical vs. dimensional approach
to psychiatric diagnosis.
Key-words: Eating disorder; Impulsivity; Compulsivity; Comorbidity;
Personality.

procura tardia por ajuda em uma histria de transtorno afetivo que j durava
vrios anos. Estes conceitos e o caso ilustram a importncia de uma interveno
precoce e continuada em transtornos afetivos recorrentes, evitando morbidade,
vulnerabilidade e recorrncia, cronicidade e resistncia ao tratamento.
Palavras-chave: Depresso Dupla; Foco Temporal; Sensibilizao Comportamental; Transtorno Afetivo Recorrente.
Summary
We know that depressive disorders are highly disable and, in general, are recurrent. The association between convulsion and affective disorders is around one
third of the patients, specially those that have focus in the temporal lobe. In
agreement with the kindling model (transduction of psychosocial stress) into the
neurobiology of recurrent affective disorder, the first episodes are more associated with major psychosocial stressors than with the late episodes in the illness.
In the kindling model there is an association between two principles of neurophysiologic research: progressive vulnerability and sensitivity behavior are factors in the progression of the illness.The authors report a case which shows the
treatment of a patient during 5 years and the difficulties in establishing the diagnostic and therapeutic.The late onset of the treatment is one of the reasons for
chronicity and treatment resistance in an affective disorder that last many years.
The concepts and this case illustrate the importance of early and continuous
intervention in recurrent affective disorders, avoiding morbidity, vulnerability and
treatment resistance.
Key-words: Double Depression; Temporal Focus; Sensitization and Kindling
Hypotheses; Recurrent Affective Disorders.

Endereo para correspondncia:


Instituto de Psiquiatria- HC-FMUSP
Rua Ovdio Pires de Campos s/n sala 4039
05403-010 So Paulo - SP

3.Alteraes de humor e delrio: relato de um caso


Mood disorder and delusion: a case report
Daniela C. Florencio Borges1
Getlio B. Castro2
Servio de Psiquiatria e Psicologia Mdica do Hospital do Servidor Pblico Estadual
FMO.
1. Mdica Estagiria do Servio de Psiquiatria e Psicologia Mdica do Hospital do
Servidor Pblico Estadual FMO.
2. Psiquiatra e Preceptor dos Residentes e Estagirios do Servio de Psiquiatria e
Psicologia Mdica do Hospital do Servidor Pblico Estadual FMO.

Endereo para correspondncia:


Servio de Psiquiatria HSPE
R. Pedro de Toledo, 1800 - Vila Clementino
04039-901 - So Paulo/SP.
E-mail: d_florencio_borges@hotmail.com

Resumo
O distrbio esquizoafetivo comum, crnico e, freqentemente, uma condio
psiquitrica incapacitante. Requer um complexo tratamento psicofarmacolgico.
Alguns autores classificam o distrbio esquizoafetivo como uma forma de esquizofrenia, outros como uma variao dos transtornos de humor. visto tambm
como uma mistura heterognea dos dois ou um distrbio distinto destes.
Segundo a literatura, este conceito tem sido insatisfatrio, alterando a confiabilidade dos critrios e a estabilidade do diagnstico, podendo ser novamente considerado como um subtipo da esquizofrenia.
O padro especfico de superposio entre os sintomas de humor e os sintomas psicticos incongruentes com humor, identificados no critrio do DSM IV

4. Caso Clnico - Filicdio


Clinical Case - Filicede
Dra. Ana Maria Silva Carvalho1
Dra. Valria Barreto Novais e Souza2
Hospital de Sade Mental de Messejana
1. Professora
2. Mdica residente

Resumo
As autoras apresentam o caso de um paciente de 41 anos que h cerca de 2
anos apresentou episdio de cefalia intensa acompanhada de perda transitria
da viso, no reconhecimento das pessoas e alucinaes auditivas ininteligveis.
Foi tratado com haloperidol e diazepam e obteve melhora. Aps a suspenso do
tratamento o paciente apresentou, em dez/99, outra crise de cefalia com alucinaes auditivas e delrios de contedo mstico-religioso que o levou a incendiar
sua casa, provocando a morte de seu filho de 2 anos de idade. O paciente recebeu diagnstico de esquizofrenia paranide. O caso ilustra a importncia de um

para o distrbio esquizoafetivo, no parece definir uma sndrome qualitativamente diferente da esquizofrenia.
Essa confuso conceitual reflete as dificuldades de diagnstico e de tratamento,
como ilustramos no presente relato do caso.
Palavras-chave: Distrbio Esquizoafetivo; Esquizofrenia; Transtornos de
Humor; Delrio.
Summary
The schizoaffective disorder is common, chronic and frequently a debilitating
psychiatric condition. It requires a complex psicofarmacological treatment.
Some authors classify the schizoaffective disorder as a schizophrenia form, others
as a variation of the affective disorders. It is also seen as a heterogeneous mixture of both or a distinct disorder.
According to literature this concept has been unsatisfactory, modifying the reliability of the criteria and the stability of the diagnosis, being able again to be considered as a subtype of the schizophrenia.
The overlapping specific standard between the mood symptoms and incongruous psychotic symptoms with mood symptoms, identified in the criterion of
DSM IV for the schizoaffective disorder, does not seem to define a syndrome
qualitatively different from the schizophrenia.
This conceptual confusion reflects the treatment and diagnosis difficulties, as we
illustrate in the present case.
Key-words: Schizoaffective Disorder; Schizophrenia; Mood Disorders;
Delusion.

diagnstico precoce e a conscientizao do paciente e familiares quanto adeso ao tratamento.


Palavras-chave: Esquizofrenia Paranide; Filicdio; Delrio Mstico.
Summary
A man, 41 years of age, presented two years ago the following symptoms: intense headache followed by temporary loss of sight, he was unable to recognize
persons and had auditory hallucinations. He was treated with haloperidol and
diazepam showing good response. After stopping this medication in December
1999 the symptoms returned.The psychotic symptoms were more intense leading him to set fire in his house killing his 2 years old son.The diagnosis of paranoid schizophrenia was made. This case demonstrates the importance of early
diagnosis and treatment in avoiding tragic outcomes.
Key-words: Paranoid Schizophrenia; Filicede; Religious Delusion.

Casos Clin Psiquiatria 2000; 2(2):86-89

87

Resumos dos casos clnicos apesentados no XVIII Congresso Brasileiro de Psiquiatria

5. Sndrome de Ekbom como manifestao prodrmica de demncia*


Ekboms syndrome as prodromal manifestation of dementia
Carla Novaes Carvalho1
Othon Bastos2
Osmar Gouveia3
Departamento de Neuropsiquiatria. Hospital das Clnicas da Universidade Federal de
Pernambuco (UFPE).
1. Residente do terceiro ano em Psiquiatria do Hospital das Clnicas da UFPE.
2. Professor Titular de Psiquiatria da UFPE e da Universidade de Pernambuco (UPE).
3. Professor Adjunto de Psiquiatria da UFPE.

Endereo para correspondncia:


Departamento de Neuropsiquiatria - Hospital das Clnicas UFPE
Av. Prof. Moraes Rego, sn. Cidade Universitria
50000-000 - Recife/PE
Fax: XX8132718523

* Trabalho premiado em primeiro lugar

6. Pseudo-pseudodemncia: Relato de caso


Pseudo-pseudodementia: a case report
Ana Taveira1
Alexandre de Azevedo2
Everton Botelho Sougey3
Ambulatrio de Doenas Afetivas, Hospital das Clnicas, Universidade Federal de
Pernambuco
1,2. Mdicos residentes em Psiquiatria, Hospital das Clnicas, UFPE
3.
Prof. Dr. Departamento de Neuropsiquiatria, Coordenador do Curso de
Mestrado em Neuropsiquiatria-Centro de Cincias da Sade, UFPE

Endereo para correspondncia:


Departamento de Neuropsiquiatria, Hospital das Clnicas, Universidade Federal de
Pernambuco
Av. Prof. Morais do Rego, s/n, Cidade Universitria
50670-420 - Recife/PE
E-mail: evertonbs@yahoo.com

Resumo
Os autores apresentam caso de um paciente de 63 anos, com passado de alcoolismo, que h cerca de cinco anos iniciou quadro caracterizado por sintomas
depressivos e queixas somticas, com posterior desenvolvimento de dficits cognitivos, na ausncia de quadro demencial reconhecvel. Foi levado para atendimento em nosso servio h cerca de um ano, aps vrios tratamentos anteriores, apresentando prejuzo nos cuidados de higiene, lentificao psicomotora,
hipotimia, preocupaes hipocondracas, inquietao psicomotora, negativismo
ativo e passivo, ideao suicida. Mini-mental normal. Encaminhado enfermaria
de psiquiatria, onde realizou investigao clnica-laboratorial, inclusive dosagens
hormonais e de vitaminas, que no revelaram alteraes.TAC e RNM revelaram,
contudo, discreta reduo volumtrica dos lobos frontais e cerebelo. Foi institudo tratamento com antidepressivos, inicialmente fluoxetina, em seguida associada a maprotilina, sem resposta adequada. Realizada substituio pela venlafaxina,

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Resumo
Os autores relatam o caso de uma paciente com delrio de infestao parasitria (Sndrome de Ekbom), que evoluiu com deteriorao cognitiva importante.
A paciente recebeu posterior diagnstico de demncia. So discutidos os aspectos psicopatolgicos da Sndrome de Ekbom e a apresentao destes sintomas
como manifestao precoce de quadro demencial.
Palavras-chave: Sndrome de Ekbom; Delrio de Infestao; Delrio Parasitrio; Demncia.
Summary
The authors describe the case of a woman with delusional infestation (Ekboms
Syndrome) followed by an important cognitive deterioration. Dementia was
finally diagnosed. In this article psychopatologic features of Ekboms Syndrome
and its presentation as prodromic symptoms of dementia are discussed.
Key-words: Ekboms Syndrome; Delusional Infestation; Delusion of Parasitosis; Dementia.

com agravamento dos sintomas. Optou-se por realizar eletroconvulsoterapia, 12


sesses, apresentando alguma melhora da sintomatologia depressiva.
Atualmente, est em manuteno com fluoxetina 40 mg/dia e maprotilina 75
mg/dia, evoluindo com episdios de recorrncia dos sintomas, principalmente
das preocupaes hipocondracas. discutido o diagnstico da depresso em
idosos e sua relao com quadros organocerebrais.
Palavras-chave: Pseudodemncia; Transtornos Mentais Orgnicos;
Depresso.
Summary
The authors present a case of a 63 years old patient, with history of alcoholism,
presenting depressive symptoms and somatic complaints for about the last five
years, with posterior cognitives deficits development, without a recognizable
demential syndrome. He was seen at Hospital das Clinicas for about one year,
after some previous treatments, presenting inadequate hygiene, depressed
mood, lentification, hypochondriac concerns, fidget, active and passive negativism,
suicidal tendence. Mini-mental exam was normal. Admited in a psychiatric ward,
and submited to clinical and laboratorial evaluation, also hormonal and vitamins
dosagens, no alterations were found. CT and NMR had disclosed however discrete volumetric reduction of the frontal lobes and cerebellum. Antidepressants
treatment, initially fluoxetina, after that associated with maprotilina, was without
adequate response. It was carried through substitution for venlafaxina and the
symptoms worsened.The eletroconvulsotherapy (12 sessions) resulted in some
improvement of the depressive symptoms. He is currently in maintenance with
fluoxetine 40 mg/day and maprotiline 75mg/day and presenting episodic recurrence of symptoms, mainly of the hipochondriac concerns. The authors argued
the diagnosis of the depression in the elderly and its relation with organic mental syndromes.
Key-words: Pseudodementia; Organic Mental Disorders; Depression.

7. Um transtorno delirante somtico atpico**


An atypical case of somatic delusional disorder
Andr Luiz Crepaldi1
Sumaia Inaty Smaira2
Albina Rodrigues Torres2

raes psicopatolgicas. Apresentou piora das queixas e sintomas depressivos


com pimozide e no melhorou com fluoxetina, venlafaxina ou risperidona.
Atualmente, medicado com sulpiride. Discutem-se questes psicopatolgicas
e dificuldades diagnsticas e de tratamento.

Departamento de Neurologia e Psiquiatria da Faculdade de Medicina de Botucatu


(FMB) - UNESP
1. Residente do 3 ano de Psiquiatria
2. Docente da disciplina de Psiquiatria

Palavras-chave: Transtorno Delirante; Transtorno Delirante Somtico;


Transtorno Delirante Somtico Atpico.

Endereo para correspondncia:


Albina Rodrigues Torres
Departamento de Neurologia e Psiquiatria da FMB- UNESP
Rubio Jr. Botucatu
18618-970 - So Paulo/SP
Fax: (014) 6821-5965
Email: atorres@fmb.unesp.br

Resumo
Descreve-se o caso de um paciente de 38 anos, sexo masculino, solteiro, com
antecedentes de fobia social e alcoolismo, que apresenta, h nove anos, uma
crena patolgica rara, de que os msculos de seus braos so soltos dos ossos,
e que dos ombros sai um fluido verde, que desce sob a pele em direo aos
dedos e depois retorna. Tem dores, sensao de fraqueza e de msculos soltos
e fofos, alucinaes cenestsicas e visuais e prejuzo da crtica. Sem outras alte-

Summary
This paper describes the case of a 38 years-old single man, with previous history
of social phobia and alcoholism, who has been presenting an unusual pathological belief in the last 9 years. He believes the muscles of his arms are loose, separated from the bones, and that a green fluid flows from his shoulders, runs under
the skin towards his fingers, and returns to the shoulders. He also reports pain,
weakness and sensations of loose and fluffy muscles, besides having visual and
kinesthetic hallucinations and judgement impairment. He presents no other
psychopathological manifestations.There was a worsening of the complaints and
depressive symptoms with the use of pimozide and no improvement with fluoxetine, venlafaxine or risperidone. He is now taking sulpiride. Psychopathological
issues and difficulties in diagnosis and treatment are discussed.
Key-words: Delusional Disorder; Somatic Delusional Disorder; Atypical
Somatic Delusional Disorder.

** Trabalho premiado em segundo lugar

8. Complexidade do diagnstico diferencial em psiquiatria: relato


de sndrome catatnica
Complexity of differential diagnosis in psychiatry: report of a catatonic syndrome
Marcos K. Trigo1
Jos A. S. Crippa2
Jaime E. C. Hallak3
Francisco A. C. Vale4
Amrico C. Sakamoto5
Antonio W. Zuardi6
Departamento de Neurologia, Psiquiatria e Psicologia Mdica da Faculdade de
Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (FMRP-USP)
1. Mdico Residente do 3 ano de Psiquiatria do Departamento de Neurologia,
Psiquiatria e Psicologia Mdica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina
de Ribeiro Preto - USP
2. Mdico Psiquiatra, aluno da Ps-Graduao em Sade Mental do Departamento de
Neurologia, Psiquiatria e Psicologia Mdica do Hospital das Clnicas da Faculdade
de Medicina de Ribeiro Preto - USP Bolsista FAPESP (99/11071-7)
3. Professor do Departamento de Neurologia, Psiquiatria e Psicologia Mdica do
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP
4. Mdico Assistente do setor de Neurologia do Departamento de Neurologia,
Psiquiatria e Psicologia Mdica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina
de Ribeiro Preto - USP
5. Professor Assistente Doutor do setor de Neurologia do Departamento de
Neurologia, Psiquiatria e Psicologia Mdica do Hospital das Clnicas da Faculdade
de Medicina de Ribeiro Preto - USP
6. Professor Titular do Departamento de Neurologia, Psiquiatria e Psicologia Mdica
do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP

Resumo
Os autores relatam um caso de sndrome catatnica, que evoluiu com afasia
aps provvel episdio infeccioso do sistema nervoso central (encefalite viral?),
que no foi confirmado por exames complementares. Esse quadro foi agravado
por dois episdios de sndrome maligna neurolptica. Os autores discutem a
complexidade do diagnstico diferencial ante quadros com diagnstico de provvel etiologia orgnica, formulado pelas manifestaes clnicas e sem confirmao de exames complementares.
Palavras-chave: Encefalite
Neurolptico; Catatonia.

Viral;

Afasia;

Sndrome

Maligna

do

Summary
The authors report a catatonic syndrome case that evolved to aphasia after a
probable infection of the Central Nervous System (viral encephalitis?), which was
not confirmed by complementary exams.The case was complicated by two episodes of Neuroleptic Malignant Syndrome. The authors discuss the differential
diagnosis complexity, in cases of probable organic aetiology formulated by the clinical symptoms without complementary exams confirmation.
Key-words: Viral Encephalitis; Aphasia; Neuroleptic Malignant Syndrome;
Catatonia.

Endereo para correspondncia:


Antonio Waldo Zuardi
Av. Nove de Julho, 980
14025-000 - Ribeiro Preto/SP
Fax: (016) 635-0713
E-mail: awzuardi@fmrp.usp.br

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Caso Literrio
DEZESSETE SONHOS E UMA GRAA
SEVENTEEN DREAMS AND A GRACE

Marco Aurlio Baggio*

Nem sempre a gente planta e, no entanto, colhe. Algum


relatou a seu terapeuta uma seqncia de sonhos. Eu tomei
conhecimento.
1 sonho - Vejo um formigueiro em crculo, na porta da cozinha.
No entendi nada.
Mulher casada, afeita vida domstica, 40 anos, trs filhos,
nascida no extrato superior da sociedade, comea a sentir ansiedade generalizada, fobias recentes, momentos de pnico, crises
de choro. Aperto no peito, cabea a mil por hora, pensamentos
em tropel, manifestaes somticas, sensao de desamparo frente aos acontecimentos de sua vida. Procura o clnico, este indica
o neurologista, prescreve tomografia, constata nervoso, indica
psicofrmaco tranqilizante. E psicoterapia. Ela escolhe o terapeuta e inicia seu processo. Este, o primeiro sonho que traz.
Retrospectivamente, mais de dois anos passados, o que este
sonho pode nos revelar?
Crculo pode ser repetio do mesmo. Pode representar sua
cabea, seu psiquismo. Nesse caso, cercado de formigas.
Formigas so mirades de pequenos perseguidores - objetos maus
- que ameaam, podem picar, podem ser atacados, mortos pelos
ps e mos do sujeito, picado ou no. Na porta, isto , ainda fora
da subjetividade do sujeito. Da cozinha. Lugar de intimidade,
onde se mistura e se coze as coisas todas das quais se alimenta.
Agora punga: h uma multido de pequenos perseguidores
autnomos, ameaando invadir a casa - o mundo interno - da pessoa. J no limiar de entrada da cozinha, impedindo com a ameaa da sua presena os processos de identificao introjetiva ingesto de alimento, na sua dupla vertente de suprimento da
necessidade biolgica de nutrio e de desfrute de prazer. A
ameaa, sabemos, faz cessar os processos assimilatrios daquilo,
bom. Cessando a ingesto do bom, externo ao sujeito, no raro
haver um rpido desequilbrio interno, com prevalncia do mau.
Formigas retratam esse mau perturbador. A metfora onrica
brilhante: o sujeito angustiado est como qu sob a gide de mil
pequenos incmodos. Est com a cabea cheia de grilos. Ou de
formigas, como neste caso.
2 sonho - Estou viajando dentro de um nibus. Nua diante dos
outros.
Entrou em processo. Ps-se a caminho. Meteu os ps na
estrada. Escolheu um veculo: a terapia, o mtodo teraputico
preconizado pelo profissional que escolheu. Surpreende-se despi-

* Psiquiatra, psicanalista e escritor. Membro da Academia


Brasileira de Mdicos Escritores - Rio de Janeiro.

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da de roupas e de adereos, sem vergonha, sem culpa, sem maior


espanto. Ela, nua, inteira, diante do terapeuta, resvestida de suas
roupagens imaginrias. Tambm, de defesas egicas conscientes
reativas. Grande capacidade pessoal de confiana, eis o que isto
significa. Esta uma qualidade pessoal da cliente.
3 sonho - Dou uma surra na mame. Digo-lhe:
- Nunca mais farei o que a senhora me ordena.
Sempre considerou sua me uma mulher fraca, apagada, anulada. Portanto, ataca essa figura materna fraca, vinga-se nela,
dela. Sem culpa. Sem remorso. Faz bem feito. E a maravilha de
escapar, para sempre, dos mandatos paralisantes que a me emitia, como preposta da autoridade do pai.
Faz a passagem da posio de filha submetida at tornar uma
pessoa adulta autnoma.
A ordem proferida pela me j no tem poderio para faz-la
obedecer. No passa, agora, de uma sugesto - uma oferta de possibilidade - cujo poderio estar dado por ela, cliente, com sua
capacidade de discernimento e de alvedrio.
O poder do Outro foi destitudo e incorporado pelo sujeito.
Como se dissesse:
Eu quem sei daquilo que me convm.
Sou eu quem decido e mando em mim mesma.
Duas questes podem ser interrogadas, agora:
O que ter acontecido no mundo interno dessa pessoa,
para que ela sonhe com essa substantiva mudana de atitude?
O que a encorajou a surrar a me, a destituir, para sempre,
seu poderio e a assumir o poder por si prpria, em seu benefcio?
4 sonho - Recebi uma caixa com ossos humanos. Eram de minha
me. Enterrei-os.
A me morta, descarnada. Recebe seus restos sem espanto,
sem nojo, sem culpa. Constata. Reconhece. E d-lhe procedimento correto. Digno. No h luto, aparentemente.
5 sonho - Via meu pai impotente. Eu, criancinha, chorava e no
conseguia abra-lo. Por fim, consegui abraar seus ps. Fiquei
muito contente.
Ela descreve um pai grandioso, poderoso, tirnico. Distante
e frio. Suas primeiras sesses, dispendeu falando do quanto o pai
era autoritrio, mau. Responsabiliza-o pelo sentimento de inferioridade que a persegue vida afora. Seus sintomas eclodiram aps o
marido insistir que fosse trabalhar na empresa do pai.

Endereo para correspondncia:


Rua Matias Cardoso, 11 - sala 304
30170-050 - Belo Horizonte - MG

O sonho traduz o poderio inibidor de sua personalidade,


exercido pela figura magnfica do pai. Ela, pequenininha, tenta,
canhestramente, aproximar-se dele, sempre rejeitante. Consegue,
neste sonho, enlaar seus ps. E se d bastante satisfeita com essa
aproximao. O psiquismo humano se alimenta de pequenas conquistas afetivas.
6 sonho - H um pinto bicando a casca, saindo do ovo. Suas perninhas so to frgeis... Ele se apia numa espcie de pina, que o
ajudava a ficar de p.
um sonho de nascimento. Ou de renascimento. O pinto
detm uma parte forte, dura - o bico. Cresceu e se alimentou dentro do ovo. Chegou o momento em que o ovo no mais uma casa
suficientemente adequada. O pinto tem fora para trincar a casca,
bic-la e sair para o mundo externo. Est pronto para viver fora.
Suas pernas so fraquinhas, insuficientes para lhe dar sustento.
Arranja um objeto de apoio, em anclise e vai pela vida coxeando,
tal como dipo. Mesmo porque est nas Escrituras: Se voc no
consegue andar, v coxeando, porque coxear no pecado.
Ela identifica-se com a fragilidade e a insuficincia das pernas do pintinho. Com o terapeuta se escora. importante ir
adiante, estar a caminho.
7 sonho - uma glria este sonho.
Sobrevoava uma avenida larga, flutuando no ar. No conhecia ningum que eu via l embaixo.
Trata-se do sonho de caro. Anseio ancestral humano de
voar, como os pssaros. De transcender fixao de nossos ps na
terra. Voa tranqila, sem susto, sem espanto, confiante. Avenida
larga. Broadway. Descortnio de uma ampla avenida agradvel em
seu futuro imediato? No conhece ningum e, parece, isto no
lhe incomoda. Agora, est l em cima e eles todos, l embaixo.
Poder conhec-los, quando e se quiser.
Este sonho traduz o quanto est cheia de si mesma, instrumentada, poderosa. Narcisista e onipotente. Extrapolando os
limites usuais. Transcendendo pelos ares, pelos teres, flutuando
em puro pneuma, alada ao contato com as fmbrias da espiritualidade. A dimenso temporal futura descortina-se a seus olhos.
Para quem viveu quatro dcadas sentindo-se inferior, incapaz,
inadequada, este sonho representa o contraponto de elao de si
mesma, necessrio para uma estabilizao posterior da personalidade a um nvel mais elevado.

fcil abduzir - sacar - que essa alta estrutura fria monoltica a


representao inconsciente que detm acerca da figura paterna.
Do alto de sua sapituca - seu frenesi - consegue mudar-se de posio, indo para o lado de l. Tarefa feita, h satisfao garantida.
Posio mudada, muda todo o sistema.
Quase que fcil prever o prximo sonho desse psiquismo
to privilegiado.
9 sonho - Vejo um homem despencando de um edifcio. Pergunto:
- Quem ? Era meu pai.
Mais alto o coqueiro, maior o tombo do coco
Afinal, todo mundo igual.
Todo mundo termina
Com terra por cima
e na horizontal.
Versos do imortal Billy Blanco. Em uso livre.
O pai grandioso desaba do alto de suas tamancas. Espatifa no
cho por obra e graa de um Deus ex-machina.
No foi ela quem causou a queda do pai. Apenas aconteceu
dentro de seu psiquismo. Ela constata. Mais uma vez, sem piedade espria, sem culpa, sem pieguice.
Ela est viva, inteira, o pai derrubado a seus ps, jacente, com
seu corpo malaxado. Destitudo o poderoso, de alguma forma
sutil o poder deste internalizado na subjetividade do sujeito.
Poder atributo imprescindvel para a faanha.
10 sonho - Sonho que meu primeiro namorado conversava comigo de costas. Depois, me abandonava.
Amara demasiado seu primeiro namorado. Fora uma pessoa
extremamente significativa em sua vida. Ao abandon-la, fizera
sofrer uma grande decepo. O sonho como qu recupera o contato traumtico com ele.
11 sonho - Recebo uma carta dele, se justificando, dizendo que
me ama e que jamais me esqueceu.

8 sonho - H uma estrutura de metal tranada, alta. L em cima


h uma passagem, uma espcie de ponte. Consegui atravessar para
o outro lado.

Recebe uma explicao e uma justificativa do primeiro


namorado, diminuindo a perda narcsica. A declarao de amor
ressarce outro montante, dando a ela compensao, a posteriori,
anos depois do acontecido. O passado mudado em nosso cenrio psquico. A histria sempre pode ser modificada pelos acontecimentos presentes. Caruso j nos mostrara que a maior dor
presente na separao amorosa o amante esquecer a pessoa
amada. altamente consolador saber-se lembrado, significativamente, por aquele que foi, outrora, um grande amor.

Uma estrutura: isto daria orgasmo aos nossos lacanistas, pois


no? De metal: dura, fria, impessoal. Forte e firme. Rgida.
Tranada - intrincada, imbricada, sombria, como os filmes do
expressionismo alemo. Ela l, como uma frgil herona, tentando achar um caminho. H uma travessia perigosa a fazer. Ela no
recua, no inventa uma soluo mgica, no acorda nem pede
ajuda. Faz. Faz o que preciso. Sua vez e sua hora chegara. Agora

12 sonho - Sonho com o conjunto de baterias do meu primeiro


namorado. Ouo um som muito agradvel.
Recupera, mais uma vez, o querido namorado. Agora, de
forma indireta, mediatizada, pelo instrumento musical que era de
seu gosto. Da bateria saem ritmo e som agradvel para ela.
Exemplo mximo de substituio, de simbolizao. Perdeu para
sempre o contato com o namorado. Mas dele ficou uma marca -

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Dezessete sonhos e uma graa

o som, a presena lembrada - a bateria - de uma ausncia - da pessoa dele. E dessa presena ecoa algo vivo, tranqilo, gostoso, nostlgico. Restituidor do narcisismo ultrajado. Acalmador da angstia de perda. A bateria e o som dela decorrente so os substitutos
simblicos da relao exaurida. A falta da pessoa querida pode
assim ser suportada, porque da relao restou uma resma, um
gosto, um resto, aceitvel como marca daquilo que foi vivido.
A cliente superara as ordens da me, incorporando seu poderio. Desmistificara o pai fabuloso e o expusera a seus ps, decado. Acertara agora as contas com o marcante primeiro namorado.
Reenchera-se narcisicamente. Assumira sua prpria fora. Fizera
as tarefas exigidas pelo crescimento. Atravessara as passagens
cruciais. Empreendera as escolhas certas. Tornara-se cada vez
mais quem ela prpria .
13 sonho - Estou em um amplo jardim verde, agradvel, cheio de
flores coloridas.
Revive o mito do den - jardins representando para os povos
antigos do Mdio Oriente lugar umbroso, cultivado, agradvel,
no ameaador. Lugar de promisso, de chegada, aps rdua jornada. Os persas chamavam seus elaborados jardins de pairidaeza.
A hagiologia crist o concebeu como jardim das delcias, paraso.
O sonho significa que ela chegou ao fim de seu priplo teraputico. Inteira, intacta, est bem consigo mesma e com a circunstncia amena que a rodeia. Lugar de plenitude.
14 sonho - Vejo o mar azul, profundo, sereno. Ondas em fluxo
incessante, suaves, chegam praia onde estou com meu marido e
meus filhos.
Sonho arquetpico. O oceano to profundo e insondvel
quanto o inconsciente. No entanto, ele estabelece o contraposto
entre a pequenez e a desimportncia dela - e dos seus familiares diante da amplido csmica. Esta, a justa proporo. As ondas
falam dos ritmos, da repetio dos fluxos contnuos cotidianos. A
cena de paz, de serenidade. O Universo est, de novo, em
ordem. Como seu psiquismo. Como seu ser, suprassumido a
dimenses telricas, transcendentais do vivido prosaico.
Assim termina a seqncia de sonhos.
Como? disse que so dezessete e s relatei catorze? porque o primeiro, o stimo e o dcimo-primeiro sonhos foram repetidos.
Ter isso uma significao especial? Ocioso cogitar. Como
estamos no cio, vamos l. O sonho repetido quer marcar algo
especial, vivido no espao psquico? Representa uma especial dificuldade de ultrapassagem? bem provvel. Quer dizer que o equipamento mental do sujeito necessita de maior tempo de elaborao? Talvez. Ou indica que preciso repetir, para tomar empuxo
para ir adiante? Tudo isso junto e mais o que houver, acho.
Alguns me perguntam, com curiosidade:
Como foi o tratamento dessa cliente?
Ela se tratou com um psicanalista ortodoxo, com trs sesses
semanais de cinqenta minutos, durante um ano.
Sua escolaridade? primria. - Sua cor? negra. - Sua profisso? Artista cnica. - Usou medicao? Sim. Arcalion, Tegretol,
Haloperidol, Lexotan, Dormonid, mais ou menos erraticamente,

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Casos Clin Psiquiatria 2000; 2(2):90-93

por curtos perodos. - Qual o sexo do seu psicanalista? Um dos


trs, mais freqentes, no sei bem. - Qual sua idade? Trata-se de
profissional jovem, com menos de cinco anos de prtica. No sei
bem. Talvez algum da mesma idade da cliente. s vezes acho
que ela tem uns dez anos mais, talvez uns quinze, de idade alm
dos quarenta anos da cliente. - Onde a cliente mora? No Bairro
Bonfim. Ou na Betnia. Talvez em Lourdes, no sei bem.
Pagou honorrios? Certamente. Cliente particular. - Em
dinheiro ou em cheque? Parece que pagou em tapetes persas. Ou
paquistaneses, no sei bem. A bem da verdade, me relataram esse
caso como tendo sido atendido trs vezes com mais ou menos um
ms de intervalo. Foi uma psicoterapia breve. ! isto! Uma
terapia breve. - Armada ou no? Parece que foi. Que importa? Usou div? Sim, o tempo todo. Ou no. - E a transferncia?
Como foi trabalhada a transferncia da cliente? Simplesmente,
no foi. Apenas existiu. Fluiu. - E a sexualidade? Onde est a problemtica dessa cliente? Como eram seus conflitos sexuais, com o
marido, por exemplo? Interrogada certa vez, ela disse que sua
vida sexual era normal, no tinha dificuldades nesta rea.
Mas voc ou seu terapeuta, sei l, voc me deixa louca com
esse relato sem p nem cabea - no insistiu? No percebeu que
isso pura resistncia?
Parece que o teraputa deu por boa prtica aceitar a afirmao da paciente. Ele no se interessou em destrinchar a sexualidade dela, especificamente. Ele at teve o desplante de me dizer que
no fez falta nenhuma. Vai ver, ele no deve ser l muito freudiano nada.
E as coisas negativas, a agressividade, o dio primrio, a
inveja, a rivalidade, os cimes, as dores e os conflitos dessa cliente, onde esto? Meu Deus, uma anlise sem sofrimento, sem castrao, como pode ser?
No ? Pois . Parece que no psicanlise clssica. Talvez
tenha sido uma psicoterapia expressiva qualquer, de leve inspirao psicanaltica, nada mais. A questo tica que o cliente coloca
uma s - Valeu! ou no valeu.
No caso, no h dvida que - Valeu!
Os sonhos so a prova disso. Querem mais? Vamol!
Os sonhos no foram interpretados durante o tratamento.
Foram apenas anotados. A interpretao eu dei, mais de dois
anos aps concludo o tratamento. No conheo a ex-cliente.
Ela teve remisso total dos sintomas na altura do 12o sonho.
Assumiu o lugar na ordem familiar, indo trabalhar. Dois anos
aps encerrado o tratamento, marcou entrevista de seguimento.
Estava perfeitamente bem. Manifestou gratido ao terapeuta.
Ofereceu-lhe um presente. O vnculo permanece, pronto a ser
reativado, se e quando a cliente quiser.
O que este caso mostra o mistrio com o qual deparamos,
s vezes, na clnica psquica.
Por que que alguns clientes colocados na situao de iniciar
um processo psicoterpico - psicanaltico - qualquer utilizam a
oportunidade e, como qu, seu inconsciente desenvolve uma
seqncia rgida e exemplar de eventos, que propelem o sujeito
rumo a nveis crescentes de melhoria psquica, rumo cura de
uma situao neurtica?
E por que a maioria - sim, escandalosamente, a maioria de
nossos clientes - fazem um atormentado processo, onde a melhoria fica bastante aqum das possibilidades histrico-circunstan-

ciais do sujeito? Por que nossos clientes melhoram - e no sustentam sua melhora? Por que se deixam recidivar, to facilmente?
Por que no se acostumam a viver melhor, a desfrutar mais,
legitimamente?
Por que tantos precisam de uma fuderola constante em
suas vidas?
So questes que um terapeuta dotado de arete - excelncia
- frente a seu cliente, se coloca.
Por isso esta seqncia de sonhos me interessou. Ela no fez
parte do processo de melhora do cliente. Foi apenas como qu
um produto colateral, excretado e... recolhido.
Quem j ouviu Malomar Lund Edelweiss dizer, com absoluta convico: Seu inconsciente sbio e amigo... Ele saber escolher o melhor caminho para voc... Comea a acreditar que o
inconsciente humano no apenas o repositrio dos recalques da
sexualidade desvairada, nem apenas o lugar do devorador interno ou o ponto de ancoragem do sabotador interno.
A gente comea a suspeitar que Groddeck tinha razo, que
Milton Erickson tambm: h uma sabedoria implcita na dimenso inconsciente humana, levando-o a desenvolver-se em seqncia cnica dramtica - onrica ou condutual - fazendo com que o
personagem saia da autocomiserao e do comodismo, em direo ao desempenho do seu papel como sujeito de sua condio e
de sua grandeza.
Por que alguns clientes obtm isso e a maioria, no? Alguns
tm o despudor de se despirem de suas vestes resistenciais, desde

logo. Deparam ento com as rduas e dolorosas tarefas que tero


que enfrentar. Fazem-nas, sem falsa compaixo. A cada tarefa
bem superada, surge outra, maior, em seqncia. A cada conquista, aumenta a fora e a capacidade operativa do sujeito. Aps
meia ou dzia e meia de trabalhos suplantados, o sujeito diferenciou-se, superou-se, adquiriu meios e cacifes para estabelecer-se
em outro plano, mais elevado, de convvio existencial. o mesmo
boboca sofredor do incio, agora suprassumido, integrado, satisfeito, realizado. Ns, terapeutas, apenas abrimos um lugar especfico e especial de relacionamento, onde, s vezes, essa luminosa
e privilegiada ocorrncia acontece. A, ento, com justo orgulho,
podemos proclamar para ns mesmos e para todos os demais,
que nosso trabalho til e digno.
Comeo a desenvolver a hiptese que determinados clientes
so dotados, inclitamente, de certo talento teraputico especial,
que desabrocha em seqncia incoercvel, quando se lhes dada
oportunidade de tratamento.
Alguns parecem chegar terapia prontos para melhorar. E o
fazem independentemente da tcnica, da escola, do eixo terico
e da pessoa do terapeuta. So estes casos, em tudo exemplares,
que nos ensinam sobre as etapas evolutivas inevitveis do processo teraputico. Casos como o atual como qu cartografam os pontos relevantes da geografia evolutiva do ser humano.
A cura dos sintomas, estribada no crescimento interno e nas
mudanas de atitudes, foi a graa obtida...

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ENTREVISTA COM O DR. SIMO BACAMARTE*


INTERVIEW WITH DR. SIMO BACAMARTE

Ronaldo Simes Coelho*

Com todo o respeito ao senhor, formado em Coimbra e em


Pdua, considerado o maior mdico do Brasil, Portugal e
Espanhas, conhecido como o Hipcrates forrado de Cato, considerado varo ilustre e alto esprito, queremos pedir-lhe que nos
conceda essa entrevista, atravs da qual nos poderia fornecer
dados sobre a situao da sade mental no Brasil atual, j que
seus estudos sempre se deram na direo da patologia cerebral.
Considero-me honrado com a visita dos senhores. Pensava ter
sido completamente esquecido e eis que algum se lembra dos meus
trabalhos, nos quais consumi toda a minha vida e resgatei todos os
conhecimentos cientficos. Que querem saber?
Enquanto o senhor trabalhou como um cavaleiro solitrio,
hoje h muitos profissionais tratando do assunto. Os alienistas se
chamam psiquiatras e cada um pensa de modo diferente.
Segundo os ltimos levantamentos, so cerca de 250 correntes de
pensamento, entre as quais se salientam especialmente aqueles
que seguem as linhas da psiquiatria biolgica e aqueles que
seguem as teorias do inconsciente. Alm deles, existem os psiclogos, os terapeutas ocupacionais e muitos outros, tambm engajados em linhas diversificadas.
Interessante, nunca ouvi falar nesses profissionais. Que fazem
eles? Tambm consideram, como eu pensei durante tanto tempo,
que a sade da alma a ocupao mais digna de um mdico?
So, como o senhor, estudiosos do crebro, da alma e dos
distrbios mentais. Diferentemente do senhor, porm, no correm o risco de, por estudarem demais, terem o juzo virado, como
pensou a respeito do senhor o ilustre Padre Lopes.
Ah!, compreendo. Preocupo-me com o risco de que, como eu,
na primeira fase de meus estudos, vejam perturbaes por toda a
parte e at em crianas. Pois no descobri que a loucura, imaginada
por mim como uma ilha perdida no meio do oceano, era, na verdade, um continente?
Acontece com freqncia cada vez maior. J h muitos trabalhos publicados sobre a melancolia dos fetos, alm da importncia de se tratar as crianas in utero.
Isso no preocupante, uma vez que fetos e embries j esto
internados: no h cela mais segura que o tero das mes. Alm
disso, Averroes, Razes, Avicena e Paracelso j sabiam dessa possibilidade, que Maimnides confirmou. A influncia dos astros se propaga e contamina os filhos, levando a riscos que s a cincia pode
combater.

* Simo Bacamarte, personagem de Machado de Assis em O


Alienista, conto nico na literatura universal, torna-se cada vez
mais um modelo do pensamento do fim do sculo XIX, que buscava na cincia a resposta para todas as indagaes e dvidas.
** Psiquiatra e escritor

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Casos Clin Psiquiatria 2000; 2(2):94-95

Gostaramos de lhe dizer que sua idia de criar em Itagua


a famosa Casa Verde, com suas cinqenta janelas, o ptio e os
cubculos para os doidos foi uma revoluo no mundo. Virou
moda. Todas as cidades queriam ter seus asilos e, baseados na sua
teoria da verdade cientfica, se construram muitas casas de orates.
Minhas teorias foram trs. A primeira se mostrou errnea.
Acreditava que, do esprito humano, vasta concha, eu poderia
extrair a prola da razo. Internei os loucos, os insanos, os lunticos, os alucinados, os delirantes, os monomanacos e estudei tudo,
at como cur-los.
Na poca chegou a haver uma rebelio contra seus mtodos, a famigerada Revoluo dos Cangicas, chefiada por algum
que, na verdade, no soube enfrent-lo...
Eu o venci facilmente, enquanto ainda pensava daquele jeito.
Internei o lder, o Porfrio, e ele ainda viria a me agradecer por isso.
Houve um dia, porm, em que o senhor deu alta a todos os
internados. Como se deu isso?
Foi em conseqncia do avano de meus estudos, resultado da
verdade cientfica. Descobri, aps demoradas observaes e longas
meditaes, que no eram eles que deveriam ser recolhidos ao asilo.
Da crena de que a razo o perfeito equilbrio de todas as faculdades, cheguei concluso contrria: quem tem este equilbrio o
dono da loucura mais profunda. Conclu, pela lgica cientfica, que
loucos so os que mantm o equilbrio da razo. Mesmo Darwin
sabia disso. Esvaziei o hospcio, o meu asilo, a Casa Verde, de todos
os insanos anteriores. Coloquei no lugar deles, aps cuidadosas pesquisas e observaes, os virtuosos, os disciplinados, os incapazes de
cometer erros, os no pecadores, os inocentes, estes sim necessitados
de tratamento para suas graves doenas. E os curei.
No entanto, suas idias anteriores que foram seguidas.
Criou-se um sistema de caa aos doidos, para que fossem protegidos dos preconceitos da sociedade contra eles e para proteger a
sociedade dos riscos que ofereciam. Por que ser que seus estudos posteriores foram relegados ao esquecimento?
Lamento saber que no acompanharam a evoluo de meus
estudos. Que aconteceu a partir da?
Vamos lhe dar um exemplo. Em Barbacena, Minas Gerais,
se criou um asilo que em oitenta anos de vida matou 60.000 internados.
Um genocdio?
O senhor quem est afirmando. Houve um tempo em que
a principal funo daquele hospcio era vender os cadveres dos
loucos como peas anatmicas para escolas de medicina.

Endereo para correspondncia:


Ronaldo Simes Coelho
Centro de Memria Mdica
Faculdade de Medicina da UFMG
Av. Alfredo Balena 190
30130-100 - Belo Horizonte - MG
E-mail: ronscoe@brhs.com.br

Os senhores confirmam, assim, minha segunda teoria: os


internados deveriam ser os internantes.
Ningum pensava assim. Isso se tornou uma fonte de
renda, uma espcie de estipndio, como aquele que o senhor solicitou aos vereadores de Itagua. Um grande psiquiatra brasileiro,
o professor Leme Lopes, estudioso de suas teorias, foi o nico
que afirmou que a loucura talvez seja mesmo uma iluso e no
haver outro louco alm daquele que cuida da loucura, mas no
foi levado a srio.
Mas eu desisti dos estipndios. Alm disso, no entendo o
que possa ter acontecido. Loucura no mata. O prprio nome o diz:
LOU......CURA. Os senhores percebem: a nica doena que tem
cura no nome. Pelo menos na nossa lngua, a ltima flor do Lcio.
O que acontecia?
Num espao em que cabiam 100 pessoas chegaram a colocar 1000. Influenciados pela sua teoria, saa-se em busca de doidos por toda a parte. Utilizava-se a rede ferroviria e havia vages
separados para o transporte deles, fossem mansos ou furiosos.
At na literatura, atravs de um mdico, que se tornou o maior
escritor brasileiro, essa histria foi contada. O senhor gostaria,
sem dvida, de conhecer a obra de Guimares Rosa.
E onde os colocavam se no havia camas para todos?
Foi fcil: inventou-se o leito-cho.
Muito engenhoso e barato. Eu construa novos cubculos.
Parece que no se trabalha mais em nome da cincia.
Temos uma pergunta a fazer. Existe, atualmente, quem
pense que os asilos devem acabar. Chama-se Movimento Antimanicomial e se fala em desospitalizao dos loucos. Deviam
coloc-lo como o Patrono desse movimento, j que foi o senhor o
primeiro a p-lo em prtica.
Gostaria de ter mais informaes. Afinal, pelo que os senhores dizem, fui tambm o pioneiro das internaes s dzias, s grosas. Acabarei correndo o risco de ser patrono de duas correntes que
se enfrentam. H risco de mortes, como aconteceu nas Cangicas?
H anos um grupo de estudos concluiu que, dadas as idias
do senhor na sua primeira fase, seria preciso fazer com que todos
os problemas humanos fossem considerados como distrbios da
mente, principalmente aqueles relacionados com desemprego,
fome, brigas conjugais, heranas mal resolvidas, onanismo, homo
e heterossexualidade, cor da pele, pobreza, uso e abuso de bebidas alcolicas. Tudo isso e muitas outras coisas deveriam ser
resolvidas nos asilos. H cerca de trinta anos isso se tomou uma
necessidade e muitos hospcios foram construdos. Aconteceu o
fato de os hospcios precisarem de gente l dentro, mesmo que
essa gente no precisasse estar l. Este movimento foi chamado
de psiquiatrizao dos problemas humanos e dos problemas
sociais. Agora h quem queira acabar com isso, baseando-se na
sua segunda teoria.

Fico feliz de saber que, afinal, reconhecem meu gnio. Gastei


muita massa cinzenta para, em nome da cincia, chegar a ela, a
minha segunda teoria. Esto certssimos os que pensam assim.
Gostaria de cumpriment-los. Na minha segunda teoria, amplamente confirmada pelos fatos, conclu como so perigosos aqueles
que no possuem distrbios mentais, isto , aqueles que mantm o
equilbrio das faculdades mentais. Lamento que tenha se passado
tanto tempo, e tantas vidas tenham sido sacrificadas por seguirem
minha primeira teoria, quando achava que a Casa Verde era a
Bastilha da razo humana e cheguei a descrever a demncia dos touros, a mania sunturia e tantos outros quadros observados por mim.
At nisso o senhor foi um precursor. Um dos maiores problemas mundiais, hoje, a doena da vaca louca.
Curioso. Interessante. Vou estudar esse assunto a partir de
agora.
Podemos fornecer-lhe a bibliografia pertinente. Antes,
porm, gostaramos de lhe informar que a loucura agora tratada com remdios muito potentes. Os delrios e as alucinaes
desaparecem e surgem outras doenas em conseqncia dos tratamentos.
Os rabes, desde a invaso da Pennsula Ibrica, j usavam
remdios potentes. Mas os efeitos colaterais eram mnimos.
Os sbios mdicos rabes no pretendiam enriquecer.
Eu fiquei rico. Evarista se espantou com a quantidade de
dinheiro que amealhei.
A honestidade do senhor nos espanta.
No se trata de honestidade, mas de pragmatismo.
Finalmente, o senhor concorda em que se ponham os loucos fora dos hospcios?
Era o que existia antes da construo da Casa Verde e, portanto, da minha primeira teoria, a qual se mostrou falsa. Diante
disso, aos doidos, a rua, eis minha divisa. Aos no doidos, tambm a rua, como vim a verificar mais tarde...
Uma ltima pergunta, se o senhor quiser responder. Por
que o senhor se recolheu finalmente Casa Verde?
Foi minha terceira convico cientfica. Conclu que eu era o
nico louco de Itagua a merecer o recolhimento. Felizmente pude
continuar meus estudos e, mais uma vez, teorizar. Gostaria de darlhes uma idia, ainda que plida, do que sejam minhas teorias
atuais e como pretendo coloc-las em prtica.
Com sua licena, teremos, infelizmente, de deixar isso para
outra ocasio. Temos um horrio marcado com o Dr. Sigmund
Freud, de Viena. At vista. Muito obrigado.

Dedico esse trabalho ao meu colega e amigo Dr. Jos Alvaro


Duarte Castanheira, um humanista perptuo.

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Patografia
VICENTE VAN GOGH: SUA HISTRIA*
VINCENT VAN GOGH: HIS HISTORY

A.P.M.**

Vincent W. van Gogh nasceu em 30 de maro de 1853, no


vilarejo holands de Groot-Zundert, prximo fronteira da
Blgica. Era o segundo filho de um pastor protestante e de sua
esposa Cornlia, uma mulher com tendncias artsticas. Por incrvel que parea, Vincent nasceu exatamente um ano depois de sua
me ter dado luz um outro menino, a quem tambm chamaram
Vincent, mas que no sobrevivera ao parto. Por coincidncia a
criana fora enterrada no cemitrio da igreja. E, assim, o jovem
Van Gogh cresceu sob o estigma de seu falecido irmo, deparando-se, muitas vezes sem querer, com seu prprio nome escrito na
lpide funerria.
Vincent foi uma criana difcil, que costumava vagar solitria
pelos campos, sem nunca se dispor a brincar, nem mesmo com
seu irmo mais novo Theo, ou com suas trs irms menores.
Quase nada se sabe de sua vida escolar, mas, encorajado pela me,
sabe-se que desenhava e pintava desde a adolescncia.
Em 1873, Vincent foi transferido para Londres e ali apaixonou-se desastrosamente pela filha de sua senhoria. Esse envolvimento afetou de tal modo sua disposio para o trabalho que logo
acabou demitido. No ano seguinte, Vincent, ento com 21 anos,
esteve pela primeira vez em Paris, na casa de seu irmo Theo.
Obcecado pelo fracasso de seu romance, ficou praticamente todo
seu tempo livre recolhido em casa, meditando sobre a Bblia.
Ainda no se decidira a ser pintor e, embora ele e o irmo estivessem familiarizados com o mercado de arte, Van Gogh no tinha
muita conscincia de que uma revoluo na pintura estava prestes a eclodir na cidade. Era o impressionismo que despontava.
Em 1876, Van Gogh voltou Inglaterra como assistente sem
remunerao de uma escola particular de Ramsgate. Depois de
alguns meses, a escola mudou-se para Londres e confiaram-lhe a
cobrana das taxas escolares atrasadas em algumas das reas mais
pobres da cidade. Esta foi sua primeira viso real da misria urbana, e o abalou tanto que ele no conseguiu cobrar nenhum centavo. Logo em seguida, se demitiu.
Esse contato com a pobreza despertou em Van Gogh intenso fervor religioso, levando-o a querer seguir o exemplo de seu
pai, tornando-se pregador-assistente de um ministro metodista.
Estava to feliz com esse trabalho que, depois de alguns meses,
voltou para a Holanda, a fim de se preparar formalmente para o
ministrio. Seus pais duvidavam que o filho tivesse auto-discipli-

* Trabalho apresentado na comemorao de um ano dos Psicticos


Annimos, em Belo Horizonte, agosto de 1998, no I Encontro
Nacional do Projeto Fnix - Associao Pr-sade Mental, So
Paulo, junho de 1999, e na palestra de Valentim Gentil Filho na
UFMG, Arte e Criatividade na Psiquiatria do Transtorno Bipolar
Manaco-Depressivo, abril de 2001.
** Psictico Annimo

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na para os rigorosos estudos que o trabalho exigia. Estavam certos: ele desistiu depois de um ano. Mas sua paixo no esmoreceu
e, aos 25 anos, ele mudava-se para Borinage, um sombrio distrito
mineiro ao sul da Blgica, como missionrio evanglico.
Com certeza, essa tambm foi uma fase muito difcil, e no se
sabe como Van Gogh sobreviveu durante esse tempo. Sabe-se,
porm, que entrou em profunda crise existencial e que emergiu
dela com uma resoluo: ser artista.
Voltou para a casa dos pais e entregou-se pintura com o
mesmo vigor que havia dedicado pregao. Durante muitos
meses sentiu-se mais feliz do que nunca, e seu trabalho progredia
rapidamente. Mas sinais ameaadores de instabilidade revelavamse em seu comportamento tempestuoso. Outro romance malsucedido apaixonou-se pela prima Kee Vos, viva recente tambm
o afetou muit. Logo aps uma discusso religiosa com seu pai,
deixou a casa da famlia no Natal de 1881. Van Gogh mudou-se
para Haia. E, como no tinha dinheiro para sobreviver, foi obrigado a pedir ajuda a seu irmo Theo. Esse irmo leal passou a
mandar-lhe, ento, uma pequena mesada, subtrada do prprio e
j minguado salrio bem no esprito altrusta que perpassaria
toda a vida de Vincent. Ao mesmo tempo, o paisagista A. Mauve
encorajava sua pintura, at que um desentendimento encerrou
tambm essa amizade. Nessa poca, desafiadoramente, Van Gogh
dividia seu quarto com uma prostituta e seus filhos, falando
mesmo em casamento. Mas, Theo o dissuadiu da idia.
Vincent voltou novamente para casa em 1884. Seus pais
haviam se mudado para uma nova igreja e o acolheram como ao
filho prdigo. Ele comeou a trabalhar em retratos de camponeses e, aps novo abalo emocional, executou sua obra mais ambiciosa at ento: Os Comedores de Batatas.
Em Paris, Vincent aprendera o gosto pela arte japonesa e,
assim, escolheu Arles, pequena cidade prxima a Marselha, porque em sua imaginao o sul da Frana seria o equivalente francs da paisagem do Japo. Chegou em pleno inverno. S que,
mais do que uma cidade coberta de neve, encontrou uma cidade
devastada pela violncia e pelos preconceitos. No incio da primavera alugou um sobrado amarelo na praa Lamartine.
Maravilhado com sua nova casa, mergulhou no trabalho com a
disposio de sempre. E, alheio ao fato de que sua aparncia e seu
comportamento inslito provocavam zombaria entre a populao, escrevia para Theo cheio de alegria, contando as idias que
lhe brotavam.
Gauguin chegou a Arles em outubro de 1888. Mas, cnico e
arrogante, Gauguin certamente exasperava o temperamento do

Endereo para correspondncia:


Coopmed
Casos Clnicos em Psiquiatria
Av. Prof. Alfredo Balena, 190
30130-100 - Belo Horizonte - MG
E-mail: ccp@medicina.ufmg.br

amigo, at que, no auge de uma discusso, Van Gogh lhe atirou


um copo de absinto e o ameaou com uma navalha. Gauguin conseguiu dominar o amigo e foi para um hotel, enquanto Van Gogh,
arrependido, furiosamente se decepava o lbulo da orelha
esquerda. Gauguin partiu no primeiro trem disponvel, e van
Gogh foi internado num hospital, perdendo muito sangue e completamente fora de si. Duas semanas depois teve alta, mas o
excesso de trabalho e mesmo o pavor da loucura provocaram
uma recada, e ele foi internado outra vez. Quando, finalmente,
pde regressar casa amarela, viu-se perseguido pela populao
da cidade. Oitenta pessoas assinaram uma petio, exigindo que
o LOUCO fosse expulso de Arles. Assim, na primavera de
1889, um ano depois de sua chegada, ele j no tinha mais esperanas: o projeto da colnia estava frustado, Gauguin desaparecera, seu amigo Roulin fora transferido e o prprio Vincent,
temendo novas crises de loucura, exilou-se voluntariamente num
sanatrio da cidade de Saint-Rmy, prxima a Arles. Pouco a
pouco aceitava sua doena talvez uma espcie de epilepsia, ou
de esquizofrenia, talvez transtorno bipolar, ou, ento, a seqela
de uma leso cerebral ocorrida no momento do parto. Seu tratamento consistia, sobretudo, em banhos gelados duas vezes por
semana. As convulses e alucinaes repetiam-se em ciclos de trs
meses, mas, ainda assim, ele produziu dezenas e dezenas de telas
nesse ano em que permaneceu no asilo. Na primavera de 1890,

Theo lhe acenava com ndices animadores de que seu trabalho


comeava a ser reconhecido, e uma tela sobre vinhedo de Arles
fora comprada por 400 francos: este foi o nico trabalho que vendeu em toda sua vida.
Por sugesto de Pissarro, Van Gogh mudou-se para Auvers,
uma vila a noroeste de Paris. Antes disso, porm, passou alguns
dias junto a seu irmo. Em Auvers, Van Gogh esteve sob os cuidados do generoso Dr. Gachet, que lhe dava bastante liberdade,
comprava-lhe telas e tintas e o animava a pintar.
Vincent pintava regularmente e, a princpio, parecia bem de
sade. Alugara um quarto e conseguira manter hbitos regulares.
Mas, no incio de junho, outra visita a seu irmo em Paris o deixa
ansioso. Theo estava preocupado com dinheiro, e Vincent se d
conta de que seu sustento era por demais oneroso ao irmo.
De volta a Auvers, no encontra o Dr. Gachet, que viajara
por razes profissionais. Solitrio e atormentado, no dia 27 de
julho de 1890, um domingo, Van Gogh sai para um passeio entre
os trigais dos arredores. E, tendo levado um revlver para atirar
nas gralhas, acaba por dar um tiro no prprio peito. Volta para
casa, cambaleante, e deita-se, estranhamente tranqilo, passa
toda a noite fumando seu cachimbo. No dia seguinte chega Theo,
alertado pelo Dr. Gachet. Durante toda a segunda-feira, os amigos cuidam dele, at que, uma hora da manh, morre nos braos do irmo, aos 37 anos de idade.

Sonata

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Caso histrico
UM CASO CLNICO DE CATATONIA DESCRITO POR KAHLBAUM
A CLINICAL CASE OF CATATONIA DESCRIBED BY KAHLBAUM

Introduo e traduo: Maurcio Viotti Daker*

Resumo
Ao longo do histrico livro de Kahlbaum sobre a catatonia so descritos 26 casos clnicos. traduzido o de nmero 14, o caso Brenno
v. T., bem como breve comentrio do autor a respeito da sintomatologia e curso do quadro clnico geral e, fora de seu estilo, sobre
hiptese patogentica. Um dos sintomas focados neste caso a verbigerao. Curiosa a meno de tcnica sugestiva de galvanizao
como mtodo teraputico.
Palavras-chave: Catatonia; Verbigerao; Kahlbaum.

Kahlbaum dedicou-se procura de unidades de doenas


baseadas em estudo emprico minucioso de seus sintomas e cursos naturais. Distinguia estados psicopatolgicos ou complexos
de sintomas de reais doenas. Rejeitava concepes tericas que
procuravam enquadrar as doenas mentais em determinado
esquema, como na concepo unitria reinante de ento. precursor de Kraepelin na sistematizao dos quadros clnicos psiquitricos em formato moderno. Em 1874 publica seu livro sobre
uma nova forma de doena, a catatonia, termo que, assim como o
por ele empregado de hebefrenia, ainda utilizado com grande
atualidade. Refere-se a vrias descries anteriores que lembram
a catatonia, como o estado depressivo da melancolia atnita, o
estado de fraqueza psquica do estupor ou da dementia stupida,
ou a combinao de ambos, a melancolia com estupor.
Caracterizam-nas alteraes motoras excitadas, espasmdicas ou
epileptiformes, ou imobilidade que pode chegar a uma flexibilidade crea como na catalepsia. A Catatonia ou a Alienao de
Tenso, Uma Forma Clnica de Doena Mental exemplificada
por 26 descries de casos clnicos, sendo aqui traduzido o de
nmero 14, o caso Breno v. T., inserido no captulo sintomatologia especial, no item verbigerao.

O caso Brenno v.T.


Karl Kahlbaum
Brenno von T. (antes da internao no Instituto Grlitzer aos
cuidados do Professor Dr. Frerichs e Dr. Westphal), 22 anos de
idade, acometido em fins de 1862 por delrio de perseguio, que

* Prof. Adjunto Doutor do Departamento de Psiquiatria e


Neurologia da Faculdade de Medicina da UFMG

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Casos Clin Psiquiatria 2000; 2(2):98-100

logo evoluiu para grande apatia. No Instituto apresentou, conforme o Jornal de Enfermos dirigido por Dr. Reimer, Dr. Pelmann e
Dr. Schfer, o quadro de uma agitada melancolia com alucinaes
e sentimentos de angstia. Ao lado disso, encontra-se j desde o
incio a anotao de que ele repetia sempre as mesmas palavras,
como p. ex. sejam humanos... ou deixem-me apenas falar uma
palavra com minha me..., ou ambas as frases, uma atrs da
outra, em freqente repetio, ou onde est minha me?, ou
deixem-me sair. Enquanto nos primeiros meses ele se encontrava plenamente dominado por disposies e afetos depressivos e
se comportava negativamente, at a uma oposio ativa ante
todas as solicitaes, mais tarde mostrou-se por vezes comunicvel e praticava at mesmo, por vontade prpria e no sem sucesso, ingls e latim. Mas, j a partir do segundo ms de sua permanncia no Instituto, ocorria, de forma passageira, obstinada
mudez com apatia. Em perodos totalmente irregulares mudava o
estado de emudecida inrcia para o da mais ou menos irritada agitao melanclica. Os perodos de mutismo comeavam com ele
no respondendo a nenhuma pergunta, seno que apenas repetia
suas montonas frases, como p. ex. : deixem-me sair, sejam
humanos, ou quando muito respondia pergunta, de como estava indo, mera e pertinazmente com a palavra triste. Por vezes
ele indicava ainda alguma coisa atravs de sinais, ou soltava sons
desarticulados. Ento, emudecia-se totalmente por dias, mesmo
em visita de sua me, ou de outra pessoa que antes ele mesmo
ansiava receber. Certa vez, no perodo de mudez, foi encontrado
dormindo durante o dia, sendo ento desperto pelo mdico,
quando proferiu algumas palavras, mas emudeceu-se imediatamente. No perodo de mutismo ele apresentava, por longo
tempo, a maneira* de impelir os lbios para fora e, convulsivamente (Dr. Reimer), apertava um contra o outro, ou depois
apertava uma mo com firmeza na boca. Por vezes, trazia a mo
boca somente quando se conversava com ele. s vezes, parecia
querer responder, mas no chegava a tanto.
No perodo da agitao melanclica ele no gostava de permanecer sozinho, mostrava modos ansiosos, era de uma gentileza
subserviente perante os mdicos e outras pessoas, beijava-os as
mos, a jaqueta ou mesmo os ps, sempre com uma certa obstinao. Apenas uma vez ele se mostrou muito descorts. Quando
acometido por dores provenientes de intercorrncias, de leves
infeces, permanecia desalentado. Queixava-se freqentemente
* Kahlbaum utiliza o termo Manier e no Manierismus ou
Maniertheit, donde a traduo para maneira e no maneirismo,
termo este atualmente utilizado.

Endereo para correspondncia:


Departamento de Psiquiatria e Neurologia da Faculdade de
Medicina - UFMG
Av. Prof. Alfredo Balena, 190
30130-100 - Belo Horizonte - MG
E-mail: daker@medicina.ufmg.br

de cefalia e geralmente a descrevia como insuportavelmente


forte. Uma vez relatou que teria sofrido tanto de cefalia como se
algum lhe enfiasse uma agulha, ou como se um verme o perfurasse. Ainda agora sofria com isso, mas menos que antes. Alguns
dias depois ele se queixou que, quando levantava a cabea para
frente, sentia uma dor em cruz. Fala ento de uma mquina secreta, eltrica ou outra, que causaria aquela dor. Esses efeitos da
mquina secreta tiveram ento um papel importante e prolongado em sua ideao. Ele sentia mais fortemente esses efeitos quando sentado no quarto, menos quando deitado e ainda menos
quando fora do quarto. Relatou ento que sentia, claramente,
como se uma sanguessuga ou um verme roesse seu crebro. Dois
meses mais tarde, reclamou que o mdico teria colocado uma sanguessuga no seu crebro, ou trepanado a cabea mediante a
mquina eltrica dele. Uma idia de perseguio ele j manifestara logo no incio, vinculada internao no Instituto. Sua me
pretenderia roubar-lhe seus bens, tendo os mdicos se metido no
tramado compl contra ele. Certa vez mostrou cicatrizes em seu
ombro (de furnculos), que seriam sinais de sua perseguio.
Logo surgiram alucinaes em diversos sentidos. Ao alimentar-se
acreditava perceber todo tipo de interferncias estranhas, percebia maus cheiros. Vrias vezes era anotada a suspeita de alucinaes auditivas.
Junto s mudanas de perodos de mudez e agitao, ocorria mudana entre um recalcitrante comportamento negativo e
uma total solicitude. No comportamento negativo, cuja durao,
alis, preponderava em muito, ele no queria tomar medicamentos, no saa do quarto, no deixava que lhe ajeitassem os chinelos, no queria escrever para sua me, nem queria comer, etc. e
dava ouvidos apenas forado, enquanto que noutros tempos era
solcito a todo mundo. Por um lado essa solicitude se aproximava do comportamento normal, quando ele ento se comunicava
bem, falava ingls, etc., por outro lado se aproximava a uma apatia ablica.
Assim como era marcante a repetio de algumas palavras e
frases, observou-se desde o incio uma predileo por posies ou
posturas com os membros cruzados. J foi mencionada a peculiar
protuso espasmdica dos lbios apertados um contra o outro
(espasmo em bico), que se alternava com a presso da mo
sobre a boca. Por um longo tempo ele manteve os ouvidos tampados com as mos. Ento tornava a rolar pelo cho, ou sentava
no piso, com as mos estendidas como a se defender. s vezes tremia forte todo o corpo e retorcia a face at as mais horrveis caretas, enquanto que apenas de vez em quando se queixava tambm
de dores. Mais tarde fazia caretas sem que se pudesse, a partir de
suas demais atitudes, concluir pela presena de qualquer dor.
Freqentemente caa de joelhos em qualquer lugar, ou diante de
qualquer um com quem ele no possua nenhuma relao, e tapava com as mos os ouvidos ou a boca. De mais a mais, apresentava todo tipo de peculiaridades com respeito a sua vestimenta e
demais apresentao. E em todas essas singularidades, era muito
marcante a teima pela repetio. Assim, freqentemente, ele tambm beijava as mos, p. ex. dos mdicos, em obstinada repetio.
Em toda mudana e apesar das muitas peculiaridades, era
claramente reconhecvel nos primeiros anos o carter melanclico, isto , predominava o humor depressivo e a possibilidade de
esclarecer todo o comportamento a partir deste. Gradualmente

surgiram caractersticas singulares que no pertenciam a esse quadro, como p. ex. um riso imotivado, que quanto mais tempo passava, mais se repetia. E as peculiares maneiras de movimentos e
gesticulaes, que inicialmente poderiam, ainda, ser compreensivelmente motivadas, tomam finalmente claro carter de alienao. Assim como a repetio de palavras, que inicialmente podia
ser tida como motivada, mas que, mais tarde, tinha que ser considerada uma maneira involuntria. O paciente evoluiu claramente
de um estado de melancolia para um estado de perturbao com
o carter de inicial imbecilidade. Essa evoluo pode ter-se completado, aproximadamente, no final do segundo ano. Desde
ento ele estava totalmente emudecido. No incio de dezembro
de 1864 isso constava assim no Jornal: risos imotivados freqentes, faz muitas caretas, vrios tiques, enfia-se ora em seu edredon,
em vez de se cobrir com ele, ora deita-se do lado contrrio da
cama, ora distancia-se timidamente das visitas, ora sorri amigavelmente, mas invariavelmente mudo. De caractersticas melanclicas nada mais foi anotado. Em compensao, tomam grande afinco as maneiras de movimento, de gesticulao e mmicas, que
antes eram observadas apenas passageiramente, e, de resto, seu
comportamento apresenta certa tenso inflexvel e negativa (ele
contrapunha grande resistncia a cada movimento passivo,
enquanto que, no mais, estava aptico). Seu mutismo era duradouro e total. Paulatinamente, porm, ele comeou a reagir mimicamente e ento pantomimicamente a perguntas e a narrativas
dirigidas a ele e, finalmente, apoiava-se no dicionrio, em jornais
ou livros para elaborar certas comunicaes coerentes, mostrando as palavras. Marcante, ento, foi novamente a freqncia da
repetio de algumas palavras, como criminoso, magia
negra, barulho, diplomacia, sacrilgio. Certa vez ele
mostrou, uma atrs das outras, as palavras enfermeiro, acar, medicamento, como, e acenava com a cabea afirmativa e alegremente ante o significado: o enfermeiro teria dado a ele
acar como medicamento. Finalmente, na ltima primavera
(1870), tentou-se faz-lo falar mediante a impresso psquica provocada pela galvanizao. Foi mostrado a ele o aparelho de induo e dito que, quando os reforos fossem colocados em seu
corpo, passaria uma sensao eltrica por seu corpo, sendo que
esta envolveria tambm seus nervos da fala e o tornaria novamente capaz de falar, seja imediatamente ou progressivamente. Ento
foram colocados nele, numa manh, os eletrodos em msculos do
brao e antebrao direitos, aumentando-se a fora da corrente at
que os msculos contraram fortemente e a face mostrou sinais de
dor. Ele suportou firmemente e externou um certo sentimento de
alvio e no mesmo dia falou espontaneamente com o mdico,
durante a visita da tarde. Continuou-se o uso da galvanizao,
ainda por algum tempo, e a cada vez ele vinha, visivelmente, com
grande alegria s sesses e exercitava seu recm-recuperado
poder de fala com clara satisfao. Desde ento no mais perdeu
a fala, mesmo que o sintoma do emudecimento imotivado e a
comunicao por gestos ou por indicao de palavras ainda agora
ocorram com freqncia.
Inicialmente era como se com a fala tambm quisessem
ressurgir mais contedos mentais. Alm de algumas falas interrompidas, como p.ex. a repetida alocuo partir para Lbau,
ele conseguiu tambm, muitas vezes, uma conversao muito
razovel sobre pessoas e regies que conhecia, sendo que, toda-

Casos Clin Psiquiatria 2000; 2(2):98-100

99

Um caso clnico de catatonia descrito por Kahlbaum

via, manifestava de forma evidente o sintoma da tendncia a perder-se em divagaes, de acordo com o motivo passivo da semelhana; p. ex. eu estive em Genebra, h montanhas l em
Genebra. Voc esteve tambm em Lausane? Sim, tambm
em Ouchy. Voc (perguntando ao mdico) esteve em
Berlim? Sim l est Frerichs Westphal Skanzoni em
Heidelberg Grfe um artista famoso. Ento ele direcionou
sua ateno de muito bom grado a nomes diplomticos e com
papagueada monotonia manifestava diariamente as mesmas perguntas sem qualquer motivo, queria s vezes que fossem respondidas a ele, ou mesmo repetidamente respondidas, ou ento no
fazia questo de resposta, p. ex. voc conhece o prncipe
Gortschakoff?, ou onde est Bismark?, ou voc pode me
contar algo sobre Thouvenel etc. Certa vez expressou a seguinte fala, soando bem no estilo de uma fuga de idias inicial: Eu
escrevi uma carta sobre Cavour, o conde Bismark se tornou
ministro, o prncipe Gortschakoff ministro dos assuntos externos do rei da Rssia. Voc j esteve em Lbau? Voc j ouviu falar
de Thouvenel? Eu sou catlico, o jovem arquiduque em Viena
tambm catlico. Ele falava no exatamente muito rpido,
mas quase que tudo num s flego. Nunca se desviava de sua fala
devido a respostas ou a perguntas entre as frases. Mesmo que as
frases s vezes se paream algo diferentes, sempre o mesmo contedo, as mesmas palavras, o mesmo modo de falar. Ele apresenta a mais espantosa semelhana com uma mquina ou relgio
falante em que algumas palavras ou frases foram preparadas, que
sempre tm corda e que atravs do movimento do ar, provocado
pela proximidade de algum, funciona por algum tempo.

Breves comentrios de Kahlbaum sobre este caso


Num apanhado geral do caso, vemos aqui tambm um estgio evolutivo de melancolia inicial, ao qual segue um perodo com
freqentes mudanas de estados de atonicidade, de leve irritao
e agitao, de whansinniger Verwirrtheit** e de depresso melanclica, que finalmente evoluiu para um enfraquecimento psquico com restos dos estados anteriores, prximo a uma demncia
terminal. Sobre acessos espasmdicos no h relatos no incio da
instalao do quadro. Mais tarde, porm, pem-se em evidncia
as posies e posturas cruzadas e os movimentos do tipo espasmdico. Alm disso, so dignos de nota os sintomas da verbige-

** Indica estado de confuso com perturbao do pensamento rica em delrios e presena de alucinaes. No chega, ainda, a um estado demencial ou
residual com embotamento afetivo.

100

Casos Clin Psiquiatria 2000; 2(2):98-100

rao e da negao e, finalmente, a inusitada durao prolongada


do mutismo. Com relao a este ltimo, muito interessante
como o paciente parecia obrigado a ir contra sua prpria vontade, como ele, com visvel alegria, procurava fazer-se compreender, inicialmente atravs de gesticulaes e mostrando palavras, e
como finalmente permitia, com a maior satisfao, a dolorosa
manipulao que deveria restituir-lhe a possibilidade de falar.
Em alguns casos, quando de alguma forma despertos do estado de emudecida atonicidade, os pacientes declararam que no
teriam falado porque lhes foi ordenado por uma voz para que
no falassem (uma voz interior, ou percebida alto, ou seja, alucinada). Noutros casos os pacientes se queixaram da falta de
qualquer pensamento e sobre a incapacidade de apreenso.
Ainda noutros casos, no souberam dar qualquer informao a
respeito do ocorrido. Segundo a primeira informao, poder-seia considerar o mutismo como algo voluntrio, enquanto que,
para os outros casos, um tipo de paralisia nas vias nervosas da
fala. Mas possvel, tambm, a concepo de que em ambos os
casos se trate de um estado do tipo espasmdico, que secundariamente atravs de reflexo via do acstico provocaria aquelas concordantes alucinaes. E nesta ltima concepo, ambos os sintomas, tanto o da inclinao patolgica para a fala como a do mutismo, so dedutveis da mesma alterao da inervao. A tendncia
fala e verbigerao seriam ento comparveis ao espasmo clnico, e o mutismo, ao tnico.

Summary
In the historical book of Kahlbaum about catatonia, 26 clinical cases
are described. Brenno V. Ts case, number 14 is translated as well as
the author's brief comment regarding the symptomatology and
course of the general clinical picture and, out of his style, on pathogenetic hypothesis. One of the symptoms focused in this case is the
verbigeration. Interestingly is the mention of suggestive galvanic technique as therapeutic method.
Key-words: Catatonia; Verbigeration; Kahlbaum.

Index CCP

Ttulos
Auto-relatos
Quinze delrios ..........................................................2(1):2-9
Revelaes..................................................................1(1):3-11; 2(1):53
Originais
Ataxia prolongada associada intoxicao
por ltio ......................................................................2(1):18-20
Considering the sleep apnea hipopnea RERA
syndrome in the differential diagnose of
psychiatric disorders .................................................1(1):43-5
Cortical atrophy during treatment with lithium in
therapeutic levels, perphenazine and paroxetine:
case report and literature review ..............................2(1):21-8
Discinesia tardia com predomnio de distonia.........2(1):13-17
Munchausens syndrome: a case beginning in early
childhood and that changed from acute abdominal
to neurological type...................................................1(1):40-2
Musicoterapia e psiquiatria: um estudo de caso......1(1):16-20
Noglima: TOC resistente com resposta a
adio de risperidona ................................................1(1):36-9
Psicopatologia nos quadros demenciais ...................1(1):12-15
Sndrome de Ekbom em idosa .................................1(1):24-6
Sndrome de Kleine-Levin: consideraciones
diagnsticas y teraputicas........................................2(1):10-12
Transtorno afetivo bipolar resistente e reviso de
seu tratamento com clozapina ......................................1(1):27-32; 2(1):53
Tratamento com alopurinol em paciente
hiperuricmico com mania refratria: relato de
caso e hiptese purinrgica.......................................1(1):33-5
Um caso de psicose de incio tardio: consideraes
diagnsticas................................................................1(1):21-3
Casos literrios
Literatura e loucura um conto de
Guimares Rosa.........................................................1(1):46
Sales (Machado de Assis)..........................................29-31
Patografias
Ernest Hemingway: una patografia retrospectiva....1(1):47-53
Patografia de Vincent van Gogh ..............................2(1):32-41
Casos Histricos
Freud e o uso de cocana: histria e verdade...........2(1):42-7
Irm Germana ...........................................................1(1):54-8
Descrio clssica/Homenagem
Demncia precoce na sexta edio de Kraepelin
em 1899......................................................................1(1):59-67
Heinroth e a melancolia: descrio, ordenao e
conceito......................................................................2(1):48-52

Palavras-chave
Acordares relacionados a esforos respiratrios......1(1):45
Agentes antipsicticos...............................................2(1):13
Alopurinol .................................................................1(1):33
Ansiedade ..................................................................1(1):45
Antidepressivos .........................................................1(1):12,45
Antipsicticos ............................................................1(1):12,33
Apnia........................................................................1(1):45
Ataxia.........................................................................2(1):18
Atrofia cerebelar........................................................2(1):27
Atrofia cortical...........................................................2(1):27
Benzodiazepnicos .....................................................1(1):45
Catatonia....................................................................1(1):12
Clozapina ...................................................................1(1):27
Cocana ......................................................................2(1):42
Conduta hipernmica ...............................................1(1):47
Crtex cerebelar ........................................................2(1):27
Crtex cerebral..........................................................2(1):27
Delrio de infestao .................................................1(1):24
Delirium.....................................................................2(1):27
Demncia ...................................................................1(1):12,45; 2(1)27
Dementia praecox .....................................................1(1):59
Depresso ..................................................................1(1):12
Depresso psictica...................................................1(1):47
Desorden afectiva......................................................2(1):32
Discinesia tardia ........................................................2(1):13
Distonia tardia ...........................................................2(1):13
Distrbio bipolar.......................................................2(1):18

Doena auto-induzida ...............................................1(1):42


Epilepsia ....................................................................2(1):32
Esquizofrenia.............................................................1(1):16
Esquizofrenia de incio tardio...................................1(1):21
Esquizofrenia paranide ...........................................1(1):3
Estabilizadores de humor .........................................1(1):33
Hiperfagia ..................................................................2(1):10
Hipersomnolencia .....................................................2(1):10
Hipertiroidismo.........................................................1(1):24
Hiperuricemia ...........................................................1(1):33
Historia ......................................................................2(1):32
Histria da medicina....................................................1(1):54; 2(1):42,48
Histria da psiquiatria ..............................................1(1):59
Insnia .......................................................................1(1):45
Interaes de drogas .................................................2(1):27
Intoxicao por ltio..................................................2(1):18
Ltio............................................................................2(1):27
Mania .........................................................................1(1):33
Melancolia .................................................................2(1):48
Musicoterapia ............................................................1(1):16
Neurosfilis.................................................................2(1):32
Parafrenia...................................................................1(1):3
Parafrenia tardia ........................................................1(1):21
Psicanlise..................................................................2(1):42
Psicose .......................................................................1(1):16
Psicsis.......................................................................2(1):32
Psicose tardia.............................................................1(1):21
Psicopatologia............................................................1(1):12
Psicopatologa............................................................2(1):32
Psiquiatria geritrica..................................................1(1):24
Sexualidad .................................................................2(1):10
Sndrome de apnia hipopnia obstrutiva do sono ...1(1):45
Sndrome de Ekbom .................................................1(1):24
Sndrome de Kleine-Levin ........................................2(1):10
Sndrome de Munchausen ........................................1(1):42
Toxicidade de drogas ................................................2(1):27
Transtorno bipolar ....................................................1(1):33,47
Transtorno delirante..................................................1(1):3
Transtorno depressivo ...............................................2(1):48
Transtorno factcio ....................................................1(1):42
Transtorno de humor bipolar ...................................1(1):27; 2(1):18
Transtorno obsessivo-compulsivo.............................1(1):36
Transtorno obsessivo-compulsivo psictico.............1(1):36
Transtorno obsessivo-compulsivo resistente ............1(1):36
Transtorno psictico..................................................1(1):3

Key-words
AD..............................................................................1(1):43
Affective Disorder .....................................................2(1):40
Allopurinol ................................................................1(1):34
Antidepressants .........................................................1(1):15
Antipsychotic agents .................................................2(1):17
Antipsychotics ...........................................................1(1):15,34
Anxiety.......................................................................1(1):43
Apnea.........................................................................1(1):43
Artefactual disease.....................................................1(1):40
Ataxia.........................................................................2(1):20
Atrophy, cerebellar ....................................................2(1):21
Atrophy, cortical........................................................2(1):21
Benzodiazepines ........................................................1(1):43
Bipolar disorder.........................................................1(1):32,34,53;
2(1):20
Catatonia....................................................................1(1):15
Cerebellar cortex .......................................................2(1):21
Clozapine ...................................................................1(1):32
Cocaine user ..............................................................2(1):45
Cortex, cerebral.........................................................2(1):21
Delirium.....................................................................2(1):21
Dementia.......................................................................1(1):15,43; 2(1):21
Dementia praecox .....................................................1(1):63
Delusional disorder ...................................................1(1):11
Delusion of infestation ..............................................1(1):26
Depression .................................................................1(1):15,43
Depressive disorder...................................................2(1):51
Drug interactions:......................................................2(1):21
Drug toxity ................................................................2(1):21
Ekboms Syndrome ...................................................1(1):26
Epilepsy .....................................................................2(1):40
Factitious disease.......................................................1(1):40
Geriatric psychiatry...................................................1(1):26

History .......................................................................2(1):40
History of medicine......................................................1(1):54; 2(1):45,51
History of psychiatry.................................................1(1):63
Hypernomy................................................................1(1):53
Hyperphagia ..............................................................2(1):11
Hypersomnia .............................................................2(1):11
Hyperthyroidism .......................................................1(1):26
Hyperuricemia...........................................................1(1):34
Insomnia ....................................................................1(1):43
Keline-Levins syndrome...........................................2(1):11
Late-onset schizophrenia ..........................................1(1):23
Late-paraphrenia .......................................................1(1):23
Late-psychosis ...........................................................1(1):23
Lithium ......................................................................2(1):21
Lithium, intoxication ................................................2(1):20
Mania .........................................................................1(1):34
Melancholia ...............................................................2(1):51
Mood stabilizers ........................................................1(1):34
Munchausens syndrome ...........................................1(1):40
Musical-therapy .........................................................1(1):20
Neuroshyfillis.............................................................2(1):40
Obsessive-compulsive disorder ................................1(1):39
OSAHS ......................................................................1(1):43
Paranoid schizophrenia.............................................1(1):11
Paraphrenia ...............................................................1(1):11
Psicotic obsessive-compulsive disorder....................1(1):39
Psychoanalisis ............................................................2(1):45
Psychopathology........................................................1(1):15
Psychosis....................................................................1(1):20
Psychotic depression .................................................1(1):53
Psychotic disorder .....................................................1(1):11
RERA .........................................................................1(1):43
Resistent obsessive-compulsive disorder..................1(1):39
Sex behavior ..............................................................2(1):11
Schizophrenia ............................................................1(1):20
Self-induced illness....................................................1(1):40
Tardive dyskinesia .....................................................2(1):17
Tardive dystonia ........................................................2(1):17

Autores clssicos ou epnimos


Alzheimer...................................................................1(1)13,22
Benjamin Rusch.........................................................1(1):57
Bleuler........................................................................1(1):38
Bleuler, M. .................................................................1(1):22; 2(1):39
Chiarugi .....................................................................1(1):55
Carus ..........................................................................2(1):48
Conrad .......................................................................1(1):22
Crichton.....................................................................1(1):55,56
Cullen.........................................................................1(1):55; 2(1):49
Ekbom .......................................................................1(1):24,25
Esquirol......................................................................1(1):10
Falret..........................................................................2(1):51
Freud ..................................................................................1(1):9,10; 2(1):42-7
Gebsattel .....................................................................1(1):38; 2(1):49,51
Griesinger ..................................................................2(1):40,48,50
Haslen ........................................................................1(1):55
Heinroth ....................................................................2(1):48-52
Huntington ................................................................2(1):13
Jacobi .........................................................................2(1):48
Jaspers .........................................................................1(1):38; 2(1):32,39
Kahlbaum ..................................................................2(1):50
Kierkegaard ...............................................................2(1):50
Kraepelin.......................................................................1(1):9,10,21,22,59,
66; 2(1):39,51
Leme Lopes ...............................................................2(1):31
Max Scheler ...............................................................2(1):49
Mesmer ......................................................................1(1):58
Nasse..........................................................................2(1):48
Paraselsus...................................................................2(1):50
Pascal .........................................................................2(1):50
Pinel ...........................................................................1(1):55,57
Psychotic disorder .....................................................2(1):40
Sauvages.....................................................................1(1):55,57
Schneider, Kurt..........................................................1(1):22
Schreber.....................................................................1(1):9,10
Sydenham ..................................................................2(1):13
Wernicke....................................................................2(1):48
Westphal ....................................................................1(1):38
Wilson ........................................................................2(1):13

As edies anteriores encontram-se na Home page: http://www.medicina.ufmg.br/ccp

Casos Clin Psiquiatria 2000; 2(2):101-101

101

NORMAS DE PUBLICAO
1 - A Revista Casos Clnicos em Psiquiatria destina-se
publicao de casos clnicos psiquitricos em diversas
modalidades, bem como discusses e comentrios
sobre os mesmos.
2 - A revista tem periodicidade semestral (junho e
dezembro) com a seguinte estrutura: Editorial, Autorelato, Artigos Originais, Casos Literrios, Patografia,
Caso Histrico, Descries Clsssicas/Homenagem,
Seguimento, Cartas e Index CCP: copilao por ttulos, palavras-chave, key-words e autores clssicos ou
epnimos dos artigos das edies anteriores.
2.1 - Para efeito de categorizao dos artigos, considera-se:
a) Auto-relato: descrio pelo prprio portador de
transtorno mental de sua condio, envolvendo
sua vivncia pessoal, a sintomatologia, as repercusses psicossociais, o tratamento ou outras
questes que julgue pertinente, acompanhada
eventualmente de complementos por membro
do Corpo Editorial e sempre de comentrio ou
discusso por especialista em seu caso.
b) Artigos Originais: trabalhos que apresentam a
experincia psiquitrica, ou de profissional que
lide com portadores de transtorno mental, em
funo da discusso do raciocnio, lgica, tica,
abordagem, ttica, estratgia, modo, alerta de
problemas usuais ou no, que ressaltam sua
importncia na atuao clnica ou psicossocial e
mostrem caminho, conduta e comportamento
para sua soluo.
c) Caso Literrio: trabalhos que se relacionem a
descries literrias envolvendo transtornos
mentais ou traos de personalidade.
d) Patografia: casos clnicos focados na biografia de
determinada personalidade de renome portadora
de transtorno mental, com o objetivo de apresentar elementos psicopatolgicos interessantes e o
significado destes para sua obra.
e) Caso Histrico: casos clnicos de valor histrico
sob aspecto descritivo, diagnstico, teraputico
ou outros, eventualmente acompanhados de
nota introdutria, comentrios ou discusso.
f) Descrio Clssica/Homenagem: Divulgao de trabalho descritivo clssico de transtorno mental ou
trabalho descritivo de autor a ser homenageado.
g) Seguimento: notas sobre a evoluo de caso apresentado em edies anteriores.
h) Cartas: comentrios por parte do leitor sobre o
contedo dos artigos ou sobre a revista, com
possibilidade de rplica pelo autor ou pelos editores.
i) Index CCP: compilao por palavras-chaves e keywords, alm de ttulos especiais e autores clssicos, dos casos das edies anteriores.
3 - Os trabalhos recebidos sero analisados pelo Corpo
Editorial da Casos Clnicos em Psiquiatria, que se
reserva o direito de recusar trabalhos ou fazer sugestes quanto estruturao e redao para tornar mais
prtica a publicao e manter certa uniformidade. No
caso de artigos muito extensos, a Revista de Casos
Clnicos em Psiquiatria se reserva o direito de public-los em quantas edies julgar necessrias.
4 - Os trabalhos devem vir por e-maisl ou em duas vias,
digitados em espao duplo, impresso em papel padro
ISO A4 (210 x 297mm), com margens de 25mm, trazendo na ltima pgina o endereo e telefone do autor
e a indicao da categoria do artigo, conforme item
2.1, acompanhado do disquete com o arquivo nos
padres Word 6.0 ou superior, fonte Arial ou Times
New Roman tamanho 12.
5 - Para efeito de normatizao, sero adotados os
Requerimentos do Comit Internacional de Editores
de Revistas Mdicas (Estilo Vancouver), que so
seguidos pelas mais conceituadas revistas cientficas
internacionais. Estas normas podero ser encontradas na ntegra nas seguintes publicaes:
International Committ of Medical Journal, Editors,
Uniforms requeriments for manuscripts submitted
to biomedical journals, Can Med Assoc J 1995;

102

152(9):1459-65, em espanhol no Bol Of Sanit


Panam 1989; 107 (5):422-31 e em portugus na
Revista ABP-APAL (atual Revista Brasileira de
Psiquiatria) 1998; 20(1):31-38.
6 - Todo trabalho dever ter a seguinte estrutura e
ordem:
a) ttulo (com traduo para o ingls);
b) nome completo do autor (ou autores), acompanhado(s) de seu(s) respectivos(s) ttulo(s);
c) citao da instituio onde foi realizado o
trabalho;
d) endereo do autor para correspondncias;
e) resumo do trabalho em portugus, sem exceder o
limite de 150 palavras;
f) Palavras-chave (trs a dez), de acordo com a lista
Medical Subject Headings (MeSH) do Index
Medicus;
g) Texto: Introduo, Material ou Casustica e
Mtodo ou Descrio do Caso, Resultados, Discusso e/ou Comentrios (quando couber) e
Concluses (quando couber);
h) Summary (resumo em lngua inglesa), consistindo
na correta verso do resumo para aquela
lngua;
i) Key-words (palavras-chave em lngua inglesa) de
acordo com a lista Medical Subject Headings
(MeSH) do Index Medicus;
j) Agradecimentos (opcional);
k) Referncias bibliogrficas como especificado no
item 8.
7 - As ilustraes devem ser colocadas imediatamente
aps a referncia a elas. Dentro de cada categoria
devero ser numeradas seqencialmente durante o
texto. Exemplo: (Tabela 1, Figura 1). Cada ilustrao
deve ter um ttulo e a fonte de onde foi extrada.
Cabealhos e legendas devem ser suficientemente
claros e compreensveis sem necessidade de consulta
ao texto. As referncias s ilustraes no texto devero ser mencionadas entre parnteses, indicando a
categoria e o nmero da tabela ou figura. Ex: (Tabela
1). As fotografias devero ser em preto e branco,
apresentadas em envelope parte, serem ntidas e de
bom contraste, feitas em papel brilhante e trazer no
verso: nome do autor, ttulo do artigo e nmero com
que iro figurar no texto.
8 - As referncias bibliogrficas so numeradas consecutivamente, na ordem em que so mencionadas pela
primeira vez no texto. So apresentadas de acordo
com as normas do Comit Internacional de Editores
de Revistas Mdicas, citado no item 5. Os ttulos das
revistas so abreviados de acordo com o Index
Medicus, na publicao List of Journals Indexed in
Index Medicus, que se publica anualmente como
parte do nmero de janeiro, em separata. As referncias no texto devem ser citadas mediante nmero arbico sobrescrito e aps a pontuao, quando for o
caso, correspondendo s referncias no final do artigo. Nas referncias bibliogrficas, citar como abaixo:
8.1 - PERIDICOS
a) Artigo padro de revista. Incluir o nome de todos os
autores, quando so seis ou menos. Se so sete ou
mais, anotar os trs primeiros, seguidos de et al.
You CH, Lee HY, Chey RY, Menguy R.
Electrogastrografic study of patients with unexplained nausea, bloating and vomiting.
Gastroenteroly 1980; 79:311-314.
b) Autor corporativo:
The Royal Marsden Hospital Bone-Marrow
Transplantation Team. Failure os syngeneic bonemarrow graft without preconditioning in post
hepatitis marrow aplasia. Lancet 1977; 2:242-244.
c) Sem autoria (entrar pelo ttulo):
Coffee drinking and cancer of the pancreas
(Editorial). Br Med J 1981; 283:628.
d) Suplemento de revista:
Mastri AR. Neuropathy of diabetic neurogenic
bladder. Ann Intern Med 1980; 92 (2 pt 2):316318.

Casos Clin Psiquiatria 2000; 2(2):102-102

Frumin AM, Nussabaum J, Esposito M.


Functional asplenia: demonstration of esplenic
activity by bone marrow sean (resumem). Blood
1979; 54 (supl 1):26.
e) Revistas paginadas por fascculos:
Seamenn WB. The case of the pancreatic pseudocyst. Hosp Pract 1981; 16 (sep): 24-25.
8.2 - LIVROS E OUTRAS MONOGRAFIAS
a) Autor(es) - pessoa fsica:
Eisen HN. Immunology: an introduction to
molecular and cellular principles of the immune
response. 5th. New York: Harper and How, 1974:
406.
b) Editor, compilador, coordenador como autor:
Dausset J, Colombanij D. eds. Histocompatibility
testing. Copenhague: Munksgaard; 1973:12-18.
8.2.1 - Captulo de livro:
Weinstein L, Swartz MN. Pathogenic properties
of invading microorganisms. In: Sodeman WA
Jr, Sodeman WA. eds. Pathologic physiology:
mechanisms, of disease. Philadelphia: WB
Saunders; 1974:457-472.
8.2.2 - Trabalhos apresentados em congressos, seminrios, reunies, etc:
DuPont B. Bone marrow transplantation in severe combined immunodeficiency with and unrelated MLC complatible donor. In: Whithe HJ,
Smith R. eds. Proceedings of the third annual
meeting of the International Society for
Experimental Hematology, 1974:44-46.
8.2.3 - Monografia que forma parte de uma srie:
Hunninghake GW, Gadeck JE, Szapiel SV et al.
The human alveolar macrophage. In: Harris CC.
ed. Cultured human cells and tissues in biomedical research. New York: Academic Press,
1980:54-56 (Stoner GD. ed. Methods and perspectives in cell biology; vol. 1).
8.2.4 - Publicao de um organismo:
Ranofsky AL. Surgical operations in short-estay
hospitals: United States - 1975. Hyattsville,
Maryland: National Center for Helth Statistics.
1978; Dhew publication num. (PHS) 78-1785
(Vital and Health statistics; serie 13, nm. 34).
8.3 - TESES
Caims RB. Infrared spectroscopic studies of solid
oxigens (Tesis doctoral). Berkeley, California:
University of California; 1965; 156pp.
8.4 - ARTIGO DE JORNAL (no cientfico)
Shaffer RA. Advances in chemistry are starting to
unlock musteiries of the brain: discoveries could help
cure alcoholism and insomnia, explain mental illness.
How the messengers work. Wall Street Journal, 1977;
ago. 12:1 (col. 1). 10 (cl. 1).
8.5 - ARTIGO DE REVISTA (no cientfica)
Roueche B. Annals of Medicine: the Santa Claus
culture. The New Yorker, 1971; sep. 4:66-81.
9 - Agradecimentos devem constar de pargrafo parte,
colocado antes das referncias bibliogrficas, aps as
key-words.
10 - As medidas de comprimento, altura, peso e volume
devem ser expressas em unidades do sistema mtrico decimal (metro, quilo, litro) ou seus mltiplos e
submltiplos; as temperaturas, em graus Celsius; os
valores de presso arterial, em milmetros de mercrio. Abreviaturas e smbolos devem obedecer
padres internacionais. Ao empregar pela primeira
vez uma abreviatura, esta deve ser precedida do
termo ou expresso completos, salvo se se tratar de
uma unidade de medida comum.
11 - Os casos omissos sero resolvidos pela Comisso
Editorial.
12 - A publicao no se responsabiliza pelas opinies
emitidas nos artigos.
13 - Os artigos devem ser enviados para:

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