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em
Psiquiatria
Sumrio
Editorial ..................................................................................................56
Auto-relato
Dunas de girassis e outros delrios .........................................................58
Artigos Originais
Sndrome de Capgras: relato de caso e reviso de literatura ..................62
Leandro Augusto Paula da Silva, Rodrigo Nicolato
Caso Literrio
Dezessete sonhos e uma graa..................................................................90
Marco Aurlio Baggio
Patografia
Vicente van Gogh: sua histria.................................................................96
A.P.M.
Caso Histrico
Um caso clnico de catatonia descrito por Kahlbaum.............................98
Introduo e traduo: Maurcio Viotti Daker
Correspondncia e artigos
Coopmed
Casos Clnicos em Psiquiatria
Av. Prof. Alfredo Balena, 190
30130-100 - Belo Horizonte - MG - Brasil
Fone: (31) 3273 1955 Fax: (31) 3226 7955
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Capa:
Mesa de bar em Belo Horizonte
Editorial
Todos sabemos que, no sculo passado, o ingls mdio era
educado, desde a infncia, no sentido de manter um elevado
auto-controle e de no exprimir abertamente seus sentimentos,
emoes e afetos. Sabemos tambm que esse comportamento era
cultivado ao longo da vida e muito valorizado socialmente.
Uma histria contada pessoalmente por Max Hamilton, em
uma de suas freqentes participaes em congressos psiquitricos no Brasil, ilustra bem o que desejamos abordar em nossa
exposio. Esse psiquiatra relata que, em funo das caractersticas mencionadas, freqentemente necessrio submeter o
paciente ingls a vrias horas de interrogatrio, para extrair
dele uma confisso acerca de sua sintomatologia. Isso ocorre
principalmente quando essa sintomatologia envolve sentimentos, emoes e culpa. O psiquiatra relata um incidente ilustrativo, ocorrido em seu consultrio durante uma entrevista. Aps
duas horas de respostas lacnicas, o paciente desabafou:
Doutor, ocorre que nos ltimos dois meses eu passo o dia chorando, no tenho tido nimo para fazer nada, no estou achando graa em coisa alguma. O senhor queria que eu no estivesse deprimido?
Por outro lado, o mesmo professor, criador das escalas de
depresso e ansiedade, tinha grande dificuldade para entender
que no Brasil, s vezes, era difcil decidir se um determinado
paciente apresentava ou no uma atividade delirante e alucinatria. Ocorre que esse paciente freqentava sesses espiritualistas, onde conversava com parentes falecidos, ou freqentava terreiros de umbanda, onde incorporava divindades de religies
africanas. Os familiares desse paciente tambm participavam
dessas prticas, e, para pasmo do professor, no caso particular, o
prprio psiquiatra assistente tambm participava. O professor
Hamilton achava que esse tipo de coisas ocorria apenas em
Cuba, Haiti e Porto Rico e nunca com uma populao to bonita e sofisticada como a carioca, em uma cidade to maravilhosa
como o Rio de Janeiro.
A ttulo de curiosidade, convm mencionar que o ilustre
professor ingls tambm tinha dificuldade de entender duas
outras coisas: que a praia de Copacabana cheia de gente, em dia
de semana, no significava necessariamente que era feriado no
Brasil. Tambm era difcil para o professor aceitar e entender
que a chegada usual dos participantes do seu curso entre 8h15 e
8h30, quando o horrio marcado era 8h, no era necessariamente uma demonstrao clara de hostilidade, desapreo ou desrespeito em relao ao expositor.
H cerca de 50 anos, quando eu e Ivan Ribeiro ramos estagirios acadmicos no Instituto Raul Soares, era nosso hbito
aproveitar o tempo livre do planto para ler e estudar psiquiatria. Na poca tentvamos dissecar textos de Kraeplin,
Kretschmer, Schneider, Bumke, surpresos como que os exem-
We all know that, in last century, the average English people were educated, since the childhood, to maintain a high autocontrol and not to express their feelings, emotions and affections openly. We also know that this behavior was cultivated
throughout life and highly appreciated socially.
A story reported personally by Max Hamilton, in one of his
frequent participations in psychiatric Congress in Brazil, illustrates well the above statement. This psychiatrist mentioned
that, as result of the English cultural characteristics, frequently
it is necessary to submit the English patient to several hours of
examination, to extract from him a revelation concerning his
symptoms. This happens mainly when feelings, emotions and
guilt are involved. The psychiatrist reports an episode that
occurred in his clinic during an interview. After two hours of
very shorts answers the pacient spoke out: Doctor, in the last
two moths I have spent the days crying, I have no the enthusiasm, I have no satisfaction in doing anything. Would you
expect me not to be depressed?
On the other hand, the same Professor, creator of the
depression and anxiety scales had great difficulty in understanding that in Brazil sometimes is difficult to decide whether
certain patient presented or not a delirious and hallucinatory
activity. It happens that the patient attended spiritualistic sessions where he talked with dead relatives and frequented
umbanda yards, where he incorporated divinities of African
religions. The relatives of the patient also participated in those
practices, and for the teacher's amazement, in that particular
case, the psychiatrist himself also participated. Professor
Hamilton thought that those type of things just happened in
Cuba, Haiti and Porto Rico and never with a population as
beautiful and sophisticated as the carioca in a city as wonderful as Rio de Janeiro.
For the sake of illustration, it is worth mentionIng that the
illustrious English Professor also had difficulty in understanding two other things: that the beach of Copacabana were full of
people, in working days and that it didnt mean necessarily that
was holiday in Brazil. It was also difficult for the Professor to
accept and to understand that the participants of his course
usually arrived for the classes between 8:15-8:30, when they
were scheduled for 8:00 h, it was not necessarily a hostility
demonstration, disregard or disrespect in relation to the speaker.
About 50 years, when Ivan Ribeiro and I were academic
trainees at the Instituto Raul Soares, it was our habit to take
advantage of the free time from the duty to read and study
psychiatry. At that time we tried to dissect texts by Kraeplin,
Kretschmer, Schneider, Bumke, we were surprised as the exam-
Auto-relato
DUNAS DE GIRASSIS E OUTROS DELRIOS
SUNFLOWER DUNES AND OTHER DELUSIONS
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bar. Ensopei a casa de tal forma e foi tanto sal grosso, que minha
me, ao voltar do trabalho, s chorava e repetia: por qu? Sem
respostas. A casa ficou melada, os mveis, tudo. No me importava. At que uma certa noite, sem dormir, resolvo sair da cama e
tomo um choque. Assusto-me, volto para a cama e arrisco de
novo. Outro choque. Agora, com receio, procuro ver o que est
acontecendo. Nada de diferente. Ponho o p no cho, de novo!
E a intensidade era forte. Comeo a jogar a roupa da cama no
cho para fazer uma barreira de proteo. Assim, penso, poderei
sair daqui. Minha me entra no quarto e grita: pra com isso,
menina! No basta o que voc j fez? Eu no posso explicar que
sinto choque, ela no vai acreditar...
Amanhece e tudo est igual. No posso andar. Penso numa
estratgia, pulo em cima de uma cadeira, abro o armrio com o
p e puxo as roupas para o cho. As brancas me protegem.
Consigo andar pisando nelas e, como numa trilha, vou fazendo
meu caminho pela casa, apanhando a que ficou para trs e jogando-a para frente. Estou salva, penso. O cheiro da casa est insuportvel. Parece que est tudo podre. E ainda somando a umidade das chuvas, no vai sair nunca. Preciso andar, ir ao mundo, ver
gente. Preciso falar. Mas como sair, se s posso pisar no branco?
As caladas novas de So Paulo tm o mapa do estado em duas
cores, o branco e o preto, e as guias so brancas, mas tem as amarelas. E as caladas e ruas totalmente cinzas? Resolvo sair assim
mesmo. Coloco um tnis branco (borracha isolante, penso) e
saio. No comeo, insegura, no conseguia me mexer. Mas vou
experimentando aos poucos, como se pulando amarelinha, e percebo que consigo avanar. Quem me v no entende nada. Tanto
faz. Quero poder andar at essa coisa sumir de vez. Ando horas,
estou infatigvel, pulando feito uma perereca, da guia para a calada, pelos riscos brancos da faixa de pedestres, em pedras brancas e vou embora. At que, por exausto, preciso parar. A chuva
vem se formando forte, rajadas de vento e poeira no ar, tenho
medo, quero voltar mas no d mais tempo. Preciso achar um
abrigo seguro. O primeiro que encontro um enorme Centro
Esprita, cheio de gente. Vou aos pulos para o banheiro, que
branco! Fico um bom tempo me recompondo, ensopo meus longos cabelos, minha roupa, para tirar o cansao mortal. Mulheres
entram, me olham, no dizem nada e saem. A reunio vai comear, preciso sentar, descansar, estou muito, muito cansada, ningum avalia o quanto. O meu crebro no me deixa em paz e no
quero mais levar choque. Di, di o corpo todo. Resolvo ir aos
pulos para o salo da reunio. Deveria ter mais de cem pessoas.
Sento-me num canto, ao fundo, e ponho os ps no cho. O choque foi to forte que pulei, ficando em p em cima da barra de
madeira que os bancos tinham para apoiar os ps. As pessoas
olham para trs, com olhar desconfiado. Eu ensopada, cabelos
escorrendo, pulando sem mais nem menos. Preciso fugir dali.
Vou voltar para o banheiro. L me sento no cho e fico o tempo
que for. Sinto-me fraca, muito cansada, preciso comer, sinto-me
to mal... Comeo a chorar, sem parar, no queria aquilo para
mim. Quem estaria fazendo isso comigo? Preciso que algum me
ajude. Estou sem dinheiro, preciso voltar. A chuva cai com toda
fora, as rvores balanam e parece que vo quebrar. Tento sair e
paro, fico olhando o dilvio final. Quisera fosse. Choro muito,
angustiada, encostada no batente da porta do banheiro e a se
aproxima uma senhora que pergunta se estou doente, se quero
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ajuda. No sai a minha voz, choro mais ainda e ela tenta me consolar dizendo que dias melhores haveriam de vir...Triste iluso.
Volto para a rua. Chove ainda e prossigo saltitante, em busca
de uma forma de retornar. Eis que vejo um txi parado na calada. Em frao de segundo abro a porta e entro. O txi era branco, poderia descansar em paz. O motorista pergunta para onde
vou, dou o endereo. L chegando, no tinha ningum. Ele oferece o celular para que eu ligue, mas ningum responde.
Estranho. A essa hora minha me j estaria em casa. Digo a ele
que quero passear, ver So Paulo. Ele obedece e vamos conversando. O tempo passa e eu no dou sinal de querer voltar. Estava
timo, ouvindo boa msica, ar condicionado e ele muito educado. O taxmetro para mim no existia. Perguntei-lhe se me levaria at So Jos dos Campos. Ele consultou a central e fomos. No
caminho, tinha momentos que eu chorava desesperada. Noutros
ficava delirando que um amado distante, naquele momento, estaria vindo na minha direo para me resgatar dessa vida. Eu seria
como que uma princesa de conto de fadas e durante o percurso esse encontro haveria de acontecer. Via a cena dele organizando seu exrcito, montados em lindos corcis pretos, cobertos com
mantas e ele frente, com sua armadura e escudo, com uma flmula que ostentava o braso da famlia. Viriam pelas estradas,
num contingente enorme, prontos para defenderem a mim e seria
conduzida, s e salva, para seus territrios, onde jamais algum
ousou entrar. Ficava emocionada pela cena que via acontecer, to
clara em minha mente. Nunca mais algum iria me machucar...
Esse amado distante, que eu criara dentro de mim, vinha visitarme noite em meu quarto, chegando de forma invisvel, mas eu
sentia a sua presena. Comunicvamo-nos pela escrita. Ele escrevia coisas belas para mim, prometendo vir em meu auxlio, me
amar e que teramos uma linda vida pela frente. Eu respondia em
pensamento, fazia-lhe perguntas e ele correspondia. Podia sentir
o seu toque em mim, falando que tivesse calma, que faltava pouco
tempo... Passei inmeras noites sem dormir, escrevendo compulsivamente e tendo o cuidado de no deixar ningum ler.
O motorista nada dizia, mas me observava, claro. Andamos
muito, muito e pela madrugada ele parou em um restaurante e
pediu seu jantar. Eu sem dinheiro, fui ao banheiro, lavei os cabelos, o rosto e voltei. Quando me sentei ao seu lado, comecei a passar mal. Talvez presso, stress, no sei. Senti que ia desmaiar e ele
prontamente mandou que trouxessem caldo de feijo bem quente para me reanimar. Rapidamente atenderam, solcitos e ao voltar para o txi, deitei-me no banco traseiro, absolutamente sem
foras. Continuamos at chegarmos em So Jos dos Campos,
mas ainda era madrugada. Optei por esperar amanhecer e cedo
procurar pessoas que j conhecia. s sete horas fui ao stio de
uma amiga que no via h muito. A me abriu o porto e tomou
um susto ao me ver, naquela hora, sem avisar, to cansada e abatida. Mandou-me entrar, ofereceu caf a mim e ao taxista e eu
disse que queria tomar banho. Nesse nterim eles conversaram,
ela ligou para minha me (sem que eu visse) e eu depois mandei
o taxista cobrar as despesas em So Paulo, na casa da minha me.
Tinha dado mais de R$500,00, mas para mim no fazia diferena.
Dinheiro no tinha significado. Queria apenas fugir da minha
vida, dos pensamentos que me esgotavam, da inquietao permanente. Eu no queria ser mais eu.
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Artigos Originais
SNDROME DE CAPGRAS: RELATO DE CASO E REVISO DE LITERATURA*
CAPGRASS SYNDROME: CASE REPORT AND LITERATURE REVIEW
Resumo
So vrios os distrbios de identificao, sendo o mais relatado a sndrome de Capgras. Ocorre tanto em quadros esquizofrnicos, de
humor e mentais orgnicos. Apresentamos o caso de uma senhora
com quadro caracterstico de Capgras. Alega que parentes e vizinhos
foram substitudos. Haveria tambm ssia sua. Esses ssias usariam
mscaras invisveis, assim como a paciente usava mscara que considerava imperceptvel. Preenche critrios para esquizofrenia paranide, seu diagnstico de base. Houve melhora do quadro com internao e uso de haloperidol. Os autores discutem o tema luz da
literatura.
Palavras-chave: Sndrome de Capras; Sndrome de Frgoli;
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Relato do caso
B.A.T. uma senhora de 45 anos de idade, faioderma, solteira, sem filhos, segundo grau completo. Reside sozinha em casa
prpria, sendo sustentada pela irm, que, mensalmente, remetelhe uma quantia para as despesas bsicas da casa.
B. nunca fizera tratamento psiquitrico, sendo trazida ao
hospital involuntariamente pelas irms, aps visitarem-na. Seu
quadro psictico tomou a forma atual ao longo dos ltimos cinco
anos, perodo em que no teve nenhum contato com as irms.
Vestindo roupas mal cuidadas, cabelos em desalinho e uma
postura extremamente desconfiada, B. dizia desconhecer a razo
pela qual a trouxeram a um hospital psiquitrico. Apresentava
conscincia clara, orientada alocronopsiquicamente, sem presena de alucinaes. Segundo ela, quem precisava de tratamento era
a sua irm. Alegava, porm, nem ser ela sua irm verdadeira, visto
Recebeu alta hospitalar com hiptese diagnstica de esquizofrenia paranide, com delrios de substituio tipo sndrome
de Capgras. Uma de suas vizinhas ficou responsvel pelo seu tratamento domiciliar e por sua ida regular ao controle ambulatorial mensal.
B. est em seu sexto ms de controle ambulatorial. Em seus
retornos relata no estar mais usando a sua mscara, nem escavando a casa. Vem fazendo uso regular da medicao, embora
continue questionando a sua necessidade. Aps duas consultas
requisitou que sua vizinha no ficasse mais controlando diariamente o seu tratamento, comprometendo-se a mant-lo sozinha,
o que tem cumprido at o momento. Persiste em sua crena de
existncia de homnimos, todavia eles no mais desejam prejudic-la. Ocasionalmente usa um leno na face, quando sai na rua,
somente para proteger da poeira.
Discusso
Descrita pela primeira vez em 1923, a sndrome de Capgras
ou iluso de ssias passou a despertar maior interesse muitos
anos depois, principalmente a partir da segunda metade da dcada de 1970. Inicialmente foi descrita somente em mulheres com
quadros psicticos funcionais. A partir da maior divulgao do
quadro clnico, verificou-se que era um quadro de ocorrncia em
ambos os sexos e, com freqncia, presente em distrbios do
humor e sndromes mentais orgnicas.9
Almeida10, em extensa reviso de 260 casos de distrbios de
identificao, encontrou 174 casos de sndrome de Capgras, 18
de sndrome de Frgoli, 17 de sndrome do duplo subjetivo, 17
de paramnsia reduplicativa, 11 de intermetamorfose e o restante da combinao destes, mostrando, portanto, a maior prevalncia (ou o maior nmero de relatos na literatura) da sndrome de
Capgras dentre os distrbios de identificao.
Berson5, revendo 133 descries de sndrome de Capgras,
encontrou-os assim distribudos: 55% esquizofrenias, 24% psicoses orgnicas e 13 % transtornos do humor. Kimura11 tambm
observou a maior prevalncia de quadros esquizofrnicos. Os
quadros orgnicos podem ser bastante variveis, de trauma cerebral a malnutrio, deficincia de cido flico, alcoolismo, etc.
No foi encontrado nenhum marcador bioqumico especfico.
Christodoulou3 pontua que a sndrome de Capgras acompanha o diagnstico de base do paciente, o que, a rigor, faz-nos
questionar o termo sndrome. Essas manifestaes seriam
melhor consideradas como sintomas, que podem se manifestar,
de forma predominante ou no, em diversas sndromes ou entidades nosolgicas reconhecidas. H, por outro lado, discusso na
literatura sobre o agrupamento e estudo conjunto dos distrbios
de identificao, se seriam variaes de um mesmo processo ou
no. Almeida10 observa que os distrbios de identificao envolvendo locais (paramnsia reduplicativa) so mais comuns em
quadros orgnicos, ao passo que os distrbios de identificao
envolvendo o prprio paciente ou outras pessoas so mais vistos
em quadros funcionais.
Considerando o erro de identificao seletivo na sndrome de
Capgras, em que geralmente os objetos das identificaes errneas so pessoas com ligao afetiva com o paciente, cremos no
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Concluso
O exame psquico destes quadros clnicos, considerando
forma e contedo, prov-nos de material importante para o estabelecimento do diagnstico de base.
Estudos futuros devero definir com maior clareza se os distrbios de identificao merecem classificao ou classificaes
parte.
Summary
There are several identification disorders and the most reported is
the Capgrass syndrome. It presents in schizophrenia, mood disorders and organic disorders. We describe a case of a woman with
characteristic picture of Capgras. She maintains that her relatives and
neighbors were substituted. She also have her double. These
homonymous use invisible masks, as well as the patient. She fulfils
criterea for paranoid schizophrenia.The clinical picture resolved partially after hospitalization and use of haloperidol.The authors discuss
the subject based on the literature.
Key-words: Capgrass Syndrome; Frgoli Syndrome; Intermetamorphosis; Double Subjective Syndrome; Paranoid Schizophrenia.
Referncias Bibliogrficas
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Efexor
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11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
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ESQUIZOFRENIA CATATNICA*
CATATONIC SCHIZOPHRENIA
Resumo
Descrevemos o caso de um jovem adulto de 25 anos de idade com
incio dos sintomas catatnicos aos 18 anos. Preenche os critrios
para o diagnstico de esquizofrenia catatnica, curso contnuo.
Contatos visual e verbal prejudicados. Presena, dentre outros sintomas, de negativismo, mussitao, verbigerao, estereotipia motora e
maneirismo. Tomografia enceflica com impresso de leve reduo
do volume cerebral. Foi aplicada a Bush-Francis Catatonia Rating
Scale. As respostas a tratamentos medicamentosos em nveis hospitalar e ambulatorial foram variadas, mas sempre muito parciais. Com
base na literatura, so feitas consideraes diagnsticas, neuropatolgicas e teraputicas.
Palavras-chave: Esquizofrenia Catatnica; Negativismo;
Mussitao; Verbigerao; Estereotipia Motora; Maneirismo;
Catatonia Rating Scale; Antipsicticos; Andiolticos; Eletroconvulsoterapia.
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camente a uma insistente pergunta em tom alto. Mantm-se geralmente de perfil para o examinador, de p, com um p frente,
leva o seu tronco para frente e volta, como se desse um meiopasso e voltasse (ambitendncia). Apresenta risos imotivados ou
expresses faciais bizarras, embora infreqentes. Tambm manifesta verbigeraes. No apresenta hipertonia de membros.
Freqentemente leva o polegar ao ombro, flexiona o brao, toca
o dorso com os dedos e volta com a palma da mo deslizando
sobre a face, entre outras estereotipias e maneirismos. Quando
solicitado a estender as mos ao examinador, obedece imediatamente, mas no obedece outras ordens.
Em 24 de julho, foi iniciada a quetiapina, em doses crescentes at 225 mg ao dia. Foi solicitada nova tomografia computadorizada nessa data.
Em 7 de agosto, o paciente retorna com irmo que relata:
ele est mais agitado, falando mais. Quando usava o outro remdio (risperidona) ficava a maior parte do dia no leito, sem tantos
movimentos, agora fica de p, engordou tambm. Repete frases
fora de contexto em tom alto: t escutando tudo, t escutando
tudo (verbigerao). No foi realizada a TC, porque M. no
fechou os olhos nem permaneceu imvel como necessrio ao
exame. Neste atendimento foi aplicada a Bush-Francis Catatonia
Rating Scale - BFCRS (Tabela 1). Aumentada a dose de quetiapina para 400 mg ao dia (200 mg 12/12 h).
Aps o uso da quetiapina nessa nova dose por duas semanas,
os familiares observaram grande aumento da agitao psicomotora, sobretudo dos movimentos anormais, alm de aumento do
apetite. Tambm aumentaram mussitaes e verbigeraes. Os
familiares no observaram mudana no relacionamento interpessoal com o paciente. Julgaram que M. passara a necessitar de vigilncia constante, o que no tinham condies de fazer.
Atribuindo tais efeitos medicao, decidiram suspender o uso
da mesma. Logo os movimentos diminuram e ele passou a perder peso.
Discusso
Consideraes diagnsticas
Karl Ludwig Kalhbaum: ...o paciente permanece completamente imvel, sem fala, rgido, com face semelhante a mscaras,
os olhos focados num ponto distante; ele parece desprovido de
qualquer inteno de movimento ou reao a algum estmulo,
pode existir uma flexibilidade crea completamente desenvolvida, como nos estados catalpticos, ou apenas indcios discretos
deste impressionante fenmeno. Ao v-lo, a impresso que nos d
este paciente de um profundo sofrimento mental...1 Esse autor,
pioneiro na delimitao desta sndrome e que a denominou de
catatonia, descreveu suas vinte mais importantes caractersticas,
como veremos adiante (Tabela 1).
Kalhbaum concebeu a catatonia como uma entidade nosolgica prpria. Kraepelin2 limitou a definio de catatonia a um
subtipo de demncia precoce. Essa noo foi preservada por
Bleuler em sua conceituao de esquizofrenias3. O DSM-III4 e
67
Esquizofrenia catatnica
mais por estmulos internos do que pelos do ambiente. H necessidade de controle mdico para o risco de colapso por exausto
completa. A forma peridica consiste em recorrncias regulares
de estados estuporosos ou excitados, inicialmente com intervalos
praticamente assintomticos.
Avaliao 07/08/00
Excitao
Imobilidade
Mutismo
Staring
Catalepsia
Grimacing
Ecopraxia / ecolalia
Estereotipias
Maneirismos
Verbigerao
Rigidez
Negativismo
Flexibilidade crea
Sitiofobia
Impulsivity
Obedincia automtica
Mitgehen
Gegenhalten
Ambitendncia
Reflexo de apreenso palmar
Perseverao
Combatividade
Anormalidades autonmicas
Total
2
0
1
1
0
1
0
3
3
1
1
3
0
0
1
1
3
3
3
0
3
0
0
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Consideraes teraputicas
Benzodiazepnicos em geral podem aliviar sintomas motores
catatnicos. Destes, o lorazepam o mais estudado e utilizado na
catatonia. Pode ser administrado tanto por via oral, intra-muscular ou endovenosa (compostos injetveis no so disponveis no
Brasil). Bush et alii tentaram mensurar a resposta de sinais catatnicos ao lorazepam. Constataram que 76% dos 28 pacientes cata-
Summary
We described the case of a 25 years-old adult who presented catatonic symptoms at the age of 18 years. He fills out the criteria for the
diagnosis of catatonic schizophrenia, continuous course.The visual and
oral contact were hampered. He presented among other symptoms
negativism, mussitation, verbigeration, stereotypy and mannerism.
There was sign of minor reduction of cerebral volume in the
encephalic tomography. It was applied Bush-Francis Catatonic Rating
Scale.The response to medical treatments in hospital and clinic were
varied, but were always very partial. Based on the literature, the
authors comment about diagnosis, neuropathology and therapeutics.
Key-words: Catatonic Schizophrenia; Negativism; Mussitation;
Referncias Bibliogrficas
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Esquizofrenia catatnica
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Lorazepam for chronic catatonia: a randomized, doubleblind, placebo-controlled cross-over study. Psychopharmacology Berl 1999; 142(4):393-8.
70
Resumo
Entrevistamos, em setembro de 2000, um paciente a quem chamaremos Luciano, que nos foi encaminhado com diagnstico de
esquizofrenia paranide. Para anlise de sua histria clnica, incitamos
discusso sobre o empuxo--mulher e sua relao com a psicose.
Fundamentamo-nos no estudo do caso Schreber, cuja histria foi
analisada por Freud e Lacan. Interpretamos o caso Luciano em consonncia com o caso Schreber, devido forte similitude. O resultado do confronto das opinies de Freud com as de Lacan, sobre o
caso Schreber, proporcionou-nos a diretriz necessria para a conduo da discusso proposta.
Palavras-chave: Caso Schereber; Esquizofrenia Paranide; Freud;
Lacan.
O caso Luciano
Entrevistamos, em setembro de 2000, um paciente a quem
chamaremos Luciano. Trata-se de jovem de 33 anos, solteiro,
natural de So Paulo, residente em Betim. Concluiu o ensino
mdio e iniciou estudos em Faculdade de Teologia, em So Paulo,
porm abandonou o curso no incio de sua doena. Trabalhava
com programao de computadores. o filho mais velho de quatro irmos. A princpio atendido no Hospital-dia do Hospital
Psiquitrico Galba Veloso, foi encaminhado ao Ambulatrio Bias
Fortes da UFMG para acompanhamento psiquitrico, com diagnstico de esquizofrenia paranide.
Luciano atribuiu o incio de seus problemas ao fim de um
relacionamento amoroso, quando possua 18 anos. A garota com
quem se relacionava, a quem chamaremos de Ana, terminou o
namoro dizendo-lhe que o amor no cego. Luciano conta que
chorou muito, no pelo fim do namoro, mas porque se sentiu sozinho. Na poca em questo estava desempregado, desacreditado
pelas pessoas sua volta e com fama de vagabundo. Disse ter
perdido a nica pessoa que acreditava em mim.
Aproximadamente trs meses depois, reencontrou Ana em
um templo evanglico, em Osasco. Ela perguntou-lhe como estava sua me, ao que ele respondeu, em voz bem alta, muito
bem, obrigado. Luciano disse que elevou a voz propositadamente, para deix-la com vergonha, mesmo sabendo que era uma
coisa muito feia. Nesse dia, retornou para casa, e aps comer a
refeio que fora preparada por sua me, sentiu que a cabea
passou a doer, como se algo l dentro estivesse balanando.
Contou que seus olhos deixaram de ter o formato oriental e tornaram-se cados, e os seus lbios afinaram. De acordo com
Luciano, sua doena iniciou-se nesse dia, depois de ter comido a comida da minha me. Porm, relatou que, para sua me, a
doena comeou quando Ana terminou o namoro.
A partir da ocasio descrita, Luciano passou a acreditar que
sua me colocava veneno em sua comida. Esse veneno o fazia ter
medo e pensamentos maus (refere-se a estupro, homicdios,
vergonha, dio e vontade de blasfemar contra o nome de Deus).
Cronologicamente impreciso, Luciano relatou que um dia, quando estava no ponto de nibus com sua irm, viu o irmo de uma
outra ex-namorada se aproximar. Contou que tentou agrad-lo
com um sorriso, porm este saiu engraado, como que forado,
o que assustou o rapaz. Por razes que no soube precisar, uma
ambulncia foi chamada. Luciano disse que uma enfermeira
abriu a porta do carro e mandou que ele entrasse. Ele entrou por
dois motivos: teve medo que os homens das drogas o matassem
e que esses homens fizessem algo contra sua irm.
Ao chegar ao pronto-socorro, foi segurado pelos braos por
dois enfermeiros. Um mdico se aproximou com uma injeo na
mo e disse-lhe que se tentasse ir embora ele seria internado em
manicmio judicirio. Assim, ele no fugiu, pois teve medo de
ser preso e ser levado para o manicmio, onde ficam os piores
bandidos e onde os bandidos fazem os homens de mulher.
Nesse local permaneceu por uma semana, e essa foi sua primeira internao.
Luciano apresenta um histrico de trs internaes em hospitais psiquitricos em So Paulo, capital, onde residia antes de se
mudar para Betim. Em dezembro de 1999, comeou a freqentar
o Hospital-dia de Betim, e sua me relatou que no gostou do tratamento, pois seu filho manipulava os mdicos e fazia o que queria. A me informou que Luciano, anteriormente, j havia freqentado o Hospital-dia do Hospital Galba Veloso (HGV), mas
no soube precisar quando.
Durante uma consulta no HGV, Luciano contou que acreditava que sua me colocava uma droga na sua comida, e que essa
droga o deixava com medo, covarde. Disse que existia uma
mfia que se comunicava por rdio, que o perseguia em todos os
restaurantes de So Paulo para envenen-lo. Esse veneno deixava
seu rosto com olheiras, dores na regio frontal da cabea e
71
Os impasses da sexuao na psicose: estudo comparativo de um caso de psicose com o caso schreber, luz das teorias de Freud e Lacan
72
mao significativa. Ele acreditava que havia se tornado incapaz de amar, de arriscar a vida por outra pessoa. Porm, agora,
sente que tem coragem para se arriscar.
Luciano diz que se sente perseguido e que tem crises de
medo. Disse que, s vezes, sente vontade de rebolar como
mulher. Contou que um dia, correndo em um parque, sentiu
vontade de rebolar, mas conseguiu se controlar. Falou que sabe
que esse comportamento algo muito feio e que tem vergonha
de suas atitudes.
O paciente muito manipulador e questiona sempre sua
medicao. Se o mdico permitir, ele interfere na prescrio,
dizendo quais medicamentos deseja tomar e quais devem ser retirados. H relatos de que Luciano convidou uma fisioterapeuta e
uma mdica para ir ao cinema, embora no existam elementos
suficientes para se afirmar a existncia de erotomania.
Discusso
Freud e o caso Schreber
Em 1903, Daniel Paul Schreber publicou uma obra intitulada Denkwrdigkeiten eines Nervenkranken (Memrias de um
Doente dos Nervos), na qual descreveu sua enfermidade. A partir
de 1910, Freud interessou-se por essa obra, o que culminou com
a publicao de um artigo intitulado Psychoanalytische
Bemerkungen ber einen autobiographisch beschriebenen Fall von
Paranoia (Dementia paranoides). Ser apresentado um breve resumo desse artigo, no qual Freud analisa a obra de Schreber e interpreta seu caso sob a luz da psicanlise. Esse caso tem semelhanas profundas com o caso Luciano, razo pela qual ser aqui considerado.
A primeira enfermidade de Schreber ocorreu por volta de
1884, uma grave crise de hipocondria. Foi tratado na Clnica
Psiquitrica da Universidade de Leipzig pelo Dr. Flechsig.
Poucas informaes existem a respeito desse perodo da vida de
Schreber.
A segunda enfermidade ocorreu em 1893, aps sua indicao
para Senatsprsident, em Dresden. Entre sua indicao (junho de
1893) e sua posse (outubro do mesmo ano), Schreber sonhou
algumas vezes com a volta de seu antigo distrbio nervoso.
Tambm, ao amanhecer de um certo dia, estando entre o sono e
a viglia, pensou: deve ser realmente muito belo ser uma mulher
sucumbindo ao coito. Em novembro de 1893, foi internado
novamente na clnica de Leipzig. Seu estado agravou-se, e ele foi
transferido para o Asilo de Sonnenstein, sob os cuidados do Dr.
G. Weber. Este, em seu relatrio sobre o caso de Schreber, descreveu que o paciente apresentava idias de perseguio, iluses
visuais e auditivas. Com a evoluo do quadro, Schreber passou
a culpar seu antigo mdico, Dr. Flechsig, pelos seus sofrimentos,
acusando-o de persegui-lo. Ocorreu o desenvolvimento de uma
complexa estrutura delirante, o nico sintoma da enfermidade,
pois, sob os outros aspectos, Schreber mostrava-se inteiramente
normal, sem alteraes ou perturbaes que impossibilitassem
seu convvio com a sociedade.
Em seus delrios, Schreber sentia que tinha a misso de redimir o mundo e restituir-lhe o estado de beatitude perdido. Para
tal, deveria transformar-se em mulher. Freud observa, porm, que
mdico. Schreber resistiu a esse desejo, e dessa resistncia originaram-se seus sintomas.
Freud explica que possvel que Schreber, anteriormente,
tenha tido sentimentos por algum que era indiferente a estes e,
por um processo de transferncia, ele transps esses sentimentos para Flechsig. Sabe-se que tanto o pai como o irmo de
Schreber eram falecidos por ocasio de sua primeira enfermidade.
Sobre a mudana do papel de perseguidor, fcil entender
que, para Schreber, tornar-se uma mulher devido vontade de
Flechsig era uma idia insuportvel, principalmente ser uma
mulher para o mdico. Mas transformar-se em mulher por vontade de Deus era uma idia que lhe provocava menos resistncia.
Ele estaria servindo vontade do Criador, assumindo um papel
fundamental na evoluo do mundo. Isso satisfez seu ego (pela
megalomania) e sua fantasia (pela transformao em mulher),
segundo Freud. Porm, essa transformao ocorreria lentamente,
e s se completaria em um futuro remoto, o que Freud descreve
como uma realizao assinttica do desejo.
Para Freud, ... a parania reduz novamente a seus elementos os produtos das condensaes e identificaes realizadas no
inconsciente1. Por isso, ele conclui que Flechsig deve ter representado o irmo mais velho de Schreber, e Deus, seu pai. A fantasia feminina, que despertou uma oposio to violenta no
paciente, tinha assim suas razes num anseio, intensificado at um
tom ertico, pelo pai e pelo irmo1. Para Freud, a relao de
Schreber com Deus assemelhava-se de um filho com um pai, um
misto de submisso reverente e insubordinao, devoo e crtica, respeito e temor.
Sobre uma possvel causa para o surgimento da fantasia feminina de desejo, Freud associa-a a uma frustrao, alguma privao na vida real. Sabe-se que Schreber no teve filhos, e ele
mesmo escreveu que, em seu casamento, ele e a esposa vivenciavam contnua frustrao da esperana de sermos abenoados
com filhos. Desse modo, segundo Freud, Schreber pode ter
formado uma fantasia de que, se fosse mulher, trataria o assunto
de ter filhos com mais sucesso, e pode ter assim retornado atitude feminina que apresentara, em relao ao pai, nos primeiros
anos de sua infncia1. Alm disso, a idia de Schreber de que ele
seria fecundado por raios divinos e originaria uma nova raa de
homens est de acordo com essa teoria de Freud.
Ao longo da evoluo de seu conceito de psicose, Freud, em
relao ao caso Schreber, props que a causa desencadeante da
parania de Schreber seria a manifestao de uma libido homossexual, e as lutas contra o impulso libidinal produziram o conflito que originou os fenmenos mrbidos. Porm, em seu texto,
Freud parece confundir a fantasia de Schreber de ser transformado em mulher com homossexualismo.
No constitui um ato de irresponsvel leviandade, uma
indiscrio e uma calnia acusar um homem de posio tica to
elevada quanto o ex-Senatsprsident Schreber, de homossexualismo? No. O prprio paciente informou o mundo em geral de sua
fantasia de ser transformado em mulher, e permitiu que todas as
consideraes pessoais fossem superadas por interesses de natureza mais alta. Desse modo, ele prprio concedeu-nos o direito de
ocupar-nos com sua fantasia e, ao traduzi-la para a terminologia
tcnica da medicina, no efetuamos adio a seu contedo1.
73
Os impasses da sexuao na psicose: estudo comparativo de um caso de psicose com o caso schreber, luz das teorias de Freud e Lacan
74
Contribuio lacaniana
Do exposto acima, percebe-se que as teorias de Freud mostram-se pertinentes no caso de Schreber, mas possuem algumas
falhas no de Luciano. Na busca por uma explicao que ilumine
a parania vivida por Luciano, sero agora analisadas as proposies de Lacan para o que ele caracteriza como empuxo-mulher.
Para Lacan, o caso Schreber tem a presena do empuxo-mulher como conseqncia da irrupo de Um-pai. Como a
irrupo de Um-pai relaciona-se com o desencadeamento da psicose, deve-se tentar entender, primeiramente, o significado da
irrupo de Um-pai no surgimento da psicose e, depois, como o
empuxo--mulher se insere nesse contexto.
De acordo com Helenice Saldanha2, Lacan, ao longo de
seus trabalhos, usou de trs abordagens para explicar a entrada
na psicose.
Em Os Complexos Familiares, de 1938, Lacan observa que a
entrada na psicose ocorre quando o sujeito se depara com um
objeto que se assemelha ao objeto paterno do complexo edipiano. Porm, ao invs de prevalecer a identificao edipiana, prevalece a identificao narcisstica com o objeto de desejo. Como
conseqncia, o sujeito fica preso ao complexo de dois termos
(eu/ objeto), sem a interposio de um terceiro elemento, que
teria a funo de promover a sublimao da realidade.
Em 1958, no texto De uma questo preliminar a todo tratamento possvel da psicose, Lacan observa que a psicose pode ser
desencadeada quando um sujeito, que no teve o Nome-do-pai
inscrito em sua vida, se depara com Um-pai que evoca esse significante paterno. Como o indivduo cresceu sobre a dualidade
eu/objeto de desejo, sem a interdio do gozo incestuoso, o Umpai no encontra um significado na estrutura desse indivduo,
levando ao desencadeamento da psicose.
Porm, com a Teoria da Pre-version que Lacan estabelece
como o conceito de Um-pai se relaciona com o empuxo-mulher. Ele observa que o significante flico equacionar o gozo
e regular as funes entre me, filho e pai, dependendo do modo
como o pai realiza a interveno na relao me-criana. De acordo com a tese da pre-version, h uma diviso da subjetividade
materna, em me e mulher. O pai interdita o desejo do filho em
relao me, mas se permite o gozo com a mulher. Por conseguinte, ele cria uma exceo regra, encarnando a Lei da
Castrao, porm sem se submeter Lei da Interdio.
Genevive Morel, citado por Helenice Saldanha, conclui que
assim, a presena do Nome-do-pai correlacionada a um ponto
onde a funo flica forcluda. Esse fato no deve ser confundido com forcluso do Nome-do-pai, que significa uma falha na
exceo paterna.
Lacan, analisando o lado feminino, constatou que neste no
existe um ponto de exceo regra flica. Conseqentemente,
no h um ponto-limite ao gozo feminino, que envolve, assim, um
gozo flico e um gozo no flico. J no universo masculino, existe essa exceo, um limite vivncia do gozo, pois o homem
submetido Lei da Castrao.
Na psicose, o aparecimento de Um-pai para o indivduo que
no foi submetido lei da castrao, ou seja, no se submeteu ao
Nome-do-pai, leva percepo da existncia de uma exceo
paterna. Como esta inexiste para o indivduo, tem-se a permisso
para vivncia do gozo ilimitado, que excede os limites flicos, o
que o aproximar do gozo feminino. Isso caracteriza o empuxo-mulher, uma tentativa de soluo por parte do psictico em
localizar o gozo que perdeu com a ordenao flica.
Analisando-se o caso de Luciano, pode-se supor a no inscrio do Nome-do-pai em sua vida. Posteriormente, o surgimento
de Um-pai, uma situao que levou percepo da existncia de
um momento em que o desejo no pode ser realizado, levou ao
desencadeamento da psicose. Pode-se crer que, para Luciano,
esse Um-pai foi o fim do namoro com Ana e a frase o amor no
cego. Talvez, tambm, a entrada na Faculdade de Teologia
tenha um significado maior do que pode ser percebido pelos relatos de Luciano.
Ao perceber um limite para a vivncia de um gozo, um limite imposto pela sua condio de homem, Luciano tentou solucionar esse conflito desenvolvendo o empuxo--mulher, pois o gozo
feminino no limitado ao flico como o o masculino.
Summary
In September of 2000, a patient herein named as Luciano was referred to us with the diagnosis of Paranoid Schizophrenia. For analysis
of his clinical history, a discussion regarding pousse--la-femme and
its relation to psychosis was introduced.This discussion was based on
the analyses of the Schreber case by Freud and Lacan. We compared Luciano case with Schrebers case based on its similarities. The
different opinions of Freud and Lacan provided us the needed direction for our discussion herein proposed.
Key-words: Schrebers Case; Paranoid Schizophrenia; Freud;
Lacan.
Agradecimento
As autoras agradecem a orientao de Antnio Mrcio
Ribeiro Teixeira, Prof. Adjunto Doutor do Departamento de
Psiquiatria e Neurologia da FM-UFMG.
Referncias Bibliogrficas
1.
2.
75
Resumo
Na atualidade, a despeito de polmicas e controvrsias, a psicocirurgia pode ser considerada instrumento eficaz no tratamento de
pacientes com transtornos psiquitricos crnicos, que no respondem a outras modalidades de tratamento, sendo os transtornos afetivos e os transtornos de ansiedade as principais indicaes para a
cirurgia psiquitrica. Neste trabalho apresentado um caso de
depresso refratria submetido cirurgia psiquitrica (capsulotomia
anterior bilateral) com o resultado da avaliao neuropsicolgica
anterior e posterior interveno cirrgica.
Palavras-chave: Psicocirurgia; Neuropsicologia; Depresso
Refratria.
A aplicao de procedimentos cirrgicos em psiquiatria tem
sido, desde o sculo XIX, uma escolha de tratamento marcada
por polmicas, dvidas fundamentadas em questes ticas e
legais, alm de preconceitos advindos de pacientes e profissionais
de sade mental1. Embora as tcnicas de trepanao tenham sido
amplamente utilizadas desde a idade da pedra e em diversas culturas antigas, como no Egito, a psicocirurgia moderna pode ser
considerada com suas bases no trabalho de Burkhardt2, que realizou exciso cortical bilateral (crtex anterior envolvendo o crtex motor) em seis pacientes com quadros de agressividade e
demncia. Neste trabalho, Burkhardt obteve resultados variados
com relao ao manejo da agressividade de seus pacientes, alm
da incidncia de seqelas neurolgicas (como convulso) nos
casos operados.
Posteriormente, no sculo XX, os trabalhos realizados por
Jacobsen & Fulton3 demonstraram efeitos da ablao dos crtices
frontais em primatas na remisso de neurose experimental. Em
seres humanos, as aplicaes da neurocirurgia ao tratamento de
pacientes psiquitricos foram viabilizadas pelos portugueses Egaz
Moniz e Almeida Lima, que utilizaram a tcnica de leucotomia
frontal no tratamento de pacientes esquizofrnicos institucionalizados. Em 1937, Moniz descreveu o resultado da leucotomia na
melhora do quadro psiquitrico de 14 pacientes esquizofrnicos
(de um total de 20 pacientes operados)4. Ao relatar esses casos,
Moniz intitulou o mtodo neurocirrgico como psicocirurgia.
76
Caso clnico
O paciente H.A.C., 22 anos, sexo masculino, estudante de
engenharia apresentava, em outubro de 1999, sintomas depressivos de alta gravidade com idias de runa e auto-extermnio, alm
de ansiedade generalizada. H.A.C. queixava-se de ouvir um constante zumbido e concomitantemente sentir dores intensas de
ouvido. Quanto a estas queixas, cabe salientar que o paciente foi
submetido a exames otorrinolaringolgico e odontolgico, sem
que fossem detectados quaisquer tipos de anomalia que justificassem suas queixas.
Os sintomas depressivos iniciaram-se em 1994, aos 16 anos
de idade. A partir de 1998, os sintomas depressivos aumentaram
de gravidade e durao com exacerbao de idias de auto-exter-
Metodologia de avaliao
H.A.C. foi submetido aos exames neuropsicolgico e psiquitrico pr-cirurgico em outubro de 1999, um ms antes da
cirurgia. Aps o procedimento cirrgico, o paciente foi submetido a trs avaliaes neuropsicolgicas realizadas um ms e meio,
seis e doze meses aps a cirurgia.
A bateria de exames empregada no exame pr e ps-cirrgico consistiu dos seguintes testes e escalas:
1. Wechsler Adult Inteligence Scale WAIS10
2. Questionrio de Sade Geral QSG11
3. Inventrio Beck de Depresso12
4. Inventrio de Ansiedade Trao-Estado IDATE13
5. Matrizes Progressivas de J. C. Raven14
6. Teste de Aprendizagem Auditivo-Verbal de Andr Rey
(RAVLT)15
7. Figura de Rey16
8. Srie Both de Testes Manuais17
9. Teste Gestltico Visomotor de Bender18
10. Token Test19
11. Fluncia Verbal (FAS)20
12. Teste Trail Making20
13. Teste de Stroop - Verso Vitoria20
14. Teste D221
O paciente foi tambm submetido avaliao das praxias e
gnosias, a partir de um roteiro adaptado de Strub & Black22.
Nas aplicaes do teste RAVLT aps a cirurgia, as palavras
da lista A e B, assim como as palavras do teste de reconhecimento, foram alteradas, visando minimizar os efeitos de aprendizagem cumulativa. As palavras que fizeram parte do teste nas aplicaes ps-cirrgicas eram do mesmo tamanho e com a mesma
freqncia no idioma das palavras do teste original.
Os testes de Fluncia Verbal, Teste Trail Making, Teste de
Stroop (Verso Vitoria) e Token Test no apresentam normas
brasileiras e foram aplicados em 20 universitrios da rea de
Cincias Exatas, com as mesmas caractersticas etrias e desem-
Resultados
Resultados da avaliao pr-cirrgica
H.A.C. apresenta um nvel de inteligncia dentro da mdia
populacional, com melhor desempenho nas tarefas verbais (principalmente envolvendo memria semntica). No foram verificados comprometimentos relacionados a compreenso e expresso
da linguagem. A memria de trabalho encontra-se dentro dos
limites normais, o mesmo ocorrendo com a capacidade de aprender contedo verbal e a capacidade de evoc-lo. No foram verificados distrbios de aprendizagem decorrentes de efeito de distratores. O desempenho no teste de memria de reconhecimento
aponta para integridade da capacidade de reteno do contedo
apreendido. Com relao memria para estmulos visuais, pode
ser verificada capacidade de evocao adequada, se comparada s
normas populacionais. O paciente apresenta habilidades de planejamento, ateno focalizada e difusa, soluo de problemas,
memria de trabalho, busca visual, flexibilidade mental e inibio
de respostas prepotentes dentro da mdia do grupo controle.
Apenas no teste de fluncia verbal o desempenho foi inferior ao
de indivduos do grupo controle (2 SD abaixo da mdia do
grupo). No foi verificado nenhum comprometimento indicativo
de apraxia ou agnosia. Os resultados indicam ausncia de comprometimento em habilidades motoras finas (destreza digital,
velocidade de movimento, velocidade de escrita, inspeo visual,
rapidez e preciso motora, velocidade pulso-digital).
Ocorre quadro de ansiedade como estado e trao, alm de
estado depressivo grave, conforme demonstrado pela elevao
significativa dos escores patolgicos em todas as sub-escalas do
QSG, Inventrio Beck de Depresso e Inventrio de Ansiedade
Trao-Estado.
As tabelas 1, 2, 3 e 4 apresentam os resultados quantitativos
dos exames neuropsicolgico e psiquitrico anteriores cirurgia.
Tabela 1 - Resultados da avaliao neuropsicolgica pr-cirrgica comparada ao desempenho de indivduos com a mesma idade
e escolaridade.
Teste
Resultado
FAS (F)
FAS (A)
FAS (S)
Trail Making (A)
Trail Making (B)
Stroop (Vitria) Nomeao de cores
Stroop (Vitria) - Leitura
de palavras coloridas
Stroop (Vitria) Interferncia de cores
Token Test
08
09
08
24.51 segundos
67.53 segundos
12.04 segundos
14.11 segundos
23.71 segundos
38
77
Psicocirurgia como tratamento de paciente com depresso refratria: avaliao neuropsicolgica e psiquitrica pr e ps-cirrgica
Resultado
115
116
108
Percentil 84
Percentil 82
Percentil 90
Percentil 99
Percentil 99
Percentil 55
Percentil 85
Percentil 95
49 pontos
Percentil 80
Percentil 50
Percentil 50
Percentil 85
Percentil 85
Percentil 55
Percentil 55
Percentil 40
Percentil 40
Percentil 80
Percentil 35
Percentil 35
Percentil 40
0 pontos
Percentil 50
Percentil 40
Percentil 50
HAC
Resultado
A1
A2
A3
A4
A5
Total A1-A5
B1
A6
A7
Reconhecimento
05
12
13
13
14
57
05
13
12
15
1,56
1,90
1,95
1,69
1,62
6,82
1,55
1,93
2,17
1,97
Pontuao
Percentil 68
Percentil 65
Percentil 70
Percentil 60
Percentil 70
Percentil 50
Percentil 75
13 pontos
HAC
Resultado
0,92
1,00
0,92
78
Normas brasileiras
Mdias
Desvio
0,87
0,93
0,96
0,16
0,13
0,17
Escala
Pontuao
Percentil 61
Percentil 57
Percentil 60
Percentil 50
Percentil 65
Percentil 55
Percentil 70
15 pontos
Pontuao
Percentil 65
Percentil 52
Percentil 60
Percentil 50
Percentil 65
Percentil 55
Percentil 70
09 pontos
Summary
In the present time, psychosurgery, despite the controversial and
polemical aspects of this technique, is one of the options available to
treat patients with chronic psychiatric disorder that are not responsive to other therapeutics strategies. Affective and anxiety disorders
are the main indication for the use of psychosurgery.
In this article, we present one case of a patient with refractory
depressive disorder that was treated with psychosurgery (anterior
bilateral capsulotomy) and the results of the neuropsychological
tests before and after the surgical intervention.
Key-words:
Depression.
Referncias Bibliogrficas
1.
2.
Discusso
Conforme demonstrado nas avaliaes pr e ps-cirrgicas,
a despeito de uma diminuio inicial do desempenho na avaliao da ateno concentrada, houve um aumento gradativo no
desempenho desta modalidade cognitiva aos seis e aos 12 meses
aps a cirurgia.
Tem sido verificado em pacientes com depresso bipolar e
unipolar dficit relacionado fluncia verbal22. No exame prcirrgico do paciente H.A.C., tais dificuldades tambm foram
verificadas, sendo que aps a cirurgia ocorreu uma melhora
expressiva nesta modalidade de exame juntamente com a remisso dos sintomas de ansiedade e depresso.
A avaliao com o Questionrio de Sade Geral demonstrou
diminuio dos sintomas psiquitricos j na primeira avaliao
ps-cirrgica, sendo que no ltimo exame realizado nenhuma das
escalas apresentou escores indicadores de patologia. Tambm
pode ser verificada melhora do quadro de ansiedade como trao
e estado ao longo das avaliaes com o IDATE, o mesmo acontecendo com os sintomas depressivos avaliados pelo Inventrio
Beck de Depresso.
Ao ltimo exame, foi relatado pelo paciente que ele havia reiniciado as atividades acadmicas e profissionais, abandonadas
desde maro de 1999.
As comparaes dos resultados anteriores e posteriores
cirurgia demonstram a manuteno do perfil cognitivo do paciente (inclusive com melhora na fluncia verbal e na ateno) e na
reduo de seus sintomas psiquitricos (depresso e ansiedade).
Os resultados obtidos na avaliao ps-cirrgica so compatveis
com a literatura, que vem demonstrando segurana da cirurgia
psiquitrica no que diz respeito ausncia de seqelas cognitivas
e aos benefcios do tratamento para os casos considerados de difcil manejo em psiquiatria, como a depresso refratria8,9,23.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
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79
Psicocirurgia como tratamento de paciente com depresso refratria: avaliao neuropsicolgica e psiquitrica pr e ps-cirrgica
80
Resumo
Descreve-se caso de paciente do sexo masculino, 27 anos, que vinha
cursando com tricotilomania e tricofagia graves, a ponto de ficar sem
os superclios. Inicialmente suspeitou-se de comorbidade com esquizofrenia e o quadro apresentou melhora inicial visvel com o emprego de neurolptico. Sua evoluo e novas investigaes, como exames neuropsicolgicos e o uso do International Personality Disorder
Examination (IPDE), indicaram comorbidade com transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno de personalidade evitativa, transtorno
de personalidade dependente e provvel retardo mental leve,
excluindo-se o diagnstico de esquizofrenia. A resposta ao uso de
neurolpticos se manteve apenas inicialmente. Antidepressivos serotoninrgicos tambm foram empregados. Discute-se sobre as
comorbidades na tricotilomania, o diagnstico diferencial com esquizofrenia e o papel dos neurolpticos no tratamento.
Palavras-chave: Tricotilomania; Neurolpticos; Esquizofrenia;
Caso Clnico
Paciente atendido no Servio de Psiquiatria do Hospital das
Clnicas da UFMG, a partir de 07-12-98.
Identificao
J.N.C. um jovem de 27 anos, melanoderma, solteiro, catlico, natural e residente em Belo Horizonte, desempregado, formao escolar at a quinta srie do primeiro grau.
Queixa Principal
Nervoso
Histria pregressa
Nega doenas prvias, tabagismo, etilismo, uso de drogas.
Histria pessoal
O paciente o mais novo de seis irmos: quatro mulheres, o
paciente e o primognito, j falecido. A famlia nega doenas graves na infncia e atrasos no desenvolvimento neuropsicomotor.
Seu pai, de quem muito gostava, faleceu quando tinha oito
anos. Nessa poca esteve muito abatido e, segundo a me, ficou
trs dias sem falar. Desde a morte do pai, seu irmo mais velho
passou a comandar a casa. Ele comprou o lote onde moravam
e os outros irmos o obedeciam e respeitavam.
O paciente tinha um temperamento tranqilo, era mais calado, possua poucos amigos. Porm, convivia bem com as pessoas,
81
Histria familiar
Paciente e familiares negam doenas psiquitricas na famlia.
Smula psicopatolgica
Aspecto bizarro. Orientado. Conscincia clara. Normovigil e
normotenaz. Memria preservada. Discurso pobre e evasivo.
Ansioso. Crtica prejudicada. Presena de mussitao, tricotilomania e tricofagia. Inteligncia limtrofe.
Hipteses diagnsticas
Evoluo do caso
Foi institudo tratamento com haloperidol, 3 mg/dia, e biperideno, 2 mg/dia. J.N.C. retornou em 25/01/99 com relato de
estar falando menos sozinho, de ter apresentado melhora do
humor e dos cuidados de higiene, de estar conversando mais com
as pessoas. Passava os dias em casa, sem atividades, assistindo TV.
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fora ou como produzidos por outra pessoa. Ocorrem preferencialmente em situaes ansiognicas, como estar sozinho, ser xingado pela irm ou ver facas e outros objetos pontiagudos. Dizia
que com o tratamento ele ao menos conseguia controlar o impulso de obedecer tais pensamentos. Mantinha tricotilomania e tricofagia, embora em nveis inferiores ao pr-tratamento. Em
15/01/01, iniciamos risperidona, 4 mg/d, com suspenso do haloperidol. Em funo da ausncia de melhora, substitumos a fluoxetina por clomipramina, 75 mg/dia (em 29/01/01), aumentamos
a risperidona para 6 mg/dia (em 12/02/01) e a clomipramina para
150 mg/dia (em 26/03/01).
No ltimo retorno (02/04/01), relata melhora da acatisia,
mas persistem pensamentos intrusivos e algum grau de tricotilomania e tricofagia. Apresenta boa interao afetiva consulta,
adequadamente trajado, superclios com algumas falhas. Durante
a entrevista arranca e ingere plos dos superclios algumas vezes.
Encontra-se lcido, orientado, normovigil, normotenaz, memria
preservada. Seu discurso organizado, no havendo alteraes
formais do pensamento. Relata pensamentos intrusivos espordicos. Diz sentir-se uma pessoa carente pela falta de amigos, de
uma companheira e de um emprego. O psiquiatra a nica pessoa com quem posso falar de meus sentimentos. Face melhora
apenas parcial, optamos por aumentar a risperidona para 8 mg/d.
Resultados de exames
Exames laboratoriais: hemograma, ons, funes tireoideana,
renal e heptica, glicemia e tomografia computadorizada do
encfalo sem alteraes.
Exame neuropsicolgico, realizado em 30/03/2000 por Diniz:
Mini-exame do Estado Mental, Teste das Matrizes
Progressivas de J. C. Raven, Teste de Sondagem Intelectual,
Teste de Aprendizagem Auditivo-Verbal de Rey, Teste da Figura Complexa de Rey, Fluncia Verbal, Alcance de Dgitos,
Teste dos trigramas de consoantes, Teste de Stroop (Verso
Vitria), Teste Gestltico Visuo-motor de Bender, Token Test,
Srie Both de Testes Manuais. Concluso: a avaliao das funes cognitivas indicam comprometimento cognitivo global
com prejuzo mais acentuado nas seguintes reas:
1) Funes executivas: memria de trabalho, raciocnio
indutivo e dedutivo, capacidade de abstrao, categorizao, formao de conceitos, planejamento, inibio de respostas salientes, ateno e velocidade de processamento,
susceptibilidade e interferncia proativa e retroativa.
2) Aprendizagem e memria (verbal e visual): aprendizagem,
reteno, evocao e reconhecimento de material verbal,
aprendizagem, reteno e evocao de material visual e
velocidade de esquecimento.
3) Motricidade: dificuldades sutis relacionadas preciso e
velocidade psicomotora.
Os comprometimentos apresentados nas funes executivas e
na memria podem ser indicativos de comprometimento das atividades das regies frontais, fronto-estriatais e temporais (bilateralmente). As funes motoras esto levemente comprometidas
como resultado provvel do uso do haloperidol. Cabe salientar
que os prejuzos encontrados nestas modalidades avaliadas devem
Discusso
Inicialmente, consideramos para o paciente as hipteses
diagnsticas de tricotilomania, esquizofrenia e oligofrenia.
Quanto tricotilomania, no h dvidas.
Houve fatores que nos sugeriram a hiptese de esquizofrenia
indiferenciada. Porm, com a evoluo do caso e luz de novas
investigaes, esses fatores adquiriram outro peso diagnstico:
a) A presena de mussitaes nos fez pensar inicialmente
que o paciente sofresse de alucinaes auditivas. Porm,
relatos posteriores de J.N.C. afastaram essa hiptese.
Lembramos ainda que seu relato de falas que vinham em
sua mente no podem ser consideradas vivncias alucinatrias, por no possurem caractersticas de percepo,
nem tampouco pseudo-alucinaes, por no apresentarem evidncia de realidade2. O paciente sempre reconhe-
83
b)
c)
d)
e)
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compulsivo, mas incluindo tambm transtorno depressivo, transtorno de ansiedade generalizada, dependncia qumica, fobia
social e vrios transtornos de personalidade11. No comum a
comorbidade de tricotilomania com esquizofrenia. Em reviso na
PUBMED, encontramos apenas dois artigos relatando essa associao12,13.
4.
5.
6.
Summary
7.
The authors report a serious case of a 27-years old male patient
that presented trichotillomania and trichophagy, to the point of
being without the eyebrows. Initially it was suspected comorbidity
with schizophrenia and the patient presented visible initial improvement with neuroleptic treatment.The development of the case and
new investigations, such as neuropsychological evaluation and the
use of the International Personality Disorder Examination (IPDE),
indicated comorbidity with obsessive-compulsive disorder, anxious
personality disorder, dependent personality disorder and probably
mild mental retardation, and excluded the schizophrenia diagnosis.
The improvement with the use of neuroleptic did not last very long.
Serotonin reuptake inhibitors were also used. The authors discuss
the comorbidities associated with trichotillomania, the differential
diagnosis with schizophrenia and the role of neuroleptics in trichotillomania treatment.
Key-words: Trichotillomania; Neuroleptic; Schizophrenia;
Obsessive-compulsive Disorder; Anxious Personality Disorder;
Dependent Personality Disorder; Mental Retardation.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Referncias Bibliogrficas
1.
2.
3.
Agradecimentos
Os autores agradecem Eduardo Antnio de Queiroz,
Professor Adjunto do Departamento de Psiquiatria e Neurologia
da FM-UFMG, pela gentileza em providenciar referncia bibliogrfica de interesse neste trabalho. Agradecem tambm Maurcio
Viotti Daker, Professor Adjunto Doutor do Departamento de
Psiquiatria e Neurologia da FM - UFMG, pela superviso na aplicao do International Personality Disorder Examination.
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Resumo
Relatamos um caso de Transtorno Alimentar em comorbidade com outros
Transtornos Psiquitricos, com evoluo atpica de Bulimia Nervosa por 18 anos
para Anorexia Nervosa h trs anos. Esse material propicia uma discusso que
leva em conta aspectos de personalidade da paciente e a reflexo sobre a abordagem diagnstica categorial ou dimensional em Psiquiatria.
Resumo
Sabemos que os transtornos depressivos so altamente incapacitantes e geralmente recorrentes. Os transtornos afetivos recorrentes e a epilepsia tm sido
utilizados como exemplos clssicos de modelo de sensibilizao comportamental tipo kindling. A associao entre convulses e transtornos afetivos de aproximadamente um tero dos pacientes, especialmente aqueles com foco no lobo
temporal. De acordo com esse modelo de transtornos afetivos, os primeiros episdios so mais associados com estressores psicossociais maiores que os episdios que ocorrem tardiamente na doena. No modelo kindling h associao de
dois princpios da pesquisa neurofisiolgica: vulnerabilidade progressiva e sensibilizao comportamental. Nosso relato mostrar a evoluo de uma paciente
com doena afetiva crnica e foco irritativo no lobo temporal esquerdo durante cinco anos e as dificuldades em se estabelecer diagnstico e teraputica. Uma
das causas da gravidade e refratariedade dessa paciente talvez seja justamente a
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procura tardia por ajuda em uma histria de transtorno afetivo que j durava
vrios anos. Estes conceitos e o caso ilustram a importncia de uma interveno
precoce e continuada em transtornos afetivos recorrentes, evitando morbidade,
vulnerabilidade e recorrncia, cronicidade e resistncia ao tratamento.
Palavras-chave: Depresso Dupla; Foco Temporal; Sensibilizao Comportamental; Transtorno Afetivo Recorrente.
Summary
We know that depressive disorders are highly disable and, in general, are recurrent. The association between convulsion and affective disorders is around one
third of the patients, specially those that have focus in the temporal lobe. In
agreement with the kindling model (transduction of psychosocial stress) into the
neurobiology of recurrent affective disorder, the first episodes are more associated with major psychosocial stressors than with the late episodes in the illness.
In the kindling model there is an association between two principles of neurophysiologic research: progressive vulnerability and sensitivity behavior are factors in the progression of the illness.The authors report a case which shows the
treatment of a patient during 5 years and the difficulties in establishing the diagnostic and therapeutic.The late onset of the treatment is one of the reasons for
chronicity and treatment resistance in an affective disorder that last many years.
The concepts and this case illustrate the importance of early and continuous
intervention in recurrent affective disorders, avoiding morbidity, vulnerability and
treatment resistance.
Key-words: Double Depression; Temporal Focus; Sensitization and Kindling
Hypotheses; Recurrent Affective Disorders.
Resumo
O distrbio esquizoafetivo comum, crnico e, freqentemente, uma condio
psiquitrica incapacitante. Requer um complexo tratamento psicofarmacolgico.
Alguns autores classificam o distrbio esquizoafetivo como uma forma de esquizofrenia, outros como uma variao dos transtornos de humor. visto tambm
como uma mistura heterognea dos dois ou um distrbio distinto destes.
Segundo a literatura, este conceito tem sido insatisfatrio, alterando a confiabilidade dos critrios e a estabilidade do diagnstico, podendo ser novamente considerado como um subtipo da esquizofrenia.
O padro especfico de superposio entre os sintomas de humor e os sintomas psicticos incongruentes com humor, identificados no critrio do DSM IV
Resumo
As autoras apresentam o caso de um paciente de 41 anos que h cerca de 2
anos apresentou episdio de cefalia intensa acompanhada de perda transitria
da viso, no reconhecimento das pessoas e alucinaes auditivas ininteligveis.
Foi tratado com haloperidol e diazepam e obteve melhora. Aps a suspenso do
tratamento o paciente apresentou, em dez/99, outra crise de cefalia com alucinaes auditivas e delrios de contedo mstico-religioso que o levou a incendiar
sua casa, provocando a morte de seu filho de 2 anos de idade. O paciente recebeu diagnstico de esquizofrenia paranide. O caso ilustra a importncia de um
para o distrbio esquizoafetivo, no parece definir uma sndrome qualitativamente diferente da esquizofrenia.
Essa confuso conceitual reflete as dificuldades de diagnstico e de tratamento,
como ilustramos no presente relato do caso.
Palavras-chave: Distrbio Esquizoafetivo; Esquizofrenia; Transtornos de
Humor; Delrio.
Summary
The schizoaffective disorder is common, chronic and frequently a debilitating
psychiatric condition. It requires a complex psicofarmacological treatment.
Some authors classify the schizoaffective disorder as a schizophrenia form, others
as a variation of the affective disorders. It is also seen as a heterogeneous mixture of both or a distinct disorder.
According to literature this concept has been unsatisfactory, modifying the reliability of the criteria and the stability of the diagnosis, being able again to be considered as a subtype of the schizophrenia.
The overlapping specific standard between the mood symptoms and incongruous psychotic symptoms with mood symptoms, identified in the criterion of
DSM IV for the schizoaffective disorder, does not seem to define a syndrome
qualitatively different from the schizophrenia.
This conceptual confusion reflects the treatment and diagnosis difficulties, as we
illustrate in the present case.
Key-words: Schizoaffective Disorder; Schizophrenia; Mood Disorders;
Delusion.
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Resumo
Os autores apresentam caso de um paciente de 63 anos, com passado de alcoolismo, que h cerca de cinco anos iniciou quadro caracterizado por sintomas
depressivos e queixas somticas, com posterior desenvolvimento de dficits cognitivos, na ausncia de quadro demencial reconhecvel. Foi levado para atendimento em nosso servio h cerca de um ano, aps vrios tratamentos anteriores, apresentando prejuzo nos cuidados de higiene, lentificao psicomotora,
hipotimia, preocupaes hipocondracas, inquietao psicomotora, negativismo
ativo e passivo, ideao suicida. Mini-mental normal. Encaminhado enfermaria
de psiquiatria, onde realizou investigao clnica-laboratorial, inclusive dosagens
hormonais e de vitaminas, que no revelaram alteraes.TAC e RNM revelaram,
contudo, discreta reduo volumtrica dos lobos frontais e cerebelo. Foi institudo tratamento com antidepressivos, inicialmente fluoxetina, em seguida associada a maprotilina, sem resposta adequada. Realizada substituio pela venlafaxina,
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Resumo
Os autores relatam o caso de uma paciente com delrio de infestao parasitria (Sndrome de Ekbom), que evoluiu com deteriorao cognitiva importante.
A paciente recebeu posterior diagnstico de demncia. So discutidos os aspectos psicopatolgicos da Sndrome de Ekbom e a apresentao destes sintomas
como manifestao precoce de quadro demencial.
Palavras-chave: Sndrome de Ekbom; Delrio de Infestao; Delrio Parasitrio; Demncia.
Summary
The authors describe the case of a woman with delusional infestation (Ekboms
Syndrome) followed by an important cognitive deterioration. Dementia was
finally diagnosed. In this article psychopatologic features of Ekboms Syndrome
and its presentation as prodromic symptoms of dementia are discussed.
Key-words: Ekboms Syndrome; Delusional Infestation; Delusion of Parasitosis; Dementia.
Resumo
Descreve-se o caso de um paciente de 38 anos, sexo masculino, solteiro, com
antecedentes de fobia social e alcoolismo, que apresenta, h nove anos, uma
crena patolgica rara, de que os msculos de seus braos so soltos dos ossos,
e que dos ombros sai um fluido verde, que desce sob a pele em direo aos
dedos e depois retorna. Tem dores, sensao de fraqueza e de msculos soltos
e fofos, alucinaes cenestsicas e visuais e prejuzo da crtica. Sem outras alte-
Summary
This paper describes the case of a 38 years-old single man, with previous history
of social phobia and alcoholism, who has been presenting an unusual pathological belief in the last 9 years. He believes the muscles of his arms are loose, separated from the bones, and that a green fluid flows from his shoulders, runs under
the skin towards his fingers, and returns to the shoulders. He also reports pain,
weakness and sensations of loose and fluffy muscles, besides having visual and
kinesthetic hallucinations and judgement impairment. He presents no other
psychopathological manifestations.There was a worsening of the complaints and
depressive symptoms with the use of pimozide and no improvement with fluoxetine, venlafaxine or risperidone. He is now taking sulpiride. Psychopathological
issues and difficulties in diagnosis and treatment are discussed.
Key-words: Delusional Disorder; Somatic Delusional Disorder; Atypical
Somatic Delusional Disorder.
Resumo
Os autores relatam um caso de sndrome catatnica, que evoluiu com afasia
aps provvel episdio infeccioso do sistema nervoso central (encefalite viral?),
que no foi confirmado por exames complementares. Esse quadro foi agravado
por dois episdios de sndrome maligna neurolptica. Os autores discutem a
complexidade do diagnstico diferencial ante quadros com diagnstico de provvel etiologia orgnica, formulado pelas manifestaes clnicas e sem confirmao de exames complementares.
Palavras-chave: Encefalite
Neurolptico; Catatonia.
Viral;
Afasia;
Sndrome
Maligna
do
Summary
The authors report a catatonic syndrome case that evolved to aphasia after a
probable infection of the Central Nervous System (viral encephalitis?), which was
not confirmed by complementary exams.The case was complicated by two episodes of Neuroleptic Malignant Syndrome. The authors discuss the differential
diagnosis complexity, in cases of probable organic aetiology formulated by the clinical symptoms without complementary exams confirmation.
Key-words: Viral Encephalitis; Aphasia; Neuroleptic Malignant Syndrome;
Catatonia.
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Caso Literrio
DEZESSETE SONHOS E UMA GRAA
SEVENTEEN DREAMS AND A GRACE
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o som, a presena lembrada - a bateria - de uma ausncia - da pessoa dele. E dessa presena ecoa algo vivo, tranqilo, gostoso, nostlgico. Restituidor do narcisismo ultrajado. Acalmador da angstia de perda. A bateria e o som dela decorrente so os substitutos
simblicos da relao exaurida. A falta da pessoa querida pode
assim ser suportada, porque da relao restou uma resma, um
gosto, um resto, aceitvel como marca daquilo que foi vivido.
A cliente superara as ordens da me, incorporando seu poderio. Desmistificara o pai fabuloso e o expusera a seus ps, decado. Acertara agora as contas com o marcante primeiro namorado.
Reenchera-se narcisicamente. Assumira sua prpria fora. Fizera
as tarefas exigidas pelo crescimento. Atravessara as passagens
cruciais. Empreendera as escolhas certas. Tornara-se cada vez
mais quem ela prpria .
13 sonho - Estou em um amplo jardim verde, agradvel, cheio de
flores coloridas.
Revive o mito do den - jardins representando para os povos
antigos do Mdio Oriente lugar umbroso, cultivado, agradvel,
no ameaador. Lugar de promisso, de chegada, aps rdua jornada. Os persas chamavam seus elaborados jardins de pairidaeza.
A hagiologia crist o concebeu como jardim das delcias, paraso.
O sonho significa que ela chegou ao fim de seu priplo teraputico. Inteira, intacta, est bem consigo mesma e com a circunstncia amena que a rodeia. Lugar de plenitude.
14 sonho - Vejo o mar azul, profundo, sereno. Ondas em fluxo
incessante, suaves, chegam praia onde estou com meu marido e
meus filhos.
Sonho arquetpico. O oceano to profundo e insondvel
quanto o inconsciente. No entanto, ele estabelece o contraposto
entre a pequenez e a desimportncia dela - e dos seus familiares diante da amplido csmica. Esta, a justa proporo. As ondas
falam dos ritmos, da repetio dos fluxos contnuos cotidianos. A
cena de paz, de serenidade. O Universo est, de novo, em
ordem. Como seu psiquismo. Como seu ser, suprassumido a
dimenses telricas, transcendentais do vivido prosaico.
Assim termina a seqncia de sonhos.
Como? disse que so dezessete e s relatei catorze? porque o primeiro, o stimo e o dcimo-primeiro sonhos foram repetidos.
Ter isso uma significao especial? Ocioso cogitar. Como
estamos no cio, vamos l. O sonho repetido quer marcar algo
especial, vivido no espao psquico? Representa uma especial dificuldade de ultrapassagem? bem provvel. Quer dizer que o equipamento mental do sujeito necessita de maior tempo de elaborao? Talvez. Ou indica que preciso repetir, para tomar empuxo
para ir adiante? Tudo isso junto e mais o que houver, acho.
Alguns me perguntam, com curiosidade:
Como foi o tratamento dessa cliente?
Ela se tratou com um psicanalista ortodoxo, com trs sesses
semanais de cinqenta minutos, durante um ano.
Sua escolaridade? primria. - Sua cor? negra. - Sua profisso? Artista cnica. - Usou medicao? Sim. Arcalion, Tegretol,
Haloperidol, Lexotan, Dormonid, mais ou menos erraticamente,
92
ciais do sujeito? Por que nossos clientes melhoram - e no sustentam sua melhora? Por que se deixam recidivar, to facilmente?
Por que no se acostumam a viver melhor, a desfrutar mais,
legitimamente?
Por que tantos precisam de uma fuderola constante em
suas vidas?
So questes que um terapeuta dotado de arete - excelncia
- frente a seu cliente, se coloca.
Por isso esta seqncia de sonhos me interessou. Ela no fez
parte do processo de melhora do cliente. Foi apenas como qu
um produto colateral, excretado e... recolhido.
Quem j ouviu Malomar Lund Edelweiss dizer, com absoluta convico: Seu inconsciente sbio e amigo... Ele saber escolher o melhor caminho para voc... Comea a acreditar que o
inconsciente humano no apenas o repositrio dos recalques da
sexualidade desvairada, nem apenas o lugar do devorador interno ou o ponto de ancoragem do sabotador interno.
A gente comea a suspeitar que Groddeck tinha razo, que
Milton Erickson tambm: h uma sabedoria implcita na dimenso inconsciente humana, levando-o a desenvolver-se em seqncia cnica dramtica - onrica ou condutual - fazendo com que o
personagem saia da autocomiserao e do comodismo, em direo ao desempenho do seu papel como sujeito de sua condio e
de sua grandeza.
Por que alguns clientes obtm isso e a maioria, no? Alguns
tm o despudor de se despirem de suas vestes resistenciais, desde
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94
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Patografia
VICENTE VAN GOGH: SUA HISTRIA*
VINCENT VAN GOGH: HIS HISTORY
A.P.M.**
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na para os rigorosos estudos que o trabalho exigia. Estavam certos: ele desistiu depois de um ano. Mas sua paixo no esmoreceu
e, aos 25 anos, ele mudava-se para Borinage, um sombrio distrito
mineiro ao sul da Blgica, como missionrio evanglico.
Com certeza, essa tambm foi uma fase muito difcil, e no se
sabe como Van Gogh sobreviveu durante esse tempo. Sabe-se,
porm, que entrou em profunda crise existencial e que emergiu
dela com uma resoluo: ser artista.
Voltou para a casa dos pais e entregou-se pintura com o
mesmo vigor que havia dedicado pregao. Durante muitos
meses sentiu-se mais feliz do que nunca, e seu trabalho progredia
rapidamente. Mas sinais ameaadores de instabilidade revelavamse em seu comportamento tempestuoso. Outro romance malsucedido apaixonou-se pela prima Kee Vos, viva recente tambm
o afetou muit. Logo aps uma discusso religiosa com seu pai,
deixou a casa da famlia no Natal de 1881. Van Gogh mudou-se
para Haia. E, como no tinha dinheiro para sobreviver, foi obrigado a pedir ajuda a seu irmo Theo. Esse irmo leal passou a
mandar-lhe, ento, uma pequena mesada, subtrada do prprio e
j minguado salrio bem no esprito altrusta que perpassaria
toda a vida de Vincent. Ao mesmo tempo, o paisagista A. Mauve
encorajava sua pintura, at que um desentendimento encerrou
tambm essa amizade. Nessa poca, desafiadoramente, Van Gogh
dividia seu quarto com uma prostituta e seus filhos, falando
mesmo em casamento. Mas, Theo o dissuadiu da idia.
Vincent voltou novamente para casa em 1884. Seus pais
haviam se mudado para uma nova igreja e o acolheram como ao
filho prdigo. Ele comeou a trabalhar em retratos de camponeses e, aps novo abalo emocional, executou sua obra mais ambiciosa at ento: Os Comedores de Batatas.
Em Paris, Vincent aprendera o gosto pela arte japonesa e,
assim, escolheu Arles, pequena cidade prxima a Marselha, porque em sua imaginao o sul da Frana seria o equivalente francs da paisagem do Japo. Chegou em pleno inverno. S que,
mais do que uma cidade coberta de neve, encontrou uma cidade
devastada pela violncia e pelos preconceitos. No incio da primavera alugou um sobrado amarelo na praa Lamartine.
Maravilhado com sua nova casa, mergulhou no trabalho com a
disposio de sempre. E, alheio ao fato de que sua aparncia e seu
comportamento inslito provocavam zombaria entre a populao, escrevia para Theo cheio de alegria, contando as idias que
lhe brotavam.
Gauguin chegou a Arles em outubro de 1888. Mas, cnico e
arrogante, Gauguin certamente exasperava o temperamento do
Sonata
97
Caso histrico
UM CASO CLNICO DE CATATONIA DESCRITO POR KAHLBAUM
A CLINICAL CASE OF CATATONIA DESCRIBED BY KAHLBAUM
Resumo
Ao longo do histrico livro de Kahlbaum sobre a catatonia so descritos 26 casos clnicos. traduzido o de nmero 14, o caso Brenno
v. T., bem como breve comentrio do autor a respeito da sintomatologia e curso do quadro clnico geral e, fora de seu estilo, sobre
hiptese patogentica. Um dos sintomas focados neste caso a verbigerao. Curiosa a meno de tcnica sugestiva de galvanizao
como mtodo teraputico.
Palavras-chave: Catatonia; Verbigerao; Kahlbaum.
98
logo evoluiu para grande apatia. No Instituto apresentou, conforme o Jornal de Enfermos dirigido por Dr. Reimer, Dr. Pelmann e
Dr. Schfer, o quadro de uma agitada melancolia com alucinaes
e sentimentos de angstia. Ao lado disso, encontra-se j desde o
incio a anotao de que ele repetia sempre as mesmas palavras,
como p. ex. sejam humanos... ou deixem-me apenas falar uma
palavra com minha me..., ou ambas as frases, uma atrs da
outra, em freqente repetio, ou onde est minha me?, ou
deixem-me sair. Enquanto nos primeiros meses ele se encontrava plenamente dominado por disposies e afetos depressivos e
se comportava negativamente, at a uma oposio ativa ante
todas as solicitaes, mais tarde mostrou-se por vezes comunicvel e praticava at mesmo, por vontade prpria e no sem sucesso, ingls e latim. Mas, j a partir do segundo ms de sua permanncia no Instituto, ocorria, de forma passageira, obstinada
mudez com apatia. Em perodos totalmente irregulares mudava o
estado de emudecida inrcia para o da mais ou menos irritada agitao melanclica. Os perodos de mutismo comeavam com ele
no respondendo a nenhuma pergunta, seno que apenas repetia
suas montonas frases, como p. ex. : deixem-me sair, sejam
humanos, ou quando muito respondia pergunta, de como estava indo, mera e pertinazmente com a palavra triste. Por vezes
ele indicava ainda alguma coisa atravs de sinais, ou soltava sons
desarticulados. Ento, emudecia-se totalmente por dias, mesmo
em visita de sua me, ou de outra pessoa que antes ele mesmo
ansiava receber. Certa vez, no perodo de mudez, foi encontrado
dormindo durante o dia, sendo ento desperto pelo mdico,
quando proferiu algumas palavras, mas emudeceu-se imediatamente. No perodo de mutismo ele apresentava, por longo
tempo, a maneira* de impelir os lbios para fora e, convulsivamente (Dr. Reimer), apertava um contra o outro, ou depois
apertava uma mo com firmeza na boca. Por vezes, trazia a mo
boca somente quando se conversava com ele. s vezes, parecia
querer responder, mas no chegava a tanto.
No perodo da agitao melanclica ele no gostava de permanecer sozinho, mostrava modos ansiosos, era de uma gentileza
subserviente perante os mdicos e outras pessoas, beijava-os as
mos, a jaqueta ou mesmo os ps, sempre com uma certa obstinao. Apenas uma vez ele se mostrou muito descorts. Quando
acometido por dores provenientes de intercorrncias, de leves
infeces, permanecia desalentado. Queixava-se freqentemente
* Kahlbaum utiliza o termo Manier e no Manierismus ou
Maniertheit, donde a traduo para maneira e no maneirismo,
termo este atualmente utilizado.
surgiram caractersticas singulares que no pertenciam a esse quadro, como p. ex. um riso imotivado, que quanto mais tempo passava, mais se repetia. E as peculiares maneiras de movimentos e
gesticulaes, que inicialmente poderiam, ainda, ser compreensivelmente motivadas, tomam finalmente claro carter de alienao. Assim como a repetio de palavras, que inicialmente podia
ser tida como motivada, mas que, mais tarde, tinha que ser considerada uma maneira involuntria. O paciente evoluiu claramente
de um estado de melancolia para um estado de perturbao com
o carter de inicial imbecilidade. Essa evoluo pode ter-se completado, aproximadamente, no final do segundo ano. Desde
ento ele estava totalmente emudecido. No incio de dezembro
de 1864 isso constava assim no Jornal: risos imotivados freqentes, faz muitas caretas, vrios tiques, enfia-se ora em seu edredon,
em vez de se cobrir com ele, ora deita-se do lado contrrio da
cama, ora distancia-se timidamente das visitas, ora sorri amigavelmente, mas invariavelmente mudo. De caractersticas melanclicas nada mais foi anotado. Em compensao, tomam grande afinco as maneiras de movimento, de gesticulao e mmicas, que
antes eram observadas apenas passageiramente, e, de resto, seu
comportamento apresenta certa tenso inflexvel e negativa (ele
contrapunha grande resistncia a cada movimento passivo,
enquanto que, no mais, estava aptico). Seu mutismo era duradouro e total. Paulatinamente, porm, ele comeou a reagir mimicamente e ento pantomimicamente a perguntas e a narrativas
dirigidas a ele e, finalmente, apoiava-se no dicionrio, em jornais
ou livros para elaborar certas comunicaes coerentes, mostrando as palavras. Marcante, ento, foi novamente a freqncia da
repetio de algumas palavras, como criminoso, magia
negra, barulho, diplomacia, sacrilgio. Certa vez ele
mostrou, uma atrs das outras, as palavras enfermeiro, acar, medicamento, como, e acenava com a cabea afirmativa e alegremente ante o significado: o enfermeiro teria dado a ele
acar como medicamento. Finalmente, na ltima primavera
(1870), tentou-se faz-lo falar mediante a impresso psquica provocada pela galvanizao. Foi mostrado a ele o aparelho de induo e dito que, quando os reforos fossem colocados em seu
corpo, passaria uma sensao eltrica por seu corpo, sendo que
esta envolveria tambm seus nervos da fala e o tornaria novamente capaz de falar, seja imediatamente ou progressivamente. Ento
foram colocados nele, numa manh, os eletrodos em msculos do
brao e antebrao direitos, aumentando-se a fora da corrente at
que os msculos contraram fortemente e a face mostrou sinais de
dor. Ele suportou firmemente e externou um certo sentimento de
alvio e no mesmo dia falou espontaneamente com o mdico,
durante a visita da tarde. Continuou-se o uso da galvanizao,
ainda por algum tempo, e a cada vez ele vinha, visivelmente, com
grande alegria s sesses e exercitava seu recm-recuperado
poder de fala com clara satisfao. Desde ento no mais perdeu
a fala, mesmo que o sintoma do emudecimento imotivado e a
comunicao por gestos ou por indicao de palavras ainda agora
ocorram com freqncia.
Inicialmente era como se com a fala tambm quisessem
ressurgir mais contedos mentais. Alm de algumas falas interrompidas, como p.ex. a repetida alocuo partir para Lbau,
ele conseguiu tambm, muitas vezes, uma conversao muito
razovel sobre pessoas e regies que conhecia, sendo que, toda-
99
via, manifestava de forma evidente o sintoma da tendncia a perder-se em divagaes, de acordo com o motivo passivo da semelhana; p. ex. eu estive em Genebra, h montanhas l em
Genebra. Voc esteve tambm em Lausane? Sim, tambm
em Ouchy. Voc (perguntando ao mdico) esteve em
Berlim? Sim l est Frerichs Westphal Skanzoni em
Heidelberg Grfe um artista famoso. Ento ele direcionou
sua ateno de muito bom grado a nomes diplomticos e com
papagueada monotonia manifestava diariamente as mesmas perguntas sem qualquer motivo, queria s vezes que fossem respondidas a ele, ou mesmo repetidamente respondidas, ou ento no
fazia questo de resposta, p. ex. voc conhece o prncipe
Gortschakoff?, ou onde est Bismark?, ou voc pode me
contar algo sobre Thouvenel etc. Certa vez expressou a seguinte fala, soando bem no estilo de uma fuga de idias inicial: Eu
escrevi uma carta sobre Cavour, o conde Bismark se tornou
ministro, o prncipe Gortschakoff ministro dos assuntos externos do rei da Rssia. Voc j esteve em Lbau? Voc j ouviu falar
de Thouvenel? Eu sou catlico, o jovem arquiduque em Viena
tambm catlico. Ele falava no exatamente muito rpido,
mas quase que tudo num s flego. Nunca se desviava de sua fala
devido a respostas ou a perguntas entre as frases. Mesmo que as
frases s vezes se paream algo diferentes, sempre o mesmo contedo, as mesmas palavras, o mesmo modo de falar. Ele apresenta a mais espantosa semelhana com uma mquina ou relgio
falante em que algumas palavras ou frases foram preparadas, que
sempre tm corda e que atravs do movimento do ar, provocado
pela proximidade de algum, funciona por algum tempo.
** Indica estado de confuso com perturbao do pensamento rica em delrios e presena de alucinaes. No chega, ainda, a um estado demencial ou
residual com embotamento afetivo.
100
Summary
In the historical book of Kahlbaum about catatonia, 26 clinical cases
are described. Brenno V. Ts case, number 14 is translated as well as
the author's brief comment regarding the symptomatology and
course of the general clinical picture and, out of his style, on pathogenetic hypothesis. One of the symptoms focused in this case is the
verbigeration. Interestingly is the mention of suggestive galvanic technique as therapeutic method.
Key-words: Catatonia; Verbigeration; Kahlbaum.
Index CCP
Ttulos
Auto-relatos
Quinze delrios ..........................................................2(1):2-9
Revelaes..................................................................1(1):3-11; 2(1):53
Originais
Ataxia prolongada associada intoxicao
por ltio ......................................................................2(1):18-20
Considering the sleep apnea hipopnea RERA
syndrome in the differential diagnose of
psychiatric disorders .................................................1(1):43-5
Cortical atrophy during treatment with lithium in
therapeutic levels, perphenazine and paroxetine:
case report and literature review ..............................2(1):21-8
Discinesia tardia com predomnio de distonia.........2(1):13-17
Munchausens syndrome: a case beginning in early
childhood and that changed from acute abdominal
to neurological type...................................................1(1):40-2
Musicoterapia e psiquiatria: um estudo de caso......1(1):16-20
Noglima: TOC resistente com resposta a
adio de risperidona ................................................1(1):36-9
Psicopatologia nos quadros demenciais ...................1(1):12-15
Sndrome de Ekbom em idosa .................................1(1):24-6
Sndrome de Kleine-Levin: consideraciones
diagnsticas y teraputicas........................................2(1):10-12
Transtorno afetivo bipolar resistente e reviso de
seu tratamento com clozapina ......................................1(1):27-32; 2(1):53
Tratamento com alopurinol em paciente
hiperuricmico com mania refratria: relato de
caso e hiptese purinrgica.......................................1(1):33-5
Um caso de psicose de incio tardio: consideraes
diagnsticas................................................................1(1):21-3
Casos literrios
Literatura e loucura um conto de
Guimares Rosa.........................................................1(1):46
Sales (Machado de Assis)..........................................29-31
Patografias
Ernest Hemingway: una patografia retrospectiva....1(1):47-53
Patografia de Vincent van Gogh ..............................2(1):32-41
Casos Histricos
Freud e o uso de cocana: histria e verdade...........2(1):42-7
Irm Germana ...........................................................1(1):54-8
Descrio clssica/Homenagem
Demncia precoce na sexta edio de Kraepelin
em 1899......................................................................1(1):59-67
Heinroth e a melancolia: descrio, ordenao e
conceito......................................................................2(1):48-52
Palavras-chave
Acordares relacionados a esforos respiratrios......1(1):45
Agentes antipsicticos...............................................2(1):13
Alopurinol .................................................................1(1):33
Ansiedade ..................................................................1(1):45
Antidepressivos .........................................................1(1):12,45
Antipsicticos ............................................................1(1):12,33
Apnia........................................................................1(1):45
Ataxia.........................................................................2(1):18
Atrofia cerebelar........................................................2(1):27
Atrofia cortical...........................................................2(1):27
Benzodiazepnicos .....................................................1(1):45
Catatonia....................................................................1(1):12
Clozapina ...................................................................1(1):27
Cocana ......................................................................2(1):42
Conduta hipernmica ...............................................1(1):47
Crtex cerebelar ........................................................2(1):27
Crtex cerebral..........................................................2(1):27
Delrio de infestao .................................................1(1):24
Delirium.....................................................................2(1):27
Demncia ...................................................................1(1):12,45; 2(1)27
Dementia praecox .....................................................1(1):59
Depresso ..................................................................1(1):12
Depresso psictica...................................................1(1):47
Desorden afectiva......................................................2(1):32
Discinesia tardia ........................................................2(1):13
Distonia tardia ...........................................................2(1):13
Distrbio bipolar.......................................................2(1):18
Key-words
AD..............................................................................1(1):43
Affective Disorder .....................................................2(1):40
Allopurinol ................................................................1(1):34
Antidepressants .........................................................1(1):15
Antipsychotic agents .................................................2(1):17
Antipsychotics ...........................................................1(1):15,34
Anxiety.......................................................................1(1):43
Apnea.........................................................................1(1):43
Artefactual disease.....................................................1(1):40
Ataxia.........................................................................2(1):20
Atrophy, cerebellar ....................................................2(1):21
Atrophy, cortical........................................................2(1):21
Benzodiazepines ........................................................1(1):43
Bipolar disorder.........................................................1(1):32,34,53;
2(1):20
Catatonia....................................................................1(1):15
Cerebellar cortex .......................................................2(1):21
Clozapine ...................................................................1(1):32
Cocaine user ..............................................................2(1):45
Cortex, cerebral.........................................................2(1):21
Delirium.....................................................................2(1):21
Dementia.......................................................................1(1):15,43; 2(1):21
Dementia praecox .....................................................1(1):63
Delusional disorder ...................................................1(1):11
Delusion of infestation ..............................................1(1):26
Depression .................................................................1(1):15,43
Depressive disorder...................................................2(1):51
Drug interactions:......................................................2(1):21
Drug toxity ................................................................2(1):21
Ekboms Syndrome ...................................................1(1):26
Epilepsy .....................................................................2(1):40
Factitious disease.......................................................1(1):40
Geriatric psychiatry...................................................1(1):26
History .......................................................................2(1):40
History of medicine......................................................1(1):54; 2(1):45,51
History of psychiatry.................................................1(1):63
Hypernomy................................................................1(1):53
Hyperphagia ..............................................................2(1):11
Hypersomnia .............................................................2(1):11
Hyperthyroidism .......................................................1(1):26
Hyperuricemia...........................................................1(1):34
Insomnia ....................................................................1(1):43
Keline-Levins syndrome...........................................2(1):11
Late-onset schizophrenia ..........................................1(1):23
Late-paraphrenia .......................................................1(1):23
Late-psychosis ...........................................................1(1):23
Lithium ......................................................................2(1):21
Lithium, intoxication ................................................2(1):20
Mania .........................................................................1(1):34
Melancholia ...............................................................2(1):51
Mood stabilizers ........................................................1(1):34
Munchausens syndrome ...........................................1(1):40
Musical-therapy .........................................................1(1):20
Neuroshyfillis.............................................................2(1):40
Obsessive-compulsive disorder ................................1(1):39
OSAHS ......................................................................1(1):43
Paranoid schizophrenia.............................................1(1):11
Paraphrenia ...............................................................1(1):11
Psicotic obsessive-compulsive disorder....................1(1):39
Psychoanalisis ............................................................2(1):45
Psychopathology........................................................1(1):15
Psychosis....................................................................1(1):20
Psychotic depression .................................................1(1):53
Psychotic disorder .....................................................1(1):11
RERA .........................................................................1(1):43
Resistent obsessive-compulsive disorder..................1(1):39
Sex behavior ..............................................................2(1):11
Schizophrenia ............................................................1(1):20
Self-induced illness....................................................1(1):40
Tardive dyskinesia .....................................................2(1):17
Tardive dystonia ........................................................2(1):17
101
NORMAS DE PUBLICAO
1 - A Revista Casos Clnicos em Psiquiatria destina-se
publicao de casos clnicos psiquitricos em diversas
modalidades, bem como discusses e comentrios
sobre os mesmos.
2 - A revista tem periodicidade semestral (junho e
dezembro) com a seguinte estrutura: Editorial, Autorelato, Artigos Originais, Casos Literrios, Patografia,
Caso Histrico, Descries Clsssicas/Homenagem,
Seguimento, Cartas e Index CCP: copilao por ttulos, palavras-chave, key-words e autores clssicos ou
epnimos dos artigos das edies anteriores.
2.1 - Para efeito de categorizao dos artigos, considera-se:
a) Auto-relato: descrio pelo prprio portador de
transtorno mental de sua condio, envolvendo
sua vivncia pessoal, a sintomatologia, as repercusses psicossociais, o tratamento ou outras
questes que julgue pertinente, acompanhada
eventualmente de complementos por membro
do Corpo Editorial e sempre de comentrio ou
discusso por especialista em seu caso.
b) Artigos Originais: trabalhos que apresentam a
experincia psiquitrica, ou de profissional que
lide com portadores de transtorno mental, em
funo da discusso do raciocnio, lgica, tica,
abordagem, ttica, estratgia, modo, alerta de
problemas usuais ou no, que ressaltam sua
importncia na atuao clnica ou psicossocial e
mostrem caminho, conduta e comportamento
para sua soluo.
c) Caso Literrio: trabalhos que se relacionem a
descries literrias envolvendo transtornos
mentais ou traos de personalidade.
d) Patografia: casos clnicos focados na biografia de
determinada personalidade de renome portadora
de transtorno mental, com o objetivo de apresentar elementos psicopatolgicos interessantes e o
significado destes para sua obra.
e) Caso Histrico: casos clnicos de valor histrico
sob aspecto descritivo, diagnstico, teraputico
ou outros, eventualmente acompanhados de
nota introdutria, comentrios ou discusso.
f) Descrio Clssica/Homenagem: Divulgao de trabalho descritivo clssico de transtorno mental ou
trabalho descritivo de autor a ser homenageado.
g) Seguimento: notas sobre a evoluo de caso apresentado em edies anteriores.
h) Cartas: comentrios por parte do leitor sobre o
contedo dos artigos ou sobre a revista, com
possibilidade de rplica pelo autor ou pelos editores.
i) Index CCP: compilao por palavras-chaves e keywords, alm de ttulos especiais e autores clssicos, dos casos das edies anteriores.
3 - Os trabalhos recebidos sero analisados pelo Corpo
Editorial da Casos Clnicos em Psiquiatria, que se
reserva o direito de recusar trabalhos ou fazer sugestes quanto estruturao e redao para tornar mais
prtica a publicao e manter certa uniformidade. No
caso de artigos muito extensos, a Revista de Casos
Clnicos em Psiquiatria se reserva o direito de public-los em quantas edies julgar necessrias.
4 - Os trabalhos devem vir por e-maisl ou em duas vias,
digitados em espao duplo, impresso em papel padro
ISO A4 (210 x 297mm), com margens de 25mm, trazendo na ltima pgina o endereo e telefone do autor
e a indicao da categoria do artigo, conforme item
2.1, acompanhado do disquete com o arquivo nos
padres Word 6.0 ou superior, fonte Arial ou Times
New Roman tamanho 12.
5 - Para efeito de normatizao, sero adotados os
Requerimentos do Comit Internacional de Editores
de Revistas Mdicas (Estilo Vancouver), que so
seguidos pelas mais conceituadas revistas cientficas
internacionais. Estas normas podero ser encontradas na ntegra nas seguintes publicaes:
International Committ of Medical Journal, Editors,
Uniforms requeriments for manuscripts submitted
to biomedical journals, Can Med Assoc J 1995;
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