CONTROLE DE (CHECK-UP) P/ ACOMPANHANTE RESPONSÁVEL

Nome Completo: Wladimir Ferreira de Souza

Data de Entrada: 26/12/2022 Hora: 07:30
Data de Saída: 28/12/2022 Hora: 08:00
INFORMAÇÕES DA PACIENTE
Nome Completo: Raimunda Branca Ferreira Consta Gênero: F Idade: 69
Prontuário: 278500 Data de Internação: 24/09/2022 Data de Nacimento: 17/03/1953
Profissão: Doméstica Formação Educacional: Ensino Médio Completo
PRÉVIO HISTÓRICO MÉDICO
Asma: não Doenças Cardiovasculares: AVCI Direito Tipagem Sanguinia: O-
Hipertensão Arterial: Sim Alergias: Nenhuma alergia conhecida Diabetes: Tipo 2
(12/08/2022) Parecer Ortopédico: Escara sacral + Infecção no sitio da cirurgia do quadril direito

DADOS MÉDICOS
Diagnóstico: Anemia, magnésio baixo, faltando a avalição da ortopedia até o presente data 26/12/22

Queixa Principal: Respiração ofegante, tomar cuidado com a mão esquerda para não retirar a sonda enteral,
reclações da paciente por coceira corporal, ainda mais intensa na região sacral.

MEDICAMENTOS ATUAIS (via acesso venal periférico ou central)

Medicamento: Sol. de Cloreto de Sódio 0,9% (p/manter hidratação do acesso) Horário: 11:45
Medicamento: Sufato de Magnêsio Horário: 17:45
Medicamento: Horário: :
Medicamento: Horário: :
MEDICAMENTOS E SUPLETENTOS (via sonda enteral)
Medicamento: Domperidoma e Plasil Horário: 13:30
Medicamento: Triptilina + Domperidoma Horário: 22:00
Medicamento: Horário: :
Medicamento: Horário: :
OUTROS MEDICAMENTOS ATUAIS (por outras vias ou aplicações)
Nome do Medicamento: Horário: :
Nome do Medicamento: Horário: :
DIETA ENTERAL E OUTROS PROCEDIMENTOS (via sonda enteral)
Dieta enteral sim Horário: 12:00 Volume (ml): 500 ml
Dieta enteral sim Horário: 3:00 AM Volume (ml): 100 ml
Água sim Horário: 14:00 Volume (ml): 300ml
Água sim Horário: 18:00 Volume (ml): 200ml
Água sim Horário: 22:00 Volume (ml): 300ml
CONTROLE FÍSICO (NECESSIDADE FISIOLÓGICA e MUDANÇA DE DECÚBITO)
Defecou: sim
Horário: 09:00 Decúbito: sim
Horário: 08:00
Defecou: sim
Horário: 10:00 Decúbito: sim
Horário: 12:00
Defecou: sim
Horário: 16:00 Decúbito: sim
Horário: 15:00
Defecou: sim
Horário: 20:00 Decúbito: sim
Horário: 18:00
Defecou: sim
Horário: 22:00 Decúbito: sim
Horário: 21:00
Defecou: sim
Horário: 06:00 Decúbito: sim
Horário: 00:00
Defecou: Horário: : Decúbito: sim
Horário: 04:00
Horário: 06:00 Horário: 18:00
Diurese (ml): Diurese (ml):
Volume (ml): 200ml Volume(ml): 300ml
SINAIS VITAIS
HORÁRIO DE REGISTRO: 13:00 HORÁRIO DE REGISTRO: 19:00
Temperatura (°c): 36.5 Temperatura (°c): 36
Pressão Arterial (mmHg): 111/70 Pressão Arterial (mmHg): 111/70
Taxa de Pulso (pbm): 90 Taxa de Pulso (pbm): 103
Glicemia (mg/dL) Glicemia (mg/dL) 148
HORÁRIO DE REGISTRO: : HORÁRIO DE REGISTRO: :
Temperatura (°c): Temperatura (°c):
Pressão Arterial (mmHg): Pressão Arterial (mmHg):
Taxa de Pulso (pbm): Taxa de Pulso (pbm):
Glicemia (mg/dL) Glicemia (mg/dL)
CONTROLE FÍSICO (Banho e Curativos)
Banho no leito sim Horário: 09:00
Obs.:
Curativo (sacral) sim Horário: 10:00
Curativo (trocânter) sim Horário: 10:00
Curativo (interal) não Horário: :
Curativo (venal) sim Horário: 11:00
Outras Obs.: