SECRETARIA DA SAÚDE DE SÃO PAULO

FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DE PALIVIZUMABE

I - DADOS DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE SOLICITANTE

Nome do estabelecimento de saúde solicitante:
Número do CNES da unidade:

II - DADOS GERAIS DE IDENTIFICAÇÃO DA CRIANÇA

Nome da criança:
CNS ou CPF:_______________________________ O paciente tem plano de saúde? SIM ( ) NÃO ( )
Peso atual (g): __Altura (cm):__________ Data de Nascimento: / / Sexo: M ( ) F
( ) Raça/Cor/Etnia Informada:( )Branca, ( )Preta, ( )Amarela, ( )Parda, ( )Indigena
Informar Etnia:____________________________
Nome da mãe:
Endereço (Rua, n.º):
Bairro: CEP: Município:
Telefones para contato: 1ª Opção ( ) / 2ª Opção ( )
3ª Opção ( ) / 4ª Opção ( )

III - INFORMAÇÕES SOBRE O PARTO E PERÍODO NEONATAL

Idade gestacional ao nascimento: semanas / Peso ao nascimento: gramas
Gestação: Única ( ) Múltipla ( ) Tipo de parto: Normal ( ) Cesárea ( ) Fórceps ( )
Hospital de Nascimento:
Data da alta da Unidade Neonatal:
IV - CRITÉRIOS DE INDICAÇÃO DO USO (Portaria Conjunta SAS/SCTIE/MS n.º 23, de 03/10/2018)
CID-10: ( ) P27 ( ) P270 ( )P271 ( ) P278 ( ) P279
A. Criança prematura menor de 29 semanas (28 semanas e 6 dias) de idade
gestacional ao nascimento Sim ( ) Não ( )
Obs: Este critério somente se aplica para crianças < 1 ano de idade (11 meses e 29 dias).
B. Criança prematura E (+) doença pulmonar crônica da prematuridade
Sim ( ) Não ( )
em tratamento nos últimos seis meses E (+) menor de 2 anos de idade
B1. Oxigênio domiciliar (últimos 6 meses): uso contínuo ( ) uso intermitente ( ) não usa ( )
B2. Uso de medicamentos (últimos 6 meses): corticóide inalatório contínuo ( ) diurético ( )
corticóide sistêmico ( ) broncodilatador ( )
B3. Internação por problemas respiratórios (últimos 6 meses): Sim ( ) Não ( )
B4. Esteve em UTI por problemas respiratórios (últimos 6 meses): Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( )
C. Criança com cardiopatia congênita E (+) menor de 2 anos de idade Se sim, quais? Sim ( ) Não ( )

C1. Cardiopatia com repercussão hemodinâmica: Sim ( ) Não ( )

C2. Usa medicamentos para insuficiência cardíaca congestiva. Sim ( ) Não ( )

Se sim, quais?
C3. Apresenta hipertensão pulmonar moderada ou grave: Sim ( ) Não ( )
C4. A cardiopatia congênita é cianótica: Sim ( ) Não ( )

C5. Cirurgia já realizada: Sim ( ) Não ( )

C6. Está em programação para cirurgia nos próximos meses: Sim ( ) Não ( )
C7. Medicamento em uso após cirurgia cardíaca: Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( )
Se sim, quais?

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FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DE PALIVIZUMABE

V - PATOLOGIAS ASSOCIADAS
A criança possui patologias associadas? Sim ( ) Não ( )
Se sim, quais?

VI- OUTRAS INFORMAÇÕES RELEVANTES

VII - USO DE PALIVIZUMABE NO ANO ANTERIOR

A criança já utilizou palivizumabe no ano anterior? Sim ( ) Não ( )

VIII- DADOS DO MÉDICO SOLICITANTE

Nome do médico: Nº CRM: Nº CNS do
médico solicitante: Especialidade: E-mail (legível):

Telefones para contato: ( ) Data da solicitação: / /

Assinatura:

USO EXCLUSIVO DA SECRETARIA DA SAÚDE DE SÃO PAULO

RESULTADO DA AVALIAÇÃO
( ) DEFERIDO: Solicitação completamente preenchida, acompanhada de documentação comprobatória E
em Portaria Conjunta SAS/SCTIES no. 23, de 3 de outubro de 2018.
Data: / / Responsável pela avaliação:

INFORMAÇÕES SOBRE A APLICAÇÃO DO MEDICAMENTO

CRIE: Número de doses: