FICHA DE REVISÃO DE ÓBITO

Nome: Data da Dias de internação (setor):

IH: ___/___/____

Data de nascimento: Idade: Data do Número da D.O:

óbito: ___/___/____

Sexo: ( ) F ( ) M Setor: Prontuário: Sumário de óbito: ( )sim ( ) não

INVESTIGAÇÃO DO ÓBITO (coordenador da área onde ocorreu o óbito)

Causa básica da morte (como no atestado):

Instruções da Análise: Faça a revisão do prontuário do paciente e responda cada uma das perguntas na coluna sim ou não.
No PERGUNTA sim não Observações
1 A causa do óbito foi
reconhecida?
2 As medidas foram adequadas
e oportunas?
3 Há registro no prontuário de
manifestação da causa?
4 Foram observados eventos
adversos durante a
internação?
5 Foi observado possível never
event?
6 Trata-se de internação para
conforto terminal, irreversível?
7 O óbito era não esperado?
8 Declaração de óbito foi feita
corretamente?

Possível Never Event observado (ANVISA)

( ) Óbito de paciente associados a choque elétrico durante a assistência dentro do serviço de saúde

( ) Óbito intra-operatório ou imediatamente pós-operatório / pós-procedimento em paciente ASA Classe 1

( ) Óbito de paciente resultante de perda irrecuperável de amostra biológica insubstituível

( ) Óbito de paciente associado à fuga do paciente

( ) Suicídio de paciente, durante a assistência dentro do serviço de saúde
( ) Óbito de paciente associados ao uso de contenção física ou grades da cama durante a assistência

( ) Óbito materno associado ao trabalho de parto ou parto em gestação de baixo risco

( ) Óbito de paciente resultante de falha no seguimento ou na comunicação de resultados de exame de radiologia

( ) Óbito de paciente associado à introdução de objeto metálico em área de Ressonância Magnética

( ) Óbito de paciente associados à queimadura decorrente de qualquer fonte durante a assistência

( ) Não se aplica Justifique:

Revisor: Data:
 II - CONCLUSÃO DA COMISSÃO DE REVISÃO DE ÓBITO

Registro consistente: ( ) sim ( ) não Necessário análise complementar pelo NSP?

( ) sim (Encaminhar prontuário ao NSP)
( ) não
Informações claras: ( ) sim ( ) não
Necessário encaminhamento ao Comitê de Ética?
( ) sim (Encaminhar ao Comitê de Ética)
Análise adequada: ( ) sim ( ) não ( ) não

Comissão de Revisão de Óbito (CRO) - Data da Reunião (anexar lista de presença): ___/___/____
I- NÚCLEO DE SEGURANÇA DO PACIENTE

Necessário avaliação complementar pelo NSP? ( ) Sim ( ) Não (anexar relatório de investigação)

FECHAMENTO PELO NSP (anexar lista de presença das reuniões com

participantes da tratativa)

Data do fechamento: ___/___/______

_________________________
__________________ Médico membro do
NSP
Notificação no Sistema de informações da Anvisa NOTIVISA ( ) Não ( ) Sim No_____________
Data: ___/___/____

Instrução da Análise: Faça a revisão do prontuário do paciente e responda cada uma das perguntas na coluna sim ou não. Caso
a resposta seja negativa, apresente a justificativa:
 RESPOSTA:
Nº PERGUNTA
SIM NÃO JUSTIFICATIVA
1 A causa do óbito foi .
reconhecida?
2
O diagnóstico era tratável?

3 As condutas foram tomadas

em tempo oportuno?
4 O tratamento foi feito de
forma e no tempo
corretos?
Abaixo justifique as respostas em caso afirmativo
5 Foram observados Eventos
adversos durante a
internação
6 .
O óbito era evitável?
Validação pelo gestor médico do local da origem do óbito (se necessário, colocar
____________________________________________________________________________
observações)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
__________________________________________________

________________________________________________
Data: __/__/____ Carimbo e assinatura

CONCLUSÃO DA COMISSÃO

Registro consistente: ( ) Necessário estudo de causa-raiz?

sim ( ) não
Informações claras: ( ) ( ) sim (abrir registro de ação corretiva/preventiva - NSP)
sim ( ) não
Análise adequada: ( ) ( ) não
sim ( ) não

________________________________________________
Data: __/__/____ Carimbo e assinatura

Nome: Data da IH: ___/___/____

D.N.: Idade: Data do óbito: ___/___/____ Hora do óbito: ___/___/____
Sexo: F( ) M( ) Setor: Prontuário: Nº da D.O:
Óbito de Mulher em Idade Fértil:
A morte ocorreu: Na Gravidez( ) No Parto( ) No Aborto( ) Até 42 dias após o parto( )
De 43 dias a 1 anos após o parto( ) Não ocorreu nesse período( ) Ignorado( )
I- Teve causa externa como causa básica? ( ) Não ( ) Sim (encaminhar para IML com história da admissão na
unidade) Quando se tratar de pessoa não identificada, preencher o campo abaixo.
Pessoa não Identificada:

Estatura ou medida: _______________________ Cor e Idade Presumida:

___________________________________

Sinais Aparentes:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
_______________

Vestuário ou qualquer outra indicação que possa, no futuro, auxiliar no reconhecimento do falecido:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
__________

II- Causa básica da morte (evento inicial da cadeia de eventos que levou ao óbito):
A.
B.
C.
D.
III. Condições contribuintes para a causa básica da morte, que não estão na cadeia
acima:

III. Óbito de agravo de notificação compulsória? ( ) Não ( ) Sim

IV. Descrever sumário da admissão, evolução e desfecho:

Revisor:
Data:

SUMÁRIO DE ÓBITO