FORMULÁRIO PARA NOTIFICAÇÃO DE EVENTOS ADVERSOS

NOTIFICAÇÃO DE EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS:

 Acidentes do paciente 

 Falhas nas atividades administrativas 

 Falhas durante a assistência à saúde 

 Falhas durante procedimento cirúrgico

Falhas na administração de medicamentos 

 Falhas na identificação do paciente 

 Falhas na documentação 

 Falhas na administração de O2 ou gases medicinais 

 Falhas no cuidado / proteção ao paciente 

 Queda do paciente 

 Infecção relacionada aos procedimentos realizados na clìnica

 Outros:
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 DADOS DO PACIENTE

Nome: _____________________________________________________________

Data de nascimento: ________________ Data atendimento: _________________

Prontuário: _________________________________________________________
Tratamento:____________________________________________________________________
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 DADOS DO NOTIFICANTE 
OPCIONAL - Caso se identifique será garantido o sigilo de sua identidade

Nome: ______________________________________________________________

Categoria profissional:__________________________________________________

Setor que ocorreu o evento:_____________________________________________

3. DESCRIÇÃO DETALHADA DO EVENTO ADVERSO

Registro:

Data da ocorrência:__________________Hora da ocorrência:__________________

Quem verificou a ocorrência: ____________________________________________

PERÍODO DA OCORRÊNCIA 
 Durante o dia 
 Durante a noite 
 Não sabe informar
JÁ OCORREU SITUAÇÃO SEMELHANTE NA UNIDADE? 
 Sim 
 Não
A CAUSA FOI DETECTADA: 
 Imediatamente 
 Tardiamente

PROVIDÊNCIAS ADOTADAS:
 Atendimento emergencial
 Notificação ao NSP
 Notificação ao médico assistente
 Intervenção pela equipe de saúde do setor
 Nenhuma

 AGRAVO DECORRENTE DO EVENTO:

 Não causou agravo
 Causou agravo leve ao paciente
 Causou agravo moderado ao paciente
 Causou agravo grave ao paciente
 Causou invalidez temporária ao paciente
 Causou invalidez permanente ao paciente

 AGENTE QUE LEVOU O PACIENTE A SOFRER O EVENTO ADVERSO:

 Artigo médico hospitalar
 Medicamento
 Equipamento
Marca/nome do produto: ________________________________________________________
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Modelo:________________________________________________________________________
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Fabricante: ___________________________________________________________________

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Nº do MAS/ANVISA_____________________________________________________________

Validade: _______________________________Lote:__________________________________

Nº da série:____________________________________________________________________

 AÇÕES ADOTADAS APÓS TER SIDO DETECTADA A CAUSA DO EVENTO?

 Não foram adotadas providências

 Sim, foram adotadas as seguintes providências:

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