SOLICITAÇÃO DE PRONTUÁRIO

SOLICITAÇÃO DE ACESSO AO PRONTUÁRIO

IDENTIFICAÇÃO

Solicitante:
( ) Próprio paciente ( ) Representante Legal ( ) Outros:
____________________________________________
Nome completo:

Paciente:

Registro: Data da solicitação: ______/______/20____

Assinatura do (a) solicitante:

SOLICITAÇÃO

( ) Cópia de prontuário médico Forma de recebimento:

( ) Cópia de Laudos/ Relatórios ( ) Retirada na recepção LG Hospital Dia
( ) Sedex/AR (endereço do paciente cadastrado AR)

Prazo: até 10 dias úteis (a contar do recebimento do formulário preenchido) para disponibilização/envio dos documentos*. A cópia do prontuário só poderá ser entregue ao
próprio paciente ou ao procurador devidamente autorizado.

DECLARAÇÃO (Cópia de Prontuário)

Eu _________________________________________________________________________ portadora do documento

de Identificação __________________________, CPF ___________________________, residente ao endereço:
_______________________________________________________________________________________________
________________________________________ venho por meio desta, solicitar a cópia e registros relacionados ao
meu prontuário médico. Ficando sob minha responsabilidade toda e qualquer informação veiculada sobre este
documento.

MOTIVO DA SOLICITAÇÃO

DOCUMENTAÇÃO ANEXA (Cópia de Prontuário)

( ) Identidade Frente e Verso (Fotocópia)

( ) CPF (Fotocópia) ( ) Outros: ________________________________
( ) Procuração Judicial registrada em cartório

REFERÊNCIAS

Código de Ética Médica – Artigo 88

RESOLUÇÃO CFM Nº 1.605/2000

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