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SOLICITAO DE REEMBOLSO (sujeito a conferncia)

Nome do usurio
N da matrcula do usurio

Data da solicitao

Endereo
UF

Cidade

Quantidade de recibos entregues

E-mail

Complemento

CEP

Bairro
DDD

Telefone

(preenchimento obrigatrio)

Residencial

Valor

CONSULTA

Comercial

INTERNAO
OUTRAS DESPESAS
AMBULATORIAIS

Celular

TOTAL

DADOS BANCRIOS
(os reembolsos no podero ser creditados em contas do tipo poupana, contas de aposentadorias ou em quaisquer tipos de
contas de terceiros que no sejam beneficirios / responsveis pelo plano / seguro)

CPF do beneficirio

Para crdito em nome de


(Somente para participantes do plano / seguro ou responsvel cadastro)

Banco

Cdigo da agncia

Conta corrente

Estado

Ordem de pagamento via Banco Santander


Nos casos em que o solicitante no tenha conta bancria, o pagamento ser efetuado pelo Banco Santander, por meio de uma de suas
agncias conveniadas com a Golden Cross. As eventuais dvidas sero esclarecidas pelo Golden Fone.

Nome / cdigo
Agncia do Banco Santander - indicada para o recolhimento

Assinatura

CPF

Solicitao de Reembolso Check List


Solicitamos, ao preencher o formulrio de reembolso anexo, observar os documentos necessrios de acordo com o tipo de procedimento, de forma a
evitar a devoluo do pedido por motivo de informaes incompletas/ incorretas.
1) Consulta Mdica

7) Procedimentos Ambulatoriais (Cirurgias de pequeno porte,


atendimentos em PS, etc.).

Recibo onde devem constar: Nome do paciente, descrio e data do


atendimento, valor pago, nome, especialidade, CRM, CPF, assinatura e
carimbo do mdico.

Relatrio Mdico onde devem constar: nome do paciente, diagnstico e


tratamento realizado. Nos casos de pequenas cirurgias, descrio
detalhada das leses e procedimentos realizados para cada uma.

Nota Fiscal onde devem constar: nome e CNPJ da Instituio, valor pago,
nome do paciente, descrio e data do atendimento, especialidade e
carimbo do mdico.

Laudo Anatomopatolgico (se houver)

2) Acupuntura
Recibo onde devem constar: nome do paciente, descrio do tratamento,
nmero de sesses e suas datas, valor pago, nome, CRM, CPF, assinatura
e carimbo do mdico que realizou a(s) sesso (es).
Nota Fiscal onde devem constar: nome e CNPJ da Instituio, valor pago,
nome do paciente, descrio do tratamento, nmero de sesses e suas
datas, nome, CRM e carimbo do mdico que realizou a(s) sesso (es).

Recibo onde devem constar: nome do paciente, descrio e data do


atendimento, valor pago, nome, CRM, CPF, assinatura e carimbo do
mdico.
Nota Fiscal onde devem constar: nome e CNPJ da Instituio, valor pago,
nome do paciente, descrio e data do atendimento.
OBSERVAES:
No Recibo, Nota Fiscal ou Relatrio Mdico deve constar: descrio
dos materiais, medicamentos, taxas e outras despesas, com valores unitrios.

3) Nutrio

VASECTOMIA: anexar documento escrito e firmado, com o


consentimento expresso.

Recibo onde devem constar: nome do paciente, descrio do atendimento,


nmero de sesses e suas datas, valor pago, nome, CRN, CPF, assinatura
e carimbo do (a) nutricionista que realizou a(s) sesso (es).

8) Internao: Despesas Hospitalares

Nota Fiscal onde devem constar: nome e CNPJ da Instituio, valor pago,
nome do paciente, descrio do atendimento, nmero de sesses e suas
datas, nome, CRN e carimbo do (a) nutricionista que realizou a(s) sesso
(es).

Relatrio Mdico onde devem constar: nome do paciente, diagnstico,


tempo de evoluo da doena, descrio e perodo do atendimento e
justificativa para a internao.
Nota Fiscal do Hospital onde devem constar: nome e CNPJ do Hospital
valor pago, nome do paciente e data do evento.

4) Exames
Pedido mdico onde devem constar: nome do paciente, nome de cada
exame e justificativa para a respectiva solicitao (es).

Fatura onde deve constar: descrio de todos os Itens da conta hospitalar


com seus valores unitrios, data da internao, data da alta e perodo da
cobrana.

Recibo ou Nota Fiscal (com nome e CNPJ da Instituio) onde devem


constar: valor pago, nome do paciente, data do atendimento, nome de cada
exame realizado com seu valor unitrio (para exames de imagem (RX, TC,
RM, etc.), dever constar tambm a regio examinada, e, se for o caso,
descrio dos Materiais e Medicamentos com valores unitrios).

Relatrio Mdico onde devem constar: nome do paciente, diagnstico,


tempo de evoluo da doena, descrio e perodo do atendimento e
justificativa para a internao.

5) Terapias I (Fisioterapia, Fonoaudiologia, Psicoterapia, Terapia


Ocupacional)
Relatrio Mdico onde devem constar: Nome do paciente, diagnstico,
quadro clnico atual, descrio e justificativa para a terapia indicada.
OBSERVAES: 1. A SOLICITAO DA TERAPIA DEVE SER FEITA
POR PROFISSIONAL MDICO (CRM). 2. EM CASO DE CONTINUIDADE
DA TERAPIA, O RELATRIO MDICO DEVE SER ATUALIZADO APS 4
(QUATRO) MESES.

Honorrios Mdicos

Laudo Anatomopatolgico (se houver)


Recibo onde devem constar: nome do paciente, descrio e perodo do
atendimento, valor pago, nome, CRM, CPF, especialidade, assinatura e
carimbo do mdico.
Nota Fiscal onde devem constar: nome e CNPJ da Instituio, valor pago,
nome do paciente, descrio e perodo do atendimento
OBSERVAES:

Recibo onde devem constar: nome do paciente, descrio da terapia,


nmero de sesses e suas datas, valor pago, nome, nmero de inscrio no
respectivo Conselho Regional (CREFITO-F, CRFa, CRP/CRM, CREFITOTO), CPF, assinatura e carimbo do profissional que realizou a terapia

No Recibo, Nota Fiscal ou Relatrio Mdico devem constar: a


respectiva participao (cirugio, 1 auxiliar, 2 auxiliar, etc.). Se o
atendimento for clnico, informar a especialidade, nmero e datas das
visitas cobradas.

Nota Fiscal onde devem constar: nome e CNPJ da Instituio, valor


pago, nome do paciente, descrio da terapia, nmero de sesses e suas
datas, nome, nmero de inscrio no respectivo Conselho Regional
(CREFITO-F, CRFa, CRP/CRM, CREFITO-TO), CPF, assinatura e carimbo do
profissional que realizou a terapia.

Laqueadura Tubria: anexar documento escrito e firmado, com o


consentimento expresso

6) Terapias II (Dilise, Quimioterapia, Radioterapia)

Relatrio Mdico onde devem constar: nome do paciente, descrio e


data do procedimento, diagnostico e justificativa para a solicitao do
material.

Relatrio Mdico onde devem constar: nome do paciente, diagnstico,


descrio e justificativa para o tratamento solicitado, histrico tratamentos j
realizados e planejamento teraputico.
Recibo onde devem constar: nome do paciente, descrio do tratamento,
nmero de sesses e suas datas, valor pago, nome, CRM, CPF, assinatura e
carimbo do mdico.
Nota Fiscal onde devem constar: nome e CNPJ da Instituio, valor pago,
nome do paciente, descrio do tratamento, nmero de sesses e suas
datas.
Fatura onde deve constar: descrio de todos os itens da conta (materiais,
medicamentos, taxas, etc.) com valores unitrios.

9) Prteses e rteses de Implantao Cirrgica


Aps a verificao da existncia de cobertura contratual, deve ser entregue:

Nota Fiscal original do Fornecedor/ Distribuidor! Fabricante onde devem


constar: nome e CNPJ do emitente, data da emisso, nome do paciente,
valor pago, descrio do material, marca, modelo e fabricante.
10) Remoo em Ambulncia
Relatrio Mdico onde devem constar: nome do paciente, diagnstico e
justificativa para a remoo.
Nota Fiscal onde constem: nome e CNPJ da Instituio, valor pago, nome
do paciente, data da remoo, quilometragem, local de partida e destino,
tempo de espera (se houver), tipo de ambulncia (UTI ou simples) e
descrio do valor dos honorrios mdicos (se houver)

OBSERVAES:
No so aceitos recibos de pagamento a autnomo (RPA).
Em todos os recibos devem constar: CPF, endereo e telefone do profissional que realizou o atendimento.

11) bito

OBSERVAES:

Dever ser apresentada: Notas fiscais/Recibos, relatrio mdico com


descrio do caso mdico e tratamento realizado, cpia da certido de
bito autenticada, Alvar Judicial (valor liberado acima de R$
10.000,00), copia do RG e do CPF, autenticada de todos os
dependentes legais (cnjuge e filhos), declarao com firma
reconhecida em cartrio dos dependentes legais, autorizando um a
receber o reembolso em conta corrente ou em ordem de pagamento e
alvar judicial em caso de no haver dependentes legais.

No caso de reembolso relativo a dois ou mais participantes


vinculados ao mesmo titular, basta utilizar um nico envelope.
Prazos para reembolso (desde que a documentao esteja de
acordo com as exigncias descritas no verso do envelope):
consultas, 10 dias; pequenos atendimentos ambulatoriais e
procedimentos em srie, 15 dias; e internaes, 20 dias.
Informamos que para todos os itens acima, imprescindvel o
envio dos documentos originais (recibos, notas fiscais e
relatrios).

TELEFONE DA CENTRAL DE RELACIONAMENTO GOLDENFONE:


Golden Fone (SAC):

0800-728-2001 (capitais e interior)


4004-2001 (Regies Metropolitanas do Rio de Janeiro, So

Central de Servios:

Paulo, Salvador, Belo Horizonte, Porto Alegre, Braslia e So Lus)

0800-729-2001 (Demais localidades)


Deficientes Auditivos:
Ou acesse:

0800-727-2001 (capitais e interior)


www.goldencross.com.br