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Nome do usurio
N da matrcula do usurio
Data da solicitao
Endereo
UF
Cidade
Complemento
CEP
Bairro
DDD
Telefone
(preenchimento obrigatrio)
Residencial
Valor
CONSULTA
Comercial
INTERNAO
OUTRAS DESPESAS
AMBULATORIAIS
Celular
TOTAL
DADOS BANCRIOS
(os reembolsos no podero ser creditados em contas do tipo poupana, contas de aposentadorias ou em quaisquer tipos de
contas de terceiros que no sejam beneficirios / responsveis pelo plano / seguro)
CPF do beneficirio
Banco
Cdigo da agncia
Conta corrente
Estado
Nome / cdigo
Agncia do Banco Santander - indicada para o recolhimento
Assinatura
CPF
Nota Fiscal onde devem constar: nome e CNPJ da Instituio, valor pago,
nome do paciente, descrio e data do atendimento, especialidade e
carimbo do mdico.
2) Acupuntura
Recibo onde devem constar: nome do paciente, descrio do tratamento,
nmero de sesses e suas datas, valor pago, nome, CRM, CPF, assinatura
e carimbo do mdico que realizou a(s) sesso (es).
Nota Fiscal onde devem constar: nome e CNPJ da Instituio, valor pago,
nome do paciente, descrio do tratamento, nmero de sesses e suas
datas, nome, CRM e carimbo do mdico que realizou a(s) sesso (es).
3) Nutrio
Nota Fiscal onde devem constar: nome e CNPJ da Instituio, valor pago,
nome do paciente, descrio do atendimento, nmero de sesses e suas
datas, nome, CRN e carimbo do (a) nutricionista que realizou a(s) sesso
(es).
4) Exames
Pedido mdico onde devem constar: nome do paciente, nome de cada
exame e justificativa para a respectiva solicitao (es).
Honorrios Mdicos
OBSERVAES:
No so aceitos recibos de pagamento a autnomo (RPA).
Em todos os recibos devem constar: CPF, endereo e telefone do profissional que realizou o atendimento.
11) bito
OBSERVAES:
Central de Servios: