DOCUMENTAÇÃO COMPLEMENTAR DE APRESENTAÇÃO

OBRIGATÓRIA, CONFORME O TIPO DE TRATAMENTO

(MNRH045 – Assistências)

Solicitação de tratamento quimioterápico – relatório médico com descrição detalhada do plano de

tratamento: peso (kg), altura (cm), superfície corporal (m²), estadiamento, tipo da quimioterapia ,
finalidade do tratamento, ECOG (escala de capacidade funcional - Zubrod), plano terapêutico
(número de ciclos, intervalo entre ciclos, ciclo atual e dias do ciclo atual), medicamento (descrição,
doses previstas, via de administração, quantidade de doses/dia).

Vasectomia – avaliação psicológica da condição emocional e psicológica do paciente, realizado

previamente à data provável do procedimento médico.

Laqueadura Tubária ou Vasectomia – Termo de Declaração e Compromisso, MNRH045, Anexo II

Tratamento da Obesidade Mórbida – laudo médico com nome completo do paciente, idade,
procedimento solicitado, histórico da doença (diagnóstico, evolução, tratamentos anteriores e
períodos de duração), IMC, comorbidades (se houver), data, assinatura do profissional sob carimbo
legível, que deve conter o nome por extenso do profissional, número do registro no Conselho
Profissional, e CPF do profissional.
Para o beneficiário com idade acima de 65 anos, além das informações acima, é obrigatória a
apresentação de laudo de avaliação individual por equipe multiprofissional que contenha avaliação do
risco-benefício, risco cirúrgico, presença de comorbidades, expectativa de vida e benefícios do
emagrecimento.
Para beneficiário com idade entre 16 e 18 anos, além das informações acima, é obrigatória a
apresentação de avaliação individual por equipe multiprofissional, que contenha o escore-z, a idade
óssea e avaliação criteriosa do risco-benefício, realizada com participação de dois profissionais
médicos especialistas na área.
Avaliação psiquiátrica relacionada à solicitação, quando houver.

Tratamento da Obesidade Mórbida – resultado de exames, inclusive radiografias.

Cirurgia Plástica Reparadora – laudo médico com nome completo do paciente, procedimento
solicitado com justificativa, histórico da doença (diagnóstico, evolução, tratamentos anteriores), data,
assinatura do profissional sob carimbo legível, que deve conter o nome por extenso do profissional,
número do registro no Conselho Profissional, e CPF do profissional.

Cirurgia Plástica Reparadora – resultado de exames comprovando a patologia (clínico,

anatomopatológico, genético, entre outros), e laudo e exames de imagem.

Cirurgia Plástica e Reparadora de Mama – relatório médico com nome completo do paciente,
procedimento solicitado com justificativa, diagnóstico, medidas (distância intermamilar, distância dos
mamilos à linha umbilical, circunferência mamária, circunferência torácica, distância do ombro ao
mamilo), data, assinatura do profissional sob carimbo legível, que deve conter o nome por extenso do
profissional, número do registro no Conselho Profissional, e CPF do profissional.
Para a ginecomastia, além das informações acima, é obrigatória a apresentação da avaliação do
endocrinologista.

Cirurgia Plástica e Reparadora de Mama em decorrência de mama hiperplásica – resultados de

exames de imagem e resultados de mais de 1 exame anatomopatológico das cirurgias já realizadas e
exames complementares que comprovem as alterações atingindo todo o tecido mamário,
bilateralmente.

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 DOCUMENTAÇÃO COMPLEMENTAR DE APRESENTAÇÃO
OBRIGATÓRIA, CONFORME O TIPO DE TRATAMENTO
(MNRH045 – Assistências)

Cirurgia Plástica e Reparadora de Mama em decorrência de Ginecomastia - resultados de

exames de imagem comprovando presença de glândulas mamárias.

Cirurgia Plástica e Reparadora de Mama para substituição da prótese mamária - comprovante

da marca PIP ou ROPIL utilizada na prótese atual e resultado de exames de imagem.

Cirurgia Plástica Reparadora de Abdômen - relatório médico com nome completo do paciente,
procedimento solicitado com justificativa, diagnóstico, comorbidades e complicações (se houver),
data, assinatura do profissional sob carimbo legível, que deve conter o nome por extenso do
profissional, número do registro no Conselho Profissional, e CPF do profissional.

Cirurgia Plástica Reparadora de Abdômen – resultado de exames, inclusive exames de imagem.

Cirurgia Plástica Reparadora de Cicatriz - relatório médico com nome completo do paciente,
procedimento solicitado com justificativa, diagnóstico, comorbidades e complicações (se houver),
data, assinatura do profissional sob carimbo legível, que deve conter o nome por extenso do
profissional, número do registro no Conselho Profissional, e CPF do profissional.

Cirurgia Plástica Reparadora de Cicatriz – resultado de exames, inclusive exames de imagem.

Cirurgia Plástica Reparadora de Má Formação Congênita - relatório médico com nome completo
do paciente, procedimento solicitado com justificativa, informações sobre disfunção (se houver) e
sobre potencial pré-maligno, data, assinatura do profissional sob carimbo legível, que deve conter o
nome por extenso do profissional, número do registro no Conselho Profissional, e CPF do
profissional.

Cirurgia Plástica Reparadora de Má Formação Congênita – resultado de exames, inclusive

exames de imagem.

Cirurgia Plástica Reparadora de Nariz - relatório emitido pelo médico otorrinolaringologista com
nome completo do paciente, procedimento solicitado com justificativa, histórico de tratamentos,
informação sobre traumatismo (se houver) com fratura comprovada radiologicamente, data,
assinatura do profissional sob carimbo legível, que deve conter o nome por extenso do profissional,
número do registro no Conselho Profissional, e CPF do profissional.
Quanto há comprometimento da função respiratória, além das informações acima, é obrigatória a
apresentação de avaliação do médico (MNRH045).

Cirurgia Plástica Reparadora de Nariz – resultado de exames, inclusive exames de imagem.

Medicamento não previsto no Programa de Reembolso de Medicamentos – relatório do médico

com nome completo do paciente, condição de saúde, patologia, CID, medicamento solicitado com
justificativa e descrição da terapêutica medicamentosa (descrição, doses previstas, via de
administração, quantidade de doses/dia, duração), data, assinatura do profissional sob carimbo
legível, que deve conter o nome por extenso do profissional, número do registro no Conselho
Profissional, e CPF do profissional.

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 DOCUMENTAÇÃO COMPLEMENTAR DE APRESENTAÇÃO
OBRIGATÓRIA, CONFORME O TIPO DE TRATAMENTO
(MNRH045 – Assistências)

Medicamento não previsto no Programa de Reembolso de Medicamentos – laudos e/ou

resultados de exames.

OPME – Órtese, Prótese e Materiais Especiais - requerimento do tratamento assinado pelo

beneficiário ou solicitação assinada pelo representante do beneficiário.

OPME – Órtese, Prótese e Materiais Especiais – relatório médico ou odontológico com o nome
completo do paciente, diagnóstico, indicação e plano de tratamento, data, assinatura do profissional
sob carimbo legível, que deve conter o nome por extenso do profissional, número do registro no
Conselho Profissional, e CPF do profissional.

OPME – Órtese externa ou não implantável – Pedido Médico acrescido da solicitação de órtese
com justificativa e informações sobre o risco à vida do paciente, registro válido de autorização da
ANVISA para comercialização do produto, data, assinatura do profissional sob carimbo legível, que
deve conter o nome por extenso do profissional, número do registro no Conselho Profissional, e CPF
do profissional.

OPME – Órtese, Prótese e Materiais Especiais – laudo e/ou resultado de exames

Programa de Atenção Domiciliar – Assistência domiciliar – requerimento do tratamento assinado

pelo beneficiário ou solicitação assinada pelo representante do beneficiário.

Programa de Atenção Domiciliar – Assistência domiciliar – relatório médico, especificando o

início e a gravidade da doença, a indicação e o tipo de atendimento domiciliar necessário.

Programa de Atenção Domiciliar – Assistência domiciliar – laudo e/ou resultados de exames

Programa de Atenção Domiciliar – Assistência domiciliar – quando solicitado pelo médico

assistente, apresenta o registro no COREN do enfermeiro ou auxiliar/técnico de enfermagem, cópias
da Carteira de Identidade e do CPF do profissional, e, no caso de empresa jurídica, apresenta os
dados do responsável técnico;

Programa de Atenção Domiciliar – Assistência domiciliar – quando solicitado pelo médico

assistente, apresenta cópias da Carteira de Identidade e do CPF do cuidador, e, declaração que não
possui parentesco com o beneficiário atendido.

Programa de Atenção Domiciliar – Assistência domiciliar – quando prescrita a nutrição enteral

pelo médico assistente ou nutricionista, descrever os alimentos e/ou suplementos e a via de
administração, quantidade diária e a previsão do tempo de utilização.

Programa de Atenção Domiciliar – Internação Domiciliar – relatório médico, especificando o início

e a gravidade da doença, a indicação pela internação domiciliar e o Plano de Atenção Domiciliar
(prescrição da assistência clínico-terapêutica, requisitos de infra-estrutura do domicílio do paciente,
tipo de profissionais que compõem a equipe técnica de atenção domiciliar, materiais, medicamentos,
equipamentos, cronograma de atividades dos profissionais, tempo estimado da atenção domiciliar).

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 DOCUMENTAÇÃO COMPLEMENTAR DE APRESENTAÇÃO
OBRIGATÓRIA, CONFORME O TIPO DE TRATAMENTO
(MNRH045 – Assistências)

Programa de Atenção Domiciliar – Internação Domiciliar –Solicitação de Internação Domiciliar,

MNRH045, Anexo I, assinada pelo beneficiário. Se for o caso, pelo responsável pelo
acompanhamento da assistência.

Programa de Atenção Domiciliar – Internação Domiciliar – Termo de compromisso de atenção

domiciliar (consentimento informado), MNRH045, Anexo VI;

Programa de Atenção Domiciliar – Internação Domiciliar – Termo de Designação do Cuidador,

MNRH045, Anexo VII, assinado pelo beneficiário ou seu

Programa de Atenção Domiciliar – Internação Domiciliar – laudos e/ou resultados de exames

Assistência Geriátrica - relatório médico constando nome completo do paciente, idade, diagnóstico,
indicação e plano de tratamento, tempo estimado de permanência em clínica especializada em
geriatria, informação sobre a capacidade funcional para atividades da vida diária, data, assinatura do
profissional sob carimbo legível, que deve conter o nome por extenso do profissional, número do
registro no Conselho Profissional, e CPF do profissional.
Assistência Geriátrica - relatório emitido pelo psicólogo, atestando que a família não tem condição
afetiva de manter o idoso em casa e que o beneficiário não necessita do convívio familiar, data,
assinatura do profissional sob carimbo legível, que deve conter o nome por extenso do profissional,
número do registro no Conselho Profissional, e CPF do profissional.

Aparelho Auditivo – Laudo Técnico – Deficiência Auditiva, MNRH045, Anexo IV.

Aparelho Auditivo – laudo de audiometria tonais emitido pelo fonoaudiólogo.

Aparelho Auditivo – laudos de exames realizados.

Aparelho Auditivo – 3 orçamentos contendo o aparelho auditivo com as características prescritas

pelo médico assistente, de marcas e fornecedores diferentes.

Aparelho Auditivo - comprovação de inexistência de produto nacional igual ou similar ao importado.

Remoção - relatório médico com nome completo do paciente, indicação da remoção com justificativa,
situação clínica do beneficiário, tipo de transporte mais adequado, nome do hospital de origem e
indicação do estabelecimento de saúde de recepção do paciente, data, assinatura do profissional sob
carimbo legível, que deve conter o nome por extenso do profissional, número do registro no Conselho
Profissional, e CPF do profissional.

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 DOCUMENTAÇÃO COMPLEMENTAR DE APRESENTAÇÃO
OBRIGATÓRIA, CONFORME O TIPO DE TRATAMENTO
(MNRH045 – Assistências)

Remoção – documento de consentimento pela remoção assinado pelo próprio beneficiário ou pelo
seu responsável, com autorização do médico assistente.

Remoção – no caso de Livre Escolha - 3 orçamentos contendo o tipo de transporte de acordo com as
características indicadas pelo médico assistente, fornecedores diferentes.