Solicitao de Reembolso Check List
Instrues Gerais
1. O formulrio individual. Utilize um para cada paciente.
2. Os documentos enviados devem ser originais, conter a identificao do Prestador e do Paciente e no possuir datas futuras.
3. Para anlise e pagamento do reembolso referente s despesas cobertas contratualmente, necessria a entrega da documentao completa (verificar os itens abaixo)
4. Em caso de dvida, entrar em contato com a Central de Relacionamento com o Cliente: 4004-2700 (Capitais e Regies Metropolitana), 0800 701 2700 (Demais Localidades); Rede Perfil 0800 701 2790;
Concierge 0800 701 2726 SAC: 0800 727 9966 Central de Atendimento ao Surdo: 0800 701 2708 Ouvidoria: 0800 701 7000.
A Bradesco Sade poder solicitar documentos ou informaes complementares, caso seja necessrio.
Documentao incompleta ou no coberta contratualmente ser devolvida.
1 Consulta Mdica
Recibo onde devem constar: Nome do paciente, descrio e data do
atendimento, valor pago, nome, especialidade, CRM, CPF, assinatura e
carimbo do mdico.
Nota Fiscal onde devem constar: nome e CNPJ da Instituio, valor pago,
nome do paciente, descrio e data do atendimento, especialidade e
carimbo do mdico.
Relatrio Mdico: Para os casos de reconsulta mdica no prazo inferior a
20 (vinte) dias do primeiro evento.
2 Acupuntura
Recibo onde devem constar: nome do paciente, descrio do tratamento,
nmero de sesses e suas datas, valor pago, nome, CRM, CPF, assinatura
e carimbo do mdico que realizou a(s) sesso (es).
Nota Fiscal onde devem constar: nome e CNPJ da Instituio, valor pago,
nome do paciente, descrio do tratamento, nmero de sesses e suas
datas, nome, CRM e carimbo do mdico que realizou a(s) sesso (es).
3 Ostomias
Relatrio Mdico onde devem constar: doena de base que levou
confeco do estoma, tipo de cirurgia realizada, permanncia do estoma,
tipo da estomia, ala, terminal, duas bocas ou outras, localizao da regio
abdominal e do sistema digestrio ou urinrio, data da realizao do
procedimento cirrgico, quadro clnico atual e definio dos equipamentos
necessrios.
Nota Fiscal do Fornecedor/ Distribuidor/ Fabricante onde devem
constar: nome e CNPJ do emitente, data da emisso, nome do paciente,
valor pago, , descrio do material, marca, modelo e fabricante.
4 Exames
Pedido mdico onde devem constar: nome do paciente, nome de cada
exame e justificativa para a respectiva solicitao (es).
Recibo ou Nota Fiscal (com nome e CNPJ da Instituio) onde devem
constar: valor pago, nome do paciente, data do atendimento, nome de cada
exame realizado com seu valor unitrio (para exames de imagem (RX, TC,
RM, etc.), dever constar tambm a regio examinada e, se for o caso,
descrio dos Materiais e Medicamentos com valores unitrios).
5 Terapias I (Fisioterapia, Fonoaudiologia, Psicoterapia, Terapia
Ocupacional) e Nutrio
Relatrio Mdico datado, assinado e carimbado onde devem constar:
Nome do paciente, diagnstico, quadro clnico atual, descrio e justificativa
para o tratamento indicado. OBSERVAES: 1. A SOLICITAO DA
TERAPIA DEVE SER FEITA POR PROFISSIONAL MDICO (CRM). 2. EM
CASO DE CONTINUIDADE DA TERAPIA, O RELATRIO MDICO DEVE
SER ATUALIZADO APS 4 (QUATRO) MESES.
Recibo onde devem constar: nome do paciente, descrio da terapia,
nmero de sesses e suas datas, valor pago, nome, nmero de inscrio no
respectivo Conselho Regional (CREFITO-F, CRFa, CRP/CRM, CREFITO-
TO), CPF, assinatura e carimbo do profissional que realizou a terapia
Nota Fiscal onde devem constar: nome e CNPJ da Instituio, valor pago,
nome do paciente, descrio da terapia, nmero de sesses e suas datas,
nome, nmero de inscrio no respectivo Conselho Regional (CREFITO-F,
CRFa, CRP/CRM, CREFITO-TO), CPF, assinatura e carimbo do profissional
que realizou a terapia.
6 Terapias II (Dilise, Quimioterapia, Radioterapia)
Relatrio Mdico onde devem constar: nome do paciente, diagnstico,
descrio e justificativa para o tratamento solicitado, histrico dos
tratamentos j realizados e planejamento teraputico.
Recibo onde devem constar: nome do paciente, descrio do tratamento,
nmero de sesses e suas datas, valor pago, nome, CRM, CPF, assinatura
e carimbo do mdico.
Nota Fiscal onde devem constar: nome e CNPJ da Instituio, valor pago,
nome do paciente, descrio do tratamento, nmero de sesses e suas
datas.
Fatura onde deve constar: descrio de todos os itens da conta (materiais,
medicamentos, taxas, etc.) com valores unitrios.
ABRIL/2014
7 Procedimentos Ambulatoriais (Cirurgias de pequeno porte, atendimentos em PS, etc.).
Relatrio Mdico onde devem constar: nome do paciente, diagnstico e tratamento
realizado. Nos casos de pequenas cirurgias, descrio detalhada das leses e
procedimentos realizados para cada uma.
Laudo Anatomopatolgico (se houver)
Recibo onde devem constar: nome do paciente, descrio e data do atendimento,.
valor pago, nome, CRM, CPF, assinatura e carimbo do mdico
Nota Fiscal onde devem constar: nome e CNPJ da Instituio, valor pago, nome do
paciente, descrio e data do atendimento.
OBSERVAES:
1 - No Recibo, Nota Fiscal ou Relatrio Mdico deve constar: descrio dos materiais,
medicamentos, taxas e outras despesas, com valores unitrios.
2 VASECTOMIA: anexar documento escrito e firmado, com o consentimento expresso.
8 Internao - Despesas Hospitalares
Relatrio Mdico onde devem constar: nome do paciente, diagnstico, tempo de
evoluo da doena, descrio e perodo do atendimento e justificativa para a
internao.
Nota Fiscal do Hospital onde devem constar: nome e CNPJ do Hospital valor pago,
nome do paciente e data do evento.
Fatura onde deve constar: descrio de todos os itens da conta hospitalar com seus
valores unitrios, data da internao, data da alta e perodo da cobrana.
Internao Honorrios Mdicos
Relatrio Mdico onde devem constar: nome do paciente, diagnstico, tempo de
evoluo da doena, descrio e perodo do atendimento e justificativa para a
internao.
Laudo Anatomopatolgico (se houver)
Recibo onde devem constar: nome do paciente, descrio e perodo do atendimento,
valor pago, nome, CRM, CPF, especialidade, assinatura e carimbo do mdico.
Nota Fiscal onde devem constar: nome e CNPJ da Instituio, valor pago, nome do
paciente, descrio e perodo do atendimento
OBSERVAES:
1) No Recibo, Nota Fiscal ou Relatrio Mdico devem constar: a respectiva participao e
valores (cirurgio, 1 auxiliar, 2 auxiliar, etc.). Se o atendimento for clnico, informar a
especialidade, nmero e datas das visitas cobradas.
2) Laqueadura Tubria: anexar documento escrito e firmado, com o consentimento
expresso
9 Prteses e rteses de Implantao Cirrgica
Aps a verificao da existncia de cobertura contratual, deve ser entregue:
Relatrio Mdico onde devem constar: nome do paciente, descrio e data do
procedimento, diagnstico e justificativa para a solicitao do material.
Nota Fiscal original do Fornecedor / Distribuidor / Fabricante onde devem constar:
nome e CNPJ do emitente, data da emisso, nome do paciente, valor pago, descrio
do material, marca, modelo e fabricante.
10 Remoo em Ambulncia
Relatrio Mdico onde devem constar: nome do paciente, diagnstico e justificativa
para a remoo.
Nota Fiscal onde constem: nome e CNPJ da Instituio, valor pago, nome do
paciente, data da remoo, quilometragem, local de partida e destino, tempo de espera
(se houver), tipo de ambulncia (UTI ou simples) e descrio do valor dos honorrios
mdicos (se houver)
OBSERVAES:
1) No so aceitos recibos de pagamento a autnomo (RPA); recibos provisrios e ou
temporrios; nota de servio ou nota de dbito; duplicata e nota fiscal sem quitao.
2) Em todos os recibos devem constar: CPF, endereo e telefone do profissional que
realizou o atendimento.
PG. 01/02 CD. FORM. ELETR. 0518
 Solicitao de Reembolso Formulrio
IMPORTANTE:
Para que o processo de Reembolso seja realizado de forma segura e gil, siga as instrues contidas no formulrio e mantenha os dados cadastrais sempre atualizados.
Em caso de dvida, entrar em contato com a Central de Relacionamento com o Cliente: 4004-2700 (Capitais e Regies Metropolitana), 0800 701 2700 (Demais Localidades);
Rede Perfil: 0800 701 2790; Concierge: 0800 701 2726 SAC: 0800 727 9966 Central de Atendimento ao Surdo: 0800 701 2708 Ouvidoria: 0800 701 7000.

Cdigo Destino
5711 Bradesco Sade Departamento de Sinistro Sade
Nome do Segurado Titular do Plano Nmero Protocolo (para uso da Seguradora) CPF
MONILLA QUEIROZ DE OLIVEIRA 052.692.875-10
N. Carto do Paciente Tipo de Plano Quantidade de Documentos Valor Total do(s) Recibos
994040041980018 TNE1 13 R$2.132,00
Telefone de Contato Email para contato Se Aplice Empresarial, informar o Nome da Empresa.
( )- MINERACAO FAZENDA BR
Para Uso da Seguradora
Segurado Titular falecido Favor anexar qualificao de beneficirio. Tipo de Processo
Inicial Reanlise Complemento Ambulatorial Internao
Local de Entrada (Sucursal ou Agncia)
Cdigo Nome
Sucursal Agncia

Forma de Pagamento
Crdito em Conta: Conforme informaes bancrias do Titular/ Beneficirio legal cadastradas em nosso sistema.
Importante: Em caso de inconsistncias nos dados cadastrados: Banco, Agncia, Conta, CPF e nome do Titular/ Beneficirio legal o reembolso
ser realizado atravs de Ordem de Pagamento e poder ser resgatado em qualquer agncia do Banco Bradesco, no prazo mximo
de 30 dias aps sua emisso.
Quando no houver dados bancrios cadastrados, o reembolso ser realizado atravs de Ordem de Pagamento e poder
Ordem de Pagamento:
ser resgatado em qualquer agncia do Banco Bradesco no prazo mximo de 30 dias aps sua emisso.
Ateno:
Antes de enviar sua solicitao de reembolso, certifique-se que a documentao est completa e devidamente preenchida, conforme instrues no verso. Voc
poder solicitar esclarecimentos atravs da Central de Relacionamento com o Cliente: 4004-2700 (Capitais e Regies Metropolitana), 0800 701 2700 (Demais
Localidades); Rede Perfil: 0800 701 2790; Concierge: 0800 701 2726 SAC: 0800 727 9966 Central de Atendimento ao Surdo: 0800 701 2708 Ouvidoria: 0800
701 7000. A Bradesco Sade poder solicitar documentos complementares, caso seja necessrio.
Honorrios Mdicos Uso Exclusivo da Matriz
Quant. de U.S. / CRS Plano Valor da U.S. /
Discriminao Quantidade Procedimento % Valor Liberado (R$) Valor Original (R$)
do Evento Adquirido CRS do Plano
1 Cirurgio
2 1 Auxiliar
3 2 Auxiliar
4 - 3 Auxiliar
5 Anestesista
6 Instrumentador
7 Clnico
8 Pediatra

Peq. Atendimento

Materiais
Total
Despesas Hospitalares Uso Exclusivo da Matriz
Itens Dirias Alugueis Mat. / Med. HM Exames Outros Total HP
Cobrado
Pago
Glosa
N. Dias Valor por Dia (R$) Total
Diria para despesas no comprovadas

Total Geral
ABRIL/2014 PG. 02/02 CD. FORM. ELETR. 0518