Documentos necessários para solicitação de
MEDICAMENTOS DO ESTADO - Esteio
Atendimento somente TERÇAS e QUINTAS
 Cópia do CPF, RG, Cartão do SUS e comprovante
de residência do paciente e do responsável;
 Formulário de cadastro de usuário devidamente
preenchido e assinado pelo paciente ou responsável;
 Cópia dos exames que justifiquem o uso do
medicamento solicitado, conforme portaria (PCDT);
 a. Receita médica original e atual somente com
o(s) medicamento(s) solicitado(s);
 b. Laudo médico detalhado com CID;
 c. Formulário padrão preenchido: LME ou LFN;
 d. Termo de responsabilidade, se houver.
Obs.: Todos (a, b, c, d) assinados e carimbados pelo
mesmo médico e com data recente (até 30 dias).
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Atendimento somente TERÇAS e QUINTAS
 Cópia do CPF, RG, Cartão do SUS e comprovante
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 Formulário de cadastro de usuário devidamente
preenchido e assinado pelo paciente ou responsável;
 Cópia dos exames que justifiquem o uso do
medicamento solicitado, conforme portaria (PCDT);
 a. Receita médica original e atual somente com
o(s) medicamento(s) solicitado(s);
 b. Laudo médico detalhado com CID;
 c. Formulário padrão preenchido: LME ou LFN;
 d. Termo de responsabilidade, se houver.
Obs.: Todos (a, b, c, d) assinados e carimbados pelo
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 Formulário de cadastro de usuário devidamente
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 Cópia dos exames que justifiquem o uso do
medicamento solicitado, conforme portaria (PCDT);
 a. Receita médica original e atual somente com
o(s) medicamento(s) solicitado(s);
 b. Laudo médico detalhado com CID;
 c. Formulário padrão preenchido: LME ou LFN;
 d. Termo de responsabilidade, se houver.
Obs.: Todos (a, b, c, d) assinados e carimbados pelo
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 a. Receita médica original e atual somente com
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 c. Formulário padrão preenchido: LME ou LFN;
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Obs.: Todos (a, b, c, d) assinados e carimbados pelo
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