COORDENADORIA DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA

Protocolos e Normas Técnicas Estaduais

BROMOPRIDA

Fibrose Cística

Informações gerais

Dosagem / Apresentação: 4mg/mL – solução oral

CIDs contemplados: E84.0, E84.1, E84.8

Responsável pelo financiamento: Secretaria de Estado da Saúde

Observações: —

Documentos necessários para solicitação do medicamento

1ª Solicitação

1. Prescrição de medicamento original, em duas vias, elaborada de forma completa e legível, pelo médico
responsável pelo atendimento ao paciente, contendo patologia e CID-10.

2. Cópia de documentos pessoais do paciente

 Documento de identidade;
 Comprovante de residência com CEP;
 Cartão Nacional de Saúde (CNS).

Atenção: Não são exigidos exames para 1ª solicitação do medicamento.

Não é necessário apresentar Termo de Esclarecimento e Responsabilidade.

Bromoprida – Fibrose Cística (Atualizado em 05/10/2018)

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Protocolos e Normas Técnicas Estaduais

Renovação da Continuidade

1. Prescrição de medicamento original, em duas vias, elaborada de forma completa e legível, pelo médico
responsável pelo atendimento ao paciente, contendo patologia e CID-10 (trimestralmente).

Atenção: Não são exigidos exames de monitoramento.

De posse dos documentos mencionados, o paciente ou seu representante deve dirigir-se a uma das Farmácias
de Medicamentos Especializados de referência para Fibrose Cística para entrega dos documentos e dispensação
do medicamento.

Caso não possa comparecer pessoalmente, o paciente poderá designar representantes para a retirada do
medicamento na unidade responsável.
Para o cadastro de representantes, serão exigidos os seguintes documentos:
I – Declaração autorizadora;
II – Cópia de documentos pessoais do representante: documento de identidade e comprovante de endereço
com CEP;
II – Número de telefone do representante.

Bromoprida – Fibrose Cística (Atualizado em 05/10/2018)