ANAMNES DEPILAÇÃ O A

LASER LUZ INTENSA

PULS.
Nome:
Telefone: ( )
E CPF:
Nasc: / /

Endereço:

Histórico
Utiliza ácidos na região à ser tratada? ( ) sim ( ) Tem Herpes? Tem quelóides?
não
( ) sim ( ) não ( ) sim ( ) não

Está em tratamento médico?

Apresenta lesão na área a ser
( ) sim ( ) não Qual?
tratada? ( ) sim ( ) não

Apresenta pinos ou placas metálicas no local de Fototipo:

tratamento?
( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV ( )V ( ) VI

Uso de anticoncepcional: ( ) Sim ( ) Não

Possui alterações no pelo ( ) sim ( ) não
Recorrência em pelos encravados? ( )sim ( )não
Data do primeiro dia da última
menstruação:
/ / Coloração do pelo :

Gestante: ( ) Sim ( )
Não

Faz uso de isotretinoina ( roacutan, tigason

Já fez depilação a laser ou luz int. pul.
ou neotigason) ? ( ) sim ( ) não
? ( ) sim ( ) não
Quanto tempo desde o último uso?
Como foi a experiência?

Consumo de Água: ( ) Muito ( )Moderado (

)Pouco Qual área deseja tratar?
- Face ( ) - Virilha simples ( )
- Meia perna ( ) - Perna inteira ( )
Patologias:
- Axila ( ) - Intimo ( )
( ) Cardíaca, ( ) Diabetes, ( ) Vasculares,
- Abdômen ( ) - Braço ( )
( ) Reumáticas, ( ) Renal, ( ) Globulares, (
- Outro:
)Câncer, ( ) Hipertensão, ( ) Epilepsia, ( )
Fotossensível
( ) Desequilíbrio Hormonal, ( ) Lupos, ( ) Tireoide

Como era sua rotina de depilação?

Possui tatuagem na área que deseja tratar?
( ) sim ( ) não

Data da sua última depilação? / /

Tratamento dermatológico recente? ( ) sim (
)não Qual?
Exposição solar nos últimos 15 dias? sim ( ) não ( )

Possui fotossensibilidade?
Assinatura profissional :

Assinatura paciente:
TERMO DE CONSENTIMENTO -
EPILAÇÃO
•O profissional me explicou os benefícios que terei com os tratamentos e as
possíveis complicações.

•Fui informado(a) que estes tratamentos que eu irei submeter-me, são de várias sessões, para
que eu possa alcançar o resultado desejado, dependendo da resposta individual de cada paciente.

•Que durante o tratamento não poderei me expor ao sol e terei que utilizar somente gilete no
local de tratamento.

•Fui informado(a) que as aplicações podem causar um leve desconforto durante as sessões,
ou seja que os tratamentos não são totalmente indolor.

•Eu consinto ser fotografado (a) antes, durante e depois do tratamento, a fim de
poder acompanhar melhor os resultados dos tratamentos.

•Estou ciente que a complicações são raras, mas elas podem ocorrer, tais
como: hiperpigmentação, hipopigmentação, cicatrizes ou quelóides.

•Comprometo-me que comunicarei ao profissional da clínica imediatamente se qualquer tipo de

complicações que porventura venha a surgir, para que sejam tomadas as providências necessárias
do meu caso.

•Sei também que deverei seguir as importantes orientações passadas pelo profissional, para que
não ocorram complicações como:
1. Queimadura (com vermelhidão ou bolhas) 2. Áreas de hipopigmentação (área sem cor)
/hiperpigmentação (área com excesso se cor) no local da aplicação. 3. Infecção de pele no local da
aplicação. 4. Surgimento de cicatriz e/ou quelóide no local da aplicação. 5. Eritema com mais de
dois dias no local da aplicação.

Estou de acordo com tudo que me foi exposto acima e me responsabilizo pelos resultados caso
não cumpra as orientações que me foram dadas.

Nome do Paciente:

R.G. do paciente:
Sexo do paciente: ( ) Masculino ( )
Feminino Idade do Paciente:
Endereço do paciente:

Cidade: CEP:
Telefone: ( )

Nome do estabelecimento:
Profissional responsável:
R.G. do profissional:

Em: / /

Assinatura profissional :

Assinatura paciente:
 PLANO DE APLICAÇÃO
DATA EQUIPAMENTO FLUÊNCIA DISPAROS ASS. CLIENTE
ORIENTAÇÃO AO PACIENTE
EPILAÇÃ O A LASER OU LUZ PULSADA
•Após a sessão pode ocorrer edema (inchaço) e eritema (vermelhidão)
e sensação de calor ou queimação, que desaparece em até 48 horas,
dica: compressa de soro ou de chá de camomila;

•Tome banhos com temperatura morna. As áreas tratadas podem

ficar sensíveis ao calor, evite esfregar ou usar esfoliantes;

•Não manipular o local depilado, não coçar, arranhar ou furar e retirar bolhas
e crostas que podem se formar, a fim de evitar cicatrizes, manchas ou
marcas posteriores;

•As crostas quando ocorrem, podem levar de 5 a 10 dias para sumirem;

•Usar roupas leves e confortáveis;

•Não se expor ao sol e usar fotoprotetor fator no mínimo 50 nas áreas tratadas.

•Uma vez que aparecer pelos na região onde foi realizada a sessão, NUNCA
deve removê-los com pinças ou cera, use apenas lâmina de barbear ou
creme depilatório de sua preferência. Caso a incomode deve-se fazer sessão
de manutenção;

•Não usar desodorante com álcool por 1 semana;

•Não utilizar medicações fotossensibilizantes ou isotretinóina (Roacutan)

entre as sessões;

•Qualquer dúvida entre em contato com a clínica no fone

() .
Observações Profissionais