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FICHA DE ANAMNESE E TERMO DE COMPROMISSO

TAYENNE ALMEIDA CPF 519.640.358-21

POR GENTILEZA , RESPONDER TODOS OS CAMPOS.

Nome completo : _______________________________________________________ Idade__________

CPF ou RG __________________________ DATA ________________

Telefone residencial ( )______________________ Telefone celular ( )_______________________

Pela profissional :

Cor da tinta:_______________________________________________________ (pela profissional)

Obs:___________________________________________________________________________

Procedimento: Sobrancelha

Valor do procedimento : _______________ ( ) SEM RETOQUE ( ) COM RETOQUE

COMO FUNCIONA A MICROBLADING NAS SOBRANCEHAS

O procedimento de Microblading ou micropigmentação é feito com indutor manual ( máquina específica de

Micropigmentação acoplada a agulha) e pigmentos. São desenhados fios para se ter um resultado de sobrancelha
preenchida, sendo decidido pelo profissional o design adequado para cada formato de rosto. É necessário reservar 2hs
para fazer o procedimento. A durabilidade do trabalho depende dos cuidados e tipo de pele, podendo durar em media

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1 ano ,após esse tempo, o pigmento irá clarear, necessitando retocar. O resultado de espessura do fio desenhado
também pode variar de pele para pele, não dependendo somente do trabalho realizado ou material, mas também de
como acontece a cicatrização particular de cada pessoa.

Componentes químicos que fazem parte da composição dos materiais:

- Pigmentos: hipoalergênico, Base: água deionizada, surfactante não iônico, glicerina vegetal USP, propileno glicol USP e
pigmentos,

Agulha: Introdução de + ou – 1,5 mm na pele.

Pele: Procedimento que atinge a capa dérmica.

Gel anestésico composto por lidocaína 20% epinefrina 0,07% benzocaína 8% gel base qsq.

Água, sabonete líquido Anti-bactericida, pomada cand cort .

Ass :_______________________________________________

LEIA COM ATENÇÃO

1. Caso esteja fazendo tratamento de pele, parar o mesmo 15 dias antes do procedimento (Limpeza de pele). A pele
não poderá estar descamando.
2. Após o procedimento, evitar Sol excessivo, piscina, água do mar por 15 dias.
3. Não usar ácidos retinóicos (1 mês antes e 3 meses depois da primeira sessão) ou cremes com Vitamina C (1 mês
após) para que não ocorra descamação da pele, interferindo no sucesso do trabalho.
4. O retoque do procedimento só será possível saber se haverá necessidade após 45 dias.
5. Não lavar as sobrancelhas por 48h após o procedimento.
6. Não é permitida a entrada de acompanhantes na sala de procedimento.

AVALIAÇÃO SOBRANCELHA
Já tem procedimento de micro na sobrancelha? ( )Sim ( ) Não Está Grávida? ( )Sim ( ) Não
Alergia que tranca a Glote? ( )Sim ( ) Não Amamentando? ( )Sim ( ) Não
Tem ou teve
Alergia a medicamentos? ( )Sim ( ) Não Cancer? ( )Sim ( ) Não
Toma Aspirina Controlada? ( )Sim ( ) Não QUELÓIDE? ( )Sim ( ) Não
HERPES COM FREQUÊNCIA(tomar Aciclovir) ( )Sim ( ) Não ANEMIA? ( )Sim ( ) Não
Problema Respiratório?(Usa bombinha) ( )Sim ( ) Não Hemofilia? ( )Sim ( ) Não
Problema Circulatório? ( )Sim ( ) Não Sensibilidade ? ( )Sim ( ) Não
BOTOX ou Preecnhimento injetado até 6 meses? ( )Sim ( ) Não Alergia a tinta ? ( )Sim ( ) Não
Tem algum problema de pele? ( )Sim ( ) Não Piscina? ( )Sim ( ) Não
Tratamento de pele no momento? ( )Sim ( ) Não Tatuagem? ( )Sim ( ) Não
Reumatismo Infeccioso? ( )Sim ( ) Não Psoríase? ( )Sim ( ) Não
Espinha em cima da sobrancelha? ( )Sim ( ) Não Depressão? ( )Sim ( ) Não

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Diabétes controlada? ( )Sim ( ) Não Hipertensão? ( )Sim ( ) Não

Pele descamando? ( )Sim ( ) Não Epilepsia? ( )Sim ( ) Não

Qual problema de pele?_________________________________________________________

Alergia a qual medicamento?_____________________________________________________
Alergia a Sulfa, Níquel, Biju, Tinta,Esmalte,Alimento?:__________________________________

ASSINATURA :______________________________________________

TERMO DE CONSENTIMENTO

A natureza e o método do procedimento de Microblading proposto pode ter riscos inerentes ao procedimento e
também a possibilidade de complicações durante e após o processo como qualquer procedimento que envolva
cicatrização. Eu entendo que existe a possibilidade de um certo desconforto ou associados ao procedimento, assim
como outros efeitos colaterais adversos que podem incluir um pequeno sangramento temporário, hematomas,
vermelhidão ou outra descoloração e inchaço, em indivíduos propensos a este problema. Desvanecimento ou perda do
pigmento podem ocorrer. Infecções secundárias na área do procedimento podem ocorrer, entretanto, se cuidado
devidamente, raramente ocorrerá.

Eu, ________________________________________, reconheço que após ter assinado abaixo, confirmo que me foi
dada a oportunidade completa para tirar todas e quaisquer dúvidas que eu pudesse ter sobre o procedimento realizado
no Espaço Seven Sobrancelhas. Eu também reconheço que todas as minhas dúvidas foram solucionadas com minha
total e completa satisfação. Eu reconheço especificamente que fui avisada sobre o fato e as questões abaixo e que
concordo com o que segue:

 Eu reconheço que não seja razoavelmente possível determinar se eu poderia ter alguma reação alérgica a qualquer dos
pigmentos utilizados, tintas, ou processos utilizados no procedimento; e concordo em aceitar o risco de que reações
como essas são possíveis. Eu informei o praticante de quaisquer problemas existentes que eu possa ter.
 Eu reconheço que complicações são sempre possíveis como resultado de um procedimento de micropigmentação,
especialmente quando não são seguidas as instruções dadas para o cuidado em casa. Além disso recebi uma cópia dos
cuidados pós procedimento.
 Concordo e entendo que o resultado do procedimento tem variação de pele para pele , incluindo cor , formato , ou
qualquer detalhe do tipo.
 Todos os procedimentos subsequentes são cobrados como valor adicional.

CUIDADOS PÓS PROCEDIMENTO

 Não molhar por 48 hrs . Usar a pomada por 5 dias de 3 a 5 vezes ao dia .
 Lavar no terceiro dia com agua e sabao neutro , com movimentos circulares apenas uma vez ao dia , e apenas na pia do banheiro por
7 dias.
 Tempo de cicatrização são 30 dias.
 Não lavar com agua quente .

 Aplicar a pomada (sem lavar) após 1h do procedimento.

 Caso haja inchaço ou desconforto, faça compressa de água gelada após 5h do procedimento, protegendo a área com papel filme ou
gaze para não queimar a pele.
 Após alguns dias, a cor pode ficar indefinida, avermelhada, sumir alguns pontos . NÃO SE PREOCUPE! Aguarde os 30 dias de
cicatrizaçao para o pigmento reagir com seu tom de pele. É minima a possibilidade de formar casquinhas, mas caso aconteça, NÃO
RETIRE, DEIXE QUE CAIA SOZINHA.

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 Evitar atividade física por no mínimo 10 dias.

 Evitar 20 dias sol excessivo, piscina ou mar.
 Evitar por 3 meses qualquer tratamento de pele na face que contenha ácido e que trabalhe a renovação celular descamando a pele.
Não usar abrasivos com (cremes para esfoliaçao).

Ass__________________________________________________

 Eu percebo que meu corpo é único e que o praticante ou qualquer associado do praticante não podem
prever como minha pele vai reagir como resultado do procedimento.
 Os resultados parecerão mais suaves quando a área estiver cicatrizada. As áreas cicatrizadas não ficarão tão
em destaque quanto no primeiro dia de procedimento. Todos os procedimentos necessitam de 2
agendamentos, não necessariamente deve ser obrigatório o retoque após os 45 dias da primeira sessão (a
decisão é do profissional em ver necessidade) e a cor pode ir clareando, necessitando ser retocado em torno
de 1 ano (o tempo exato não é possível saber, pois depende de cada pele).
 Eu reconheço e entendo que se eu tiver pele oleosa o pigmento vai parecer mais suave e poderá parecer mais
sólida devido ao excesso de óleo produzido pelas glândulas.
 Frequente bronzeamento e exposição ao Sol enfraquecerão o pigmento rapidamente. Não é recomendado
bronzear/queimar a pele do rosto no período do procedimento e cicatrização.
 Eu reconheço e entendo que o pigmento implantado em peles escuras (exemplo: Indianos, Africanos, entre
outros, parecerá mais suave e irá se misturar mais com sua própria melanina e não parecerá tão nítido como
nas peles mais claras.
 Clientes com Alopécia – Devido à alteração na textura da pele, pode exigir retoques mais frequentes e, em
alguns casos, o pigmento pode não fixar na mesma forma como em pele que não tenha Alopécia.
 Eu reconheço que o procedimento irá resultar em uma mudança permanente em minha aparência e que não
há nenhum comprometimento por parte do praticante em remover o resultado.
 EU RECONHEÇO QUE NENHUMA GARANTIA FOI DADA A MIM COM RELAÇÃO AOS RESULTADOS DESTE
PROCEDIMENTO, POIS O RESULTADO FINAL TAMBÉM DEPENDE DOS CUIDADOS PÓS PROCEDIMENTO E QUE A
RECOMENDAÇÃO PROFISSIONAL É DE UM VISUAL NATURAL.
 Eu aceito a responsabilidade do profissional em determinar a cor, formato e escolha dos pigmentos que serão
utilizados com meu consentimento. Eu entendo que a atual cor de pigmento pode modificar levemente de
acordo com o tom e cor da minha pele.
 Eu entendo que, se qualquer outro técnico aplicar a micropigmentação sobre uma área que foi originalmente
feita em nosso Studio; nós não realizaremos futuros procedimentos. SEM EXCESSÕES!
 Eu entendo que se eu não seguir estritamente os cuidados pós-procedimento eu irei arruinar meus resultados.
O cuidado pós-procedimento é crucial para a otimização da retenção do pigmento.

 Eu li e entendi o conteúdo de cada parágrafo acima.

 Eu reconheço que isto é um contrato e que estou de acordo com cada parágrafo.
 Eu também reconheço que, no momento da assinatura do presente acordo a este procedimento, eu estava
capaz de tomar decisões independentes para mim.

Assinatura do cliente :_____________________________________data ___________________

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Assinatura da micropigmentadora responsável :_____________________________ data_____________

 Autorizo a exibição de minha imagem através de foto ou reprodução da mesma, para propaganda em
qualquer veículo de comunicação, gratuitamente ( )Sim ( ) Não

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