OBJETIVO 1: COMPREENDER QUEDAS EM IDOSOS DESTACANDO INSTABILIDADE POSTURAL E SNDROME PS-QUEDA

INSTABILIDADE POSTURAL:
Principal ameaa autonomia e independncia do idoso.
Ao comprometer a mobilidade, a instabilidade postural determina dependncia nas AVD e pode torna-se to ou mais limitante que a incapacidade
cognitiva.
Queixas comuns: dificuldade de caminhar, desequilbrio, as vezes referido como tonturas, e as quedas sem causa aparente.
A instabilidade no idoso, geralmente resultado de mltiplas doenas agindo em conjunto e exatamente por isso considerada uma sndrome
geritrica.

Compreender instabilidade postural em idosos, especialmente os distrbios da marcha, equilibro e as quedas importante para o geriatra atuar de
maneira favorvel e evitar iatrogenia. Ex.: prescrio de medicamentos p/ tontura (flunarizina).
Pose ser conceituada como uma tendncia a quedas.

QUEDAS:
Definio: queda o deslocamento no intencional do corpo para um nvel inferior posio inicial com incapacidade de correo em tempo hbil,
determinado por circunstncias multifatoriais, comprometendo a estabilidade.
A queda sinaliza que est ocorrendo uma perda da capacidade funcional: quanto mais quedas uma pessoa sofrer, maior a sua incapacidade.
Quedas n so consequncias inevitveis do envelhecimento, mas, quando ocorrem, sinalizam o inicio da fragildiade ou anunciam uma doena
aguda, alem de serem causa importante de leso, incapacidade e morte.
Epidemiologia:
A queda um evento sbito e por isso, como indicador epidemiolgico, estimada em taxa de incidncia (casos novos por ano).
A incidncia de quedas varia com a faixa etria, sexo e o local de moradia dos idosos.
Mulheres caem mais que homens pelo menos ate os 75 anos; aps a frequncia semelhante.
Pacientes institucionalizados, ndice de queda pode chegar aos 50%. Os idosos asilados apresentam maior limitao de movimento e marcha e,
por isso, maior chance de cair.
Idosos saudveis caem menos, 15% em um ano. Aqueles que j tiveram um episodio de queda tem uma incidncia maior de quedas no ano
subsequente em torno de 60 a 70% - muito preocupante e nos alerta para a necessidade de desenvolver medidas preventivas para evitar esta
ocorrncia.
Como conseqncia da queda pode haver a hospitalizao que mais freqente na faixa etria mais elevada.
As fraturas mais comuns so as vertebrais, fmur, mero, rdio distal e costelas,
Classificao:
Quedas intrnsecas: algum evento ou condio clinica afeta o
controle postural.
Quedas extrnsecas: fator ambiental a principal razo da
queda.

Pode ter causas:

Explicaveis (escorrego ou evento intrnseco como uma sincope).

Idoso:
Caidor: caiu pelo menos uma vez nos ltimos 6 meses.
Caidor recorrente: cai duas vezes ou mais em 6 meses.

Inexplicveis (onde nenhuma causa aparente encontrada).

Acidentais ou n acidentais.
Causa ou n leses.

Consequncia das quedas de idosos:

Cerca de 40% a 60% das quedas levam a algum tipo de leso.
30-50% leses menores escoriaes e contuses menores.
5-6% leses maiores fraturas (hematomas subdural e contuses maiores).
Fratura de colo de fmur ocorrem em ate 1% das quedas e so as causas de significativas morbidade e mortalidade em idosos, alm de gastos
com sade.
Acidentes relacionados a queda correspondem a 40% dos eventos que levam a institucionalizao dos idosos.
1/3 dos idosos desenvolvem medo de cair aps uma queda acidental e esse medo aumenta o risco de queda subsequente, perda de confiana na
capacidade de deambular com segurana, em piora do declnio funcional, depresso, sentimento de inutilidade e isolamento social.
Aps a queda, o idoso pode restringir sua atividade por precauo, dor ou incapacidade funcional, reduz suas AVD e isso eleva a
institucionalizao.
Muitos tornam-se incapazes de levantar-se novamente s/ assistncia e esta restrio pode ocasionar: hipotermia, desidratao, broncopneumonia
e ulceras de presso.
Fatores de risco relacionados a quedas:
Natureza multifatorial.
Podemos classificar os fatores contribuintes para as quedas como:

intrnsecos so aqueles relacionados ao indivduo, levando instabilidade postural. So responsveis por cerca de 70% dos
incidentes de queda.
extrnsecos so aqueles relacionados ao ambiente que cerca o indivduo. So responsveis por 30% dos incidentes de queda.

Fator ambiental, distrbio de marcha e equilbrio e problemas clnicos como hipotenso ortosttica, drop attacks e crises vertiginosas so as
principais causas de queda do paciente idoso.
1. RISCO AMBIENTAL:
O meio no qual o idoso esta inserido pode tornar-se um importante FR de quedas se for inseguro.
70% das quedas acontecem em casa, principalmente no quarto, na cozinha, no banheiro e na sala de jantar.
Avaliao da segurana ambiental deve fazer parte da rotina de investigao do isso com IP.

Casa:

Riscos nas reas comuns da casa: Iluminao inadequada, Tapetes soltos ou com dobras, Degraus altos ou estreitos, Ausncia de
corrimo, Piso irregular, Fios soltos no cho, Acmulo de moblia.

Riscos nos aposentos: Camas e cadeiras com altura inadequada, Prateleiras excessivamente altas ou baixas.

Riscos no banheiro: Piso escorregadio, Falta de barras de apoio, Vaso sanitrio baixo.
Meio urbano: temporizao dos sinais de trnsito insuficiente para uma travessia segura; calamento irregular e buracos; iluminao inadequada; falta
de rampas.

2. ALTERAES DE MARCHA E EQUILIBRIO:

Distrbios da marcha so comuns entre os idosos e podem ser incapacitantes.
Envelhecimento fisiolgico leva a alteraes de marcha relacionada idade, mas a maioria est ligado a condies anormais.

Efeitos do envelhecimento na marcha e no equilbrio:

Equilbrio um processo complexo que depende da integrao entre estmulos perifricos (viso, funo vestibular e propriocepo), coordenao
central e resposta neuromuscular (fora muscular e tempo de reao).
P/ manter o equilibrio, o individuo precisa manter o centro de massa dentro do limite de estabilidade, atravs do controle postural s/ alterar a base
de suporte.
Quando estamos em PE, o centro de massa mantido dentro da base de suporte (ps).
Com o envelhecimento, as respostas posturais se tornam mais lentas e a capacidade de integrar as informaes sensoriais ficam prejudicadas
aumentando as oscilaes do tronco na posio ereta.
O SNC envelhecido possui dificuldade em integrar informaes sensoriais o idoso fica mais dependente dos estmulos aferentes, oscilando mais
e tendem a cair quando as pistas visuais e somato-sensoriais ficam reduzidas.

As alteraes ligadas idade predispem o indivduo idoso a quedas: diminuio da viso e da audio, distrbios vestibulares, distrbios da
propriocepo, aumento do tempo de reao, hipotenso postural, degenerao articular, diminuio da massa muscular, sedentarismo,
deformidades dos ps, perda da massa muscular (diminuio do tamanho e da quantidade de fibras musculares), aumento de colgeno muscular
(fibrose muscular) e perda das fibras nervosas de conduo rpida marcha senil, caracterizada por:
Base alargada
Diminuio do balano dos braos
Postura encurvada
Flexo de quadril e joelhos
Passos curtos
Lentido
Uma forma mais cuidadosa de andar, resultante da tentativa de aumentar a estabilidade e a segurana.
a. Envelhecimento do SNC:
Atrofia do crtex (lobos frontais), desmielinizao e gliose da subst branca, alargamento compensatrio do siste ventricular e atrofia do vermis
anterior do cerebelo.
Perda neuronal dos gnglios da base.
Reduo das cels de purkinjie do cerebelo e neurnios motores da ME e tronco cerebral.
b.

Envelhecimento dos sistemas sensoriais:

Viso: reduo da acuidade visual e da adaptao noturna aps os 50 anos progressiva.

Alta prevalncia de doenas oculares (catarata)

Funo vestibular: diminui com a idade e pode contribuir p/ o desequilbrio.

Principais alteraes histolgicas: degenerao das cels ciliadas na macula e crista ampular.
Alteraes nas clulas sensoriais tipo I e nas fibras nervosa.
Aterosclerose, H e hipotenso crnica podem afetar algumas regies das vias vestibulares.
Densidade e n de fibras nos nervos perifricos ficam diminudos c/ o envelhecimento provocando declino da sensibildiade ttil, propriocepo e
da sens vibratria.

c. Envelhecimento do sistema msculo-esqueletico:

Musculatura esqueltica sofre reduo de suas fibras musculares reduzindo massa muscular magra reduzindo fora muscular, mobilidade,
equilbrio, tolerncia ao exerccio e predisposio a quedas.

Consequencias do envelhecimento na marcha e equilbrio: apesar dessa alteraes, o transtorno da marcha e quilibrio n uma conseuqnecia
inevitvel do envelhecimento alguns conseguem manter a marcha normal.

Essas modificaes torna o individuo mais vulnervel.

A menos que exista uma doena associada, o envelhecimento fisiolgico raramente causa IP.

Classificao dos transtornos da marcha (Nutt, Marsden e Thompson)

a. Disturbios de marcha de nvel sensrio-motor superior:

Cortex motor varias funes distintas no lobo frontal recebe informaes das vias sensoriais, estruturas de controle motor e vias modulatrias
(talamos e os gnglios da base).
Areas do crtex frontal envolvidas no planejamento e execuo dos movimentos: CORTEX MOTOR 1 (M1) controla a fora muscular e a direo
do movimento.
REA PR-MOTORA (APM): resposta motora aos estmulos externos.
REA MOTORA SUPLEMTAR: preparao motora e execuo dos movimentos voluntrios complexos, especialmente os que necessitam de
evocao de memria.
Responsvel pelas informaes internas e guiar os atos motores e habilidades aprendidas.
Marcha ato motor aprendido: ativao da rea motora suplementar antes da ingnio da marcha a informao enviada M1.
A atividade da rea motora suplementar modulada pelos gnglios da base (circuito fronto-estriatais motores) que permitem q cada submovimento
seja executa de forma normal e no tempo correto.
circuito fronto-estriatais motores: facilita movimentos desejados e inibem movimentos indesejados de acordo com a ativao de suas vias
(direta/indireta).
Ganglios da base - so ento responsveis por alternar submovimentos da rea motora suplementar c/ mov automticos e possibilitar a execuo
harmoniosa da sequencia motora pretendida.

Movimento decorrente de uma sinalizao externa informaes enviadas diretamente ao crtex pr-motor e posterior ativao do M1. Ex.: DP
realizam melhor tarefas motoras quando so auxiliados com sinalizao externa.

Apraxia da marcha em idosos dificuldade de iniciar a marcha. Lentido, base alargada, freezing, passos curtos, dificuldade de tirar os ps do
solo, desequilbrio e dificuldade p/ realizar mudanas de direo.

Apraxia de marcha de origem vascular:

Podem contribuir: Alteraes de pequenos vasos periventriculares e na subst branca que so atribudas a isqumica crnica (leucoaraiose).
Como a leucoaraiose encontrada em cerca de 19% da populao geritrica, apenas as alteraes na subt branca esto clinicamente associadas
a doenas como demncia vascular e disturbios de marcha de nvel sup.
A leucoencefalopatia subcortical aterosclertica promove leses de pequenos vasos que envolvem os gnglios da base e subst branca
periventricular determinam apraxia da marcha.
Infartos na MAS ou nos circuitos que ligam essa rea a estruturas subcorticais (gnglios da base e ncleo ventro-lateral do tlamo) levama a
quadros de apraxia de marcha dificuldade p/ iniciar a marcha, passos curtos e freezing.
Pacientes com distrbios vasculares queixam de desequilbrio. Infartos nos circuitos dificultam a utilizao das informaes sensoriais do
ambiente, informaes que ajudam a iniciar e controlar os submovimentos.
Incapacidade de integrar informaes externas sequencia motora pretendida principal causa de instabilidade desses pacientes.
Hidrocefalia de presso normal (HPN):
Diagnostico Triade Classica:
Demncia
Instabilidade da marcha
Incontinncia urinria c/ hidrocfalo (TC de crnio + presso de liquor normal (menos de 180 mmHg),
Marcha de HPN: instabilidade que progride p/ marcha de passos curtos c/ ps arrastados, viradas lentas e instveis e dificuldade de incia-la.
Funo dos MMII normal quando o paciente em posio supina e anormal quando ele tem que suportar o peso do corpo.
Diagnostico difcil: achados tomogrficos, ventriculomegalia e atrofia cerebral n so necessariamente diagnsticos.
HPN e leses vasculares podem ser responsveis tbm por algumas alteraes da marcha.
Marcha cautelosa:
Reposta a percepo de instabilidade.
Pode ser desencadeada por: artrite, dor disfuno sensorial ou vestibular, medo de queda.
Quase sempre o medo de cair gera no idoso uma ansiedade, que pode se manifestar de 3 formas:
1: manifestao motora da ansiedade idoso c/ postura mais rgida, c/ perda da cadencia, passos curtos e aumento da fase de apoio da
marcha. Viradas em bloco (lembra a marcha parkinsoniana).
2: psicofisiolgica: paciente c/ hiperatividade simptica associada a hiperventilao podendo gerar alcalose e prejudicar o equilibrio por
alteraes do SNC.
3: cognitiva: o medo faz c/ que o idoso restrinja sua mobilidade gerando descondicionamento fsico e perda das reservas posturais.
b. Distrbios de marcha de nvel sensrio motor mdio
Hemiparesia espastica:
Causada por leso unitaleral do trato corticoespinhal no hemisf ou tronco cerebral contralateral ou medula cervical alta ipsilateral.
Paciente caminha lentamente, apoiando o peso do corpo sobre o lado afetado e movendo o membro paretico em semicrculos, c/ o PE arrastando
no cho.
Brao junto ao corpo em semiflexo.
Exame neurolgico: diminuio da fora muscular, hiperreflexia patelar e sinal de Babinski + no lado afetado.
Etiologia: acidente vascular isqumico ou hemorrgico envolvendo a capsula interna.
Paraparesia espstica:
Causa frequente: mielopatia associada a paraparesia espastica.
Etiologia comum: espondilose cervical (alteraes degenerativas da coluna cervical).
Mielopatia cervical: compresso crnica da medula.
Caractersticas clinicas tpicas: espasticidade e hiper-reflexia nas pernas, sinais de cmprometimento das colunas dorsais e urgncia urinaria.
Marcha parapartica: cada perna avana lenta e rigidamente, c/ movimentao restrita nos quadris e joelhos.
Pernas esticadas ou ligeiramente flexionadas na altura dos joelhos e coxas podem estar fortemente aduzidas, fazendo com que as
pernas quase se cruxem quando caminha (marcha em tesoura).
Passadas regulares e curtas.
Paciente avana com grande esforo.
Parkinsonismo:
Marcha: postura fletida, reduo do balano dos braos e tendncia a festinao.
Dificuldade p/ iniciar o mov e fazer viradas.
Distrbios de equilbrio ocorrem em estgios mais tardios devido resposta postural comprometida.
Marcha pode melhorar c/ tto medicamentoso, mas o equilbrio muitas vezes n restaurado.
Vale ressaltar que pacientes c/ bradicinesia e rigidez muitas vezes n tem diag de DP. Outras condies devem ser consideradas: atrofia de
mltiplos sistemas, paralisia supranuclear progressiva, doena de corpos de Lewy etc.
Ataxia cerebelar:
Distrbios cerebelares podem apresentar-se como instabildiade de marcha e tendncia a quedas. Rara em idosos.
Marcha: instabildiade lateral do tronco, posicionamento errtico dos ps e base alargada.
Equilbrio piora quando coloca os ps juntos oscilao e queda.
Abrir ou fechar os olhos n altera o equilbrio.
Sinais que podem ser pesquisados: ndex-nariz, calcanhar-joelho, sinal do rechao.
c.

Distrbios de marcha de nvel sensrio motor inferior

Disfuno das vias aferentes:

Viso:
Contribui p/ o equilbrio normal do idoso.
Idoso frgil torna-se mais dependente da viso j que o envelhecimento determina uma disfuno dos outros componentes do sistema de
controle postural.
Doenas que comprometem a acuidade visual, sens ao contraste e percepo de profundidade relacionado com IP e quedas.
Alterao de viso em idosos podem ser corrigidos: correo de erros de refrao e cirurgia de catarata.
Propriocepo:
Disfuno de propriocepo: dificuldade em manter equilbrio c/ olhos fechados (sinal de romberg).

Perda dessa funo encontrada: neuropatias sensrio-motoras, leses dos gnglios das razes posteriores (sndromes paraneoplasicas), lesoes
das razes posteriores (tabbes dorsales), leses das colunas posteriores da ME ou mesmo das vias lemniscais (mielopatias compressivas,
degenerao subaguda da medula realcionada a def de vit B12 / esclerose mltipla)
Autores relacionam alteraes degenerativas osteomusculares c/ leso dos mecanorreceptores e reduo da propeiocepo.
Espondilose cervical associada mielopatia cervical a queixa mais comum e precoce em idosos um distrbio de marcha: fraqueza dos MMII,
perda da sens vibratria e da propriocepo.
Exame neurolgico c/ avaliao dos tratos espinhais e pesquisa de reflexos tendinosos profundos importante.
Deficincia de vit B12 freq em idosos pode levar degenerao subaguda da medula relacionada perda de propriocepo.
Pacientes com teste Romberg + : AVALIAR PROPRIOCEPO. Mov passiva do 1 dedo do p. Paciente de olho fechado e pedir pra ele informar
se o dedo esta pra cima ou p/ baixo.
Pesquisar sens vibratrio (diapaso) j que o estimulo vibratrio transmitido ao SNC pela mesma via do estimulo proprioceptivo.
Alteraes de propriocepo encontrada no idoso raramente so causas isoladas de distrbio de marcha e equilbrio.
Disfuno Vestibular:
Contribui p/orientao espacial em repouso e durante acelerao, alem de controlar a fixao do olhar durante o mov.
Hipofuno em idosos: disfuno do controle postural e gerar instabilidade quando n pode ser compensada pelos outros sistemas sensoriais.
Causas: perda vestibular lateral causada por doenas (TCE, infeces recorrentes, aterosclerose) ou exposio a drogas ototcicas (furosemida,
lcool, aspirina, aminoglicosideos).
Disfuno vestibular grave causa principal de IP nos idosos.
Teste de triagem: Teste de impulso da cabea e o teste da acuidade visual dinmica.
Disfuno sensorial mltipla:
Quando um dos sistemas aferentes maiores (visual, proprioceptivo e vestibular) afetado distrbio de marcha autolimitado ou bem
compensado por mecanismos centrais.
Mltiplos dficits sensoriais sndrome de desequilbrio.
Geralmente esses pacientes tem diabetes, dficit na propriocepo, viso e disfuno vestibular.
Sinal de Romberg +.
Disfuno das vias eferentes:
Neuropatias perifricas:
Causam fraqueza distal assimtrica + alteraes sensoriais.
Atrofia e fasciculaes.
Exame neurolgico: tnus muscular normal ou reduzido, hiporreflexia a alteraes trficas, como perda de cabelos e unha e pele fina e brilhante.
Paciente pode tropear nos artelhos ou gastar pontas dos sapatos (p cado).
Causas: neuropatias hereditrias e neuropatia fibular compressiva.
Artropatias degenerativas:
Osteoartrite (70% M > 65 anos).
Principal sintoma: dor (prprio peso do corpo sobre a articulao). Todos comprometem a marcha e leva a quedas.
Rigidez articular.
Reduo da amplitude de mov da articulao comprometida.
Fraqueza dos mm periarticulares.
Instabilidade articular.
Fraqueza muscular:
Contribui p/ o risco de queda.
Importncia especial: fraqueza na flexo dorsal e plantar do PE. Pq a coordenao entre dorsiflexao e flexo plantar importante na correo de
qualquer perturbao do equilbrio.
Causa: reduo da mobilidade por falta de condicionamento fsico associado a sarcopenia.
Exame: sempre testar a fora muscular dos MMII pq alterao de fora contribui p/ alterao da marcha.
Iliopsoas (flexo da coxa)
Quadrceps (extenso da perna)
Tibial anterior (flexo dorsal do PE)
Panturrilha (flexo plantar do PE)
Mm posteriores da coxa (flexo dorsal da perna).
Deformidades dos ps:
Causas: Calosidades, haluz valgo (joanetes), ulceras, unha encravada, calcaneoalgia, onicomicose, calcados inadequados.
Avaliao dos ps.

3. SINDROME DE DESADAPTAO PSICOMOTORA

Envolve mais de um nvel sensrio motor.
Caracterizada por desequilbrio, tendncia em cair pra trs ao assumir posio ortosttica, hipertonia reacional, resposta postural alteradas,
alterao de marcha e medo de quedas.
Resultante de perda das reservas posturais, atingindo um limiar de fragilidade onde o individuo n consegue manter mais um nvel funcional
adequado.
Pode ser desencadeada: doenas metablicas e cardiovasculares, quedas e perodos de restrio ao leito.
4. MEDICAMENTOS
As medicaes possuem importante papel na origem das quedas, no s por seus efeitos intrnsecos, mas por alterao da farmacocintica e
farmacodinmica causada pela idade (alterao da gordura corporal (aumento de 35%), diminuio do metabolismo renal e heptico).
Drogas psicoativas (lentificao da resposta, sonolncia, hipotenso postural e outros efeitos anticolinrgicos), cardiovasculares e
vasodilatadores (anti-hipertensivos podem aumentar a chance de queda por hipotenso postural), uso de mais de quatro medicaes
(polifarmcia) relacionado com quedas em idosos.
5. SINCOPE
Sindrome do seio carotdeo:
Importante causa de sincope e pr-sincope em idosos.
Caracterizada por: epidosio de bradicardia ou hipotenso resultante d eum reflexo exagerado mediado por barorreceptores ou hipersensibilidade
do seio carotdeo.

20% dos idosos com quedas inexplicadas 11% apresentam hipersensibilidade do seio carotdeo induzidas por drogas (betabloqueadores,
digoxina, metildopa). Sua incidncia aumenta com a idade.

Hipotenso ortosttica (obj 2)

6. DROP ATTACKS
Conceito: evento inesperado que leva a quedas de causa incerta e sem que haja perda da conscincia.
Causas: isquemia vertebro-basilar e disfuno dos barorreceptores levando a hipotenso e bradicardia.
7. VERTIGEM
Conceito: Sensao de movimento rotatrio, tanto do paciente com relao ao ambiente (vertigem subjetiva), quanto do meio ambiente com
relao ao paciente (vertigem objetiva).
Causa: disfuno vestibular.
Outras causas: origem n vestibular efeitos adversos de medicaes, ansiedade, medo de quedas, hiperventilao e problemas
cardiovasculares.
Vertigem posicional paroxstica benigna (VPPB): precipitada por alteraes na posio da cabea em relao a gravidade. Ex.: flexo da
cabea e vira-se na cama. Sintomas duram poucos segundos e diminuem com a repetio do movimento.
Mecanismo: Canalolitiase - cristais de carbonato de clcio se acumulam no canal endolinfatico quando o individuo deita a noite. Quando
ele se movimenta cirtais produzem fluxo de endolinfa sensao giratria.
Vertigem de origem central: tumores e esquemias.
Avaliao: historia clinica.
Saber durao, como afetam o dia-a-dia.
Medicaes em uso.
Sintomas e sinais neurolgicos associados.
Sintomas auditivos.
Doenas.
Teste do equilbrio (Romberg) perda vestibular aguda.
Realizar exame clinico e neurolgico.
Tto: depende do diagnostico.
Medicaes no essenciais que podem estar contribuindo p/ o problema suspender.
Na maioria dos casos o tto curativo n possvel, o que se faz :
Informar o paciente e explicar o impacto das perdas vestibulares.
Tentar restaurar sua confiana.
Tratar causas n vestibulares de tontura.
Habituao, ioga, reabilitao vestibular.
Medicaes sintomticas restrita p/ os casos de vertigem aguda ou incapacitante, onde o beneficio supera os efeitos
adversos. Preferir as com menos efeito sedativo (betaistina).

ABORDAGEM DA INSTABILIDADE POSTURAL EM IDOSOS

A causa da IP no idoso pode ser diagnosticada antes mesmo dele sentar-se na cadeira do consultrio, j em outras situaes n serao diagnosticas
nem mesmo com extensa investigao.
Importncia do diagnostico: identificar causas reversveis ou tratveis e indicar modalidade correta de reabilitao p/ as causas n tratveis.
Idoso submetido a teste de traigem p/ IP:
N de quedas no ultimo ano.

Time Up na Go (TUG) teste p/ avaliar o risco de queda relacionado a disturbios de marcha e equilbrio.
Paciente levanta da cadeira s/ apoio dos braos.
Deambula 3 metros.
Gira 180
Retorna a cadeira e senta novamente.
Tempo cronometrado
Interpretao do teste:
Realizam o teste sem se desequilibrar em < 10s, ainda que apresentem distrbio de marcha risco mnimo a quedas. No se justifica
qualquer avaliao adicional.
10-20 s: independentes e na ausncia de histrico de quedas ou padro de marcha tpico n estender propedutica.
>20 s: dependentes em muitas AVD por comprometimento da mobilidade investigar p/ diagnostica o distrbio de marcha e equilbrio.
Observando o paciente caminhar pode-se identificar: marcha hemipartica, parapartica, parkinsoniana e ataxia. Deve ser confirmado
posteriormente c/ exame neurolgico e propedutica complementar.
Alguns pacientes apresentaro padro de marcha considerado atpico, pq so portadores de doenas que n determinam padres tpicos de
marcha ou pq as comorbidades superpostas alteram a marcha tpica avaliao fisioterapeutica.

PREVENO DE QUEDAS
Avaliao geritrica ampla com medidas corretivas adequadas com enfoque:
na funo cognitiva
no estado psicolgico (humor deprimido)
na capacidade funcional de executar as AVD
na condio socioeconmica

Racionalizao do uso de medicamentos (identificao de efeitos colaterais, doses inadequadas e ou combinaes inadequadas)
Reduo de consumo de bebida alcolica
Avaliao da acuidade visual com testes de visualizao de letras ou sinais de perto e a distncia
Avaliao nutricional para correo dos distrbios nutricionais

Exerccios fisioteraputicos e atividade fsica (inclusive em idosos frgeis), visando:

melhora do equilbrio e da marcha;
ao fortalecimento da musculatura proximal dos membros inferiores;
ao aumento da amplitude articular;
ao alongamento e aumento da flexibilidade muscular;
a atividades especficas para pacientes em cadeiras de rodas;

 identificao dos pacientes que caem com freqncia, encorajando-os a superarem o medo de nova queda.
Exerccios aerbicos, que so teis e podem: aumentar a expectativa de vida; aumentar a independncia funcional; diminuir o risco de
cardiopatia, fratura, osteoporose e depresso.
Denunciar casos de suspeita de maus-tratos: Principalmente os idosos frgeis podem ser vtimas de violncia, e a queda pode ser provocada.
Em caso de leses suspeitas, sua obrigao averiguar e, para que isso seja feito, voc deve denunciar.
Correo de fatores de risco ambientais: instalao de barras de apoio no banheiro; colocao de piso antiderrapante no banheiro e na cozinha.
Controle do comportamento de risco: conscientizar o idoso a no se colocar em risco; apesar de se sentir bem fisicamente, um desafio para
qualquer profissional da rea do envelhecimento. Indicar o uso de rteses (bengalas e andadores), quando necessrio, exige que o profissional
conscientize o idoso da necessidade do uso; caso contrrio, a adeso ao tratamento no acontecer.
OBJETIVO 2: COMPREENDER HIPOTENSO ORTOSTTICA

Conceito: Queda na presso sistlica > 20 mmHg ou queda da presso diastlica >10 mmHg ao sair da posio supina p/ a posio em p.
Causa importante de quedas.
Sintomatologia: referida como tontura, cabea vazia, labirintite, cefaleia, distrbios visuais, dficit cognitivo, tremor, fraqueza, nuseas,
palpitao, pr-sincope e sincope.
Horrio mais frequente: pela manh.
Envelhecimento predispe a HO pelos seguintes mecanismos:
Reduo do marcapasso sinusal e hiporresponsividade adrenrgica: reduo da FC de repouso c/ ortostatismo.
Hiporresponsividade barorreceptora.
Reduo da atividade do sistema renina-angiotensina-aldosterona e da responsividade renal vasopressina e da liberao do ADH aps
estimulao dos barorreceptores.
Aumento da rigidez vascular e insuf venosa profunda.
sarcopenia
reduo da sede + desidratao + reduo da volemia ou pr-carga.
Disfuno diastlica.

Mecanismo fisiolgico:
O primeiro a ativao dos barorreceptores, terminaes nervosas na parede das artrias. Encontram-se principalmente na parede da artria
cartida interna (seio carotdeo) e na parede do arco artico. A diminuio na PA estimula os barorreceptores a enviar sinais ao bulbo, fazendo a
PA elevar-se reflexamente para nveis normais devido descarga simptica por todo o corpo, reduzindo ao mnimo a queda da PA. O sistema de
barorreceptores potente para impedir alteraes rpidas da PA, que ocorrem momento a momento.
O segundo mecanismo na regulao da PA exercido pelos quimiorreceptores localizados na bifurcao da artria cartida comum; so clulas
quimiossensveis falta de O, e ao excesso de CO,ou de H+. Sempre que a presso arterial diminui a nvel crtico, os quimiorreceptores so
estimulados, devido diminuio do fluxo sanguneo.

Quando esses mecanismos esto intactos, a PA sistlica em p diminui ligeiramente (5 a 10 mmHg), a PA diastlica aumenta minimamente (3 a 5
mmHg) e a FC aumenta at 20 bpm. Qualquer interrupo nesses mecanismos leva diminuio da PA na posio ortosttica.

Classificao: Primaria ou secundria.

Inicialmente afastar causas secundarias que esto associadas ao aumento da FC (>20bpm):
Causas agudas: hipovolemia, traumatismo raquimedular, AVC agudo.
Causas crnicas: secundarias a doenas do SNC (AVC, tumor, esclerose mltipla, neuropatia perifrica etc); causas endcrinas
(hipotireoidimos etc); doenas msculo-esqueleticas (imobilidade, sarcopenia) e uso de drogas (mais associadas, metildopa, nifedipina,
-bloqueadores, diurticos, nitratos e carvedilol).
Drogas seguras: inibidores da ECA e ARA II.
Causas primarias: raras. Divididas em agudas e crnicas.
Abordagem teraputica:

Definio da causa e seu tto especifico.

As vezes a causa irreversvel e o tto deve ser sintomtico: orientaes gerais e

uso de drogas.

Orientaes gerais:
Levantar lentamente.
Evitar ortostatismo prolongado, perodos prolongados de repouso, lcool, refeies
copiosas, esforo durante evacuao, exerccios isomtricos, atividade fsica ate 2h
aps as refeies, banho quente.
Elevar a cabeceira em 5-20: estimula a auto-regulaao do fluxo sanguneo cerebral,
adaptando-o a baixas presses de perfuso. Essa posio reduz a presso renal,
ativando o sist renina-angiotensina-aldosterona aumentando o vol sang. Reduz
nocturia e hipertenso supina.
Substituio de drogas mais associadas hipotenso ortosttica: metildopa, nifedipina e
diurticos.
Dieta rica em sdio.
Ingesto de 6-8 copos de gua por dia.

Na ausncia de reposta instituir tto farmacolgico:

Cafena (200 a 250 mg/d)
Fludrocortisona: aumento da volemia, reduo da natriurese, sensibilizao dos receptores (0,1 mg/d c/ aumentos semanais ate 0,4 mg/d). Efeitos colaterais: HA supina,
ICC, depresso, edema, hipocalemia.
Midodrina: vasoconstrio direta (dose inicial: 2,5 mg 3x/dia, ate 45 mg/dia). Efeitos colaterais: HA supina, sintomas gastrointestinais, toxicidade
central e cardiovascular.
DDAVP (desmopressina): potente ao antidiurtica, leve efeito pressrico. Doses intranasais de 5-40 g noite. Efeito colateral: reteno hdrica.
Pode ser usado em associao do fludrocortisona.

OBJETIVO 3: SINDROME PS QUEDA

Conceito: pavor descontrolado de andar novamente, mesmo sem apresentar problemas de locomoo que impeam a marcha, alm de perda da
auto-estima e isolamento social, determinando declnio fsico e morte precoce como conseqncia do medo de cair.
o resultado final da combinao da instabilidade postural no-tratada, com a queda propriamente dita, a qual resulta em danos sade fsica e
mental do indivduo idoso.
Ptofobia: reao fbica a manter-se em p e a andar, relacionada ao medo de cair. Mesmono havendo nenhuma anormalidade neurolgica
ouortopdica, o indivduo no consegue andar sem apoiar-se.
Razes que podem levar o indivduo idoso a desenvolver a ptofobia: perda de confiana na habilidade de equilbrio e preocupao com as quedas
e suas sequelas.
Entre os fatores associados ao desenvolvimento do medo de cair encontram-se, ainda:
Decrscimo da mobilidade (perda de fora e de resistncia muscular, por exemplo);
Performance pobre em testes de equilbrio, vertigem crnica;
Altos nveis de dor;
Morar s, ter pouco contato social.
Pobre satisfao com a vida;
Viso ruim.
Uso de acessrio para deambular (bengalas e andadores).
Transtorno de ansiedade pode surgir em indivduos idosos que tm medo de cair.
Diminuio da auto-estima, auto-depreciao, perda da auto-confiana e sentimento de desesperana costumam estar presentes em idosos que
relatam medo de cair, relacionando-se com a dificuldade de retomar as AVD de forma independente aps ter sofrido uma queda.
Baixo nvel de qualidade de vida tem sido encontrado naqueles idosos com medo de cair, provavelmente em funo do decrscimo nas suas
habilidades funcionais e na sua auto-estima.
O medo de cair predispe a novas quedas devido a efeito secundrio da imobilidade, j que esta termina por causar perda de massa muscular e
do condicionamento dos sistemas responsveis pelo equilbrio corporal.
Saber identificar o medo de cair em idosos importante para preveno de distrbios psiquitricos (como transtorno de ansiedade e agorafobia),
bem como para a interveno efetiva por meio de reabilitao psicolgica e fsica, possibilitando que os idosos retomem sua confiana nas
habilidades de equilbrio e, desse modo, recuperem sua independncia funcional e autonomia.
O carter multifatorial do medo de cair exige interveno tambm multifatorial, por meio de psicoterapia e reabilitao fsica, bem como
modificaes no ambiente no qual o idoso vive.
importante observar o quanto o medo protetor ou patolgico para aquele idoso, intervindo-se de modo a no eliminar seu carter protetor.
Quando patolgico, o medo pode desencadear pensamentos negativos, depresso e ansiedade, podem ser teis as intervenes
comportamentais.

Referencias:
- Principios Basicos de Geriatria e Gerontologia. Edgar Nunes de Moraes. Ed. Coopmed. 2008.
- Tratado de geriatria e gerontologia. Elizabete Viana de Freitas. 3ed. Ed: Guanabara Koogan, 2011.
- Artigo: Grandes Sindromes geritricas. Escrito por Edgar Nunes de Moraes e colaboradores. Retirado do site da Fiocruz. 2008.
- Artigo: PTOFOBIA: O Medo de Cair em Pessoas Idosas. Juliana Gai e colaboradores (Graduada em Fisioterapia pela Universidade de Cruz Alta,
Especialista em fisioterapia neurofuncional pela UnB, Mestre em gerontologia pela Universidade Catolica de Brasilia e Doutora em Ciencia da Sade
pela UnB). Publicado em: Acta Med Port. 2009