FISIOTERAPIA NA SÍNDROME DE FRAGILIDADE

Fragilidade:

 Vulnerabilidade cresce com o envelhecimento e eleva os riscos, quedas, institucionalização e morte.

 A síndrome da fragilidade aumenta: o risco de mortalidade, a perda de autonomia para realizar as AVDs, a
hospitalização, a limitação física, e o risco de quedas e fraturas.
 A fragilidade é embasada em uma tríade de alterações relacionadas ao envelhecimento: sarcopenia,
desregulação neuroendócrina e disfunção imunológica. Vários autores conceituaram a fragilidade como
incapacidade, comorbidades e inerentes ao envelhecimento, mas com o avanço dos estudos percebeu-se
que nem todos os idosos com limitações funcionais seriam frágeis e nem todos os frágeis apresentariam
incapacidades funcionais.

Funcionalidade:

 Abrange todas as funções do corpo, atividades e participação. As funções e estruturas do corpo são as
funções fisiológicas. Atividade significa a execução de tarefas ou ações. Participação é o envolvimento do
indivíduo em situações do seu dia-a-dia. Entretanto, os aspectos negativos das estruturas e funções do
corpo, atividades e participação, tidos como deficiências, limitações da atividade e restrições da
participação recebem o nome de incapacidade.

Incapacidade:

 Relacionada às ABVDs e às AIVDs.

 Dificuldade ou dependência na realização de tarefas essenciais para uma vida independente, incluindo
atividades de autocuidado e outras importantes para a qualidade de vida.

Comorbidade:

 Duas ou mais doenças.

A presença de incapacidades e comorbidades nem sempre determina a síndrome de fragilidade. O idoso pode ter
duas comorbidades e incapacidade, e ainda assim ser independente funcional, não sendo considerado frágil.
Incapacidade física, comorbidades e outros comprometimentos podem contribuir para o idosos ser considerado
frágil, mas não sinônimos de fragilidade.

Critérios para identificar a fragilidade em idosos:

 Dependência nas ABVDs e AIVDs;

 Vulnerabilidade à estressores ambientais, doenças e quedas;
 Presença de estados patológicos agudos e crônicos.

Atualmente, os critérios mais usados para estabelecer a fragilidade são: a sarcopenia, a desregulação endócrina e a
disfunção imunológica. Essas condições resultam do declínio acumulativo dos sistemas fisiológicos. Fatores
psicológicos, sociais e econômicos também podem causar um impacto no organismo do idoso, aumentando seu risco
de se tornar frágil.

O diagnóstico de fragilidade é complexo, múltiplas condições, doenças físicas e mentais, comorbidades e inatividade,
medicamentos e outras variáveis podem iniciar ou acelerar sua manifestação. Por exemplo, a perda de peso causada
muitas vezes pelo envelhecimento reflete na perda de massa e força muscular (sarcopenia), causando a fadiga e o
descondicionamento cardiorrespiratório.

Essas alterações propiciam a inatividade e dificuldades do idoso para realizar as funções diárias que, sem gasto
energético culminam na redução da ingesta alimentar. Esse ciclo vicioso pode ser acelerado por doenças,
imobilidade, depressão e alguns medicamentos. As manifestações clínicas da fragilidade podem ser silenciosas e
atípicas (incontinências, quedas, delirium e imobilidade), necessitando de uma avaliação geriátrica gerontológica
global.

Dos idosos brasileiros, o segmento que mais cresceu foi os com 75 anos ou mais, faixa etária alta e muito suscetível à
síndrome de fragilidade. Ou seja, a síndrome de fragilidade aumenta com o envelhecimento.

Além da fragilidade aumentar com a idade, além de associar-se com mulheres, afrodescendentes, menor nível
educacional e de renda, pior estado de saúde e maior número de comorbidades crônicas e incapacidades.

Os itens que apresentam maior chance para o desenvolvimento de fragilidade são a lentidão na marcha e fraqueza
muscular. Tais resultados sugerem que nível de atividade física, fraqueza muscular e lentidão na marcha são os itens
que mais influenciam na determinação de fragilidade, mas a plicação de todos os itens do fenótipo em conjunto é a
melhor forma para avaliação.

Identificação da síndrome de fragilidade:

 A fragilidade deveria ser determinada por alterações nas funções físicas e cognitivas.
 Critérios para traçar o perfil de fragilidade dos idosos a partir de alterações apresentadas na preensão
manual, no teste de levantar e sentar na cadeira, no miniexame do estado mental (MEEM), no equilíbrio, no
índice de massa corpórea (IMC) e na força muscular do membro superior.
 5 critérios (Fried): perda de peso não intencional; exaustão avaliada por autorrelato de fadiga; diminuição
da força de preensão; baixo nível de atividade física; e lentidão na velocidade da marcha.
 Indivíduos com 3 ou mais dessas características seriam classificados como frágeis, 1 ou 2 características
como pré-frágeis. Os idosos que preencheram esses critérios foram mais suscetíveis a quedas, declínio
funcional, hospitalização recorrente e morte em 3 anos. Na proposta desse grupo, não foram contemplados
itens que avaliaram alterações cognitivas e incontinências, fatores considerados capazes de influenciar
muito o processo de fragilidade.

Schuurmans detectaram a fragilidade usando uma avaliação composta por 4 domínios: físico (mobilidade, múltiplos
problemas de saúde, fadiga, audição e visão); cognição; isolamento social; e domínio psicológico (depressão e
ansiedade).

Já o índice de fragilidade baseado no Comprehensive Geriatric Assessment avaliou aspectos cognitivos, humor,
motivação, comunicação, mobilidade, equilíbrio, função vesical, ABVD e AIVD, comorbidades e quantidade de
doenças presentes. Altos escores nesse índice foram associados com institucionalização.

Na prática clínica, é comum identificar a síndrome de fragilidade em idosos que apresentam incapacidades e
múltiplas comorbidades, o que nem sempre é correto. O idoso fragilizado apresenta como características flutuação
do estado de saúde e risco de complicações agudas. Esse quadro inclui a redução da resposta adequada ao sistema
neuromuscular, sarcopenia, diminuição da atividade e da velocidade de marcha e maior risco de quedas, com baixo
desempenho físico e inatividade.

Idosos frágeis têm uma diminuição da atividade social, podem apresentar incontinências, osteoporose e estão
predispostos à institucionalização. A escolha de uma avaliação para identificar a síndrome de fragilidade depende da
individualidade do caso e dos objetivos propostos para o enfoque terapêutico. Compete aos fisioterapeutas a
abordagem da dimensão da fragilidade. O conhecimento dos critérios para avaliar a fragilidade possibilita ao
fisioterapeuta e aos profissionais da gerontologia identificar os fatores de risco para o idoso tornar-se frágil, analisar
e classificar os sintomas e realizar abordagens terapêuticas mais direcionadas para as prioridades funcionais.

Dimensão física da fragilidade l Sarcopenia:

Vários fatores podem contribuir para a SF: doenças, comorbidades, desnutrição, imobilização e alterações cognitivas.
Entretanto, é consenso na literatura que a sarcopenia é a causa mais importante dessa síndrome. Definida com a
perda de massa e de força muscular relacionada à idade, a sarcopenia não requer uma doença para acontecer,
embora esse processo possa ser acelerado em decorrência de algumas doenças crônicas, o que desencadearia o
envelhecimento patológico ou a senilidade.

Recomendou-se que utilize o declínio da força muscular como critério para provável sarcopenia, uma vez que se
reconheceu que o preditor de efeitos adversos, como quedas, fraturas, incapacidade física e aumento da
mortalidade, é o declínio da força muscular, não da massa muscular. Desse modo, a baixa força muscular é a
característica fundamental da sarcopenia. Usa-se a detecçãp de baixa quantidade e qualidade muscular para
confirmar o diagnóstico e, quando houver limitação no desempenho funcional associada à diminuição da força e da
quantidade e qualidade muscular, considera-se sarcopenia grave.

O EWGSOP recomenda usar o questionário SARC-F para triagem e busca ativa de casos de sarcopenia. Esse
questionário é composto por 5 itens e apresenta perguntas sobre força muscular, assistência para andar, levantar da
cadeira, subir escadas e quedas. Considera-se um rastreio positivo para sarcopenia quando o indivíduo obtiver 4 ou
mais pontos nas questões do SARC-F. A triagem é feita pelo SARC-F e a mensuração da baixa força muscular pelo
dinamômetro de preensão palmar e pelo teste de levantar da cadeira. O DEXA é o instrumento padrão-ouro para
avaliar a baixa qualidade e a quantidade muscular. Para avaliar o desempenho funcional, os testes SPPB, TUG e o
de caminhada de 400m são os recomendados. O SPPB é mais frequentemente usado em pesquisas do que em
avaliações clínicas e o teste de caminhada de 400m prevê mortalidade, mas requer um corredor com mais de 20m
de comprimento.

O EWGSOP também apresenta os pontos de corte que devem ser usados ao aplicar os instrumentos propostos:

 Força muscular de preensão avaliada pelo dinamômetro de preensão palmar: < 27kg para homens, e <
16kg para mulheres;
 Teste de levantar da cadeira: > 15 seg para sentar e levantar;
 5x apendicular skeletal muscle (ASM) ou ASM/altura2: < 20kg para homens, e < 15kg para mulheres.

A velocidade de marcha < 0,8 m/s, Short Physical Performance Batery < 8 pontos e o TUG > 20 seg são indicativos
de sarcopenia grave.

A sarcopenia aguda dura menos que 6 meses e, em geral, é consequência de uma doença ou trauma. Já a sarcopenia
crônica dura mais que 6 meses e está associada a condições progressivas e aumento do risco de mortalidade.

No Brasil, tem prevalência de 16,1% em mulheres e 14,4% em homens. Idade avançada, prejuízo cognitivo, baixa
renda, tabagismo, desnutrição e risco de desnutrição foram fatores associados à sarcopenia. As recomendações
sobre os pontos de corte relatados pelos estudos do FNIH foram: para a força muscular, a partir do teste de força de
preensão palmar, valores de 16kg/f para mulheres e 26kg/f para homens, norteados por redução da velocidade de
marcha, para a massa muscular, utilizando como instrumento a DXA e o índice com correção pelo IMC, valores de
0,512 para mulheres e 0,789 para homens, baseado na presença de fraqueza muscular.

A falta de uma validação e suas recomendações sobre os critérios diagnósticos para a sarcopenia ainda persiste,
apesar dos atuais avanços, o que repercute em uma ampla variação acerca do assunto em estudos, tanto no Brasil
como no mundo. A sarcopenia, considerada a dimensão física da fragilidade, tem uma etiologia complexa que
envolve fatores neuronais, hormonais, imunológicos, nutricionais e físicos. Um dos principais desencadeantes do
catabolismo das fibras musculares é o envelhecimento do sistema imunológico.

Imunossenescência, mediadores inflamatórios e sarcopenia:

A disfunção do sistema imunológico relacionada à idade é denominada imunossenescência. O envelhecimento é
caracterizado por um processo inflamatório sublimiar crônico. As citocinas controlam a intensidade e a duração do
processo inflamatório.

A indução de citocinas inflamatórias na presença de traumas ou condições de saúde é desejável, mas a manutenção
de um estado sublimiar inflamatório mesmo na ausência de doenças, como ocorre no envelhecimento, é maléfico. O
aumento dos níveis desses mediadores é associado a sarcopenia, desenvolvimento da SF, aumento da mortalidade e
diminuição da mobilidade e da capacidade de realizar AVD.

A IL-6 foi denominada por “citocina dos gerontologistas”. É uma citocina multifuncional produzida em situações de
trauma, estresse e infecção.

A TNF-a é outra citocina importante nos estudos de fragilidade, sarcopenia e alterações funcionais.

Índices elevados de IL-6 e proteína C reativa foram associados à sarcopenia dos MMSS e MMII dos participantes. Por
outro lado, a atrofia e a fraqueza musculares, decorrentes da sarcopenia, influenciam a perda da mobilidade e a
independência funcional dos idosos, contribuindo para a SF.

Propôs que a sarcopenia seja considerada um problema de saúde pública para mulheres, na medida em que elas
vivem mais e apresentam maiores taxas de incapacidade.

A diminuição de força e equilíbrio muscular, obesidade e índices elevados de IL-6 foram associados à diminuição da
funcionalidade. Estes estudos apontam para a necessidade da compeensão, por parte dos fisioterapeutas, sobre a
ação das citocinas inflamatórias no tecido muscular em idosos e para a importância das intervenções com exercícios
para a redução de mediadores inflamatórios.

Exercícios físicos na SF:

A importância da prática de exercícios físicos na prevenção e na abordagem terapêutica da SF tem sido demonstrada
pela literatura. O hábito de realizar exercícios de forma regular foi apontado como uma das medidas preventivas da
mortalidade, das doenças cardiovasculares e do diabetes.