Sarcopenia e Síndrome da Fragilidade

Objetivos
• Conceituar fragilidade e seus instrumentos de avaliação
• Compreender a fisiopatologia da fragilidade
• Conhecer prevenção e tratamento (multidisciplinar) da fragilidade
• Compreender a correlação clínica da fragilidade e da síndrome de
imobilidade

✓ Sarcopenia
O conceito atual define sarcopenia como não apenas o processo de perda de
massa muscular relacionada com o envelhecimento, mas também inclui a perda
da força e da função muscular.
1. Prevalência: 1-29% (comunidade), 14-33% (instituições), 10% (urgência)
2. A redução isolada da massa muscular não está associada a desfechos
negativos
3. A sarcopenia é considerada uma doença muscular
4. Dificuldade de mensuração da massa -> presença isolada de força
muscular dá o diagnóstico provável de sarcopenia

Fisiopatologia
Entre os principais fatores de risco estão a falta de atividade física, a baixa
ingesta calórica e proteica, assim como modificações hormonais e alterações
nos níveis de citocinas que ocorrem a partir do envelhecimento. Alterações no
remodelamento do tecido muscular, perda de neurônios motores-alfa, além de
alterações no recrutamento de células musculares e apoptose são mecanismos
que contribuem para a patogênese da sarcopenia. Fatores genéticos podem ter
papel importante na explicação das diferenças entre força e desempenho
muscular de cada indivíduo.

Métodos para a mensuração da massa muscular

1. Densitometria -> representada pela quantidade de massa magra dos
membros superiores e inferiores, definiu o índice de massa muscular
(IMM) como MMA/altura² (kg/m²). Valor de IMM com dois desvios padrão
abaixo da média de uma população de referência jovem tem sido utilizado
para definir ponto de corte para sarcopenia
2. Bioimpedância
3. Antropometria, tomografia, ressonância
4. Circunferência da panturrilha -> ponto de corte (31 cm)

Métodos para a avaliação da força

1. Força da preensão palmar -> Em homens idosos com IMC ≤ 24 kg/m²,
força de preensão palmar ≤ 29 kg definiu baixa força muscular, enquanto
em homens com IMC > 28 kg/m², o valor definido para baixa força
muscular foi força de preensão palmar ≤ 32 kg. O mesmo ajuste foi
realizado para as mulheres idosas, sendo que aquelas com IMC ≤ 23
kg/m² tinham como ponto de corte força de preensão palmar ≤ 17 kg,
enquanto nas mulheres com IMC > 29 kg/m² o corte encontrado foi ≤ 21
kg

2. Teste de levantar e sentar da cadeira 5 vezes

Mensuração do desempenho físico

1. Timed up and go -> >20s (alteração)
2. Velocidade de marcha -> ponto de corte de 0,8 m/s
 Ferramenta de rastreio (SARC-F)
O objetivo do SARC-F é facilitar a identificação da sarcopenia na prática clínica.
Os componentes avaliados pelo SARC-F são força, caminhada, levantar da
cadeira, subir escada e quedas. O SARC-F tem pontuação que varia de 0 a 10.
Pontuação ≥ 4 é preditiva de sarcopenia.
 Quadro clínico
Sinais inespecíficos: instabilidade da marcha, fraqueza e lentidão para andar,
quedas frequentes, perda de peso ou massa muscular, dificuldade para subir
escadas, levantar da cadeira e carregas objetos pesados, dependência para
AVD.

Consequências da sarcopenia
Menor gasto energético basal e total. Maior resistência insulínica. Menor
tolerância de atividades aeróbicas. Menor força e potência muscular. Pior
desempenho em testes. Pior equilíbrio estático e dinâmico. Maior risco de
quedas e fraturas. Prejuízo das atividades de vida diária (menor funcionalidade
e maior mortalidade).

Abordagem terapêutica

1. Atividade física: treino físico resistido (halteres, pesos livres). Escolha de

acordo com a preferência e meta dos pacientes. Deve ser supervisionado
e individualizado.
 2. Dieta: suplementação proteica de leucina e hidroximetilbutirato (2g/dia).
Suplementação de ácidos graxos Ômega-3 (2 a 3g/dia, especialmente
em mulheres). Suplementação de vitamina D se houver deficiência de
25-hidroxivitamina D (< 20ng/ml).

3. Intervenção farmacológica: não é recomendado como terapia de primeira

linha. Evidência insuficiente para recomendar o uso de hormônios
anabolizantes (testosterona e moduladores seletivos do recepetor de
andrógenos). Não há evidências que justifiquem o uso de outras drogas
(GH, anamorelina, anticorpos contra miostatina ou actina, perindopril,
espindolol).

✓ Síndrome da Fragilidade
A fragilidade é definida como uma síndrome de declínio espiral de energia,
embasada por um tripé de alterações relacionadas com o envelhecimento,
composto por sarcopenia, desregulação neuroendócrina e disfunção
imunológica. Aumenta a vulnerabilidade de um indivíduo para a dependência ou
morte. A prevalência aumenta com a idade do paciente (idosos > 85 anos, 26%).

Diversos fatores, como doenças agudas e crônicas, alterações próprias do

envelhecimento, efeito de medicamentos, quedas e outras condições mórbidas,
contribuiriam para que uma pessoa idosa entrasse no ciclo de fragilidade.
 Fisiopatologia
A síndrome é embasada na redução da atividade de eixos hormonais anabólicos,
na instalação da sarcopenia e na presença de um estado inflamatório crônico
subliminar. Estas três alterações, quando intensas o suficiente, interagiriam de
maneira deletéria (p. ex., a inflamação e as alterações hormonais induzindo a
sarcopenia; esta, por sua vez, diminuindo a atividade física e promovendo mais
inflamação e alterações hormonais), precipitando a ocorrência de um ciclo
autossustentado de redução de energia, perda de peso, inatividade, baixa
ingestão alimentar e sarcopenia.
Fatores de risco: nível de escolaridade, número de comorbidades, incapacidades
funcionais, quedas, idade avançada, baixa renda, sexo feminino, déficit cognitivo
e estado civil não casado.

Critérios diagnósticos
As manifestações da síndrome da fragilidade propostas são perda de peso não
intencional, fraqueza muscular, fadiga, redução da velocidade da marcha e
redução do nível de atividade física.
1. Idoso frágil – três ou mais critérios
2. Idoso pré fragil – um ou dois critérios
3. Idoso não frágil – sem a presença dos critérios
 Quadro clínico

- Sistema endócrino
1. Diminuição de GH, testosterona e estrógeno
2. Diminuição dos adrenocorticais (DHEA e DHEA-S)
3. Aumento do cortisol (perpetua catabolismo)
4. Hipovitaminose D
5. Resistência à insulina

- Sistema imune
1. Estado inflamatório
2. Hiperresponsividade imune após estímulo inicial (dano celular, anorexia
e catabolismo)
3. Aumento de IL-6, PCR e TNF

Ferramentas de rastreio
FRAIL: 3 ou mais (frágil), 1 ou 2 (pré-fragil)
1. Fatigue (você se sente cansado?)
2. Resistence (não consegue subir um lance de escadas)
3. Aerobic (não consegue andar uma quadra)
4. Illness (mais de 5 doenças)
5. Loss of weight (perda de mais de 5% do peso nos últimos seis meses?)

SOF: 2 ou 3 pontos (frágil), 1 ponto (pré-fragil)

1. Perda de peso involuntária mais de 5% nos últimos 12 meses
2. Incapacidade de levantar 5 vezes sem o apoio das mãos
3. Resposta NÃO a pergunta do GDS (você se sente cheio de energia?)
 Abordagem terapêutica
Diversas modalidades de tratamento vêm sendo propostas para a síndrome da
fragilidade, mas ainda não estão disponíveis tratamentos específicos para a
síndrome como um todo. Tratamentos medicamentosos embasados na
fisiopatologia desta condição (p. ex., anti-inflamatórios, reposição hormonal,
anabolizantes para reduzir a perda de massa muscular), embora ainda em fase
de estudos, não se mostraram, isoladamente, eficazes para a terapêutica.
As intervenções atualmente propostas se baseiam especificamente em:
1. Atividade física, para promover o aumento da massa muscular,
suplementação alimentar, para reduzir a perda de massa magra e
promover a melhoria do estado energético. Indicar atividade física
resistida
2. Suplementações hormonais, buscando quebrar o ciclo da fragilidade em
seus componentes relacionados com a desregulação neuroendócrina
 3. Medicações de diversas naturezas, com atuação em componentes da
fisiopatologia da síndrome (anti-inflamatórios, miostáticos, anabolizantes
etc.).

- Suplementação proteica
Ingestão acima da média de jovens (1 a 1,2 g/kg peso por dia). 25 a 30g de
proteína por refeição (2,5 a 2,8g de leucina). Considerar fonte, distribuição e
suplementação.

Prevenção
A prevenção da fragilidade inclui mudanças no estilo de vida (quando indicadas),
suspensão do tabagismo, da ingestão excessiva de álcool e da ingestão de
substâncias psicoativas, além do tratamento rigoroso de doenças crônicas e
rápido de doenças agudas. Promoção do envelhecimento saudável, como
alimentação balanceada e diversificada, manutenção de atividade física
adequada e o uso judicioso de medicamentos.
Para a prevenção secundária devem ser considerados, além dos itens
anteriores, a prevenção de quedas, a correção de perdas com órteses e a
reposição de vitaminas e minerais quando apropriado, além do tratamento
judicioso de condições crônicas.

Prognóstico
Instabilidade orgânica, incapacidade funcional, dependência, institucionalização,
quedas, doenças agudas, utilização maciça de recursos em saúde, baixa
recuperação e alto risco de iatrogenia.