TUTORIA UCXVI – CENÁRIO 1 na mortalidade em pacientes submetidos a cirurgias
eletivas, além de prejudicar a resposta à terapia
DESNUTRIÇÃO E SÍNDROME CONSUMPTIVA
DEFINIÇÃO
Síndrome consumptiva é a condição de perda
involuntária de peso maior que 10% do peso basal em
período de 6 a 12 meses. É caracterizada pela atrofia
dos músculos e depleção da massa magra corporal.
Uma perda de peso significativa é caracteriza por
perda maior que 5% do peso habitual no período de 6
a 12 meses. Uma perda maior que 10% é considerada
desnutrição associado à deficiência humoral e celular
mediada.
Observação: variações no tamanho das roupas
utilizadas também podem indicar indiretamente o
início e a magnitude da perda de peso.
A desnutrição pode ser definida como uma condição
clínica decorrente de uma deficiência ou excesso,
relativo ou absoluto, de um ou mais nutrientes
essenciais. Pode apresentar baixo peso corporal, ossos
salientes, redução de massa muscular, redução de
tecido subcutâneo, apatia e embotamento mental
(falta de sensibilidade a estímulos ou pela inércia
intelectual).
EPIDEMIOLOGIA
A perda de peso tem sido responsável por muitas
internações em hospitais, pois pode indicar importante
sinal de uma doença grave. Cerca de 25% dos
pacientes que apresentam perda de peso involuntária
morrem em um ano e a incidência de perda de peso
involuntária em adultos doentes varia entre 1,3% a
8%.
A perda de peso inexplicável, recente e progressiva, em
pessoa previamente hígida, embora potencialmente
grave em qualquer idade, é mais preocupante quando
ocorre acima de 40 anos de idade, em vista da maior
prevalência de neoplasias e de fatores psicossociais e
funcionais mais frequentes nessa faixa etária,
especialmente em idosos.
Constitui fator de risco independente para aumento
na morbidade e mortalidade, particularmente em
idosos, nos quais está correlacionada com morte
prematura, risco mais alto de incapacidade, aumento
nas admissões hospitalares e no tempo de internação,
deficiências nutricionais específicas, úlceras de
decúbito, fraturas do quadril e menos capacidade de
recuperação de ferimentos. A perda de peso
significativa também predispõe a infecções e aumento
medicamentosa.
ETIOLOGIA
Etiologia da perda de peso: estudo retrospectivo com
35402 pacientes atendidos em um hospital terciário,
3,4% apresentaram perda de peso significante e
dentre as causas de perda de peso isolada foram
identificadas câncer, distúrbios psiquiátricos
(depressão, ansiedade, demência), doenças do
aparelho digestório, endocrinopatias (DM,
hipertireoidismo), afecções reumáticas, infecções
(tuberculose, HIV, endocardite, brucelose,
leishmaniose visceral) e origem indeterminada (3,5%).
Tipos cânceres que podem evoluir com perda de peso:
(1) câncer com perda de peso como manifestação
inicial da doença (ca estômago, ca esôfago, ca
pâncreas, ca colorretal, ca pulmão, ca via biliar, ca
intestinal e linfoma); e (2) câncer com perda de peso
como manifestação tardia (melanoma, ca de pele não
melanoma, ca de próstata, ca de rim, ca ginecológico,
ca de fígado, ca SNC, linfoma e leucemia).
Principais causas de perda de peso involuntária: (1)
perda de peso involuntária com aumento do apetite
(hipertireoidismo, DM descompensado, síndrome de
má absorção, feocromocitoma, aumento importante
da atividade física e fatores econômicos); e (2) perda
de peso involuntária com diminuição do apetite
(malignidades, endocrinopatias, doenças crônicas,
doenças infecciosas, doenças gastrintestinais, doenças
psiquiátricas, uso de drogas ilícitas e álcool,
medicamentos e isolamento social).
Medicamentos capazes de causar perda de peso: (1)
medicamentos que alteram o paladar (anti-
histamínicos, captopril, carbamazepina, baclofeno,
fluconazol, alopurinol, IECA, propranolol e
metformina); (2) medicamentos que podem causar
disfagia (alendronato, doxiciclina, anticolinérgico,
bifosfonatos, agentes quimioterápicos, corticoides,
levodopa, AINES e teofilina); e (3) medicamentos que
provocam anorexia (anfetaminas, digoxina,
antidepressivos inibidores da recaptação de
serotonina, metformina, benzodiazepínicos, opiodes e
levodopa).
MANUTENÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL
A manutenção do estado nutricional nos indivíduos
está relacionada ao balanço energético (relação entre
o gasto e consumo energético total diário). É desejável
que o gasto e o consumo de energia sejam
equivalentes, a fim de manter o adequado estado
nutricional.
 Balanço energético negativo: ingestão calórica
menor que o gasto. O organismo obterá energia
através de reservas (particularmente da massa
gorda corporal) resultando em perda de peso
corporal;
 Balanço energético positivo: ingestão calórica
maior que o gasto. Excesso energético depositado
nas reservas corporais (particularmente no tecido
adiposo) resultando em ganho de peso corporal.
O total de energia que nosso organismo precisa é o
Gasto Energético Diário ou Total (GED ou GET) e ele
compreende: (1) Gasto Energético Basal (GEB) ou Taxa
Metabólica Basal (TMB); (2) Gasto Energético da
Atividade Física (GEAF); e (3) Efeito Térmico dos
Alimentos (ETA).
A Taxa Metabólica Basal (TMB) é responsável pela
maior parte do gasto energético diário e corresponde
ao valor calórico mínimo necessário para manter a
homeostase e funções orgânicas. Representa de 50-
70% da energia total dependendo do grau de atividade
física desempenhada. Vários fatores influenciam a
TMB ou o resultado da medição, entre eles estão
dimensão e composição corporal, idade, sexo,
atividade física, dieta, clima, tabagismo, ciclo
menstrual e ausência ou presença de doenças.
A Equação de Harris-Benedict tem vasta aplicação no
dia-a-dia, apresentando boa confiabilidade no cálculo
de GEB individual, uma vez que tem boa predição,
baixo custo, além de ser um método rápido e de fácil
execução. Essa não é a única equação que estima gasto
calórico, mas, por apresentar ótima acurácia, é muito
utilizada na prática. A boa confiabilidade dessa fórmula
está no fato de que, em sua composição, existem
variáveis individuais, como sexo, idade, peso e altura.
Sexo Masculino: 66 + (13,75 x peso em Kg) + (5 x
altura em cm) – (6,8 x idade em anos)
Sexo Feminino: 655 + (9,6 x peso em Kg) + (1,8 x
altura em cm) – (4,676 x idade em anos).
Após calcular o GEB pela equação de Harris-Benedict,
calculamos o nível de atividade do indivíduo associada
à sua prática de atividade física diária. Dessa forma, o
GET estimado a partir dessa equação se dá pelo cálculo
do GEB associado a um fator de atividade física que
adicionará ao GEB o gasto calórico para as demais
atividades que a pessoa realize:
 Para perda de peso: 20-25 Kcal/kg peso/dia;
 Para manutenção do peso: 25-30 Kcal/kg
peso/dia;
 Para ganho de peso: 30-35 Kcal/kg peso/dia.
FISIOPATOLOGIA
Divide-se a base fisiopatológica da perda de peso em
três categorias: (1) diminuição da ingestão de
alimentos; (2) metabolismo acelerado; (3) aumento da
perda de energia.
A perda de peso pode ser traduzida como um sintoma
de desordem multifatorial que inclui alteração da
ingesta calórica, da absorção intestinal, da motilidade
intestinal, do uso de medicamentos e abuso de drogas
ou da produção aumentada de substâncias endógenas
como fator de necrose tumoral, a interleucina 6,
substâncias bombesina-like e fatores liberadores de
corticotropina. Outros fatores como náusea e vômito
causados pela quimioterapia também são importantes
processos associados à perda de peso, bem como dor
oncológica e compressões tumorais do trato
gastrintestinal, quando provocam disfagia e distensão
abdominal.
A regulação do apetite sofre alterações com o
envelhecimento (anorexia fisiológica da idade):
 Aumento da circulação de colecistocinina
(responsável pela saciedade) que, associada à
diminuição do metabolismo basal, pode levar à
perda de peso importante;
 A maioria dos homens atinge o máximo de peso
corporal ao redor dos 40 anos e as mulheres aos
50 anos. Logo após, ocorre progressiva perda de
massa magra corporal, principalmente nas
extremidades e estoque de gordura central;
 Declínio natural da sensibilidade ao paladar e
olfato com o aumento da idade;
 Distúrbios de visão e cognição que contribuem
para a diminuição de ingesta calórica;
 Progressiva perda de massa magra corporal,
principalmente nas extremidades e estoque de
gordura central;
 Atrofia gordurosa também pode ocorrer gerando
aparência caquética.
CLASSIFICAÇÃO DA PERDA DE PESO
Classifica-se perda de peso em dois grandes grupos: (1)
perda de peso involuntária com aumento ou
diminuição do apetite; e (2) perda de peso voluntária.
PERDA DE PESO INVOLUNTÁRIA COM AUMENTO DO
APETITE

Condição associada ao aumento do gasto energético
ou perda de calorias pelas fezes ou urina. Neste caso,
a quantidade de calorias ingeridas é insuficiente para
suprir o déficit energético.
Hipertireoidismo: aumento do gasto energético basal
e déficit na absorção intestinal devido ao aumento da
motilidade gastrointestinal. Em idosos, pode ocorrer a
associação com anorexia.
Diabetes mellitus descompensado (principalmente
DM tipo 1): deficiência de insulina (hormônio
anabólico) e hiperglicemia com glicosúria (diurese
osmótica), o que resulta em depleção de líquido extra
e intracelular (desidratação).
Feocromocitoma: atividade adrenérgica exacerbada
aumenta a taxa de metabolismo basal.
Baixa condição econômica: pode resultar em
dificuldades para comprar alimentos adequados para a
manutenção do equilíbrio calórico.
PERDA DE PESO INVOLUNTÁRIA COM DIMINUIÇÃO DO
APETITE
Malignidades: a perda de peso devido ao câncer
(síndrome anorexia-caquexia) é comum e
ocasionalmente pode ser a única manifestação de
tumores ocultos. As malignidades acometem
aproximadamente um terço dos pacientes que
apresentam síndrome consumptiva.
Pacientes HIV positivos ou soro-reagentes a perda de
peso é sintoma relativamente comum, mas ao
contrário dos cânceres, esta redução de peso está
associada primariamente à diminuição da ingestão
calórica, já que o gasto energético é igual ao paciente
sem a doença. Perda de peso súbita no paciente com
HIV geralmente está relacionada à infecção secundária,
enquanto que perda gradual geralmente está
relacionada à redução de ingesta calórica.
Endocrinopatias: a insuficiência adrenal pode cursar
com anorexia, náusea e perda de peso, assim como a
hipercalcemia e alguns pacientes com
hipertireoidismo, geralmente idoso. Nos pacientes
com DM, pode ocorrer a perda de apetite como
sintoma da gastroparesia, má absorção intestinal por
neuropatia intestinal e insuficiência renal. Diabético
tipo 1 pode também apresentar doença de Addison
associada.
Doenças psiquiátricas: frequentemente apresentam
perda de peso como critério de diagnóstico, como por
exemplo, na depressão maior (perda de mais de 5% em
um mês). A caquexia pode ser induzida por uso crônico
de neuroléptico e deve ser descontinuada neste caso.
O uso crônico do álcool, nicotina, opiáceos e
estimulantes do sistema nervoso central diminuem o
apetite e causam perda de peso. Outro distúrbio
psiquiátrico, a anorexia nervosa é classificada como
perda de peso voluntária.
Doenças cardiopulmonares: a perda de peso
relaciona-se à insuficiência cardíaca (caquexia
cardíaca) ou à doença pulmonar obstrutiva crônica. No
entanto, esta perda de peso pode ser ocultada pelo
edema concomitante.
Doenças neurológicas: AVC, demências, esclerose
múltipla, Parkinson, podem estar associadas com
alteração de motilidade gastrintestinal bem como
disfagia, alteração do olfato, paladar (disgeusia),
constipação, disfunção esfincteriana e falta de apetite.
A doença de Parkinson relaciona-se com anorexia e
aumento do gasto energético.
Doenças urológicas: uremia induz anorexia, náusea e
vômito, assim como perda de proteína pela urina, por
exemplo, na síndrome nefrótica, contribuindo para o
balanço negativo calórico.
Isolamento social: pacientes em situações de
isolamento social tendem a apresentar diminuição do
apetite. Nos idosos, o isolamento se refere não apenas
ao ato de comer, mas também à dificuldade em
comprar e preparar os alimentos.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO E DIFERENCIAL
ANAMNESE
Durante investigação etiológica de síndrome
consumptiva, é necessário perguntar ao paciente sobre
seu apetite, atividade física, como é o padrão da perda
de peso (flutuante ou estável), por quanto tempo vem
perdendo peso e se a perda é voluntária ou
involuntária.
Regra mneumônica de nove “D”s de causas de perda
de peso nesta população: dentição (alteração na
cavidade oral), disfagia, distúrbio do paladar
(disgeusia), diarreia, depressão, doença crônica,
demência, disfunção (física, cognitiva e psicosocial) ou
dependência e drogas.
Regra mneumônica para diagnósticos diferenciais
para perda de peso é MEALS ON WHEELS: medication
(medicamentos), emotional problems (problemas
emocionais), anorexia nervosa e alcoolismo, late life
paranoia, swallowing (deglutição), oral factors (fatores
orais), no Money (problemas financeiros), wandering
ou comportamentos alterados, H cavidade oral, avaliação da tireoide, propedêutica
(hiper/hipotireoidismo, hiperparatireoidismo,
hipoadrenalismo), enteric problems (problemas
entéricos), eating (problemas para se alimentar
sozinho), low salt e low cholesterol (dieta sem gordura
e sal) e stones, social problems (problemas sociais).
Deve-se quantificar a Medida de Independência
Funcional (MIF) dos pacientes no intuito de avaliar o
grau de dependência nas atividades de vida diária. O
instrumento avalia 18 categorias pontuadas de um a
sete e classificadas quanto ao grau de dependência
para a realização da tarefa. As categorias são
agrupadas em seis dimensões: autocuidados, controle
de esfíncteres, transferências, locomoção,
comunicação e cognição social. Cada dimensão é
analisada pela soma de suas categorias referentes;
quanto menor a pontuação, maior é o grau de
dependência. Somando-se os pontos das dimensões
da MIF obtém- se escore total mínimo de 18 e máximo
de 126 pontos.
Existem diversos instrumentos validados que poderão
auxiliar na avaliação da perda de peso do paciente, tal
como Mini Nutritional Assessment (MNA), que avalia
o risco de desnutrição em idosos, e inclui a medida de
circunferência do braço (valores menores que 22 cm
para mulher e 23 cm para homem são sugestivos de
deficiência crônica de energia).
EXAME FÍSICO
O exame físico do paciente com perda de peso deve ser
detalhado e incluir exame da pele (observar sinais de
desnutrição, deficiência vitamina e oligoelementos),
cardiovascular, pulmonar e abdominal, toque retal,
palpação de linfonodos, exame neurológico, incluindo
o Mini Exame do Estado Mental, medidas
antropométricas para cálculo do IMC (kg/m2), além
dos sinais vitais.
EXAMES COMPLEMENTARES INICIAIS
Para uma avaliação inicial da etiologia em casos em que
a história e o exame físico não forem indicativos da
causa, os seguintes exames complementares são
sugeridos: (1) hemograma; (2) eletrólitos; (3) glicemia;
(4) função renal e hepática; (5) TSH; (6) sorologia para
HIV; (7) Proteína C Reativa; (8) parasitológico de fezes;
(9) raio X de tórax; (10) urina 1; e (11) PPD.
Embora concentrações de albumina sérica, pré
albumina, transferrina, colesterol e contagem de
leucócitos possam ajudar a estabelecer o diagnóstico
de desnutrição, suas determinações não contribuem
para determinar a causa do problema.
ATENÇÃO: Na ausência de alteração no exame físico e
nos exames iniciais complementares, deve-se seguir a
investigação com exames de rastreamento para
câncer, conforme sexo e idade.
Marcadores tumorais: os marcadores tumorais
geralmente não são diagnósticos de neoplasias,
embora possam contribuir para o diagnóstico. O valor
diagnóstico do marcador tumoral depende da
prevalência da doença na população, podendo auxiliar
no diagnóstico diferencial (ex: câncer de células
germinativas) e, especialmente, predizer metástases.

TRATAMENTO
A abordagem do paciente que se apresenta com perda
de peso significativa fundamenta-se, sempre que
possível, na correção dos fatores causais. Atenção
precoce à nutrição e prevenção da perda de peso
durante períodos de estresse ou trauma agudo, em
especial durante internações hospitalares, pode ser
valiosa, já que a realimentação nem sempre é bem-
sucedida.
A terapia nutricional, no entanto, deve ser feita de
maneira criteriosa, tendo-se em mente os riscos
potenciais da realimentação, além de outras
complicações, como traumas e infecções.
As modalidades de suporte nutricional são
constituídas pela nutrição enteral, parenteral (central
ou periférica) e por gastro ou jejunostomia. A
alimentação pela via oral deve ser mantida sempre
que possível, mesmo quando se recorre às medidas de
suporte nutricional, devido aos seus benefícios
psicológicos e na manutenção da integridade do trato
gastrointestinal. O suporte nutricional, no caso
particular do idoso, deve continuar até que se atinja
peso dentro de 10% do valor ideal e o paciente consiga
se alimentar a ponto de manter o peso nesse nível.
Várias drogas promovem o aumento no apetite e
ganho de peso. Podem ser divididas em agentes
orexígenos, agentes anabólicos, agentes
anticatabólicos. Essas drogas apresentam, entretanto,
efeitos colaterais diversos e não há evidências
concretas para sua indicação.
Em idosos, além de suporte social adequado, a
abordagem da deficiência nutricional deve incluir, em
cada caso, orientações em relação à dieta, saúde oral,
preferências individuais, suplementos dietéticos,
tempero de alimentos, assistência à alimentação e
supervisão por nutricionista. As possibilidades
terapêuticas para a doença de base são restritas, com
atenção especial para a melhoria das condições gerais
do doente, respeitando-se sempre o limite terapêutico
e tendo como princípio a qualidade de vida do
paciente.
PROGNÓSTICO
A perda de peso constituiu o fator independente mais
importante na predição de mortalidade.
Cinco atributos preditivos de mau prognóstico: idade
além de 80 anos, diagnóstico de câncer,
comprometimento do estado funcional, resultado de
exames laboratoriais iniciais alterados e peso no ano
anterior à perda de peso inferior a 90,7 kg.
A mortalidade mais significativa foi encontrada nas
pessoas com IMC inicial inferior a 24 kg/m.
O risco relativo de morte é quase duas vezes mais alto
em indivíduos com mais de 65 anos de idade do que
naqueles que estejam no extremo inferior do IMC.
Há diferença estatisticamente significativa entre o
grupo de causas orgânicas e o de causas não-orgânicas
ou indefinidas: 23% versus 4%.
A perda de peso voluntária também parece se
correlacionar com aumento na mortalidade, o que
pode se dever à presença de comorbidades, doenças
subjacentes não reconhecidas ou alterações
fisiopatológicas consequentes a essa perda.
QUESTÕES
1) Qual alternativa apresenta duas causas
fisiopatológicas para a perda de peso?
a. Diminuição da ingestão de alimentos,
metabolismo acelerado.
b. N.D.A.
c. Metabolismo reduzido e diminuição da ingesta de
alimentos.
d. Aumento da ingesta de alimentos e Neoplasias.
e. Aumento da ingesta de alimentos e metabolismo armazenamento de reserva de glicogênio e
reduzido. lipídeos.
e) O método de calorimetria indireta é o método que
2) Qual item abaixo não está relacionado a síndrome
mensura o gasto energético da análise do oxigênio
consumptiva?
consumido (VO2) com o gás carbônico produzido
a. Demência. (VCO2).
b. Dieta mediterrânea.
7) Dona Rosa, 71 anos, peso de 89Kg, 1,68m de altura,
c. N.D.A.
temperatura corporal 39o, deu entrada ao pronto
d. Uso de drogas.
socorro com queimaduras pelo corpo, acidente
e. Problemas financeiros.
causado ao acender uma churrasqueira com álcool.
3) Qual das alternativas abaixo apresenta duas causas Para se avaliar o gasto energético total (GET) da
de perda de peso involuntária? paciente com objetivo de manejo para terapia
nutricional, são necessários quais dados para este
a. Neoplasia, Jejum. caso?
b. Hipertireoidismo, piodermite.
c. Hipertireoidismo, doença crônica. a) Fator injúria, térmico, atividade, peso, altura e
d. N.D.A. idade.
e. Dieta mediterrânea, Jejum. b) Fator injúria, térmico e atividade.
c) Fator injúria e térmico.
4) Síndrome consumptiva corresponde a: d) Peso, altura e idade não são relevantes.
a. Ganho involuntário de 10 % do peso corporal. e) Fator injúria, térmico, peso, altura e idade.
b. N.D.A.
c. Perda de peso voluntário maior que 10%.
d. Perda de peso involuntária maior que 10%.
e. Ganho voluntario de 5% do peso corporal.

5) Quais as causas da Desnutrição?

a. N.D.A.
b. Aumento da necessidade de calorias, aumento do
consumo de proteínas.
c. Carência alimentar, medicamentos que
interferem na absorção.
d. Suplementos vitamínicos e vegetarianismo.
e. Distúrbios na absorção de nutrientes e aumento da
ingesta alimentar.

6) Assinale a alternativa incorreta com relação aos

componentes do gasto energético e seus métodos de
avaliação:

a) A taxa metabólica basal (TMB) é superior à taxa

metabólica de repouso (TMR) pois a TMB
considera a taxa de atividade física muscular.
b) A taxa metabólica basal, de repouso, o efeito
térmico do alimento, do exercício e a termogênese
facultativa são os componentes para verificação do
gasto energético.
c) As condições ambientais podem modificar o gasto
energético, por isso calcula-se a termogênese
facultativa.
d) Considera-se 10% a mais do gasto energético com
o efeito térmico do alimento, responsáveis pelos
processos de digestão, absorção, metabolismo e