Farmacologia Obesidade e SM

FARMACOTERAPIA NA
OBESIDADE E NA
SÍNDROME METABÓLICA
Uma revisão baseada em evidências para
melhorar ainda mais a sua prática clínica
OBESIDADE
DEFINIÇÃO
DEFINIÇÃO
 Doença crônica, caracterizada pelo excesso de gordura corporal
 Etiologia multifatorial (interferentes históricos, biológicos, ecológicos,

econômicos, sócio-culturais e políticos)
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
 Ambiente .vs. Genética
 Estudo realizado na Dinamarca com mais de 5 mil indivíduos adotados demonstrando

a importância da carga genética e do ambiente intrauterino
 Correlação do IMC com os pais biológicos > Correlação do IMC com os pais adotivos
 Estudo dos índios Pima, oriundos do México, que migraram para o Arizona
 Aumento expressivo das incidência de Obesidade e DM2 nos índios emigrados
 Índios que permaneceram no México permaneceram com incidência semelhante
 Estudo com aborígenes australianos tipicamente eutróficos, ativos e adeptos de uma

dieta pobre em gordura e calorias
 Aumento do IMC paralelo ao acréscimo da incidência de DM2 e hipertrigliceridemia após
mudança para o ambiente urbano
Imagem: Tratado de Obesidade, 3° edição
FISIOPATOLOGIA
 Determinantes do Desequilíbrio Energético
Imagem: Tratado de Obesidade, 3° edição

FISIOPATOLOGIA
 Mecanismos efetores no controle da fome
 Fome: fisiologia + interferências corticais (social e comportamental)
 Córtex Insular  Informações sobre gosto, aparência, textura e odor
 Córtex Órbitofrontal  Informações sobre o prazer no consumo do alimento
 Sistema Límbico  Informações sobre emoções e memórias prévias
 Sinais fisiológicos (NPV e ALH)

FISIOPATOLOGIA
 Mecanismos efetores no controle da termogênese
 Gasto energético “inconsciente”: mais autônomo, com menos interferências corticais
 Hormônios, sobretudo tireoidianos
 Sinais neurais, principalmente simpáticos e parassimpáticos
 Motivação para movimentação  Alta complexidade

o Sinais hipolatâmicos (predominantemente da ALH)  Centros corticais de regiões motoras
o Fatores psicológicos e cognitivos
FISIOPATOLOGIA
 Regulação periférica e central do balanço energético
FISIOPATOLOGIA
 Determinantes Endócrinos
 Hipercortisolismo
 Via bidirecional
o Hipercortisolismo  Favorecimento da Obesidade, principalmente central
o Obesidade e SM  Favorecimento da hiperatividade do eixo HHS mediado por citocinas inflamatórias
 Avaliação na Obesidade
o Adiposidade central  Hiperatividade do eixo HHS + Aumento das enzimas metabolizadoras periféricas e
aumento da excreção urinária de cortisol livre  Não há alteração relevante do Cortisol sérico
o Maior expressão e atividade da 11 beta-HSD1 (transforma cortisona em cortisol nos tecidos)  Maior
concentração intracelular de cortisol  Hipercortisolismo funcional
FISIOPATOLOGIA
 Hipotireoidismo / Aumento de peso
 Apenas 50% dos pacientes com Hipotireoidismo CLÍNICO apresentam ganho de peso
 Via de regra, é discreto (~3 - 5kg)
o Diminuição do metabolismo basal e da termogênese “compensados” pela redução do apetite
 Está minoritariamente relacionado ao acúmulo de tecido adiposo
o Acúmulo de ácido hialurônico (higroscópico) na derme e em outros tecidos  Retenção de água
o Redução do peristaltismo intestinal  Retenção de conteúdo fecal
o Maior permeabilidade dos capilares a proteínas  Edema intersticial

FISIOPATOLOGIA
 Hipogonadismo
 Associado diretamente ao ganho de peso discreto e/ou à redistribuição da adiposidade
 Homens  Via bidirecional
o Deficiência de Testosterona  Aumento da adiposidade, principalmente visceral
o Aumento da adiposidade  Redução da produção de Testosterona
 Mulheres
o Menopausa  Centralização da adiposidade (“padrão androide”)

FISIOPATOLOGIA
 Causas não tradicionais para o ganho de peso
 Tempo de duração do sono
 Correlação com o ganho de peso: “curva em U”
o Adultos com poucas horas de sono (< 6h)  MaiorCONSIDERADO UM Sobrepeso/Obesidade

chance de desenvolver FATOR CAUSAL
CONSIDERADO
o Adultos com muitas horas de sono (> 9h)  Maior UM FATOR
chance de desenvolver MAIS ASSOCIATIVO
Sobrepeso/Obesidade
 Período de alimentação e ritmo carcadiano
 Trabalhadores noturnos  Maior chance de desenvolver Sobrepeso/Obesidade, Síndrome

Metabólica e DCV
FISIOPATOLOGIA
 Tempo de tela
 Duração maior que 2h  Maior chance de desenvolvimento de Sobrepeso/Obesidade
o Redução do fator atividade física (discutível)
o Aumento da ingestão de calorias (principalmente alimentos de alta densidade energética)
 Disruptores endócrinos
 Agentes exógenos interferentes na saúde secundariamente à alterações na função endócrina
 Exemplos: TBT; DDT/DDE (inseticidas); Bisfenol A e ftalatos (plásticos); parabenos (conservante -

alimentos, itens de cuidado pessoal)
FISIOPATOLOGIA
 Temperatura ambiente
 Richardson et al. (2018): ECR Cross-Over demonstrando que houve um aumento médio da ingestão
calórica durante o dia de ~357 kcal em um ambiente a 20° C quando comparado a outro com 27°C
 Medicamentos
 Via de regra, interferência no metabolismo superestimada
 Perturbação mais significativa nos mecanismos de fome/saciedade
 Principais: Antipsicóticos atípicos e Corticosteroides

o 1990-2020: aumento progressivo da prescrição de antipsicóticos
 Outros exemplos: BZD, Anti-histamínicos de 1ª geração, Antitireoidianos, Betabloqueadores
ANTIDEPRESSIVOS  CUIDADO COM O VIÉS!

TRATAMENTO
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO
 Abordagens Psicoemocionais
 Desestigmatização da Obesidade
 Humanização do paciente
 Desestigmatização do peso
 Desestigmatização dos padrões sociais
 Incentivo ao Amor-próprio
 Essencialidade do hábito de comer
 Conceito de Saúde plena
 Quebra do Paradigma da Obesidade saudável
 Estabelecimento de metas graduais e palpáveis

 Abordagens nutricionais
 Mindful Eating
 Redução da Densidade Energética
 Dietas de Muito Baixa Calorias (DMBC)

 Ingestão calórica total < 800 kcal/dia
 Aplicabilidade  Fator motivacional / Compensação de comorbidades de difícil controle

MAIORES PERDAS DE PESO NOS 2-3 PRIMEIROS MESES ESTÃO ASSOCIADAS A MAIORES TAXAS DE SUCESSO NO LONGO PRAZO
 Não é necessário nem há superioridade em induzir cetose
 Se bem indicadas, são seguras e feitas, via de regra, por 12-16 semanas no máximo
 Deve ser evitada em indivíduos mais sensíveis às repercussões da depleção de volume (ex.: disfunção renal e cardíaca)
 É preciso manter MEV após a intervenção; caso o contrário, tende a haver reganho de peso proporcional
 Exercícios físicos
 Benefícios
 Melhora da qualidade de vida
 Auxiliar no emagrecimento, mas principalmente na prevenção do reganho de peso
 Melhora dos parâmetros glicídicos e lipídicos
 Redução dos processos inflamatórios
 Melhora da função endotelial
 Redução da pressão arterial e do risco cardiovascular
 Plasticidade do tecido adiposo  “Browning”

AERÓBICO
AERÓBICO
.vs. RESISTIDO  QUAL
.vs. RESISTIDO  NOÉ CENÁRIO
MELHOR NO CONTEXTO
IDEAL, QUAL PRESCREVER?
DA OBESIDADE?
TREINAMENTO
IRRELEVANTE!
COMBINADO!
POTENCIALIZAÇÃO DA PERDA EPOR

DA QUÊ?
PREVENÇÃO DO REGANHO DE PESO
RACIOCÍNIO CLÍNICO
FATOR DE MAIOR E INDIVIDUALIZAÇÃO
IMPORTÂNCIA É A ADERÊNCIA
SÃO SEMPRE MANDATÓRIOS!
PERGUNTA BÔNUS  ENTRE AERÓBICO E TREINAMENTO RESISTIDO,
QUAL POR SI SÓ TEM MAIS POTENCIAL DE GASTAR CALORIAS?
EXERCÍCIO FÍSICO E MEDICAÇÕES PARA OBESIDADE E SÍNDROME METABOLICA:
QUAIS OS ASPECTOS QUE MERECEM ATENÇÃO REDOBRADA?
1. INGESTÃO CALÓRICA E PERIODIZAÇÃO
2. RISCO DE MIOPATIA POR ESTATINAS

 Intervenção não farmacológica mais efetiva respaldada cientificamente
1) ATIVIDADE FÍSICA INTENSA (> 10 MIL PASSOS/DIA)

2) DMBC POR 3 MESES COM SHAKES DE SUBSTITUIÇÃO DE REFEIÇÃO
3) APOIO MULTIDISCIPLINAR COMPORTAMENTAL
48 SEMANAS  PERDA DE PESO MÉDIA DE 8,8%
24% PERDERAM PELO MENOS 15% DO PESO
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
 Princípios gerais
 Tratamento CRÔNICO
 É imprescindível focar nas modificações no estilo de vida
 Não há universalidade no tratamento, sendo a individualização o melhor caminho
 Como qualquer outro tratamento, é uma relação de custo-benefício
 Adequação à realidade financeira do paciente
 Quando indicar?
 Obesidade (IMC maior ou igual a 30 kg/m²)
 IMC maior ou igual a 27 kg/m² na presença de comorbidades

 Como identifico se uma medicação é considerada útil?
 Efetiva em reduzir o peso  5%

QUANTOS
OU MAIS
%?DO PESO CORPORAL TOTAL
 EfetivaPERCENTUAL MÍNIMOdas
em promover melhorias PARA REDUÇÃO
doenças DA MORTALIDADE
dependentes  10%
do excesso de peso
 Apresenta efeitos adversos toleráveis e/ou transitórios
 Não apresenta propriedades de adicção
 Apresenta mecanismo de ação conhecido
 Eficácia e segurança mantidas no longo prazo
 Apresenta custo razoável

 Sibutramina
 Mecanismo de ação  Inibição da recaptação de Serotonina e Noradrenalina

 “Ação dupla”: redução da ingestão alimentar associada a aumento do gasto calórico
 Eficácia: ~3-6% de redução do peso corporal total
 Dosagens: idealmente, 10-15 mg/dia

 Estudos demonstrando manutenção da curva dose-resposta até cerca de 20mg/dia
 Efeitos colaterais
 SNC: insônia, irritabilidade, surgimento e/ou agravamento de sintomas ansiosos
 Cardiovasculares: palpitações, elevação da pressão arterial
 TGI: xerostomia, náuseas, constipação
 Outros: cefaleia, tonturas, sudorese
 Sibutramina
 Estudos clínicos
 Hansen et al. (1999)
OU SEJA...
o ECR, duplo-cego, controlado por placebo para avaliar a eficácia do efeito termogênico e redutor de apetite
da Sibutramina na perda de peso, durante 8 semanas, em pacientes com Obesidade sem restrição dietética
SIBUTRAMINA É ÚTIL PARA PERDA DE PESO

o Perda de peso média: 2,4 kg no grupo Sibutramina 15 mg/dia .VS. + 0,3 kg no grupo Placebo
o Mudanças no GE médio ajustados para alterações do peso corporal: -0,8% no grupo Sibutramina .VS. -3,8%
SIBUTRAMINA É RESPONSÁVEL PELO AUMENTO DO GE
no grupo Placebo
o Efeitos sobre a fome/saciedade: grupo Sibutramina teve redução do consumo antecipado de alimentos e
SIBUTRAMINA É RESPONSÁVEL PELA DIMINUIÇÃO DO APETITE
aumento dos escores de saciedade
 Sibutramina
 STORM (2001)
DESFECHO CLÍNICO
o ECR multicêntrico, duplo-cego, controlado por placebo para avaliar a manutenção do peso perdido em
indivíduos com Obesidade
16% DOS PACIENTES MANTIVERAM 80% DO PESO PERDIDO NO GRUPO PLACEBO
o Fase inicial: pacientes de 17-65 anos, com IMC entre 30-45 kg/m², receberam 6 meses de Sibutramina
43% DOS+PACIENTES
10mg/dia MANTIVERAM
Dieta hipocalórica (déficit de 80% DO PESO PERDIDO NO GRUPO SIBUTRAMINA
600 kcal/dia)
USO CONTÍNUO
o Fase DA SIBUTRAMINA
de manutenção: É ÚTIL
randomização PARA AUXILIAR
dos pacientes da fase NA MANUTENÇÃO
inicial com perda de DO
pesoPESO
maiorPERDIDO
que 5% para
grupo Sibutramina 10-20 mg/dia ou grupo placebo durante mais 18 meses
 Sibutramina
 SCOUT (2010)
o ECR multicêntrico, DESFECHO CLÍNICOQUAIS

duplo-cego, controlado EM
por RELAÇÃO AOavaliar
AS LIÇÕES?
placebo para GRUPO CONTROLE
os efeitos do uso crônico de Sibutramina na
incidência de eventos e/ou morte cardiovasculares em pacientes com Obesidade
28%
1)DE
AVALIAÇÃO
AUMENTODO
DORISCO
RISCOCARDIOVASCULAR
DE IAM NÃO FATALÉ NO
IMPRESCINDÍVEL
GRUPO SIBUTRAMINA
PARA
o Fase inicial: pacientes com 55 anos ou mais, com IMC entre 27-45 kg/m² (ou IMC entre 25-27 kg/m² com
alteração da CC)PRESCRIÇÃO DE SIBUTRAMINA
e história de doenças EM PACIENTES COM
cardiovasculares/cardiometabólicas, OBESIDADE
receberam 6 semanas de Sibutramina
10 mg/dia
36% DEexclusão dos pacientes
AUMENTO que tiveram
DO RISCO DE AVEaumento precoceNO
NÃO FATAL e/ou persistente
GRUPO da PA e da FC
SIBUTRAMINA
2) CONSIDERANDO A PERDA DE PESO, RELAÇÃO CUSTO-BENEFÍCIO
o Fase de manutenção: randomização dos pacientes da fase inicial não excluídos para Sibutramina 10-15mg/dia ou
SEM DIFERENÇA
grupo POUCO
placebo NAATRAENTE
MORTALIDADE
EM PACIENTES
CARDIOVASCULAR
COM ALTO OU RISCO
POR CARDIOVASCULAR
QUALQUER OUTRA CAUSA
o Duração média do tratamento de 3,4 anos

• Aos 12 meses de estudo: perda de peso com Sibutramina em torno de 4,5% do peso total
 Orlistate
 Mecanismo de ação  Inibidor seletivo da Lipase gastrointestinal

 Efeito exclusivamente no estômago e no intestino delgado
 Potencial de redução de 30% da absorção da quantidade de gorduras provenientes da dieta

NESSE CONTEXTO, O QUE É IMPORTANTE CUIDAR? ABSORÇÃO DE VITAMINAS LIPOSSOLÚVEIS
 Eficácia: ~6% de redução do peso corporal total
 Dosagens: idealmente, 360 mg/dia (120 mg, 3 vezes ao dia - café da manhã, almoço e janta)
 Efeitos colaterais comuns: náuseas, esteatorreia, flatulências (com perda oleosa em alguns
casos), distensão e/ou dor abdominal
 Orlistate
 XENDOS (2004)
o ECR, duplo-cego, controlado por placebo para avaliar o efeito de longo prazo do Orlistate 360 mg/dia em
combinação com MEV no que tange à progressão para DM2 e o peso corporal em obesos não-diabéticos
(21% dos pacientes apresentavam intolerância à glicose)
o Pacientes incluídos apresentavam entre 30-60 anos e possuíam IMC maior ou igual a 30 kg/m²
o Duração de 4 anos
 Orlistate
 XENDOS (2004)
o Em relação a incidência
REDUÇÃO DM DO
DEde37,3% 6,2% no grupo
RISCO Orlistate .VS. 9%DM2
DE DESENVOLVER no grupo Placebo ORLISTATE
NO GRUPO
o Em relaçãoREDUÇÃO
a incidênciaDE
de45% DO RISCO
DM naqueles com  18,8% no grupo
DEIGDESENVOLVER DM2 NO GRUPO
Orlistate ORLISTATE
.VS. 28,8% no grupo Placebo
o Em relação a perda de peso

• Após 1 ano  11% no grupo Orlistate .VS. 6% no grupo Placebo
• Após 4 anos  6,9% no grupo Orlistate .VS. 4,1% no grupo Placebo
 Orlistate
 XENDOS (2004)
OU SEJA...
A ADIÇÃO DE ORLISTATE ÀS MEV RESULTOU EM DIMINUIÇÃO SIGNIFICATIVA DA INCIDÊNCIA DE DM2 - DE

FORMA AINDA MAIS IMPORTANTE EM INDIVÍDUOS COM INTOLERÂNCIA À GLICOSE
A ADIÇÃO DE ORLISTATE ÀS MEV RESULTOU EM DIMINUIÇÃO SIGNIFICATIVA DO PESO CORPORAL
A ADIÇÃO DE ORLISTATE ÀS MEV RESULTOU NA MELHORA DE FATORES DE RISCO CARDIOVASCULARES

 Orlistate

 Análogos de GLP-1
 Mecanismos de ação
 Liraglutida
 Eficácia: ~7-8% de redução do peso corporal total
 Dosagens: 3 mg/dia (deve-se iniciar com aplicações de 0,6 mg/dia, progredindo semanalmente)
 Efeitos colaterais
o Náuseas (~28-39%), vômitos (~11-17%), diarreia (~17-20%) ou constipação (~9-19%), flatulências, pirose
o Colelitíase
o Pancreatite  DEVO DOSAR DE ROTINA AMILASE E LIPASE?
NÃO, APENAS SE SUSPEITA CLÍNICA DE PANCREATITE!
PEQUENAS ELEVAÇÕES SÃO COMUNS E ESPERADAS!

 Liraglutida
 SCALE (2015)
DESFECHO
o ECR, duplo-cego, CLÍNICO
controlado DESDE para
por placebo A RANDOMIZAÇÃO ATÉdaAperda
avaliar a manutenção SEMANA 56em pacientes com a
de peso
administração de Liraglutida 3mg/dia durante 56 semanas (ambos os grupos com MEV)
PERDA DE PESO MÉDIA  8% NO GRUPO LIRAGLUTIDA .vs. 2,6% NO GRUPO PLACEBO
o Os pacientes apresentavam 18 anos ou mais e tinham IMC maior que 27 kg/m² com comorbidades ou IMC
maior ou igual a 30 kg/m²
o DM, bariátrica prévia, Pancreatite, Neoplasia Medular de Tireoide ou NEM-II eram critérios de exclusão
 Liraglutida
 SCALE (2015)
 Semaglutida
 Eficácia: ~14-15% de redução do peso corporal total
 Dosagens: idealmente, 2,4 mg/SEMANA (deve-se iniciar com aplicações de 0,25 mg/7 dias,
progredindo a cada 4 semanas conforme tolerância do paciente e experiência do profissional)
 Efeitos colaterais
o Náuseas, vômitos, diarreia ou constipação, flatulências, pirose, distensão e/ou dor abdominal
o Colelitíase
o Pancreatite
 Semaglutida
 STEP1 (2021)
o ECR, duplo-cego, controlado

DESFECHO por placebo
CLÍNICO DESDE para
A avaliar a perda de peso
RANDOMIZAÇÃO ATÉ em
A pacientes com
SEMANA 68 a administração de
Semaglutida durante 68 semanas (ambos os grupos com MEV)
PERDA• DE PESO
Início MÉDIA  14,9%
em 0,25mg/semana comNO GRUPOgradual
progressão SEMAGLUTIDA
até atingir a.vs.
dose2,4% NO
de 2,4 GRUPO PLACEBO
mg/semana na semana 16,
a partir de quando não houve mais alteração da dosagem utilizada
o Os pacientes apresentavam 18 anos ou mais e tinham IMC maior que 27 kg/m² com comorbidades ou IMC
maior ou igual a 30 kg/m²
o DM, bariátrica prévia, Pancreatite, uso de medicações antiobesidade nos últimos 90 dias eram critérios de
exclusão
 Semaglutida
 E se a medicação for descontinuada após o emagrecimento, qual a repercussão no peso?

 Prática clínica  Como escolher entre Liraglutida e Semaglutida?
 Eficácia
 Posologia
o Dosagens
o Frequência de aplicação
 Custo financeiro
 Disponibilidade de acesso à medicação

 Bupropiona
 Mecanismo de ação  Inibição da recaptação de Dopamina e Noradrenalina

 Ativação das vias anorexígenas e inibição das vias orexígenas = controle do apetite
 Dosagens: via de regra, 300mg
 Efeitos colaterais comuns

 Gastrointestinais: náuseas, vômitos, xerostomia
 SNC: insônia, agravamento da ansiedade, tonturas ou vertigens, redução do limiar convulsivo
 Cardiovasculares: palpitações, taquicardia, elevação da PA
 Muito útil para cessação do Tabagismo

 Bupropiona
 Anderson et al. (2002)

DESENVOLVENDO
DESFECHO CLÍNICO EM RACIOCÍNIO CLÍNICO! AO GRUPO PLACEBO
24 SEMANAS COMPARATIVAMENTE
o ECR multicêntrico, duplo-cego, controlado por placebo para avaliar a eficácia da Bupropiona XR 300 ou
400mg/dia na perda de peso (ambos os grupos com MEV)
PERDA DE PESO 400 MÉDIA
MG É UMANO DOSAGEM ALTA. OU SEJA,
GRUPO BUPROPIONA MG REGRA
300COMO GERAL,
REDUÇÃO DEHÁ2,2% DO PESO
BAIXA EFICÁCIA
o Os pacientes apresentavam PARA
de 18-65 PERDA
anos, DEentre
com IMC PESO30-44
EM MONOTERAPIA!
kg/m²
PERDA DE PESO MÉDIA NO GRUPO BUPROPIONA 400 MG  REDUÇÃO DE 5,1% DO PESO
ISSO SIGNIFICA QUE NÃO SE DEVE PRESCREVÊ-LA?
o Epilepsia, doenças cardiovasculares, DM, tabagismo (ativo ou com recente interrupção), utilização de
medicações antiobesidade nos últimos 3 meses, doença psiquiátrica ou uso prévio de bupropiona nos
1) PACIENTES
últimos 12 meses eram critérioCOM OBESIDADE E DEPRESSÃO E/OU TABAGISTAS
de exclusão
2) EXISTE ALGUMA ASSOCIAÇÃO QUE POTENCIALIZA ESSE EFEITO?

 Bupropiona + Naltrexona (Contrave)
 Ciência por detrás da associação
 Bupropiona inibe a recaptação de Noradrenalina  Noradrenalina ativa neurônios hipotalâmicos da

POMC/CART  Secreção de alfa-MSH e β-endorfina
 β-endorfina  Interferências no prazer da alimentação (reforço positivo à ingestão alimentar) e

inibição da POMC  Atenuação PARCIAL da via anorexígena da POMC pela Bupropiona
 Naltrexona (antagonista opioide)  Bloqueio da ação da β-endorfina  “Corte” da alça de feedback

negativo sobre a POMC  Potencialização dos efeitos da Bupropiona
MECANICISTAMENTE É LINDO!  E NA PRÁTICA, QUAL O DESFECHO CLÍNICO?

 COR-I (2010)
DESFECHO
o ECR multicêntrico, duplo-cego, CLÍNICO
controlado EM 56
por placebo SEMANAS
para avaliar a perda de peso com a associação de
Bupropiona 360mg/dia e Naltrexona em duas diferentes dosagens (16 ou 32 mg/dia) durante 56 semanas
PERDA DE PESO MÉDIA NO GRUPO PLACEBO  1,3% DO PESO CORPORAL
o Pacientes apresentavam 18-65 anos, com IMC maior que 27 kg/m² na presença de comorbidades
relacionadas
PERDA DE PESOaMÉDIA
condiçãoNO
ouGRUPO
IMC de 30-45 NALTREXONA 16 MG/DIA  5% DO PESO CORPORAL
BUP +kg/m²
o Obesidade
PERDA DE PESOdeMÉDIA
origemNO
endocrinológica,
GRUPO BUP +DM, Epilepsia, doenças
NALTREXONA  6,1% DO
psiquiátricas,
32 MG/DIA doenças
PESOcardiovasculares,
CORPORAL
cirurgia bariátrica prévia, ciclagem de peso maior que 4 kg nos últimos 3 meses, tratamento prévio com
Contrave nos últimos 12 meses eram critérios de exclusão
 COR-I (2010)
OU SEJA...
A ASSOCIAÇÃO DE BUPROPIONA COM NALTREXONA EFETIVAMENTE POTENCIALIZA A PERDA DE

PESO E TAMBÉM CONTRIBUI PARA MELHORA DOS FATORES DE RISCO CARDIOMETABÓLICOS
 Topiramato + Fentermina (Qsymia)  Aprovado apenas nos EUA
 Mecanismo de ação da Fentermina (análogo da anfetamina)  Agonista

primordialmente noradrenérgico e, em menor intensidade, dopaminérgico e
serotoninérgico
 Supressão do apetite
TAMBÉM É ÚTIL EM MONOTERAPIA, PORÉM COM ALTA INCIDÊNCIA DE COLATERAIS!
 Mecanismo de ação do Topiramato  Agonista GABAérgico com ação inibitória em

neurônios oxerígenos
 Maior controle alimentar
TAMBÉM É ÚTIL EM MONOTERAPIA, PORÉM COM ALTA INCIDÊNCIA DE COLATERAIS!

 Topiramato + Fentermina (Qsymia)  Aprovado apenas nos EUA
 Ciência por detrás da associação
 Potencialização mútua permite utilização de dosagens menores e mais toleráveis
 Perfis de colaterais opostos que, ao contrapor-se, tendem a melhorar a tolerabilidade
 Eficácia: ~10% de redução do peso corporal total
 Efeitos colaterais
 Mais comuns: xerostomia e parestesias (~21%), constipação (~17%)
 Psiquiátricos: maior incidência de sintomas depressivos e/ou ansiosos (dose dependente)
 Cognitivo: maior incidência de déficits de atenção e concentração (dose dependente)
 Cardiovasculares: elevação da PA e, principalmente, da FC
EXISTE O MOMENTO CORRETO DE INTERROMPER OS MEDICAMENTOS OU SÃO PARA O RESTO DA VIDA?
1) RETIRADA  TENDÊNCIA AO REGANHO DE PESO
2) FATORES DE MAIOR RELEVÂNCIA NA MANUTENÇÃO DO PESO PERDIDO  MEV
3) PACIENTE COM ÓTIMA ADESÃO ÀS MEV NO LONGO PRAZO DESMAME GRADUAL
4) A INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO NÃO DEVE TER COMO BASE APENAS O PESO E O IMC
5) VIGILÂNCIA CONSTANTE PARA VERIFICAR A NECESSIDADE DE REINTRODUÇÃO DA MEDICAÇÃO

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO – PERSPECTIVAS FUTURAS
 Tirzepatida
 Mecanismo de ação
 Agonista GLP-1
 Agonista GIP (polipeptídeo insulinotrópico dependente de glicose)
 Estudos clínicos para DM  Eficácia consolidada (liberada pela ANVISA para DM)
 SURPASS-1  ECR, duplo-cego, placebo controlado, multicêntrico  Avaliação da HbA1c após 40 semanas
o Tirzepatida 5mg/semana  Redução média de HbA1c em 1,87%
o Tirzepatida 10mg/semana  Redução média da HbA1c em 1,89%
o ~90% dos pacientes no braço Tirzepatida atingiram a meta de HbA1c < 7%
o ~84% dos pacientes no braço Tirzepatida atingiram a meta de HbA1c < 6,5%
o ~40% dos pacientes no braço Tirzepatida atingiram a meta de HbA1c < 5,7%
o Pacientes no braço Tirzepatida tiveram perda de peso dose-dependente variando entre 7 - 9,5kg
 Tirzepatida
 Estudos clínicos para DM
 SURPASS-2  ECR open-label  Tirzepatida VS Semaglutida  Avaliação da HbA1c após 40 semanas
o Tirzepatida 5mg/semana  Redução média de HbA1c em 2,01%

o Semaglutida 1mg/semana  Redução média da HbA1c em 1,86%
o Comparativo da perda de peso

• Tirzepatida 5mg  -1,9 kg a mais comparativamente a Semaglutida
 Tirzepatida
 Estudos clínicos para Obesidade
 SURMOUNT-1  ECR duplo-cego, placebo contr., multicêntrico  Perda de peso após 72 semanas
o Tirzepatida 5mg/semana  Redução de 15% do peso corporal total
o Tirzepatida 10mg/semana  Redução de 19,5% do peso corporal total
o Tirzepatida 15mg/semana  Redução de 20,9% do peso corporal total
REDUÇÃO MÍNIMA DE 5% DO PESO EM 85% DOS PACIENTES COM 5MG

50% DOS PACIENTES NA DOSAGEM DE 10MG PERDERAM 20% OU MAIS DO PESO

57% DOS PACIENTES NA DOSAGEM DE 15MG PERDERAM 20% OU MAIS DO PESO
 Tirzepatida
 Prévias do SURMOUNT-3 (ECG, duplo-cego, placebo controlado, multicêntrico)

 Fase inicial  12 semanas de MEV intensiva  Selecionados aqueles que perderam 5% ou mais do peso
 Tirzepatida 10-15mg/semana  Redução adicional média de 21,1% do peso após 60 semanas de
medicação
 Prévias do SURMOUNT-4
 Fase inicial  Tirzepatida 10-15mg/semana por 36 semanas  Perda de peso média de 21%
 Segunda fase  Metade dos participantes seguiu com Tirzepatida e metade substituiu por Placebo
o Após 52 semanas de segunda fase (total de 88 semanas)
• Perda de peso média no braço Tirzepatida de 25%
• Braço placebo recuperou 15% do peso perdido
TIRZEPATIDA EFICAZ PARA MANUTENÇÃO DO PESO PERDIDO
 Fases da pesquisa clínica
A PARTIR DE AGORA, OS MEDICAMENTOS DISCUTIDOS ESTÃO EM ESTUDOS DE FASE 2!

 Retatrutida
 Agonista GLP-1
 Agonista GIP Carinhosamente chamado de “Triple G”
 Agonista Glucagon
MAS O GLUCAGON NÃO ELEVA A GLICEMIA?
 Jastreboff et al (2023)  ECG duplo-cego, placebo controlado  Perda de peso após 24 - 48 semanas
• Retatrutida
REDUÇÃO MÍNIMA DE 5% DOPESO
1mg Redução de 7,2%
 92% NO do peso em
BRAÇO 24 semanas
4MG, 100% NO e 8,7%
BRAÇOem 8MG
48 semanas
E 100% NO BRAÇO 12MG
• Retatrutida 4mg  Redução de 12,9% do peso em 24 semanas e 17,1% em 48 semanas
• Retatrutida
REDUÇÃO MÍNIMA DE 10%  Redução
8mgDO PESO de75%
17,3%
NOdo peso em
BRAÇO 24 semanas
4MG, 91% NOe BRAÇO
22,8% em 48 semanas
8MG e 93% NO BRAÇO 12MG
• Retatrutida 12mg  Redução de 17,5% do peso em 24 semanas e 24,2% em 48 semanas
REDUÇÃO MÍNIMA DE 15% DO PESO  60% NO BRAÇO 4MG, 75% NO BRAÇO 8MG e 83% NO BRAÇO 12MG
 Retatrutida
 Jastreboff et al (2023)  ECG duplo-cego, placebo controlado  Perda de peso após 24 - 48 semanas
E NÃO É SÓ SOBRE A PERDA DE PESO !!!
MAIS DE 85% DOS PACIENTES COM

REMISSÃO DA ESTEATOSE HEPÁTICA
ESTUDO ENCERRADO ANTES DO PLATÔ!
REDUÇÃO MÉDIA DE 2% NA HbA1c
EM PACIENTES DIABÉTICOS, SENDO
QUE ** 31% ** RETORNARAM A
NORMOGLICEMIA (HbA1c < 5,7%)
 Cagrilintida com Semaglutida
 Cagrilintida  Análogo de longa duração da Amilina
 Enebo (2021)  ECR duplo-cego, placebo controlado  Semaglutida vs Cagrilintida + Semaglutida
o Após 20 semanas
• Cagrilintida 1,2mg + Semaglutida 2,4mg  Redução de 15,7% do peso
• Cagrilintida 2,4mg + Semaglutida 2,4mg  Redução de 17,1% do peso
• Placebo + Semaglutida 2,4mg  Redução de 9,8% do peso
NÃO FOI INCLUIDA
MÉDIA MENOR
MEV NAQUE
INTERVENÇÃO
A DO STEP1DESSE
(?) ESTUDO!
 Orforglipron
 Análogo de GLP-1
 Administração via oral
 Wharton et al (2023)  ECR duplo-cego, placebo controlado  Perda de peso após 26 - 36 semanas
o 4 doses de administração (12mg, 24mg, 36mg e 45mg)
o Após 26 semanas  Perda de peso dose-dependente entre 8,6% e 12,6%
o Após 36 semanas  Perda de peso dose-dependente entre 9,4% e 14,7%
• Redução mínima de 10% do peso entre 46 e 75% dos pacientes
 Bimagrumab
 Anticorpo monoclonal bloqueador do receptor de ativina tipo II, impedindo a ação de Ativina e
Miostatina
 Estudos clínicos para Obesidade associada a DM
 Heymsfield et al (2021)  ECG duplo-cego, placebo controlado  HbA1c e perda de peso após 48
semanas
o Redução média de 6,5% do peso e de 9 cm na circunferência de cintura
o Redução média do percentual de gordura de 20,5%
o Aumento médio da massa magra de 3,6%
o Redução média da HbA1c de 0,76%
OPÇÃO
GRANDES LIMITAÇÕES  APLICAÇÃOPARA
VIÁVEL ESPECIALMENTE OBESIDADE
ENDOVENOSA SARCOPÊNICA?
E CUSTO FINANCEIRO
SÍNDROME
METABÓLICA
DEFINIÇÃO
DEFINIÇÃO
 Conjunto de alterações metabólicas e hormonais
 Resistência à insulina / Intolerância à glicose
 Níveis pressóricos elevados
 Alterações no perfil lipídico
 Alterações na circunferência de cintura

POR QUE É TÃO IMPORTANTE EU SABER DIAGNOSTICAR A SÍNDROME METABÓLICA?
RISCO DE 2-3 VEZES MAIOR DE DESENVOLVIMENTO
DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES ENTRE 5-10 ANOS
FATOR DE RISCO INDEPENDENTE PARA MORTALIDADE
DEFINIÇÃO
 Diferentes consensos diagnósticos
FISIOPATOLOGIA
CONCEITOS GERAIS DA HAS
 Definições
 Elevação patológica e crônica dos níveis pressóricos, acometendo órgãos-alvo e aumentando o

risco de doenças cardiovasculares
 Pressão Arterial  Débito cardíaco (DC) X Resistência Vascular Periférica (RVP)
 Fisiopatologia multifatorial, determinada por fatores genéticos e ambientais
 Resposta adaptativa da PA  Alta complexidade

 Sistema Renina-Angiotesina-Aldosterona (SRAA)
 Sistema Nervoso Autônomo (Simpático e Parassimpático)
 Controle do volume plasmático, especialmente pelos rins
 Mecanismos neurogênicos
 Arteriosclerose
FISIOPATOLOGIA DA HAS NA OBESIDADE
CONCEITOS GERAIS DA DM2
 Caracterizada por graus variados de secreção e resistência periférica à
insulina
 Tipo mais comum (90% dos casos)

CONCEITOS GERAIS DA DM2
 Evolução da Resistência Insulínica
FISIOPATOLOGIA DA DM NA OBESIDADE
 O papel do Tecido Muscular Esquelético
 Principal local de armazenamento da glicose (~75%) sob a forma de glicogênio
 Sede importante da RI
 Aumento dos AGL (acúmulo inter e intramiocelular de TG)  Menor utilização de glicose como
fonte de energia (preferência pela energia oriunda da oxidação dos AGL) + Limitação da captação
de glicose para conversão em glicogênio  Elevação da glicemia e insulinemia  Piora da
sensibilidade insulínica
 Tecido adiposo visceral + inflamação  Produção de citocinas pró-inflamatórias, como IL-6 e

quimiocinas  Piora da sensibilidade insulínica
 Sedentarismo  Diminuição do consumo de glicose + Redução da produção de Irisina  Piora da

sensibilidade insulínica
CONCEITOS GERAIS DA DISLIPIDEMIA
 Definições
 Grupos de Lipoproteínas quanto aos seus componentes majoritários
 Ricas em TG  Quilomícrons e VLDL
 Ricas em Colesterol  LDL, IDL, HDL e Lipoproteína A (LDL + ApoA)
 Nomenclatura quanto acúmulo do grupo de Lipoproteínas
 Elevação das Lipoproteínas ricas em Colesterol  Hipercolesterolemia
 Elevação das Lipoproteínas ricas em TG  Hipertrigliceridemia

 Especificações da Lipoproteínas
 Especificações da Lipoproteínas
 Metabolismo das Lipoproteínas
TRANSPORTE
TRANSPORTEREVERSO
DO COLESTEROL
DO COLESTEROL
1. HDL
Absorção
(possui
dosApoA)
TG dasai
dieta
do fígado em forma de disco, contendo pouco colesterol
2. Formação de QM (recebem ApoE e ApoC do HDL)
3. Distribuição
2. HDL recolhe dos
colesterol
TG paralivre
os tecidos
dos tecidos
periféricos
periféricos
via LPL
por esterificação a partir da
4. QMassumindo
LCAT, remanescentes
formato
(continuam
mais redondo
com ApoE e devolvem ApoC para o HDL) são
transportados até o fígado (ligação via receptor de ApoE)
5. TG
3. Transferência
restantes + Colesterol
do colesterol
e TG sintetizados
esterificado no
para
fígado
o VLDL
transferidos
por ação
parada
o VLDL
CEPT,
6. Distribuição
recebendo TG em
dostroca
TG para os tecidos periféricos recebendo colesterol em troca,
doando a ApoC e TG para o HDL
7. VLDL
4. Formação
vai perdendo
de IDL (continua
TG e ganhando
apenas colesterol
com ApoE)
8.Distribuição dos TG para os tecidos periféricos recebendo colesterol em troca,
perdendo
5. FormaçãoApoE
de LDL
para o HDL
9. Formação de LDL
10.Reabsorção
6. Reabsorção de no LDL
fígado
pelo
pelo
fígado
receptor
e/oudeentrega
LDL pordeendocitose
colesterol(não
paratem
os ApoE)
tecidos,+
Entrega necessário
quando de colesterol para os tecidos
 Classificação das Dislipidemias
 Hipercolesterolemia isolada (LDL > = 160 mg/dL)
 Hipertrigliceridemia isolada (TG > = 150 mg/dL em jejum ou > = 175 mg/dL sem jejum)
 Hiperlipidemia mista (LDL e TG elevados)
 HDL baixo
 Independe da associação com aumento de LDL e TG
 Homens  HDL < 40 mg/dL
 Mulheres  HDL < 50 mg/dL
FISIOPATOLOGIA DA DISLIPIDEMIA NA OBESIDADE
 Especificidades dos mecanismos fisiopatológicos da RI / DM
 Quilomícrons
 Hiperinsulinemia  Hiperativação da SREBP1  Grandes partículas de QM enriquecidas de TG
 Resistência insulínica  Hiperatividade da MTP e Hipoatividade da LPL  Maior condensação de

Apo B48 aos TG, formando QM, e menor degradação dos QM, respectivamente
QM  AUMENTAM EM NÚMERO E TAMANHO!

 VLDL
 Diminuição da atividade da LHS  Aumento dos AGL  Ressíntese hepática de TG  Secreção no
núcleo dos VLDL
 Resistência insulínica  Hipoatividade da LPL  Menor degradação dos VLDL
VLDL  AUMENTAM EM NÚMERO E TAMANHO!

FISIOPATOLOGIA DA DISLIPIDEMIA NA OBESIDADE
 Especificidades dos mecanismos fisiopatológicos da RI / DM
 LDL
 VLDL enriquecido com TG  Aumento da atividade da CETP  Enriquecimento do LDL com TG 
Maior ação da lipase hepática  Partículas de LDL menores e mais densas
LDL  NÍVEIS SEMELHANTES, PORÉM COM CARÁTER MAIS ATEROGÊNICO
 HDL
 Resistência insulínica  Hipoatividade da LPL  Menor formação de HDL nascente
 Hipertrigliceridemia  Aumento da atividade da CETP  Enriquecimento do HDL com TG  Maior

ação da lipase hepática  Maior formação de HDL3, os quais são menores e mais densos = Menor
cardioproteção
HDL  DIMINUEM EM NÚMERO E EM CARÁTER CARDIOPROTETOR

TRATAMENTO
TRATAMENTO DA HAS
TRATAMENTO
 Metas terapêuticas
 Meta global  PA < 140x90 mmHg
 Pacientes com alto RCV ou com comorbidades importantes  PA < 130x80 mmHg
 Idosos hígidos  Alvo de PAS entre 130-139 mmHg e PAD entre 70-79 mmHg
 Limiar de tratamento > = 140x90 mmHg
 Idosos frágeis  Alvo de PAS entre 140-149 mmHg e PAD entre 70-79 mmHg
 Limiar de tratamento > = 160x90 mmHg
 Diabéticos e/ou Coronariopatas

 Evita-se PA < 120x70 mmHg  Redução dos efeitos deletérios da Hipotensão Diastólica
TRATAMENTO
 Medidas não farmacológicas
 Educação sobre a doença
 Planejamento dietético
 Exercícios físicos
 Sono / Descanso adequados
 Manejo de estresse adequado

TRATAMENTO
 Redução do peso corporal, se Sobrepeso/Obesidade
 Suspensão do Tabagismo
 Moderação no consumo de bebidas alcoolicas
 Suspensão da utilização de simpatomiméticos
 Cafeína, especificamente, NÃO se mostrou prejudicial na administração regular sem doses

abusivas  Recomendação máxima de 200mg/dia
TRATAMENTO
 Medidas farmacológicas
 Estratégias para definição do regime terapêutico inicial
 HAS estágio 1 e baixo RCV  Farmáco de 1ª linha + Modificações no Estilo de Vida (MEV)
 HAS estágio 1 e moderado a alto RCV, HAS estágio 2 e HAS estágio 3  Terapia dupla com fármacos
de 1ª linha + Modificações no Estilo de Vida (MEV)
 Escolher, no máximo, uma droga por mecanismos de ação análogos  NUNCA associar, por
exemplo, iECA e BRA
TRATAMENTO
 Estratégias para definição do regime terapêutico inicial
 Nefropatas ou Diabéticos com proteinúria  Preferência aos iECA / BRA
 Beta-bloqueadores só são indicados em monoterapia se houver outra indicação específica para tal
 Furosemida é reservada principalmente para pacientes com ICFER e sintomas de congestão

TRATAMENTO
 Estratégias para progressão do regime terapêutico, se necessário
1. Ajuste de posologia do fármaco de escolha até atingir a dose máxima
2. Adicionar 2ª ou 3ª droga de 1ª linha
3. Ajuste de posologia dos fármacos adicionados até atingir a dose máxima
4. Se em uso de HCTZ, substituí-la por Clortalidona ou Indapamida
5. Adicionar 4ª droga de 1ª linha  Espironolactona
6. Adicionar drogas de 2ª linha

TRATAMENTO
 Medidas farmacológicas de 1ª linha
 Classe A  Diuréticos Tiazídicos (Hidroclorotiazida, Clortalidona e Indapamida)
 Mecanismos de ação
TRATAMENTO
 Classe A  Diuréticos Tiazídicos (Hidroclorotiazida, Clortalidona e Indapamida)
 Hidroclotoriazida (HCTZ)
o Mais comumente utilizada para início do tratamento, pois tem menor potencial de efeitos adversos
o Não é tão eficaz quando o Cleareance de Creatinina < 30 mL/min
 Clortalidona e Indapamida
o 1,5 - 2 vezes mais potentes que a HCTZ, especialmente pelo maior meia-vida
o Estudo ALLHAT demonstrou redução do número de eventos cardiovasculares
o Maior potencial de efeitos adversos
 Estado de equilíbrio não é atingido de imediato, podendo levar 7-14 dias
 Possui efeito sinérgico interessante com os iECAs / BRAs

TRATAMENTO
 Classe B  Bloqueadores dos Canais de Cálcio Dihidropiridínicos - BCCs (“Dipinos”)
o Bloqueio dos canais de Cálcio do tipo L, presentes no miocárdio e na musculatura lisa vascular
TRATAMENTO
 Classe B  Bloqueadores dos Canais de Cálcio Dihidropiridínicos - BCCs (“Dipinos”)
 Dihidropiridínicos
o Ligação mais seletiva aos canais de cálcio do musculo liso vascular  Vasodilatadores mais potentes
o Interferência desconsiderável sobre a contratilidade e/ou condução cardíacas
 Podem promover taquicardia reflexa, especialmente os de curta ação
 Levanlodipino e Lercanidipino, via de regra, apresentam menos efeitos colaterais
o Inclusive, não costumam promover taquicardia reflexa

TRATAMENTO
 Classe C  Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina - iECA (“Prils”)
TRATAMENTO
 Classe C  Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina - iECA (“Prils”)
 Nefroproteção
o Redução da resistência na arteríola renal eferente  Menor pressão de perfusão glomerular 
Diminuição da proteinúria e melhora da função renal
 Cardioproteção
o Redução da mortalidade na HAS, ICC, DM, no pós IAM e pós AVC
 Não devem ser administrados em associação aos BRAs
 É comum, pela elevação da Bradicinina, os pacientes apresentam tosse seca como efeito adverso
TRATAMENTO
 Classe D  Bloqueadores do receptor de Angiotensina II - BRA (“Zartanas”)
NÃO POSSUI EFEITO NA BRADICININA!

TRATAMENTO
 Classe D  Bloqueadores do receptor de Angiotensina II - BRA (“Zartanas”)
 Em comparação aos iECAs, os BRAs costumam ser melhor tolerados
o HAS  Não há evidência de superioridade entre as classes
o ICC  Há grau de evidência mais sólido para os iECAs no que se refere à redução da mortalidade
 Não devem ser administrados em associação aos iECAs
 Promovem cardioproteção e nefroproteção

TRATAMENTO
 Classe E  Bloqueador do receptor mineralocorticoide (Espironolactona)
TRATAMENTO
 Classe E  Bloqueador do receptor mineralocorticoide (Espironolactona)
 Efeito diurético pouco potente
 Possui propriedades antiandrogênicas

o Indicação frequente em condições de hiperandrogenismo na mulher (acne, hirsutismo, SOP)
 Promove redução da mortalidade na ICC e no pós-IAM

TRATAMENTO
 Classe F  Beta-bloqueadores (“Lols”)
 Classe G  Vasodilatadores diretos (Hidralazina)
 Classe H  Agentes centrais (Clonidina, Alfametildopa)
 Classe J  Alfabloqueadores (Doxazosina)
 Classe J  BCCs não dihidropiridínicos (Verapamil, Diltiazem)
 Classe K  Diuréticos de Alça (Furosemida)
 Classe L  Inibidores direto da Renina (Alisquireno)

TRATAMENTO DA DM
TRATAMENTO
 Adultos  HbA1c < 7%
 Idosos, presença de comorbidades ou expectativa de vida limitada  HbA1c < 8%
 Gestantes  HbA1c < 6%

TRATAMENTO
 Posso utilizar metas mais baixas para adultos (HbA1c < 6,5%)?
 Quando não aumentar risco de hipoglicemia
 Quando não piorar a qualidade de vida
 Quando não trouxer sobrecarga exagerada no cuidado
 Durante a fase de remissão (lua de mel)
 Posso utilizar metas mais altas para adultos (HbA1c < 7,5%)?
 Quando houver hipoglicemia assintomática ou incapacidade de perceber sintomas de hipoglicemia
 Quando houver histórico de hipoglicemias graves
 Quando houver falta de acesso a análogos de insulina e/ou a sistemas avançados de liberação de
insulina
 Impossibilidade de monitorização glicêmica regular
TRATAMENTO
 Sono / Descanso adequados
 Manejo de estresse adequado
 Avaliação psicossocial
TRATAMENTO
 Carboidratos
o Sem necessidade absoluta de restrição quanto ao tipo  Maior foco são as quantidades
o Via de regra, SBD recomenda 45-60% da calorias da dieta na forma de carboidratos

• Percentuais mais baixos podem ser prescritos  Individualização
o Via de regra, SBD recomenda, no mínimo, 14g de fibra para cada 1000 kcal da dieta
• Fibras solúveis  redução da velocidade de absorção da glicose e retardo do esvaziamento gástrico 

prevenção dos picos hiperglicêmicos pós-prandiais
• Contribuição relativa para redução das taxas de colesterol

TRATAMENTO
 Suspensão da ingestão de bebidas alcóolicas
 Metabolização do álcool pela Álcool Desidrogenase  Acetil-CoA como um dos produtos, a qual é
precursora de AG  Maior síntese de TG
 Consumo crônico de álcool  Inibe o PPAR-alfa  Menor oxidação de AG no fígado
 Álcool como substrato energético  Redução da produção energética a partir de glicose e AG 

Maior oferta de AG  Aumento da produção de TG
TRATAMENTO
 Medidas farmacológicas DM2
 Ajustes do esquema terapêutico
1. Avaliar HbA1c após 3 meses do início do tratamento
2. Se HbA1c permanecer acima do alvo, adicionar antidiabético ou insulina e reavaliar em 3 meses
3. Se falha terapêutica na reavaliação, é possível realizar terapia tripla ou quádrupla
4. Ao adicionar um medicamento, considerar:

o Função renal
o Potenciais benefícios (cardiovasculares, renais)
o Impactos no peso corporal
o Preferências do paciente
TRATAMENTO
 Classe A  Biguanida (Metformina)
TRATAMENTO
 Classe A  Biguanida (Metformina)
 Administrar junto ou imediatamente após as refeições para minimizar efeitos gastrointestinais
 Não provoca episódios de hipoglicemia em monoterapia
 Relacionada à pequena redução de peso apenas no contexto da RI  Não é utilizada para

emagrecimento!
 Pode estar associada à prejuízo na resposta e perda de massa magra

TRATAMENTO
 Classe B  Sulfonilureias (Glibenclamida, Glimepirida, Gliclazida)
TRATAMENTO
 Classe B  Sulfonilureias (Glibenclamida, Glimepirida, Gliclazida)
 Deve ser administrada antes das refeições
 Evitar consumo de álcool  Reação do tipo Dissulfiram / Antabuse

o Sintomas: cefaleia, náuseas, taquicardia, sensação de embriaguez excessiva
o Em casos graves, pode causar até mesmo depressão respiratória, arritmias e convulsões
 Pode provocar episódios de hipoglicemia, especialmente se associada a outros fármacos

o Outros antidiabéticos
o Beta-bloqueadores
o Antidepressivos
o EAAs
o Anticoagulantes orais
TRATAMENTO
 Classe C  Inibidor da Alfaglicosidase (Acarbose)
 Deve ser administrada imediatamente antes das refeições ou mastigada no início da refeição
TRATAMENTO
 Classe D  Análogos de GLP-1 (Liraglutida, Dulaglutida, Semaglutida)
TRATAMENTO
 Classe D  Análogos de GLP-1 (Liraglutida, Dulaglutida, Semaglutida)
 Fármacos muito úteis no emagrecimento, especialmente Liraglutida e Semaglutida
 Não provocam episódios de hipoglicemia em monoterapia, embora possam favorecer o risco

quando em associação com alguns antidiabéticos
 Combinação de Análogos de GLP-1 com Inibidores da DPP-4 não oferece benefícios adicionais
TRATAMENTO
 Classe E  Tiazolidinedionas / Glitazonas (Pioglitazona, Rosiglitazona)
TRATAMENTO
 Mais frequentemente utilizadas como tratamento de 2ª ou 3ª linha
 Não provoca episódios de hipoglicemia em monoterapia, embora possa favorecer o risco

 Especialmente útil em pacientes com Esteato-Hepatite Não Alcoolica (NASH) concomitante

TRATAMENTO
 Está associada ao ganho de peso (~3,5 - 4kg)
o Pode ser atenuado em até ~50% com uso prévio de Metformina
o Mecanismos associados
• Proliferação de adipócitos (transformação de pré-adipócitos em adipócitos pequenos)
• Retenção de sódio  Retenção de fluídos (mais comum em associação com Insulinoterapia)

TRATAMENTO
 Classe F  Inibidores DPP4 (Gliptinas)
TRATAMENTO
 Classe F  Inibidores DPP4 (Gliptinas)
 Não é necessário dosar Amilase e Lipase de rotina sem suspeita clínica de Pancreatite
 Não provoca episódios de hipoglicemia em monoterapia, embora possa favorecer o risco

 Combinação de Inibidores da DPP-4 com Análogos de GLP-1 não oferece benefícios adicionais
TRATAMENTO
 Análogos de GLP-1 .vs. Inibidores DPP4

TRATAMENTO
 Classe G  Inibidores SGLT2 / Gliflozinas (Dapagliflozina, Empagliflozina, Canagliflozina)
TRATAMENTO
 Redução do limiar de excreção renal de glicose para ~80-90 mg/dL

o Pacientes normoglicêmicos apresentam má resposta à medicação
o Baixo risco de Hipoglicemia
 Auxílio na perda de peso (~2-3kg) de forma sustentada, especialmente nos primeiros 6 meses
 Estímulo à metabolização de cetonas e ácidos graxos livres pelo coração  Eficiência energética
o Menor risco de Morte Súbita
TRATAMENTO
 Efeitos positivos na morbimortalidade de indivíduos com doenças cardiovasculares e renais
 Retardo do declínio da função renal e da proteinúria na DRC

o Menor reabsorção de Sódio no Túbulo Proximal  Mais Sódio na mácula densa  Vasoconstrição da
arteríola aferente  Redução da pressão intraglomerular  Nefroproteção
 Efeitos positivos na redução de mortalidade e hospitalizações em pacientes com IC

o Redução do tônus simpático  Diminuição média de 3-5 mmHg na PAS
o Redução da glicemia  Redução da hiperatividade do SRAA  Cardioproteção
TRATAMENTO
 Resumittle Facilitator
TRATAMENTO
TRATAMENTO
OU SEJA, O PESO PODE – E DEVE – SER CONSIDERADO NA ESCOLHA DA FARMACOTERAPIA!

TRATAMENTO DA
DISLIPIDEMIA
TRATAMENTO
 Metas terapêuticas gerais
 LDL e não-HDL
 Baixo risco  LDL < 130 mg/dL; não-HDL < 160 mg/dL
 Risco intermediário  LDL < 100 mg/dL; não-HDL < 130 mg/dL
 DM / Alto risco  LDL < 70 mg/dL; não-HDL < 100 mg/dL
 Muito alto risco  LDL < 50 mg/dL; não-HDL < 80 mg/dL
 HDL
 Homens  HDL > = 40 mg/dL
 Mulheres  HDL > = 50 mg/dL
 Diabéticos  HDL > = 50 mg/dL
 TG  Sempre < 150 mg/dL

TRATAMENTO
 Definição da recomendação terapêutica de acordo com o ERG e o LDL
TRATAMENTO
 Definição da potência da estatina e das metas de LDL de acordo com o ERG
OU SEJA, HÁ PREFERÊNCIA PARA...
LDL RELATIVAMENTE ALTO  META EM NÚMEROS ABSOLUTOS

LDL RELATIVAMENTE BAIXO  META EM NÚMEROS PERCENTUAIS
TRATAMENTO
 Redução do peso corporal, se Sobrepeso/Obesidade
 Redução do consumo de álcool, especialmente na Hipertrigliceridemia

TRATAMENTO
 Magnitude de impacto das medidas não farmacológicas
TRATAMENTO
 Questionamentos básicos para definição do regime terapêutico inicial
1. Qual o subtipo de Dislipidemia?
INDICA COMO INICIAR (CLASSE TERAPÊUTICA)
2. Qual o risco cardiovascular do paciente?
INDICA QUANDO INICIAR

TRATAMENTO
 Recomendações a partir da investigação clínica completa
 Muito alto risco / Alto risco CV  MEV + Farmacoterapia de imediato
 Risco intermediário / Baixo risco CV  MEV durante 3-6 meses  Necessidade de farmacoterapia?
 Hiperlipidemia mista  Quais os níveis séricos de TG?
o Se TG < 500 mg/dL  Estatina e, se necessário, Ezetimiba  Redução do risco CV (prioridade para o LDL)
o Se TG > 500 mg/dL  Fibrato / Ômega 3?  Redução do risco de Pancreatite (prioridade para os TG)
• Após reavaliação, se houver necessidade de redução adicional do colesterol  Estatina / Ezetimiba

TRATAMENTO
 Medidas farmacológicas: Hipolipemiantes com ênfase no Colesterol
 Estatinas
 Via de regra, constituem a 1ª escolha!
 Mecanismo de ação
1. REDUÇÃO DA PRODUÇÃO DE COLESTEROL INTRA-HEPATOCITÁRIO
2. REGULAÇÃO POSITIVA DOS RECEPTORES DE LDL
3. MAIOR REMOÇÃO DE LDL
O EFEITO MAJORITÁRIO DO FÁRMACO SE DEVE AO ITEM 1 OU 2?

TRATAMENTO
 Estatinas
 Características farmacológicas
TRATAMENTO
 Estatinas
 Estratificação das potências

TRATAMENTO
 Estatinas
 Redução do LDL em 20 - 60%, a depender da potência
 Redução dos TG em 15 - 30%

o Consequência da menor síntese de VLDL e da remoção das partículas remanescentes de VLDL
 Discreto aumento de HDL (~10%)
 Possuem efeitos pleiotrópicos  Independentes de LDL

o Redução de EROs
o Aumento
OU SEJA,da A
biodisponibilidade de NO VAI
INDICAÇÃO DE ESTATINA Melhora
MUITOdaALÉM
função
DOendotelial
LDL, MOTIVO
o Redução
PELOda QUAL
inflamação vascular
ELA NÃO É SUBSTITUÍVEL POR FITOTERÁPICOS, COMO
o ReduçãoGOSTAM
da agregação plaquetária
DE AFIRMAR OS “PICARETÍSSIMOS DESSE MUNDÃO”
o Estabilização das placas ateroscleróticas
TRATAMENTO
 Estatinas
 Efeito da progressão de dose nos níveis de LDL
DOSE MÍNIMA versus DOSE MÁXIMA DOBRO DA DOSE  “REGRA DOS 6”

TRATAMENTO
 Estatinas
 Na prevenção secundária  Redução dos eventos coronarianos em ~25% e de AVC em ~15%

o DAOP, DAC, Angina, IAM, AVC, Aneurisma da Aorta preexistentes
o Maior benefício com estatinas de alta potência
 Administração em dose única diária

o Fármacos de meia-vida curta  Preferencialmente, à noite
o Fármacos de maior meia-vida  Sem horário de preferência
 Efeitos adversos são raros!

o Mais comum (incidência de 3% nos ECRs)  Mialgia, Cãibras  CUIDADO COM EFEITO NOCEBO!
o Mais graves  Hepatite, Miosite e Rabdomiólise
TRATAMENTO
 Estatinas
 Hepatotoxicidade
o Efeito dose dependente (incidência de 1% nas doses habituais e 2 -3% nas doses altas)
o Aumento de AST e ALT são mais frequentes, quando ocorrem, nos 3 primeiros meses de tratamento
o Níveis de aminotransferases < 3 vezes o LSN são aceitáveis
o Insuficiência hepática  Incidência de 1 caso a cada 1.000.000  Similar à população geral
 Interferência diabetogênica
o Potenciais efeitos deletérios sobre o metabolismo glicídico
o Mais comum em pacientes com fatores de risco para tal, especialmente Síndrome Metabólica
o Efeito parece ser variável de acordo com a estatina
TRATAMENTO
 Estatinas  Ignoremos os “picaretas”, qual a verdadeira relação de custo benefício?

TRATAMENTO
 Estatinas  Ignoremos os “picaretas”, qual a verdadeira relação de custo benefício?

TRATAMENTO
 Estatinas  E em caso de Miopatia?
1. Conduta inicial
o Se caso de menor gravidade, ajuste de dosagem da Estatina e associação com Ezetimiba
o Se caso de maior gravidade (excetuando-se rabdiomióliose), suspensão imediata da Estatina e... (segue abaixo)
2. Avaliar fatores de risco e corrigi-los, se presentes

o Desordens musculares preexistentes
o Hipotireoidismo
o Hipovitaminose D
o Insuficiência Renal
o Interações medicamentosas
o Exercício extenuante
3. Após avaliação dos fatores de risco

o Se presentes e corrigidos  Reintroduzir Estatina
o Se ausentes  Substituir Estatina prévia por Pitavastatina ou Rosuvastatina
4. Se persistência da intolerância  Teste terapêutico com administração em dias alternados
5. Se persistência da intolerância  Retirar a Estatina e substituir por outro hipolipemiante

TRATAMENTO
 Estatinas  E em caso de Miopatia?

EM PACIENTES QUE NECESSITAM REALIZAR TRATAMENTO DA
HIPERTRIGLICERIDEMIA CONCOMITANTE  ACONSELHÁVEL A
UTILIZAÇÃO DO FENOFIBRATO AO INVÉS DO GENFIBROZILA
EM CASO DE RABDOMIÓLISE (SITUAÇÃO MAIS GRAVE) SOB
VIGÊNCIA DE ESTATINA  CONTRA-INDICAÇÃO ABSOLUTA
PARA REINTRODUÇÃO PELO RISCO DE RECORRÊNCIA
AINDA QUE A COENZIMA Q10 POSSA ESTAR ENVOLVIDA NA
GÊNESE DA MIOPATIA PELA ESTATINA, NÃO HÁ BENEFÍCIO NA
PRESCRIÇÃO. PORTANTO, NÃO FAZ SENTIDO PRESCREVER!
TRATAMENTO
 Ezetimiba
1. LIMITAÇÃO DA ABSORÇÃO DE COLESTEROL DA DIETA E DA

REABSORÇÃO DE COLESTEROL EXCRETADO PELA VIA BILIAR
2. MENOR ENTREGA DE COLESTEROL AO FÍGADO
3. REDUÇÃO DAS RESERVAS DE COLESTEROL HEPÁTICO
4. REGULAÇÃO POSITIVA DE RECEPTORES DE LDL

TRATAMENTO
 Ezetimiba
 Redução do LDL em 15 - 20%
 Redução dos TG em ~8%
 Aumento ínfimo de HDL (~3%)
 Via de regra, é indicado em combinação com as Estatinas quando a meta de LDL não é atingida
(redução adicional de LDL em ~20% nesse contexto)
o Monoterapia com Ezetimiba é mais comum em caso de intolerância às estatinas

TRATAMENTO
 Sequestradores de Ácidos Biliares / Resina de troca (Colestiramina)
1. INIBIÇÃO DA REABSORÇÃO DE ÁCIDOS BILIARES
2. MAIOR PRODUÇÃO HEPÁTICA DE ÁCIDOS BILIARES A

PARTIR DE COLESTEROL
3. REDUÇÃO DAS RESERVAS DE COLESTEROL HEPÁTICO
4. REGULAÇÃO POSITIVA DE RECEPTORES DE LDL

TRATAMENTO
 Sequestradores de Ácidos Biliares / Resina de troca (Colestiramina)
 Irrelevante aumento de HDL
 Pode causar aumento dos níveis de TG
 Via de regra, é indicado em combinação com as Estatinas quando a meta de LDL não é atingida
o Monoterapia com Colestiramina é mais comum em caso de intolerância às estatinas
 Seguro do ponto de vista hepático e muscular
 É preciso atenção, pela redução da absorção, para os níveis séricos da vitaminas lipossolúveis
TRATAMENTO
 Inibidores da PCSK9 (Arilocumabe, Evolocumabe, Bococizumabe)
TRATAMENTO
 Inibidores da PCSK9 (Arilocumabe, Evolocumabe, Bococizumabe)
 Discreto aumento de HDL (5 - 9%)
 Via de regra, é indicada em casos específicos de Hipercolesterolemia Familiar
o Pode ser indicada em pacientes com que não toleram altas doses de estatina
o Pacientes com dose máxima de Estatina sem redução esperada do LDL  Associação com inibidores da
PCSK9 pode reduzir adicionalmente até 75% do LDL
TRATAMENTO
 Medidas farmacológicas: Hipolipemiantes com ênfase nos Triglicerídeos
 Fibratos
REDISTRIBUIÇÃO DAS
SUBFRAÇÕES DE LDL
TRATAMENTO
 Fibratos
 Redução de TG em 20 - 50%
 Aumento do HDL em 5 - 30%
 Níveis de LDL
o Pode sofrer elevações pela estimulação da conversão de VLDL em LDL
o Fenofibrato, no entanto, parece promover redução de LDL
 Efeito proporcional aos níveis basais de TG
 Deve-se EVITAR a associação de Estatina + Genfibrozila  Mais relatos de Rabdomiólise!

TRATAMENTO
 Fibratos
PODEM PROMOVER
PODEM PROMOVER DE LDL  DE
AUMENTOAUMENTO LDL
PREOCUPANTE ?
PODEM PROMOVER AUMENTO DE LDL  A MENOS QUE SEJAM
AUMENTADOS EXAGERADOS, NÃO PREOCUPA  POR QUE?
REDISTRIBUIÇÃO DAS SUBFRAÇÕES DE LDL !!!
DIMINUIÇÃO DE CONCENTRAÇÃO RELATIVA DE LDL PEQUENAS E DENSAS

(MAIS ATEROGÊNICAS)
TRATAMENTO
 Fibratos
 Como indicar corretamente?
o Hipertrigliceridemia grave (TG > 500 mg/dL)  Fibrato de imediato  Redução do risco de Pancreatite
o E na Hiperlipidemia mista?
• Se TG > 500 mg/dL  Fibrato como primeira escolha!
• Se TG < 500 mg/dL  Estatina como primeira escolha!

TRATAMENTO
 Fibratos
 Como indicar corretamente?
E NA HIPERTRIGLICERIDEMIA LEVE A MODERADA ISOLADA?  INDICAR FIBRATO?
INDICAÇÃO DE FIBRATO CONTROVERSA !
ESCASSEZ DE EVIDÊNCIAS QUE SUPORTEM REDUÇÃO DO RCV
CASO HAJA INDICAÇÃO ESPECÍFICA  META DO TRATAMENTO = NÃO-HDL

TRATAMENTO
 Ômega 3 (EPA / DHA)
o Pouco compreendido
o Efeitos propostos
• Interação com PPAR-alfa
• Menor secreção de ApoB

TRATAMENTO
 Ômega 3 (EPA / DHA)
 Redução considerável de Triglicerídeos (15 - 30%) em indivíduos com Hipertrigliceridemia
 Não promove benefícios relevantes no HDL
 Não promove benefícios relevantes no LDL
 Dosagens efetivas  EPA > 3-4g/dia
o Cuidado com altas doses de DHA  Potencial aumento de LDL

TRATAMENTO
 Niacina / Ácido Nicotínico / Vitamina B3
o Nos adipócitos
• Menor ação da Lipase tecidual  Redução da degradação de TG  Menor liberação de AGL
o No fígado
• Menor oferta de AGL aos hepatócitos  Menor síntese de TG pelos hepatócitos  Redução da
produção de VLDL hepático
• Maior atividade da LPL
• Redução do clearance de ApoA  Aumento de HDL

TRATAMENTO
 Niacina / Ácido Nicotínico / Vitamina B3
 Fármaco mais potente no aumento de HDL (15 - 35%)
POR QUE CAIU EM DESUSO?
1) EFEITOS COLATERAIS RELEVANTES  BAIXA ADESÃO

2) DISPONIBILIDADE DE MEDICAMENTOS MELHORES E MAIS SEGUROS
3) EVIDÊNCIAS FALHARAM EM DEMONSTRAR REDUÇÃO DO RCV, TANTO
NA HIPERLIPIDEMIA QUANTO NO HDL-BAIXO ISOLADO
TRATAMENTO
TRATAMENTO
PACIENTE EM USO DE ESTATINA E HDL BAIXO  A DEPENDER

DA AVALIAÇÃO INDIVIDUALIZADA, POSSO COGITAR FIBRATO!
ACOMPANHAMENTO
 Avaliação de Rabdomiólise associada aos Hipolipemiantes
 Lesão extensiva das fibras musculares  Liberação de substâncias na corrente
sanguínea
 Quando suspeitar?
 Dor muscular intensa
 Urina escura (“cola cola”)
 Oligúria
 O que avaliar?
 CPK  Frequentemente acima de 10000 UI/L
 AST / ALT  Frequentemente elevadas (2 - 3 vezes o LSN; eventualmente, até mais)
 EQU  Presença de mioglobinúria
 Eletrólitos  Atenção especial para Hipercalemia e Hiperfosfatemia
 Função renal  Aumento de Creatinina desproporcional ao de Ureia
ACOMPANHAMENTO
 Risco de Insuficiência Renal Aguda (IRA)  ~15 - 30% dos casos de Rabdomiólise
 Incidência de 1,6 casos a cada 100.000
 Fisiopatologia
o Efeito tóxico direto da Mioglobina pela porção heme  Disfunção e necrose tubular
o Desequilíbrio entre mediadores vasoconstritores/vasodilatadores  Vasoconstrição renal (isquemia)
o Obstrução dos túbulos por cilindros formados pelos depósitos de Mioglobina

ACOMPANHAMENTO
 Fatores de risco
 Idade avançada
 DRC
 Hipotireoidismo
 Polifarmácia
 Infecções
 Traumas
OBRIGADO PELA ATENÇÃO.
ESPERO QUE VOCÊS TENHAM SAÍDO

AINDA MELHORES PROFISSIONAIS
AO FINAL DESSE MÓDULO.
O ESTAGIÁRIO DEIXA UM GRANDE

ABRAÇO A TODOS VOCÊS.
CÂMBIO. DESLIGO.

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FARMACOTERAPIA NA

 Etiologia multifatorial (interferentes históricos, biológicos, ecológicos,

 Estudo realizado na Dinamarca com mais de 5 mil indivíduos adotados demonstrando

 Estudo com aborígenes australianos tipicamente eutróficos, ativos e adeptos de uma

Imagem: Tratado de Obesidade, 3° edição

 Fome: fisiologia + interferências corticais (social e comportamental)

 Córtex Insular  Informações sobre gosto, aparência, textura e odor

 Córtex Órbitofrontal  Informações sobre o prazer no consumo do alimento

 Sistema Límbico  Informações sobre emoções e memórias prévias

 Sinais fisiológicos (NPV e ALH)

 Gasto energético “inconsciente”: mais autônomo, com menos interferências corticais

 Hormônios, sobretudo tireoidianos

 Sinais neurais, principalmente simpáticos e parassimpáticos

 Motivação para movimentação  Alta complexidade

o Hipercortisolismo  Favorecimento da Obesidade, principalmente central

o Obesidade e SM  Favorecimento da hiperatividade do eixo HHS mediado por citocinas inflamatórias

 Hipotireoidismo / Aumento de peso

 Via de regra, é discreto (~3 - 5kg)

o Diminuição do metabolismo basal e da termogênese “compensados” pela redução do apetite

 Está minoritariamente relacionado ao acúmulo de tecido adiposo

o Acúmulo de ácido hialurônico (higroscópico) na derme e em outros tecidos  Retenção de água

o Redução do peristaltismo intestinal  Retenção de conteúdo fecal

o Maior permeabilidade dos capilares a proteínas  Edema intersticial

 Associado diretamente ao ganho de peso discreto e/ou à redistribuição da adiposidade

 Homens  Via bidirecional

o Deficiência de Testosterona  Aumento da adiposidade, principalmente visceral

o Aumento da adiposidade  Redução da produção de Testosterona

o Menopausa  Centralização da adiposidade (“padrão androide”)

 Tempo de duração do sono

 Correlação com o ganho de peso: “curva em U”

o Adultos com poucas horas de sono (< 6h)  MaiorCONSIDERADO UM Sobrepeso/Obesidade

 Período de alimentação e ritmo carcadiano

 Trabalhadores noturnos  Maior chance de desenvolver Sobrepeso/Obesidade, Síndrome

 Duração maior que 2h  Maior chance de desenvolvimento de Sobrepeso/Obesidade

o Redução do fator atividade física (discutível)

o Aumento da ingestão de calorias (principalmente alimentos de alta densidade energética)

 Agentes exógenos interferentes na saúde secundariamente à alterações na função endócrina

 Exemplos: TBT; DDT/DDE (inseticidas); Bisfenol A e ftalatos (plásticos); parabenos (conservante -

 Perturbação mais significativa nos mecanismos de fome/saciedade

 Principais: Antipsicóticos atípicos e Corticosteroides

 Outros exemplos: BZD, Anti-histamínicos de 1ª geração, Antitireoidianos, Betabloqueadores

ANTIDEPRESSIVOS  CUIDADO COM O VIÉS!

 Desestigmatização dos padrões sociais

 Essencialidade do hábito de comer

 Conceito de Saúde plena

 Quebra do Paradigma da Obesidade saudável

 Estabelecimento de metas graduais e palpáveis

 Redução da Densidade Energética

 Dietas de Muito Baixa Calorias (DMBC)

 Aplicabilidade  Fator motivacional / Compensação de comorbidades de difícil controle

 Não é necessário nem há superioridade em induzir cetose

 Melhora da qualidade de vida

 Auxiliar no emagrecimento, mas principalmente na prevenção do reganho de peso

 Melhora dos parâmetros glicídicos e lipídicos

 Redução dos processos inflamatórios

 Melhora da função endotelial

 Redução da pressão arterial e do risco cardiovascular

 Plasticidade do tecido adiposo  “Browning”

POTENCIALIZAÇÃO DA PERDA EPOR

EXERCÍCIO FÍSICO E MEDICAÇÕES PARA OBESIDADE E SÍNDROME METABOLICA:

QUAIS OS ASPECTOS QUE MERECEM ATENÇÃO REDOBRADA?

1. INGESTÃO CALÓRICA E PERIODIZAÇÃO

2. RISCO DE MIOPATIA POR ESTATINAS