TUTORIA UCXII – CENÁRIO 8 • Alterações cutâneas, como prurido, urticária,
exantema, edema generalizado ou localizado.
REAÇÕES TRANFUSIONAIS
INTRODUÇÃO
A transfusão de sangue é um procedimento
universalmente aceito e com efeitos benéficos
comprovados, mas que não é isento de riscos.
As reações adversas à transfusão de sangue
podem ocorrer mesmo quando o procedimento
é bem indicado; por esse motivo, é importante
que toda a equipe envolvida no processo
transfusional esteja capacitada, a fim de
minimizar os erros relacionados à indicação,
preparo e instalação dos hemocomponentes, além
de identificar e conduzir precocemente e de
forma adequada as reações transfusionais.
Reação transfusional é definida como qualquer
intercorrência que ocorra como consequência
da transfusão de sangue, durante ou após a
sua administração.
As reações transfusionais podem ser
classificadas de acordo com: o tempo de
aparecimento do quadro clínico ou laboratorial;
a gravidade; o mecanismo fisiopatológico; a
correlação com a transfusão (imputabilidade).
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Os sinais e sintomas mais comumente
relacionados às reações transfusionais
imediatas são os seguintes:
• Febre e/ou calafrios;
• Náuseas, com ou sem vômitos;
• Dor no local da infusão, e dor na região
torácica ou lombar;
• Alterações agudas da pressão arterial:
hipotensão ou hipertensão;
• Alterações respiratórias, como dispneia,
taquipneia, hipóxia, sibilos;
CONDUTAS INICIAIS
Ao se identificar uma potencial reação adversa à
transfusão, independentemente de qual tipo seja,
as condutas iniciais são as que se seguem:
• Interromper a transfusão e comunicar ao
médico assistente;
• Manter acesso venoso com SF 0,9;
• Conferir as identificações do
hemocomponentes e do receptor e verificar, à
beira do leito, se o hemocomponente foi
corretamente administrado ao paciente
indicado;
• Verificar os sinais vitais; se indicado, coletar e
enviar amostras de sangue do paciente junto
com a bolsa e o equipo de transfusão para o
serviço de hemoterapia, bem como enviar
amostras de sangue e ou urina para o
laboratório clínico;
• Registrar as ações no prontuário do paciente e
notificar o serviço de hemoterapia.
REAÇÕES TRANSFUSIONAIS IMEDIATAS
IMUNES
REAÇÃO HEMOLÍTICA AGUDA IMUNE (RHAI)
Definição: Reação em que ocorre hemólise
intravascular das hemácias incompatíveis
transfundidas, devido à presença de anticorpos
pré-formados na circulação do paciente. Sua
gravidade e prognóstico estão em grande parte
relacionados ao volume de hemácias infundido
e às características da reação entre antígeno e
anticorpo, principalmente quanto à capacidade
desse último de fixar complemento.
Incidência: Sua incidência, estimada a partir de
dados reunidos de estudos de hemovigilância de
vários países, revela taxa de 1:76.000, sendo o
número de mortes relacionadas a esse tipo de
reação de 1:1.800.000 de unidades transfundidas.
Etiologia: A principal causa é atribuída a erros
de identificação do receptor ou das amostras
coletadas para os testes pré-transfusionais.
Causada pela ação de anticorpos presentes no
receptor que interagem com antígenos do
doador. As principais reações estão relacionadas
à transfusão de hemácias ABO incompatíveis,
mas também pode acontecer com a transfusão de
plasma ABO incompatível, caso o doador
apresente altos títulos de anticorpos ABO.
Anticorpos anti-Lea, com amplitude térmica,
anti-vel, anti-PP1 e anti-P1, também podem
estar implicados nesse tipo de reação.
Anticorpos da classe IgM e algumas subclasses de
IgG (IgG4 não fixa complemento), especialmente
em altos títulos, são fortes ativadores de
complemento e podem ativar C3a e C5a e
promover a liberação de histamina e serotonina
dos mastócitos, levando à vasodilatação e
contração da musculatura lisa, especialmente
de brônquios e trato gastrointestinal. Também
ocorre a liberação de citocinas, leucotrienos, fator
de necrose tumoral (TNF-α), radicais livres e óxido
nítrico, com efeitos clínicos variáveis. Esse
processo de fixação de complemento resulta na
formação de um “poro” na membrana das
hemácias, seguida do extravasamento de seu
conteúdo (hemólise intravascular). Em
consequência, haveria aumento dos níveis de
hemoglobina livre (hemoglobinemia), que, por
sua vez, seria filtrada pelos glomérulos, podendo
ser detectada na urina (hemoglobinúria).
Quadro Clínico e Diagnóstico: O paciente pode
apresentar dores torácica, lombar e/ou no local
da punção, febre e/ou calafrios, mal-estar,
náusea e vômitos, hipotensão grave,
ansiedade, inquietação e sensação de morte
iminente. Além do quadro clínico, os achados
laboratoriais evidenciam provas de hemólise
positivas (teste direto da antiglobulina positivo
[TDA], queda de hemoglobina e hematócrito,
hemoglobinúria e haptoglobina diminuída; mais
tardiamente, pode-se observar elevação da
desidrogenase lática e da bilirrubina indireta). O
paciente pode cursar com alteração da função
renal e das provas de coagulação.
Tratamento:
• Deve-se interromper a transfusão e manter
o acesso venoso com solução salina;
• Conferir a identificação da bolsa e do
receptor (número e ABO/Rh da bolsa, e nome,
registro e ABO/Rh do paciente) para
evidenciar possível troca de amostra/paciente;
• Colher sangue da bolsa e do paciente para
a realização de hemocultura (para descartar
contaminação bacteriana dos
hemocomponentes);
• Enviar a bolsa de sangue e amostra do
receptor para realização de exames imuno-
hematológicos (tipagem sanguínea, PAI e
TDA). Colher exames para avaliação de
hemólise (LDH, bilirrubinas, haptoglobina),
hemostasia (TP, TTPa, TT, fibrinogênio, PDF
e dímeros D), função renal e hemograma
com contagem de plaquetas;
• A análise do esfregaço de sangue periférico
pode mostrar hemácias fragmentadas e
esferócitos;
• Uma vez identificada a RHAI, infundir
solução cristaloide com o intuito de manter
uma diurese de 100 mL/h por, pelo menos,
18 a 24 horas. Observação: A administração
de diuréticos pode ser recomendada, bem
como o uso de aminas vasoativas, em caso de
hipotensão refratária a volume;
• O tratamento da CIVD pode requerer a
transfusão de concentrado de plaquetas,
plasma e, eventualmente, crioprecipitado,
além de outras medidas específicas.
Prevenção: Identificação ativa do paciente e
conferência de seus dados pessoais no
momento da coleta da amostra pré-
transfusional e no momento da instalação do
hemocomponente. Também deve ser feita a
conferência com os dados da bolsa e da
requisição de transfusão/prescrição. Além disso,
outros cuidados recomendados são infusão lenta
dos primeiros 50 mL da transfusão e
monitoramento dos sinais vitais e de possíveis
queixas.
Observação: Durante a transfusão, no caso de
pacientes anestesiados ou inconscientes, devem
ser monitorados o volume e a coloração da
diurese, uma vez que, nessa situação, a ausência
de sintomas pode retardar o diagnóstico.
REAÇÃO FEBRIL NÃO HEMOLÍTICA (RFNH)
Definição: Caracterizada como o aumento da
temperatura corporal em 1°C ou mais, com ou
sem calafrios, sensação de frio e desconforto,
que ocorre durante ou até 24 horas após o
início da transfusão, sem outros motivos
associados. É a reação adversa à transfusão
mais comumente descrita na literatura.
Incidência: Varia de 0,33% a 6% para
transfusões de concentrados de hemácias não
leucorreduzidos, e de 0,11% a 0,5% para
hemácias leucorreduzidas. Para concentrados
de plaquetas não leucorreduzidos, a incidência
pode variar de 1,7% a 38%. Reações recorrentes
podem ocorrer nesses pacientes e, nessas
situações, justifica-se a pesquisa de anticorpos
HLA.
Etiologia: Há dois mecanismos etiológicos
envolvidos e, em ambos, a presença dos
leucócitos nos hemocomponentes é condição
fundamental: (1) Presença de citocinas pró-
inflamatórias e interleucinas nos componentes
celulares que são liberadas pelos leucócitos
residuais; (2) Presença de anticorpos
antileucocitários, no paciente, que interagem com
antígenos do doador, como, por exemplo, da
classe HLA, levando à formação do complexo
antígeno-anticorpo, ativação do complemento e
liberação de pirógenos endógenos.
Quadro Clínico e Diagnóstico: A RFNH ocorre
no momento da transfusão ou até 24 horas
após a instalação do hemocomponente. O
paciente pode cursar com febre (t > 38°C)
associada à elevação de pelo menos 1°C da
temperatura inicial, tremor e/ou calafrios. O
quadro é benigno e autolimitado, porém justifica-
se a coleta de microbiológico e provas
imunohematológicas se houver dúvida entre a
possibilidade de contaminação bacteriana e
reação hemolítica aguda. Observação:
Normalmente, não acontece no início da
transfusão porque o aparecimento dos sinais e
sintomas está relacionado com a quantidade de
leucócitos e/ou citocinas que o receptor recebeu.
Tratamento: Interromper a transfusão e manter
o acesso com solução salina SF 0,9%. O uso de
antitérmicos e/ou meperidina é recomendado
para o alívio dos sintomas. O hemocomponente
envolvido deve ser descartado e, depois que o
paciente se restabelecer, novo
hemocomponente pode ser instalado.
Prevenção: Pelo fato de as RFNH serem
condições autolimitadas e benignas, o uso de pré-
medicações (como antitérmicos e/ou meperidina)
em pacientes sem história prévia de reações
não está justificado. Após dois ou mais
episódios de RFNH, ou após o primeiro, se ele for
considerado grave, é indicada a transfusão de
hemocomponentes celulares leucorreduzidos.
Observação: O seu uso reduz a quantidade de
leucócitos para menos que 5x106 /unidade,
minimizando ou eliminando as reações.
REAÇÕES ALÉRGICAS
Definição: Aparecimento de reação de
hipersensibilidade durante a transfusão ou até
24 horas após o seu início. Em geral, é benigna
e autolimitada, mas pode ser grave,
principalmente quando houver comprometimento
respiratório ou circulatório.
Incidência: A frequência das reações alérgicas
corresponde a 1% a 3% das transfusões,
podendo representar até 30% das reações
transfusionais. Pápulas e urticária são
relativamente comuns, enquanto reações
anafilactoides e anafiláticas são bem menos
frequentes, tendo uma frequência de 1:20.000 a
1:50.000 transfusões.
Etiologia: Causada pela presença, no receptor, de
anticorpos contra proteínas plasmáticas do
doador. Anticorpos pré-formados (geralmente da
classe IgE) no receptor interagem com o alérgeno,
usualmente presente no plasma do doador.
Mastócitos são ativados, resultando na sua
degranulação e liberação de histamina pré-
formada, fatores quimiotáticos, proteases e
proteoglicanos. Além disso, ocorre a liberação de
metabólitos do ácido araquidônico, leucotrienos,
prostaglandina D2 e fator ativador de plaquetas.
Quadro Clínico e Diagnóstico: A maioria das
manifestações é de comprometimento cutâneo e
pode cursar com eritema cutâneo, prurido,
pápulas, exantema, urticária, e edema
palpebral. A intensidade das lesões pode ser de
leve a grave, com acometimento de vias aéreas
superiores e/ou inferiores. Os pacientes podem
queixar-se ou apresentar edema de laringe,
tosse, rouquidão, estridor laríngeo e sensação
de aperto na garganta ou sibilos, sensação de
aperto torácico, dor subesternal, dispneia,
ansiedade ou cianose. Os pacientes também
podem apresentar manifestações
gastrintestinais, que incluem náuseas, vômitos,
dor abdominal e diarreia.
Classificação:
• Reação alérgica: lesões cutâneas, que
podem variar desde pápulas pruriginosas,
placas eritematosas e elevadas e ou
vermelhidão da pele;
• Reação anafilactoide: lesões de pele
combinadas aos sintomas de hipotensão e
comprometimento de vias aéreas;
• Reação anafilática: sintomas semelhantes ao
da reação anafilactoide, porém com
hipotensão e perda da consciência, e de difícil
manejo.
Tratamento: A maioria das reações alérgicas é
considerada benigna e pode cessar após a
interrupção do hemocomponente. Caso a
reação persista, pode ser administrado anti-
histamínico VO ou IV e, em algumas situações,
pode ser necessário o uso de corticoide. Se os
sintomas cessarem, e a reação tiver sido
considerada leve, a unidade de
hemocomponente pode ser REINSTALADA.
Observação: Se as lesões cutâneas forem
extensas ou houver comprometimento de vias
aéreas, hipotensão ou sintomas gastrointestinais,
pode ser necessário o uso de corticoide,
adrenalina, reposição com solução fisiológica
0,9% e/ou suplementação de oxigênio. Nessas
situações, o hemocomponente não deve ser
reinstalado.
Prevenção: Em pacientes com episódios
frequentes de reação alérgica, ou mesmo único,
mas grave, pode ser administrada medicação
anti-histamínica profilática 30 minutos antes da
transfusão. Caso a medicação não evite a
ocorrência de reação alérgica, pode-se optar pela
lavagem com solução fisiológica
hemocomponente celular, a fim de remover o
plasma nele contido. Observação: No caso de
concentrado de plaquetas, a lavagem somente
estaria indicada em reações graves, já que ela
reduz consideravelmente a eficácia transfusional.
Recomenda-se pesquisar a presença de IgA e
anti-IgA no paciente e, quando se identificar
receptor deficiente de IgA, deve-se transfundir, se
disponível, hemocomponentes de doadores
também deficientes de IgA, ou então transfundir
produtos celulares lavados, como acima
mencionado.
LESÃO PULMONAR AGUDA RELACIONADA À
TRANSFUSÃO (TRALI)
Definição: Lesão pulmonar aguda que se inicia
durante ou até seis horas após o término da
transfusão de um hemocomponente.
Representada por quadro de hipoxemia aguda,
com edema pulmonar bilateral e ausência de
hipertensão arterial esquerda.
Incidência: Não se sabe a real incidência de
TRALI, por ser uma reação ainda
subdiagnosticada devido à dificuldade de sua
identificação, mas estima-se que varia entre
1/1.300 a 1/5.000 transfusões.
Etiologia: Em 70% dos casos, esse quadro é
atribuído à existência de anticorpos
antileucocitários no plasma do doador. Esses
anticorpos são dirigidos contra antígenos do
sistema HLA (classe I ou II) ou contra antígenos
presentes nos neutrófilos. Em 5% a 20% das
ocorrências, o anticorpo implicado está
presente no próprio paciente. No restante dos
casos, a minoria, portanto, não se identificam
anticorpos nem no doador nem no receptor.
Acredita-se que, para que ocorra essa reação,
seriam necessários alguns eventos adicionais,
o que justificaria a maior frequência de TRALI em
pacientes de maior gravidade clínica: (1) Lesão ou
estresse pulmonar subjacente, resultado de
sequestro de polimorfonucleares nos pulmões,
como acontece nos quadros de sepse, pneumonia,
queimaduras e CIVD; e (2) Infusão de lípides
e/ou citocinas presentes no plasma do doador
ou no hemocomponente, que lesariam os
leucócitos sequestrados, resultando em lesão
endotelial e síndrome de extravasamento capilar.
Quadro Clínico e Diagnóstico:
essencialmente clínico e de exclusão, porém a
identificação de anticorpos anti-HLA (classe I
ou II) ou antineutrófilos no doador ou no
receptor reforça o diagnóstico, da mesma forma
que a presença de uma reação linfocitária cruzada
positiva entre o soro do doador e os linfócitos do
paciente. O quadro consiste na manifestação de
sintomas respiratórios durante ou até seis horas
do após o término da transfusão de um
hemocomponente. O paciente pode apresentar
desde dispneia até insuficiência respiratória
aguda, associada ou não a febre, tremores,
hipotensão arterial e taquicardia. A pressão
venosa central é normal, bem como a dosagem
de BNP (peptídeo natriurético cerebral), já que o
mecanismo fisiopatológico é explicado pelo
aumento da permeabilidade capilar. Observação:
Quando o suporte ventilatório é prontamente
instituído, 80% dos pacientes evoluem com
melhora clínica em 48 a 96 horas.
Tratamento: Baseia-se somente no suporte
clínico e respiratório, de forma rápida e eficaz
diante do quadro clínico do paciente. A maior parte
dos pacientes necessita de oxigênio e, em
algumas situações é necessária a intubação
orotraqueal e ventilação mecânica.
Prevenção: Caso sejam identificados
anticorpos (anti-HLA ou antineutrófilos) no
paciente, recomenda-se o uso de filtros de
leucorredução em produtos celulares que o
paciente venha receber. Quando os anticorpos
identificados estão presentes no doador, não
são necessárias medidas específicas com o
paciente. Entretanto, sugerem-se algumas
medidas a serem tomadas com o doador:
• Excluir doadores cujo sangue tenha estado
envolvido em casos de TRALI (doadores
implicados e/ou associados a m ltiplos eventos
de RALI) ou, pelo menos, não fazer uso
clínico de seu plasma;
• Não utilizar plasma de doadoras que já
tiveram gestação ou submeter seu sangue
à pesquisa de anticorpos anti-HLA e
anticorpos antineutrófilos antes da sua
utilização;
• Remover o plasma do hemocomponente
quando se tratar de doação específica e
não houver outro doador disponível para o
receptor em questão.
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