TUTORIA UCXI – CENÁRIO 4 Em países em desenvolvimento, quase todas
as crianças estão infectadas aos 10 anos de
GASTRITE
DEFINIÇÃO E INTRODUÇÃO
Gastrite: inflamação do revestimento do
estômago associada à lesão da mucosa
gástrica.
Possui 3 etiologias principais: infecção crônica
pelo Helicobacter pylori, afecções autoimunes, e
agressões químicas, como o uso de AINEs e
álcool.
O estudo da gastrite é difícil porque, mesmo com
alterações acentuadas da mucosa, ela é, na
maioria das vezes, assintomática e sem
aspectos radiológicos, gastroscópicos ou
sorológicos específicos. Seu diagnóstico é,
então, essencialmente histopatológico.
O Helicobacter pylori (H. pylori) é o fator
etiológico mais frequentemente associado à
gastrite.
A maioria das pessoas infectadas pela bactéria
pode desenvolver gastrite aguda e esta resolver
espontaneamente.
Essa infecção aguda está associada ao
desenvolvimento de hipocloridria e infiltração
neutrófila à biópsia gástrica.
Após a infecção aguda, a maioria das gastrites
evolui para gastrite crônica ativa, que é
caracterizada histologicamente por células
mononucleares, predominantemente de
linfócitos, plasmócitos e macrófagos.
PREVALÊNCIA
A prevalência total de gastrite crônica e a
prevalência de gastrite crônica acompanhada por
estádios de atrofia do antro e corpo aumentam
com a idade. É rara em crianças dos países
industrializados, mas a sua frequência aumenta
mais tarde, de maneira linear, com a idade.
Em média, mais da metade da população,
mesmo nesses países, tem alto grau de gastrite
crônica nos grupos etários acima de 50 a 60
anos.
Estudos epidemiológicos mostram que a
prevalência da gastrite crônica relacionada
com o H. pylori depende da posição
socioeconômica da população, sugerindo que a
infecção é mais frequente em populações em
países com baixo padrão de higiene ambiental,
comparados com aqueles de padrão mais elevado.
Populações com alta prevalência de gastrite
crônica geralmente mostram um início precoce da
infecção por H. pylori, e vice-versa.
idade. Após a infância é difícil adquirir o H.
pylori.
Nos grupos mais velhos, em países
industrializados, após alcançado um pico, há
um decréscimo da taxa de prevalência da
infecção. Isso pode ser facilmente explicado pela
história natural da gastrite causada pelo H. pylori,
a qual tende a progredir para atrofia após muitos
anos. Quando a atrofia é acentuada na área do
estômago, a bactéria perde seu nicho
ecológico, formado pelas células mucosas, e
desaparece.
FISIOLOGIA GÁSTRICA
Múltiplos tipos celulares dentro das glândulas da
mucosa gástrica produzem ácido gástrico (HCl),
enzimas, hormônios e moléculas parácrinas.
 Células G: secretam gastrina. Estimulada
pela presença de aminoácidos, de
peptídeos no estômago e por distensão do
estômago, café, reflexos neurais (peptídeo
liberador de gastrina - GRP); Ação da
gastrina: promover a liberação de ácido que
age diretamente nas células parietais e
indiretamente estimulando a liberação de
histamina.
 Células parietais: secretam o ácido
gástrico (HCl). Bombeiam H contra o
gradiente (pH luminal < pH celular); Funções
do HCl: liberação e a ativação da pepsina
(enzima que digere proteínas), liberação de
somatostatina pelas células D, desnatura
proteínas, ajuda a destruir bactérias e outros
microrganismos ingeridos, inativa a amilase
salivar, cessando a digestão de carboidratos
que iniciou na boca.
A secreção ácida inicia quando o H+ do citosol da
célula parietal é bombeado para o lúmen do
estômago em troca por K, que entra na célula, por
uma H-K-ATPase. O Cl, então, segue o gradiente
elétrico criado por H, movendo-se através de
canais de cloreto abertos. O resultado líquido é a
secreção de HCl pela célula. Enquanto o ácido
está sendo secretado no lúmen, o bicarbonato
produzido a partir de CO2 e OH da água é
absorvido para o sangue (alcalinização
sanguínea).
O estômago produz duas enzimas: pepsina e
uma lipase gástrica.
 Pepsina: secretada na forma inativa
pepsinogênio pelas células principais das
glândulas gástricas, tem como função a
digestão inicial de proteínas;
 Lipase gástrica: co-secretado com a
pepsina, quebram triacilgliceróis (menos de
 1/3 da digestão de gordura ocorre no
estômago).
Secreção parácrinas (histamina, somatostatina
e fator intrínseco):
 Histamina: secretado pelas células
semelhantes às enterocromafins (células
ECL) em resposta à estimulação por
gastrina ou por acetilcolina, tem como
função a estimulação da secreção ácida, por
se ligarem a receptores H2 nas células
parietais;
 Fator intrínseco: proteína secretada pelas
células parietais, ajuda na absorção da
vitamina B12;
 Somatostatina: hormônio inibidor do
hormônio do crescimento, é secretada por
células D no estômago.
Sob condições normais, a mucosa gástrica
protege a si mesma da autodigestão por ácido e
enzimas com uma barreira muco-bicarbonato. O
muco forma uma barreira física, e o bicarbonato
cria uma barreira tamponante química subjacente
ao muco.
A secreção de muco aumenta quando o
estômago é irritado, como pela ingestão de ácido
acetilsalicílico ou de álcool.
Observação: A hiperacidez no estômago supera os
mecanismos protetores normais e causa úlcera
péptica. Na úlcera péptica, o ácido e a pepsina
destroem a mucosa, criando orifícios que se
estendem para dentro da submucosa e muscular
do estômago e do duodeno.
HELICOBACTER PYLORI
O H. pylori é um bacilo gram-negativo, de forma
curva ou espiralar, que exibe múltiplos flagelos
polares, em hélice, que está associada ao antro e
apresenta como fatores de virulência:
• Flagelos: proporciona motilidade no suco e
muco gástrico, permitindo assim penetração
na mucosa e sobrevivência do organismo no
estômago humano;
• Urease: altos níveis desta enzima que
hidrolisa a ureia, fisiologicamente presente no
suco gástrico, em bicarbonato e amônia iônica,
elevando o pH da mucosa gástrica,
protegendo o microrganismo dos efeitos
deletérios do pH ácido do estômago podendo
ter acesso à camada protetora de muco;
• Proteínas de choque térmico: aumentam a
atividade da urease e influenciem na
habilidade da H. pylori tolerar as condições
extremas do estômago;
• Catalase e a Superóxido Dismutase: atuam
na neutralização da ação oxidativa tóxica de
radicais livres, conferindo proteção à bactéria
contra a atividade lítica de macrófagos e
neutrófilos polimorfonucleares, impedindo
uma resposta inflamatória eficaz do
hospedeiro;
• Enzimas degradativas: a produção de
proteases A e fosfolipases leva à degradação
das membranas das células epiteliais e do
complexo lipídico-glicoprotéico da camada de
muco, aumentando a solubilidade do mesmo,
acarretando danos à mucosa gástrica;
• Adesinas: destacam-se a hemaglutinina
fibrilar e a fímbria, que representam o passo
final da associação do microrganismo com a
mucosa gástrica;
• Mecanismos de escape: o lipopolissacarídeo
(LPS) presente na parede celular bacteriana
possui baixa imunogenicidade, importante no
processo de escape da bactéria ao sistema
imune do hospedeiro;
• Ilha de patogenicidade cag: lócus com 31
genes, responsáveis pela codificação de
potentes fatores de virulência; seu principal
marcador é o gene Cag A que codifica uma
citotoxina que atua como antígeno de
superfície imunodominante da Helicobacter
pylori;
• Gene da Citotoxina Vacuolizante (Vac A): a
combinação em mosaico das duas regiões do
gene Vac A é o que determina a produção da
citotoxina e seu potencial patogênico.
Transmissão do H. pylori pode ocorrer por via
oral-oral (a regurgitação do suco gástrico pode
contaminar a boca), via fecal-oral e por
transmissão iatrogênica.
Fatores intrínsecos, como idade, sexo e etnia,
fatores ambientais e contextuais ligados ao nível
socioeconômico, são tidos como sendo de risco
para a aquisição da infecção pela H. pylori.
Fatores de Risco: crianças < 5 anos, baixo nível
socioeconômico, tabagismo, etilismo, dieta e
exposição ocupacional.
Histologicamente, observa-se infiltrado
infamatório composto de plasmócitos e
linfócitos na lâmina própria. A infamação ativa é
evidenciada pela presença de neutrófilos na
camada glandular e na superfície epitelial. Graus
variados de infamação podem ser detectados.
Agregados linfoides são frequentemente
observados na mucosa.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Teste Rápido de Urease – TRU: coleta de
material da mucosa do antro gástrico e a
colocação deste em frasco contendo ureia e um
indicador de pH. A grande produção da enzima
urease pelo H. pylori leva a ureia a ser hidrolisada
e formar CO2 e amônia, aumentando o pH e
promovendo a mudança na cor da solução de
amarela para avermelhada. Quando ocorre
mudança de coloração em até 24 horas, o teste
é considerado positivo.

Histopatologia: realizado após endoscopia a

partir da retirada de dois ou mais fragmentos da
região do corpo e antro gástrico. O
microrganismo pode ser identificado por diversas
colorações histológicas, sendo que duas são mais
amplamente empregadas: a coloração a base de
prata (Warthin-Starry), no qual patógeno é visto
aderido ao epitélio ou sob o muco gástrico e o
método de Giemsa modificado.
Observação: a coloração hematoxilina-eosina é
empregada para a avaliação da gastrite, ou seja,
a histopatologia das amostras de biópsias
gástricas fornece ainda outras informações além
da comprovação de infecção, incluindo grau e
padrão de inflamação, atrofia, metaplasia intestinal
e displasia do epitélio gástrico.
Teste respiratório com ureia marcada: teste não
invasivo, o qual se baseia na coleta de amostra de
ar expirado 30 minutos antes e 30 minutos após a
ingestão de uma solução contendo ureia marcada
com C14 (radioativo) ou C13 (não radioativo),
sendo o composto com marcação por C13 mais
utilizado. Se houver infecção pelo H. pylori, sua
enzima urease hidrolisará a ureia em amônia e
carbonato, desta forma, em seguida é possível
medir a quantidade de CO2 liberado após o
paciente expirar em um recipiente para detectar a
presença dos marcadores.
Sorologia: método de diagnóstico não invasivo útil
na fase inicial da infecção e em inquéritos
epidemiológicos, tendo como princípio a
identificação de anticorpos específicos, porém,
requer validação e padronização local antes do
uso (ELISA).
GASTRITE CRÔNICA
A gastrite crônica (GC) é uma condição
infamatória da mucosa gástrica que pode afetar
diferentes regiões do estômago e exibir graus
diferentes de lesões da mucosa.
Seu maior fator causal, o H. pylori, tem um
longo período latente de infecção subclínica,
durante o qual causa infamação e dano da
mucosa.
Observação: A presença do H. pylori no estômago
está sempre associada com lesão tecidual e
achados histológicos de gastrite crônica ativa.
Tipicamente, embora presente no antro e no corpo,
o organismo é mais comumente encontrado no
antro, onde encontra as condições ideais para
sua sobrevivência.
Histologicamente, observa-se infiltrado
infamatório composto de plasmócitos e
linfócitos na lâmina própria.
São reconhecidos três tipos de gastrite:
pangastrite, predominante de antro e
predominante de corpo.

Testes rápidos: São bem variados, geralmente

realizados utilizando como amostras sangue, soro
ou fezes diluídas do paciente, e podem ser feitos
através de métodos de aglutinação em látex, por
tiras cromatográficas onde há absorção de
antígenos específicos ou por placas
imunocromatográficas. Apresentam baixo custo,
rapidez de resultado e fácil realização.

Outros testes: Imuno-histoquímica e Técnica de

Hibridização Fluorescente; Cultura; Métodos
moleculares; Reação em cadeia da polimerase –
PCR; Pesquisa de antígeno fecal.
HISTÓRIA NATURAL DA GASTRITE CRÔNICA

A infamação aguda inicial pelo H. pylori afeta

todo o estômago. Esse envolvimento por igual do
antro e corpo pode ser o responsável pela
profunda hipocloridria que ocorre logo após a
infecção. Isso permite uma colonização maior da
mucosa do corpo pelo H. pylori e a retenção da
virulência dos organismos.
A seguir, ocorre uma redução gradual da
densidade bacteriana no corpo, como
consequência do desenvolvimento da resposta
imune, e uma alteração do perfil de quimocinas
pode conduzir ao restabelecimento da função
da célula parietal.
Na maioria dos indivíduos, a produção de ácido
continua a aumentar como consequência da
recuperação das células parietais e da
hipergastrinemia induzida pelo H. pylori,
tornando a mucosa oxíntica relativamente
hostil à infecção pelo H. pylori.
Outro fator importante para o resultado clínico da
infecção pelo H. pylori é o estado secretor do
hospedeiro.
Em pessoas com perfil de secreção alta de
ácido, a infecção pode conduzir a uma gastrite
predominante de antro, com pouca ou nenhuma
infamação no corpo – padrão de gastrite
predominante de antro. Esse padrão é mais
comum em áreas industrializadas do mundo e está
associado a um maior risco para úlcera duodenal.
Entretanto, em pessoas com baixa secreção de
ácido, a infecção pelo H. pylori pode causar
gastrite progressiva no antro e corpo, com
consequente diminuição da secreção de ácido –
gastrite difusa ou predominante de corpo. Esse
padrão é mais prevalente nas camadas menos
privilegiadas da população; está associada a
hipocloridria, atrofia gástrica, úlcera gástrica e
aumento da incidência de adenocarcinoma.
QUADRO CLÍNICO
Embora a gastrite crônica seja considerada uma
doença assintomática, mesmo quando
acentuada, suas manifestações clínicas podem
ser confundidas com outros processos, como a
dispepsia funcional e a doença do refluxo
gastroesofágico (DRGE).
Na prática clínica, muitos pacientes com queixas
funcionais do aparelho digestivo são
erroneamente rotulados como portadores de
gastrite (“gastrite nervosa”).
Quando o clínico é procurado, as queixas são
muito variáveis, podendo ocorrer desconforto e
estufamento pós-prandial, náuseas, vômitos e
dor epigástrica, geralmente relacionadas com a
ingestão de determinados alimentos, bebidas
alcoólicas ou conflitos emocionais.
Os sintomas dispépticos não são peculiares a
nenhum tipo de gastrite.
SISTEMA SYDNEY
Observação: Embora o Sistema Sydney
Atualizado seja universalmente utilizado, ele não
proporciona aos clínicos informações terapêuticas
e prognósticas imediatas, e a maioria deles é
incapaz de perceber os diferentes riscos
associados com os diferentes termos utilizados.
HISTOLOGIA
Ramo topográfco: mostra a distribuição da
gastrite (antro, corpo ou todo estômago).
Ramo morfológico: descreve as cinco variáveis
histológicas (infamação crônica, atividade
neutrofílica polimorfonuclear, atrofa glandular,
metaplasia intestinal e densidade de H. pylori) e a
intensidade de todos aspectos descritos (leve,
moderada, acentuada).
• A infamação crônica é caracterizada pelo
aumento de linfócitos e plasmócitos. Após a
erradicação do H. pylori, desaparece muito
lentamente, levando cerca de 1 ano na
mucosa de corpo e até 4 anos na de antro.
• A atividade neutrofílica polimorfonuclear
avalia a presença de polimorfonucleares entre
o processo infamatório crônico mononuclear.
Sua presença indica continuidade da
infamação aguda e suas consequências.
Desaparece 6 a 8 semanas após a
erradicação do H. pylori. Sua persistência
quase sempre indica falha no tratamento.
• As gastrites crônicas podem se acompanhar
de atrofia glandular, ou seja, a perda das
glândulas especializadas de antro e/ou corpo
como resultado de um processo infamatório
prolongado e difuso ou de lesão tecidual
acentuada (erosão, úlcera), tendo como
consequência adelgaçamento da mucosa e
redução da função secretora gástrica.
• A metaplasia intestinal é uma reação
adaptativa à infamação crônica da mucosa, na
qual as células foveolares ou glandulares do
estômago são substituídas por dois tipos de
epitélio intestinal, os quais podem ser vistos
pela coloração hematoxilina-eosina: 1)
enterócitos absortivos, semelhantes aos do
intestino delgado, com bordo em escova e
células caliciformes totalmente desenvolvidas;
e 2) células colunares com citoplasma
esponjoso e sem bordo em escova.
Ramo etiológico: se houver (H. pylori, autoimune
etc.).
ATENÇÃO: Múltiplos fragmentos de biópsias
deveriam ser obtidos para explorar os
diferentes compartimentos da mucosa.
Recomendam-se, ao menos, cinco amostras de
biópsias:
• Grande e pequena curvaturas do antro distal
(A1 e A2 = mucosa mucossecretora);
• Pequena curvatura na incisura angularis (A3),
na qual ocorrem principalmente as alterações
atrófco-metaplásicas mais precocemente;
• Paredes anterior e posterior do corpo proximal
(C1 e C2 = mucosa oxíntica).
O Sistema Sydney Atualizado reconhece três
modelos morfológicos:
 Gastrite aguda: o diagnóstico da gastrite
aguda é raro com a realização de biópsias,
já que ela é, geralmente, uma condição
transitória. O diagnóstico baseia-se em um
infiltrado infamatório da mucosa
predominantemente de neutrófilos, sendo
mínimo, se houver, o aumento de linfócitos e
plasmócitos. Outros aspectos, como edema,
erosões e hemorragia, são comuns.
 Gastrite crônica: há um aumento de
linfócitos e plasmócitos no interior da
lâmina própria, não acompanhados de
modelos organizados reconhecíveis como
uma “forma especial”. A atividade da gastrite
crônica é dada pelo infiltrado de neutrófilos
que pode acompanhá-la na lâmina própria,
criptas gástricas e epitélio superficial.
 Formas especiais: essa categoria contém
uma variedade de entidades nas quais o
epitélio ou o infiltrado infamatório tem um
modelo reconhecido, com implicações clínicas
ou patogênicas estabelecidas, embora seja
desconhecida a etiologia exata. Pode ser a
manifestação gástrica de uma doença
sistêmica.
SISTEMA DE ESTADIAMENTO OLGA E OLGIM
O sistema de estadiamento OLGA proporciona
aos clínicos uma percepção imediata, global, da
extensão da doença gástrica e também fornece
informações referentes ao risco de câncer,
especialmente do tipo intestinal.
Nesse sistema, os estádios III e IV estão
significativamente associados ao desenvolvimento
de CG e são consistentes com a assertiva
biológica de que a extensão e a localização da
atrofia têm correlação com o risco de câncer.
O segundo sistema de estagiamento (OLGIM –
Operative Link on Intestinal Metaplasia
Assessment) basicamente incorpora o mesmo
sistema de estagiamento OLGA, substituindo o
escore “global” de atrofia (nas suas diferentes
variedades fenotípicas) por uma avalição
semiquantitativa da metaplasia intestinal (local
e extensão), no estômago proximal e distal.
Alinhado com o Sistema Sydney, o sistema
OLGIM também requer um mínimo de cinco
amostras de biópsias para o estagiamento da
gastrite, conforme o protocolo do Sistema Sydney
Atualizado. Nesse sistema, os estágios III e IV
também estão signifcativamente associados com o
desenvolvimento de CG.
Observação: Ainda é motivo de debate qual dos
dois sistemas é o mais eficiente na prática clínica,
mas ambos são consistentes no seu propósito de
estratificar os pacientes com gastrite em diferentes
classes de risco para o CG, tendo como resultado
um subgrupo de pacientes com alto risco (estágios
III e IV OLGA/ OLGIM), para os quais é
recomendada vigilância dessas lesões.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de gastrite somente pode ser
estabelecido por biópsia gástrica.
A gastroscopia permite avaliar a mucosa do
estômago e retirar múltiplos fragmentos de
tecido, de modo dirigido.
ENDOSCOPIA CONVENCIONAL DE LUZ
BRANCA (CLB)
Aceita-se que não há evidência de gastrite
endoscópica quando a mucosa gástrica
apresenta uma coloração rósea regular sem
descoloração ou alterações estruturais, as
pregas gástricas não são mais espessas que 5
mm e expande-se bem à insuflação de ar.
Entretanto, as alterações infamatórias induzem à
apoptose e dano glandular subsequente, o qual
pode conduzir a regeneração, fibrose ou
metaplasia.
As alterações infamatórias, tais como
mudanças estruturais ou de cor, são
observadas nos achados endoscópicos e são
denominados de gastrite endoscópica.
Sistema Sydney Atualizado, divisão endoscópica,
compilou uma série de alterações macroscópicas
inequívocas que permitiriam o diagnóstico de
anormalidades gástricas ou duodenais:
ENDOSCOPIA COM MAGNIFICAÇÃO DE ALTA
RESOLUÇÃO
A endoscopia convencional, baseada em
alterações morfológicas grosseiras, é limitada para
detectar lesões.
Nem sempre é possível visualizar
endoscopicamente a infecção pelo H. pylori e
atrofia gástrica utilizando a endoscopia
convencional.
O progresso da endoscopia com magnificação
permitiu a observação direta da microestrutura
da superfície mucosa gástrica.
No corpo, a quase totalidade dos pacientes com
estômago normal à histologia, sem infecção
pelo H. pylori, apresentou endoscopicamente
uma estrutura característica: padrão de
capilares verdadeiros formando uma rede,
circundando cada glândula gástrica e
retornando para as vênulas coletoras junto
com criptas gástricas que tinham a aparência
de furos de alfinete. Essa visão endoscópica
magnifcada foi denominada Z-0, e há grande
concordância entre ela e a presença de RAC na
endoscopia convencional.
A observação endoscópica magnifcada do corpo
na gastrite induzida pelo H. pylori foi claramente
diferente da observada na Z-0, classificada em três
tipos: Z-1, Z-2 e Z-3.
• A Z-1 é constituída pela presença dos
capilares verdadeiros sem evidência das
vênulas coletoras.
• A Z-2 é constituída de sulcos e criptas
gástricas esbranquiçadas sem as vênulas
coletoras ou os capilares verdadeiros.
• A Z-3 é constituída de criptas com aberturas
mais alargadas e circundadas por
enantema.
Com base nesses critérios, os achados da
endoscopia com magnifcação de alta resolução de
corpo gástrico foram classificados em quatro tipos:
 Tipo 1: SECN em favo de mel com distribuição
uniforme das vênulas coletoras e das criptas
esféricas. Esse tipo corresponde à mucosa
gástrica normal (especificidade de 100% e
sensibilidade de 92,7%).
 Tipo 2: SECN em favo de mel com criptas
esféricas uniformes, com ou sem sulcos, mas
com perda das vênulas coletoras.
 Tipo 3: perda da SECN normal e das vênulas
coletoras, criptas alargadas e esbranquiçadas
circundadas por enantema.
 Tipo 4: perda da SECN e criptas esféricas,
com distribuição irregular das vênulas
coletoras, as quais podem ser vistas
novamente, graças à progressão da atrofia,
que torna a mucosa mais delgada.

Os tipos 2 e 3 são consistentes com infecção
pelo H. pylori (especificidade de 92,7 e 100%,
respectivamente).
O tipo 4 corresponde à gastrite atrófica, com
sensibilidade de 90% e especificidade de 96%.
A identificação do câncer gástrico e condições
pré-malignas, como a atrofia gástrica e a
metaplasia intestinal, é um dos principais
objetivos da endoscopia digestiva alta. Essas
condições são observadas principalmente no
padrão tipo 4, e são recomendadas biópsias
dirigidas nesses locais, o que pode reduzir o
tempo e o custo, comparados à prática de obter
espécimes múltiplos de maneira randomizada.
ENDOSCOPIA COM SISTEMA DE IMAGEM EM
BANDA ESTREITA
Técnica endoscópica para a visualização
aprimorada das estruturas microscópicas da
mucosa superficial e seus padrões capilares,
que pode ser útil para a o diagnóstico endoscópico
preciso, mais próximo do histológico.
O padrão normal do corpo gástrico: criptas
gástricas pequenas com uma rede uniforme de
SECNs intercaladas com vênulas coletoras.
Os padrões anormais da mucosa em três
categorias, de acordo com as estruturas da
mucosa e da microvasculatura vistas com a
magnifcação pelo NBI:
 Tipo 1: Criptas gástricas esféricas, levemente
alargadas, com SECNs irregulares ou pouco
nítidas.
 Tipo 2: Criptas gástricas ovais, nitidamente
alargadas ou alongadas, com aumento da
densidade de vasos irregulares.
 Tipo 3: Criptas gástricas ovais ou
tubulovilosas, bem demarcadas, com vasos
espiralados ou ondulados claramente visíveis.
Histologicamente os graus mais altos de
infamação crônica são observados nos tipos 2 e 3
e de atrofa e metaplasia intestinal no tipo 3.
Pode-se prever a ocorrência de metaplasia
intestinal pela presença do padrão de mucosa do
tipo 3 com 73,3 e 95,6% de sensibilidade e
especifcidade, respectivamente.
ENDOMICROSCOPIA CONFOCAL A LASER
(CLE)
Nos últimos anos, a endomicroscopia confocal a
laser (CLE) foi desenvolvida para realizar a
histologia in vivo.
A CLE associa a videoendoscopia padrão com
a imagem de microscopia confocal da mucosa
gastrointestinal durante a endoscopia.
A vantagem da CLE é a sua magnificação de 500
a 1.000 vezes, o que permite obter “biópsias
óticas” da camada mucosa, com níveis de
resolução celular e subcelular.
Existe uma boa associação entre os aspectos
vistos à CLE e o diagnóstico de infecção pelo
H. pylori.
Sua limitação é a impossibilidade de examinar
as camadas mais profundas da mucosa.
Infiltrados infamatórios na lâmina própria são
frequentemente mascarados pela florescência do
tecido conjuntivo.
A CLE pode distinguir com precisão a mucosa
gástrica normal da infectada pelo H. pylori,
havendo boa correlação entre a intensidade da
gastrite à CLE com seus parâmetros
correspondentes da gastrite histológica.
RELAÇÃO COM DOENÇAS GÁSTRICAS
CÂNCER GÁSTRICO
A gastrite crônica é uma condição pré-cancerosa e
parece estar particularmente relacionada ao
carcinoma gástrico do tipo intestinal.
A carcinogênese gástrica é um processo
multifatorial, relacionado com a interação de
fatores genéticos do hospedeiro (secreção
ácida gástrica e polimorfismos genéticos nas
citocinas pró-infamatórias), diversidade genética
do H. pylori infectante (presença ou não de
fatores virulentos – cepas com ilha de
patogenicidade cag intactas) e fatores
ambientais como os hábitos dietéticos e de
higiene pessoal.
A infamação gástrica de longa duração induzida
pelo H. pylori frequentemente conduz à gastrite
atrófica, que é considerada o primeiro passo
importante na histogênese do câncer gástrico.
Sua distribuição é geralmente multifocal e
frequentemente associada à perda glandular e
intestinalização da mucosa gástrica.
A atrofia gástrica, principalmente quando afeta
uma grande parte do corpo gástrico, tem, como
consequência, hipossecreção de ácido e níveis
diminuídos de pepsinogênio.
A baixa acidez do suco gástrico permite a
colonização do estômago por outras bactérias,
as quais, por sua vez, podem promover a formação
de fatores carcinogênicos.
Gastrite e atrofia do antro tendem a aumentar o
risco de úlcera péptica, enquanto a gastrite com
atrofia do corpo tende a diminuí-lo.
As úlceras gástricas são subdivididas em úlceras
proximais, localizadas no corpo do estômago,
além de úlceras distais, localizadas no antro e no
ângulo do estômago.
As úlceras gástricas estão localizadas
principalmente ao longo da curvatura menor,
em particular na zona de transição da mucosa
típica do corpo para a antral.
 Pacientes estressados por uma condição
clínica severa, como um trauma importante,
sepse, queimaduras extensas, lesão cefálica
ou insuficiência múltipla dos órgãos, podem
desenvolver úlceras de estresse no estômago
ou no duodeno.
As úlceras de estresse podem ocorrer
independentemente de colonização por H. pylori.
As úlceras associadas à lesão cefálica são
conhecidas como úlceras de Cushing, e as
associadas a queimaduras extensas são
conhecidas como úlceras de Curling.
 Pacientes com uma grande hérnia de hiato
podem apresentar úlcera gástrica proximal,
denominada úlcera de Cameron ao nível do
hiato, onde o estômago é comprimido. Estas
úlceras normalmente são assintomáticas, mas
podem causar sangramentos ocultos ou
visíveis.

A gastrite crônica atrófica está frequentemente

associada à metaplasia intestinal (MI), e ambas
estão intimamente relacionadas com a infecção
pelo H. pylori.

DOENÇA ÚLCEROSA PÉPTICA

A úlcera péptica é uma falha na mucosa com

diâmetro de pelo menos 0,5 cm que penetra na
muscular da mucosa. Falhas menores da mucosa
são chamadas de erosões.

O papel da gastrite na doença ulcerosa é

complexo: ela pode aumentar ou diminuir o risco
de úlcera, dependendo do seu grau e do tipo
topográfco.

Medicamentos AINE:
Risco de ulceração é proporciona à dosagem
diária de AINEs;
Risco cresce com idade > 60 anos, em pacientes
com problemas GI anteriores ou o uso
concomitante de esteroides ou anticoagulantes;
Alta relação na patogênese da ulcera,
desenvolvimento de complicações e óbito;
Ulceras induzidas por AINEs são mais
encontradas no estômago;
Gastrite não é frequentemente encontrada nas
ulceras induzidas pelos AINEs – somente 25% das
vezes;
Pacientes com uso de AINE tem risco quatro vezes
maior de complicações como sangramentos, em
relação a não usuários. Fatores de risco:
antecedente de ulcera; idade avançada; presença
de comorbidades; uso em altas doses de AINE;
associação com corticosteroides, AAS ou
anticoagulantes; e infecção pelo H. pylori.
Doença ulcerosa complicada:
Hemorragia: Sangrento do TGI superior
(problema relativamente comum, maioria dos
sangramentos não varicosos (70%) é atribuída a
ulcera péptica). Critérios importantes para
hemorragia persistente ou ressangramento: idade
avançada; redução taxa hemoglobina; na
internação: choque, melena e necessidade
transfusão.
Perfuração: Queixa de dor epigástrica aguda
repentina frequentemente grave (para muitos é o
primeiro sintoma de doença ulcerosa). Presença
de ar livre na cavidade abdominal; terão sinais de
peritonite. Doença cirúrgica e o tratamento é
operação de emergência. Localização:
normalmente na primeira porção do duodeno.
Obstrução Gástrica distal: Inflamação aguda do
duodeno pode levar obstrução mecânica com
obstrução funcional de saída, manifestado por
retardo no esvaziamento gástrico, anorexia,
náuseas e vômitos;.
Vômitos persistentes  desidratação. Alcalose
metabólica hipocloremica, hipocalemica,
secundaria a perda do suco gástrico rico em HCL-
cloreto de potássio.
Inflamação crônica do duodeno  episódio
recorrentes de cicatrização, seguidos de cura e
recorrência de ulceração  leva a fibrose e
estenose do lúmen duodenal;
OUTRAS DOENÇAS GÁSTRICAS
Algumas outras doenças gástricas, tais como
pólipos ou tumores neuroendócrinos tipo I
(carcinoides), estão também comumente
associados à gastrite crônica.
TRATAMENTO
O tratamento da gastrite depende da sua
etiologia (se puder ser identificada). Deve-se
erradicar o H. pylori nos indivíduos infectados
segundo os esquemas atuais.
O tratamento convencional de Helicobacter
pylori consiste na utilização de antimicrobianos,
aos quais uma minoria expressiva de pacientes traduzido por uma diminuição na produção do
não responde. PG I enquanto o PG II permanece elevado.

Para quadros associativos bacterianos com úlcera
gastroduodenal, ativa ou cicatrizada, linfoma
MALT de baixo grau, pós-cirurgia para câncer
gástrico avançado, em pacientes submetidos à
gastrectomia parcial, pós-ressecção de câncer
gástrico precoce, endoscópica ou cirúrgica e
gastrite histológica intensa, os esquemas de
tratamento incluem:
• Inibidor de bomba protônica (IBP) em dose
padrão + amoxicilina 1,0 g + claritromicina
500 mg, duas vezes ao dia, durante 7 dias.
• IBP em dose padrão, uma vez ao dia +
claritromicina 500 mg duas vezes ao dia +
furazolidona 200 mg duas vezes ao dia,
durante 7 dias.
• IBP em dose padrão, uma vez ao dia +
furazolidona 200 mg três vezes ao dia +
cloridrato de tetraciclina 500 mg quatro
vezes ao dia, durante 7 dias.
Observação: Tratamentos alternativos para a
infecção têm sido propostos, incluindo o uso de
antioxidantes com destaque crescente à vitamina
C, ao se demonstrar que concentrações da mesma
no estômago de indivíduos infectados com H.
pylori são, substancialmente, menores do que as
de indivíduos saudáveis.
PREVENÇÃO DO CÂNCER GÁSTRICO
Segunda causa de mortes por câncer no mundo, e
60% dos casos ocorrem em países em
desenvolvimento.
A hipótese de Correa sugere que a mucosa
gástrica sofre uma série de transformações
seguindo a infecção pelo H. pylori que conduzem
à gastrite crônica, atrofia, metaplasia intestinal
e displasia antes do desenvolvimento de câncer
gástrico (cascata de Pelayo Correa). A atrofia
gástrica é uma condição pré-maligna, e o risco de
desenvolvimento do câncer gástrico aumenta
significativamente com a sua intensidade e
extensão ao diagnóstico inicial.
SOROLOGIA
H. pylori: pacientes infectados pelo H. pylori,
mas sem evidência de atrofia, têm risco de
câncer semelhante àqueles não infectados e
com estômago normal. O grupo com gastrite
atrófica apresentou risco acentuadamente
aumentado, independentemente da sorologia para
H. pylori. Foi concluído que a realização somente
do teste sorológico para detecção do H. pylori
é de limitado valor em determinar o risco de
desenvolvimento eminente de câncer gástrico e
que a detecção de gastrite atrófica pelos
pepsinogênios do soro é o teste mais importante.
ENDOSCOPIA
A gastrite crônica atrófica se desenvolve da
pequena curvatura do corpo gástrico inferior e
se estende para cima e lateralmente no corpo.
A presença de MI na pequena curvatura do corpo
tem forte associação com o risco de câncer.
Com essas observações, entende-se que a
demarcação da gastrite atrófica e da MI pode ser
de grande utilidade para entender o grupo de alto
risco.
A vantagem da endoscopia no diagnóstico da
gastrite atrófica sobre as biópsias múltiplas é a sua
capacidade de avaliar precisamente a
distribuição e a quantificação da atrofia ou IM.
Atrofia gástrica foi classificada por Tekemoto em
seis tipos:
O tipo fechado (closed-type) indica que a borda
da atrofia permanece na pequena curvatura
gástrica, tendo três divisões: no tipo C-1, as
alterações atróficas são visíveis apenas no
antro; nos tipos C2 e C3, as bordas de atrofia
ficam somente na pequena curvatura da porção
distal e proximal, respectivamente, do corpo.
O tipo aberto (open-type) significa que a borda da
atrofia já não existe mais na pequena
curvatura, mas estende-se para as paredes
anterior e posterior do estômago, até atingir a
grande curvatura.

Pepsinogênios: Os pepsinogênios (PG) existem

sob duas formas: tipos I e II. O tipo I é produzido
exclusivamente pelas células principais e mucosas
do colo das glândulas fúndicas, ao passo que o
pepsinogênio tipo II é secretado por essas células
e também pelas glândulas pilóricas e de Brunner.
Quando ocorrem a gastrite e a infamação leve,
ambos os tipos estão aumentados. À medida
que a infamação progride e vai se tornando
mais extensa e intensa, as células principais são
substituídas por glândulas pilóricas. Esse fato é
 metaplasia intestinal extensa e intensa no antro
e corpo gástrico, a cada três anos.

CONTROLE DE OUTROS FATORES DE RISCO

Consumo adequado de frutas e vegetais parece

reduzir o risco e diminui a incidência de câncer
gástrico. A erradicação do H. pylori é a principal
estratégia para a sua prevenção em pessoas
com GA e MI, mas a alteração da dieta, com
suplementos de vitamina C, ácido fólico e
betacaroteno, pode ajudar.

ERRADICAÇÃO DO H. PYLORI

Sua erradicação é acompanhada de remissão

das alterações infamatórias da mucosa
gástrica em um determinado período de tempo,
em pacientes sem alterações histológicas mais
avançadas (gastrite atrófca e metaplasia
intestinal).

Observação: Ainda é controverso se a erradicação

pode ou não melhorar a atrofia gástrica e a MI.

O diagnóstico, então, e tratamento da infecção

pelo H. pylori em pessoas mais jovens, antes do
desenvolvimento de gastrite atrófica, poderia ser a
estratégia de tratamento mais eficiente para
prevenção.

Outros grupos de risco nos quais a erradicação

formal está plenamente justificada são:
familiares de primeiro grau de portadores de
câncer gástrico, após ressecção endoscópica de
câncer gástrico inicial ou ressecções gástricas de
doenças benignas (p. ex., úlcera péptica), outras
neoplasias gástricas, como o adenoma e linfoma
MALT e pacientes que vão necessitar ou estão em
uso prolongado de inibidores da bomba de
prótons.

SEGUIMENTO PARA DETECÇÃO DO CÂNCER

GÁSTRICO INICIAL

A taxa de sobrevida de cinco anos em pessoas

com câncer gástrico inicial é maior que 90%, e as
cirurgias são cada vez menos necessárias,
graças aos recentes avanços da tecnologia e das
técnicas de ressecções endoscópicas.

O intervalo de seguimento para o câncer

gástrico ainda está em discussão.

O III Consenso Brasileiro do Helicobacter pylori

recomenda seguimento endoscópico, em nosso
meio, para pacientes com atrofia e/ou