Úlcera péptica

El dolor epigástrico urente, exacerbado por el ayuno y que mejora con la alimentación, es un
complejo sintomático que caracteriza a la úlcera péptica. Una úlcera se define como la pérdida
de la integridad de la mucosa del estómago o del duodeno que produce un defecto local o
excavación a causa de inflamación activa. Las úlceras se producen en el estómago o el
duodeno y con frecuencia son de naturaleza crónica. Los trastornos pépticos son muy
comunes en Estados Unidos.

La enfermedad de úlcera péptica afecta de manera significativa la calidad de vida al alterar el

bienestar general del paciente y contribuye en grado sustancial al ausentismo laboral.
Además, se calcula que cada año se registran unas 15000 defunciones como consecuencia
de complicaciones de la enfermedad de úlcera péptica.
Bases fisiopatológicas de la úlcera péptica.

La enfermedad de úlceras pépticas incluye las úlceras gástricas y duodenales, las úlceras se
definen como roturas de la superficie de la mucosa con un tamaño mayor a 5 mm, que abarcan
hasta la submucosa. Las úlceras duodenales y las úlceras gástricas comparten muchas
características comunes en términos patogénicos, diagnósticos y terapéuticos, pero varios
factores diferencian unos de otros. Los factores de riesgo más frecuentes incluyen
Helicobacter pylori y antiinflamatorios no esteroideos. Los factores de riesgo adicionales
incluyen enfermedad pulmonar obstructiva crónica, consumo de tabaco, anteriores
consumidores de tabaco, edad avanzada tres o más visitas al médico en un año, arteriopatía
coronaria, antecedentes de consumo de alcohol, raza negra, obesidad y diabetes.
Epidemiología

 Úlceras duodenales. Se calcula que las úlceras duodenales se producen en el 6 a 15%

de la población occidental. Su incidencia declinó de manera constante en 1960 a 1980
y se ha mantenido estable desde entonces. Las tasas de mortalidad, la necesidad de
intervención quirúrgica y las visitas al médico han disminuido en más del 50% durante
los últimos 30 años. Las razones de esta reducción en la frecuencia de úlceras
duodenales se relacionan tal vez con el descenso de la frecuencia de Helicobacter
pylori. Antes del descubrimiento de esta bacteria, la evolución natural de la úlcera
duodenal estaba marcada por recurrencias constantes después del tratamiento inicial.
La erradicación del Helicobacter pylori ha disminuido en gran medida esta tasa de
recurrencia.
 Úlceras gástricas. Las úlceras gástricas tienden a aparecer más tarde en la vida que
las duodenales, con un máximo de incidencia durante el sexto decenio de edad. Más
del 50% de las úlceras gástricas se producen en varones y son menos frecuentes que
las úlceras duodenales, quizás a causa de la mayor probabilidad de que las úlceras
gástricas evolución de forma asintomática y tan sólo aparezca cuando se genera una
complicación. Los estudios necroscópicos sugieren una incidencia similar para ambos
tipos de sitios de úlcera
Histopatología

 Úlceras duodenales. Las úlceras duodenales aparecen sobre todo en la primera

porción del duodeno (>95%) y casi el 90% se ubica en los primeros 3 cm siguientes al
píloro; casi siempre miden ≤1 cm de diámetro, aunque algunas veces pueden alcanzar
 3 a 6 cm (úlcera gigante); están delimitadas con claridad y su profundidad alcanza en
ocasiones la muscular propia. La base de la úlcera se forma casi siempre por necrosis
eosinófila con fibrosis circundante. Las úlceras duodenales malignas son muy raras.
 Úlceras gástricas. A diferencia de las úlceras duodenales, las úlceras gástricas
constituyen algunas veces un cáncer, por lo que debe obtenerse una biopsia en cuanto
se descubra. Por lo general, las úlceras gástricas benignas se localizan distales a la
unión entre el antro y la mucosa secretora ácida. Las úlceras gástricas benignas son
muy raras en el fondo gástrico y tienen similitud histológica con las duodenales. Las
benignas causadas con Helicobacter pylori también se vinculan con la gastritis antral.
En cambio, las úlceras gástricas relacionadas con los antiinflamatorios no esteroideos
no se acompañan de gastritis activa crónica, pero pueden mostrar evidencia de
gastropatía química, por lo regular con hiperplasia foveolar, edema de la lámina propia
y regeneración epitelial en ausencia de Helicobacter pylori. También es posible que las
fibras de músculo liso se extienden hacia las porciones superiores de la mucosa, donde
no se encuentra de forma típica.
Fisiopatología
La infeccion por H. pylori se vincula casi siempre con una gastritis activa cronica, pero solo 10
a 15% de los individuos infectados manififesta una ulcera péptica evidente. La razon de esta
diferencia se desconoce, pero quiza se debe a una combinacion del hospedador y factores de
la bacteria, algunos de los cuales se mencionan mas adelante. Los estudios iniciales sugieren
que >90% de todas las ulceras duodenales estaba vinculado con H. pylori, pero la bacteria
esta presente en solo 30 a 60% de los individuos que presentan GU y en 50 a 70% de los
pacientes con DU.
La fisiopatologia de las ulceras no relacionadas con H. pylori ni con consumo de NSAID (o
con el raro sindrome de Zollinger-Ellison [ZES, Zollinger-Ellison syndrome]) se ha tornado mas
relevante conforme se reduce la incidencia del microorganismo, en particular en los paises
occidentales (vease mas adelante).
El resultado final concreto de la infeccion por H. pylori (gastritis, ulcera peptica, linfoma MALT,
cancer de estomago) se determina por una compleja interrelacion entre factores del
hospedador y la bacteria (fi g. 348-6).

1. Factores bacterianos: H. pylori facilita su propia estancia gastrica, induce

dano de la mucosa y evita las defensas del hospedador. Las diversas
cepas de H. pylori producen diferentes factores de virulencia. Una
region especifi ca del genoma bacteriano, la isla de patogenicidad (cag-
PAI), codifi ca los factores de virulencia Cag A y pic B. Vac A tambien
contribuye a la patogenia, aunque no se codifi ca en la isla patogena.
Estos factores de virulencia, combinados con otros componentes bacterianos,
danan la mucosa, en parte gracias a que tienen como destinatarias
las celulas inmunitarias del hospedador. Por ejemplo, Vac A tiene
como destinatarias a las celulas T CD4 humanas al inhibir su proliferacion
y, ademas, alteran la funcion normal de los linfocitos B y T CD8,
los macrofagos y las celulas cebadas. En estudios multiples se ha
demostrado que las cepas de H. pylori que contienen cag-PAI elevan
mas el riesgo de padecer ulceras pepticas, lesiones gastricas premalignas
y cancer gastrico que las cepas que carecen de cag-PAI. Ademas, H.
pylori puede inhibir de manera directa la actividad de H+,K+-ATPasa
de las celulas parietales a traves de un mecanismo dependiente de Cag
A, que explica en parte la baja produccion de acido observada en la
infeccion aguda con el microorganismo. La ureasa permite que las bacterias
vivan en el estomago acido y genera NH3, que dana a las celulas
epiteliales. Las bacterias liberan factores de superfi cie que son quimiotacticos
 para los neutrofi los y monocitos, lo cual a su vez contribuye a la lesion de las celulas
epiteliales (vease mas adelante). H. pylori produce proteasas y fosfolipasas que degradan
al complejo de glucoproteínas y lipidos en el gel de la mucosa, al reducir de esta manera
la eficacia de la defensa de primera linea de la mucosa. H. pylori genera adhesinas (OMP
similar a BabA), que facilitan la adherencia de la bacteria a las celulas epiteliales gastricas.
Si bien el lipopolisacarido (LPS) de las bacterias gramnegativas participa a menudo en la
infeccion, el LPS de H. pylori posee una actividad inmunitaria reducida frente a la de otros
microorganismos y promueve la infl amacion cronica latente.

2. Factores del hospedador: los estudios en gemelos sugieren que quizás existe una
predisposicion genetica para la adquisicion de H. pylori. La respuesta inflamatoria a H. pylori
comprende atraccion de neutrofi los, linfocitos (T y B), macrofagos y celulas plasmaticas. El
microorganismo produce una lesion circunscrita al adherirse a moleculas del complejo
principal de histocompatibilidad (MHC, major histocompatibility complex) clase II expresado
en las celulas epiteliales gastricas, lo cual provoca muerte celular (apoptosis). Ademas, las
cepas bacterianas que codifican a Cag-PAI introducen Cag A en las celulas del hospedador,
con lesion de mas celulas y activacion de vias celulares que participan en la produccion de
citocinas y la represion de los genes supresores de tumores. El epitelio gastrico de los
individuos con H. pylori eleva la concentracion de varias citocinas, como interleucina (IL) 1α/β,
IL-2, IL-6, IL-8, factor de necrosis tumoral (TNF, tumor necrosis factor) α, e interferon (IFN) γ.
Asimismo, la infeccion por H. pylori induce una respuesta humoral tanto de la mucosa como
generalizada que no permite erradicar a la bacteria sino que dana aun mas los compuestos
de la celula epitelial. Otros mecanismos por medio de los cuales H. pylori afecta a las celulas
epiteliales son: 1) activacion de la produccion mediada por neutrofi los de oxigeno reactivo o
especies de nitrogeno que aumentan el recambio de celulas epiteliales, y 2) apoptosis por su
interaccion con los linfocitos T (linfocitos T colaboradores 1 o TH1) e IFN-γ. Por ultimo, el
estomago humano puede colonizarse por microorganismos comensales del hospedador que
pueden modifi car la probabilidad de lesion de la mucosa mediada por H. pylori.

La razon por la cual H. pylori causa DU aun se desconoce. Los estudios sugieren que H. pylori
en las DU es mas virulento. Ademas, ciertos factores bacterianos, como el gen A promotor de
DU (dupA), se relacionan con estas ultimas. Otro factor que tal vez participe corresponde a
que la metaplasia gastrica en el duodeno de los pacientes con DU, quiza consecutiva a una
mayor exposicion al acido (vease mas adelante), permite que H. pylori se le una y produzca
una lesion circunscrita despues de la reaccion del
hospedador. Otra hipotesis establece que la infeccion del antro por H. pylori eleva la
produccion de acido, incrementa el acido duodenal y dana la mucosa. En los individuos con
H. pylori aumenta la liberacion de gastrina basal y estimulada (alimentos, peptido liberador de
gastrina [GRP, gastrin- releasing peptide]) y disminuyen las celulas D secretoras de
somatostatina. Es probable que la infeccion por H. pylori induzca mayor secreción de acido
por medio de acciones directas e indirectas de H. pylori y diversas citocinas proinflamatorias
(IL-8, TNF e IL-1) sobre las celulas G, D y parietales
(fi g. 348-7). Por el contrario, las GU se acompanan de pangastritis inducida por H. pylori y
secrecion normal o reducida de acido gastrico. La infeccion por H. pylori tambien se ha
vinculado con una menor producción de bicarbonato en la mucosa duodenal. Se cuenta con
información que apoya y objeta cada una de estas interesantes teorias. Por tanto, todavía se
desconoce el mecanismo por medio del cual la infeccion por H. pylori del estomago provoca
DU.
En resumen, el efecto final de H. pylori sobre el aparato digestivo es variable y depende de
diversos factores, microbianos y del hospedador. El tipo y la distribucion de la gastritis son
directamente proporcionales a la afeccion gastrica y duodenal fi nal que se observa. De
manera especifica, la presencia de gastritis, sobre todo del antro, se acompana de DU; la
gastritis que abarca en especial el cuerpo predispone a GU, atrofia gastrica y, al final,
carcinoma gástrico
ENFERMEDAD POR NSAID

Epidemiologia Los NSAID constituyen un grupo de fármacos utilizados con gran frecuencia
en Estados Unidos; en ese país cada año se venden más de 30 000 millones de tabletas de
venta libre y más de 100 millones con prescripciones. En realidad, después de la introducción
de los inhibidores de COX-2 en el 2000, el número de prescripciones de NSAID fue >111
millones con un costo de 4 800 millones de dólares. Los efectos secundarios farmacológicos
y las complicaciones de los NSAID se consideran la toxicidad relacionada con fármacos más
común en Estados Unidos.
El espectro de la morbilidad por NSAID varía desde nausea y dispepsia (con una prevalencia
de 50 a 60%) hasta complicaciones digestivas graves, como ulcera péptica demostrada por
medio de endoscopia (15 a 30% de los individuos que consumen NSAID con regularidad)
complicada con hemorragia o perforación hasta en 1.5% de los usuarios por año. Se calcula
que la hemorragia digestiva por NSAID provoca entre 60 000 y 120 000 hospitalizaciones
anuales y la muerte por efectos adversos de los NSAID alcanza hasta 16 000 por año en
Estados Unidos. Cerca de 4 a 5% padece ulceras sintomáticas durante el primer año. Por
desgracia, los síntomas dispépticos no son directamente proporcionales a la enfermedad
inducida por NSAID. Más de 80% de los individuos con complicaciones graves por NSAID no
manifestó dispepsia precedente. En vista de la ausencia de signos de alarma, es importante
identificar a los pacientes con mayor riesgo de sufrir morbilidad y mortalidad al utilizar NSAID.
Incluso 75 mg/día de ácido acetilsalicílico pueden provocar ulceras digestivas graves; por
consiguiente, ninguna dosis de NSAID es del todo inocua. En realidad, la incidencia de
lesiones de la mucosa (ulceras y erosiones) en personas que consumen dosis bajas de ácido
acetilsalicílico (75 a 325 mg) se ha calculado en 8 y hasta 60%. Al parecer, la infección por H.
pylori incrementa el riesgo de hemorragia gastrointestinal relacionada con ulcera péptica en
consumidores crónicos de dosis bajas de ácido acetilsalicílico. Los factores de riesgo
establecido incluyen edad avanzada, antecedente de úlcera, administración simultánea de
glucocorticoides, dosis elevadas de NSAID, múltiples NSAID, consumo simultáneo de
anticoagulantes, clopidogrel y enfermedades multisistémicas o graves. Los posibles factores
de riesgo incluyen infección concomitante con H. pylori, tabaquismo y consumo de alcohol.

Fisiopatología Las prostaglandinas desempeñan una función crítica en la conservación de la

integridad de la mucosa gastroduodenal y su reparación. Por tanto, la interrupción de su
síntesis puede afectar las defensas y la reparación de la mucosa, con lo cual se facilita la
lesión de la mucosa a través de mecanismos sistémicos. Estudios en animales han
demostrado que la adherencia de neutrófilos a la microcirculación gástrica desempeña una
función esencial en el inicio de la lesión de la mucosa inducida por
NSAID. En la fi gura 348-9 se muestra un resumen de vías patogenéticas por medio de las
cuales los NSAID administrados por vía sistémica pueden provocar lesión de la mucosa. En
varios genes se han encontrado polimorfismos de un solo nucleótido (SNP), incluidos aquellos
que codificana ciertos tipos del citocromo P450 (véase más adelante), interleucina 1β (IL-1β),
angiotensinógeno (AGT) y polipéptido de transporte de iones orgánicos (SLCO1B1), pero
estos hallazgos requieren confirmación en estudios mayores.
La lesión de la mucosa es resultado del encuentro tópico con los NSAID. Muchos de estos
últimos y el ácido acetilsalicílico son ácidos débiles que permanecen en una forma lipófila no
ionizada en el ambiente gástrico. En estas circunstancias, los NSAID se desplazan a través
de las membranas lipídicas de las células epiteliales y lesionan a la célula una vez que quedan
atrapados en su interior en forma ionizada. Asimismo, tales fármacos tópicos alteran la
superficie mucosa, lo que posibilita la retrodifusión de H+ y pepsina, con lo cual se daña aún
más la célula epitelial. Además, las preparaciones amortiguadas o con capa entérica también
tienen riesgo de producir úlceras pépticas.
La interrelación entre H. pylori y NSAID en la patogenia de la úlcera péptica es compleja. Los
metaanálisis apoyan la conclusión de que estos factores agresivos son independientes, así
como los factores de riesgo sinérgicos para PUD y sus complicaciones, como hemorragia
digestiva. Por ejemplo, la erradicación de H. pylori reduce la probabilidad de complicaciones
digestivas en los individuos en riesgo hasta el nivel observado en los sujetos con riesgo
promedio de padecer complicaciones por NSAID.

FACTORES PATOGÉNICOS INDEPENDIENTES DE H. PYLORI y NSAID EN LA ÚLCERA

PÉPTICA

Se afirma que el tabaquismo contribuye a la patogenia de la úlcera péptica. Se ha observado

que los fumadores tienen úlceras con más frecuencia que los no fumadores y, además, el
tabaquismo dificulta la cicatrización, atenúa la respuesta al tratamiento y aumenta las
complicaciones de las úlceras, como la perforación. El mecanismo encargado de una mayor
diátesis ulcerosa en los fumadores se desconoce. Algunas teorías refieren el vaciamiento
gástrico deficiente, la producción reducida de bicarbonato en el tercio proximal del duodeno,
el mayor riesgo de padecer infección por H. pylori y la generación de radicales libres nocivos
para la mucosa inducidos por el cigarrillo. Quizá también haya predisposición genética
ulcerosa. Los parientes en primer grado de pacientes con una úlcera duodenal (DU) muestran
tres veces más probabilidades de padecer una úlcera; sin embargo, la participación de H.
pylori en los contactos es muy importante. Otros factores de riesgo genéticos que elevan la
posibilidad de enfermar de PUD son el grupo sanguíneo O y el estado no secretor. Sin
embargo, H. pylori se adhiere de preferencia a los antígenos del grupo O.
Se han propuesto factores genéticos adicionales para la predisposición de ciertos individuos
a desarrollar enfermedad ulcerosa péptica, hemorragia del tubo digestivo alto, o ambas. De
manera específica, los genes que codifican a las enzimas del citocromo P450 que metabolizan
los NSAID 2C9 y 2C8 (CYP2C9 y CYP2C8) pueden ser genes susceptibles para la PUD
inducida por NSAID, pero por desgracia estos estudios no han sido consistentes para
demostrar este nexo. En un protocolo realizado en el Reino Unido, los polimorfismos de
CYP2C19*17 de ganancia de la función se relacionaron con PUD en un grupo de caucásicos,
cualquiera que fuera la causa de la úlcera. Estos hallazgos deben confirmarse con estudios
más amplios. El estrés psicológico parece contribuir a la PUD, pero los protocolos enfocados
en la participación de factores psicológicos en su patogenia han generado resultados
inconsistentes. Aunque la PUD se vincula con ciertos rasgos de personalidad (neurosis), los
mismos rasgos están presentes en individuos con dispepsia no ulcerosa (NUD) y otros
trastornos orgánicos y funcionales.
También se ha considerado que la dieta participa en la génesis de las enfermedades pépticas.
Ciertos alimentos y bebidas pueden causar dispepsia, pero no existen estudios convincentes
que revelen una relación entre la formación de úlcera y una dieta particular. Los trastornos
crónicos específicos que tienen un nexo sólido con PUD incluyen: 1) edad avanzada,
2) enfermedad pulmonar crónica, 3) insuficiencia renal crónica, 4) cirrosis,
5) nefrolitiasis, 6) deficiencia de antitripsina α1 y 7) mastocitosis sistémica. Los trastornos con
posible vinculación incluyen 1) hiperparatiroidismo,
2) arteriopatía coronaria, 3) policitemia vera, 4) pancreatitis crónica, 5) antecedentes de
consumo de alcohol, 6) obesidad, 7) grupo afroamericano y 8) tres o más visitas al médico en
un año.
Múltiples factores pueden tener importancia en la patogenia de la úlcera péptica. Las dos
causas predominantes son infección por H. pylori e ingestión de NSAID. La incidencia de
úlcera no relacionada con H. pylori o NSAID podría estar en aumento. En el cuadro 348-1 se
presentan otras causas menos comunes de PUD. Estos agentes causales deben considerarse
conforme decrece la incidencia de infección por H. pylori. Al margen de los factores
favorecedores o lesivos, las úlceras pépticas surgen como consecuencia de un desequilibrio
entre los mecanismos de protección y reparación de la mucosa y los factores agresores. El
ácido gástrico tiene una función esencial en la lesión de la mucosa.

Cuadro 348-1 Causas de úlceras no originadas por Helicobacter pylori

y antiinflamatorios no esteroideos (NSAID)
Patogenia de la enfermedad ulcerosa no relacionada con Helicobacter
pylori o NSAID
Infección
Citomegalovirus
Virus del herpes simple
Helicobacter heilmannii
Toxinas o fármacos
Bisfosfonatos
Quimioterapia
Clopidogrel
Cocaína
Glucocorticoides (cuando se combinan con NSAID)
Micofenolato de mofetilo
Cloruro de potasio
Diversos
Basofilia en enfermedades mieloproliferativas
Obstrucción duodenal (p. ej., páncreas anular)
Enfermedades infiltrativas
Isquemia
Radioterapia
Infiltración eosinófila
Sarcoidosis
Enfermedad de Crohn
Estados de hipersecreción idiopáticos
Abreviatura: NSAID, antiinflamatorios no esteroideos.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Anamnesis El dolor abdominal es comun a muchos trastornos digestivos, incluidas la ulcera
duodenal y la gastrica, y tiene escaso valor como elemento predictivo de su presencia. Hasta
10% de los pacientes con enfermedad de la mucosa inducida por NSAID tal vez busque
consulta medica
a causa de una complicacion (hemorragia, perforacion y obstruccion) sin sintomas previos. A
pesar de esta escasa correlacion, la anamnesis y la exploracion fisica cuidadosas son
componentes esenciales del estudio de un paciente en el que se sospeche una ulcera
peptica.El dolor epigastrico, descrito como urente o lacerante, se puede presentar tanto con
la DU y la GU. La molestia tambien se describe como una sensacion dolorosa mal defi nida o
como hambre dolorosa. El patron típico del dolor de la ulcera duodenal aparece de 90 min a
3 h antes de una comida y a menudo se alivia con antiacidos o alimentos.
El dolor que produce al paciente por la noche (entre la medianoche y las 3:00 a.m.) es el
síntoma mas diferenciador, dado que 66% de los individuos con ulcera duodenal tiene esta
molestia. Por desgracia, tambien esta presente en 33% de los sujetos con dispepsia no
ulcerosa (vease mas adelante). Los pacientes de edad avanzada tienen menos probabilidades
de sufrir dolor abdominal como manifestacion de PUD y pueden presentarse con
complicaciones como ulcera sangrante o perforacion. El patron del dolor en la ulcera gastrica
puede ser distinto del de la duodenal, ya que las molestias tal vez se desencadenen con la
ingestion de alimentos. La nausea y la perdida de peso son mas frecuentes en los individuos
con ulcera gastrica. La endoscopia detecta ulceras en <30% de los enfermos con dispepsia.
Se desconoce el mecanismo que hace posible la aparicion del dolor abdominal en los
pacientes con ulcera. Entre las posibles explicaciones se encuentran activacion inducida por
acido de los receptores quimicos del duodeno, aumento de la sensibilidad duodenal a los
acidos biliares y la pepsina o alteracion de la motilidad gastroduodenal.
La variación en la intensidad o la distribución del dolor abdominal, así como el inicio de
síntomas acompañantes, como nausea, vomito o ambos, pueden ser indicadores de una
complicación de la ulcera. La dispepsia que se torna constante, deja de aliviarse con los
alimentos o los antiacidos o se irradia a la espalda puede indicar una ulcera penetrante (a
páncreas). El inicio subito de dolor abdominal intenso y generalizado puede ser indicio de
perforación. El empeoramiento del dolor con las comidas, la náusea y el vómito de alimento
no digerido sugiere una obstrucción del orificio de
salida gastrico. Las heces negras o la presencia de “posos de café” en el vomito indican
hemorragia.

Exploracion fisica La hiperestesia epigastrica es el dato mas frecuente en los pacientes con
ulcera gastrica o duodenal. El dolor se situa a la derecha de la linea media en 20% de los
casos. Por desgracia, el valor predictivo de este dato es relativamente bajo. La exploracion
fisica es esencial para detectar signos de complicaciones de la ulcera. La taquicardia y el
ortostatismo sugieren deshidratacion consecutiva al vomito o una hemorragia digestiva activa.
Un abdomen tenso, como una tabla, sugiere perforacion. El chapoteo a la sucusion indica
liquido retenido en el estomago, lo cual hace pensar en obstruccion del orifi cio de salida
gastrico.

Complicaciones relacionadas con la ulcera peptica ·

HEMORRAGIA DEL TUBO DIGESTIVO

Esta es la complicacion mas frecuente de la ulcera peptica. Se calcula que ocurre hemorragia
en 19.4 a 57 por cada 100 000 individuos en la poblacion general o en casi 15% de los
pacientes. La hemorragia y las complicaciones de la enfermedad ulcerosa aparecen mas a
menudo en individuos
>60 anos de edad. La tasa de mortalidad a 30 dias es hasta de 5 a 10%.
La mayor incidencia en individuos de edad avanzada se debe quiza a un mayor consumo de
NSAID en este grupo de personas. Ademas, hasta 80% de la mortalidad en la hemorragia
relacionada con PUD se debe a causas no hemorragicas, como falla de multiples organos
(24%), complicaciones
pulmonares (24%) y cancer (34%).
Alrededor de 20% de los pacientes con hemorragia vinculada con ulcera no presenta signos
o sintomas de alarma.

PERFORACION La segunda complicacion mas comun de la ulcera es la perforacion, que se

notifica en 6 a 7% de los pacientes con PUD, con una tasa prevista de mortalidad a 30 dias
>20%. Al igual que en el caso de la hemorragia, su incidencia en las personas de edad
avanzada parece ser mas elevada
a causa de un consumo mayor de NSAID. La penetración es una forma de perforacion en la
cual el lecho ulceroso tuneliza hasta un órgano adyacente. Las ulceras duodenales tienden a
penetrar en direccion posterior, hacia el pancreas, y causar pancreatitis, mientras que las
gastricas lo hacen hacia el lobulo hepatico izquierdo. Tambien se han descrito fistulas
gastrocolicas relacionadas con ulceras gastricas.

OBSTRUCCION DEL ORIFICIO DE SALIDA GASTRICO La obstruccion del orificio de salida

gastrico es la complicacion menos frecuente vinculada con la ulcera y surge en 1 o 2% de los
enfermos. Un individuo puede presentar una obstruccion relativa originada por la infl amacion
y el edema provocados por una ulcera situada en la region peripilorica. Este proceso se
resuelve con frecuencia cuando la ulcera cicatriza. Tambien es posible que exista una
obstruccion mecanica fi ja consecutiva a la cicatrizacion en las áreas peripiloricas. En este
caso es necesaria la endoscopia para proceder a una dilatacion con globo o intervenir de
manera quirurgica. Los signos y los sintomas de obstruccion mecanica pueden aparecer de
forma gradual. Saciedad temprana, nausea, vomito, aumento del dolor abdominal posprandial
y perdida de peso deben hacer pensar en una obstruccion del orificio de salida gastrico como
posible diagnostico.

Diagnostico diferencial La lista de trastornos del tubo digestivo y de otro tipo que pueden
simular una ulcera de estomago o duodeno es bastante extensa. El diagnostico que se
establece con mayor frecuencia entre los pacientes atendidos por molestias abdominales
superiores es el de dispepsia no ulcerosa (NUD). Tambien conocida como dispepsia funcional
o esencial, la dispepsia no ulcerosa se refi ere a un grupo de trastornos heterogéneos
caracterizados por dolor abdominal superior sin ulcera. Se ha descrito dispepsia en 30% de
la poblacion de Estados Unidos. Hasta 60% de los sujetos que solicitan atencion medica por
dispepsia presenta un estudio diagnostico negativo. La causa de NUD no esta bien
establecida y la posible participacion en ella de H. pylori todavia no es clara.
Otros procesos patologicos que pueden presentarse con sintomas “tipo ulcera” comprenden
tumores digestivos proximales, refl ujo gastroesofagico, vasculopatias, enfermedad
pancreatobiliar (colico biliar, pancreatitis cronica) y enfermedad de Crohn gastroduodenal.

Valoración diagnostica En vista del escaso valor predictivo que tiene el dolor abdominal con
respecto a la presencia de una ulcera gastroduodenal y las multiples enfermedades que
pueden tener los mismos sintomas, el medico tiene con frecuencia la necesidad de descartar
una ulcera. Para ello es preciso realizar un estudio radiografi con (con bario) o una
endoscopia. Sin embargo, un gran porcentaje de pacientes con sintomas sugestivos de
enfermedad ulcerosa padece NUD; las pruebas para H. pylori y el tratamiento con antibioticos
(vease mas adelante) es apropiado para individuos por lo demas sanos y <45 anos de edad
antes de iniciar la valoracion diagnostica
Los estudios con bario del tubo digestivo proximal se utilizan aun con frecuencia como primera
prueba diagnostica del estudio de una ulcera. La sensibilidad de las antiguas papillas de bario
de contraste unico para identificar una ulcera duodenal alcanza 80%, mientras que las
tecnicas de doble contraste proporcionan tasas de deteccion hasta de 90%. Su sensibilidad
disminuye en las ulcera pequenas (<0.5 cm), cuando hay cicatrices previas o en los pacientes
posoperatorios. Una DU se observa como un crater bien delimitado, de modo habitual en el
bulbo (fi g. 348-10A). La presencia de una GU puede manifestar una enfermedad benigna o
maligna. De manera caracteristica, la GU benigna aparece como un crater bien definido con
pliegues mucosos radiantes que se originan en el borde de la ulcera (fi g.348-10B). Las
ulceras >3 cm de tamano o las que se vinculan con un tumor son casi siempre malignas. Por
desgracia, hasta 8% de las GU de aspecto radiografico benigno es en realidad maligno en la
endoscopia o la intervencion quirurgica. Por ello, luego de los estudios radiograficos que
demuestran la presencia de una ulcera gastrica es necesario realizar una endoscopia con
biopsia.
La endoscopia constituye el medio mas sensible y especifi co de estudiar el tubo digestivo
superior (fi g. 348-11). Ademas de permitir la visualización directa de la mucosa, facilita la
documentacion fotografica de las anomalías mucosas y hace factibles las biopsias de los
tejidos para descartar lesiones malignas (ulceras gastricas) o infeccion por H. pylori. El estudio
endoscopico es especialmente util para identificar lesiones demasiado pequeñas para
identificarse en la exploracion radiografi ca, asi como para estudiar alteraciones radiograficas
atipicas o determinar si una ulcera es el origen de una hemorragia.

Los métodos para diagnosticar H. pylori se delinean en el capítulo 181, pero en este apartado
se presenta un resumen (cuadro 348-2).

Métodos de detección para H. pylori

Prueba Sensibilidad/ Comentarios
especificidad,
%
Con penetración corporal (se necesita endoscopia y toma de muestra para biopsia)
Ureasa rápida 80 a 95/95- Método sencillo; resultados negativos falsos si
100 en fecha reciente se usaron PPI,
antimicrobianos o compuestos de bismuto

Estudio histologico 80 a 90/>95 Requiere preparacion histopatologica y tincion;

aporta datos histológicos

Cultivo —/— Tecnica lenta, costosa y que depende de la

experiencia; permite conocer la sensibilidad a
los antimicrobianos
Método sin penetración corporal
Serologia >80/>90 Metodo economico y comodo; es inútil para la
vigilancia temprana

Deteccion de urea en >90/>90 Tecnica sencilla y rapida; util para la vigilancia

el aliento temprana; produce resultados negativos falsos
con el tratamiento reciente (vease el metodo
de ureasa rapida); exposicion a radiación en
bajas dosis con el método que usa 14C

Antigeno en heces >90/>90 Barato, comodo

Se han creado diversos metodos de ureasa para biopsia (PyloriTek, CLOtest, Hpfast, Pronto
Dry), cuyas sensibilidad y especificidad son >90 a 95%. También se han creado algunos
metodos sin penetración corporal para detectar el microorganismo.
Tres tipos de estudios utilizados de manera sistemática son los metodos serologicos, la
prueba de urea marcada con 13C o 14C en el aliento y el método para detectar antigeno de
H. pylori (Hp) en las heces. Las pruebas de antigeno de Hp en orina y las pruebas de
anticuerpos monoclonales en heces parecen ser promisorias.

En ocasiones deben llevarse deben llevarse a cabo pruebas especificas, como determinacion
de gastrina serica y analisis del acido gastrico, o es necesaria una comida simulada en
individuos con ulcera péptica complicada o resistente (vease mas adelante“Sindrome de
Zollinger-Ellison”). Tambien pueden pueden requerirse pruebas para hallar acido
acetilsalicilico u otros NSAID (en sangre u orina) en pacientes con ulcera peptica resistente
negativa para H.pylori.

TRATAMIENTO ULCERA PEPTICA

Antes del descubrimiento de H. pylori, el tratamiento de la ulcera péptica se centraba en el

antiguo adagio de Schwartz: “no hay acido, no hay ulcera”. Aunque la secrecion de acido es
todavia importante en la patogenia de la ulcera peptica, hoy dia su tratamiento se basa en la
erradicacion de H. pylori y en las medidas terapeuticas o la prevención de la enfermedad
inducida por NSAID. En el cuadro 348-3 se resumen
los farmacos mas empleados en el tratamiento de la ulcera péptica

FARMACOS NEUTRALIZADORES O INHIBIDORES DEL ACIDO

Antiacidos
Antes de comprender la importancia de la histamina para estimular la actividad de las celulas
parietales, la neutralizacion de los acidos secretados por medio de antiacidos constituyo la
base del tratamiento de las ulceras pepticas. Sin embargo, en el presente rara vez se usan
como farmaco principal, aunque muchos pacientes los consumen con frecuencia para aliviar
los sintomas de dispepsia. El preparado mas utilizado es la mezcla de hidroxido de aluminio
e hidroxido de magnesio.
El primero causa algunas veces estrenimiento y disminucion de fosfato, mientras que el
hidroxido de magnesio puede ablandar las heces. Muchos de los antiacidos de uso habitual
tienen una combinación de hidroxido de magnesio y aluminio para evitar estos efectos
secundarios. Los preparados que contienen magnesio no deben utilizarse en los enfermos
con insuficiencia renal cronica por el riesgo de hipermagnesemia y el aluminio puede provocar
neurotoxicosis crónica en estos enfermos.

El carbonato calcico y el bicarbonato sodico son potentes antiacidos con capacidad variable
de causar complicaciones. La administracion a largo plazo de carbonato de calcio (que se
convierte en cloruro de calcio en el estomago) puede ocasionar un sindrome de leche y
alcalinos (hipercalcemia, hiperfosfatemia con posible calcinosis renal y avance a insuficiencia
renal). El bicarbonato de sodio puede inducir alcalosis
diseminada.

Fármacos utilizados para el tratamiento de la úlcera péptica

TIPOS DE FARMACOS EJEMPLOS DOSIS
O MECANISMOS
 Fármacos supresores
del ácido

Antiácidos Cualquier marca comercial 100/140 meq/l

Antagonistas de los Cimetidina 400 mg c/12 h

receptores H Ranitidina 300 mg al acostarse
Famotidina 40 mg al acostarse
Nizatidina 300 mg al acostarse

Inhibidores de la bomba Omeprazol 20 mg/dia

de protones Lansoprazol 30 mg/dia
Rabeprazol 20 mg/dia
Pantoprazol 40 mg/dia
Esomeprazol 20/ mg/ dia
Dexlansoprazol 30 mg/ dia
Fármacos protectores
de la mucosa

Sucralfato Sucralfato 1 gr c/6 horas

Análogos de Misoprostol 200 ug c/ 6 horas

prostaglandinas

Compuestos con Subsalicilato de bismuto

bismuto

Antagonistas de los receptores H2

Hoy en díaestán disponibles cuatro fármacos de este grupo (cimetidina, ranitidina,
famotidina y nizatidina) y sus estructuras guardan homología con la histamina. Aunque cada
uno tiene diferente potencia, todos inhiben de modo notable la secre-ción ácida basal y
estimulada a grados comparables cuando se utilizan en dosis terapéuticas. Además, se
consiguen tasas similares de cicatri-zación de la úlcera con cada uno de ellos cuando se
prescriben en dosis correctas. En el presente, este grupo de fármacos se usa de manera
regular para tratar las úlceras activas (durante cuatro a seis semanas) en combinación con
los antimicrobianos dirigidos a erradicar H. pylori(véase más adelante).La cimetidina fue el
primer antagonista de los receptores H2 emplea-do para el tratamiento de la úlcera péptica.
La dosis inicial recomendada fue de 300 mg c/6 h. Estudios posteriores han demostrado la
eficacia de administrar 800 mg al acostarse para el tratamiento de la úlcera pépti-ca, con
tasas de cicatrización que se aproximan a 80% a las cuatro se-manas. La cimetidina puede
tener efectos secundarios antiandrogénicos leves que causan ginecomastia e impotencia,
sobre todo en personas tratadas con dosis altas durante periodos prolongados (meses o
años, como en el ZES). Dada la capacidad de la cimetidina de inhibir al cito-cromo P450, es
necesario vigilar de cerca el empleo concomitante de algunos fármacos, como warfarina,
fenitoína y teofilina cuando se utili-zan a largo plazo. Otros efectos secundarios reversibles y
raros descri-tos con la cimetidina son confusión e incremento de los valores séricos de
aminotransferasas, creatinina y prolactina. La ranitidina, famotidina y nizatidina son más
potentes que la cimetidina como antagonistas de los receptores H2. Pueden administrarse
una vez al día al acostarse por las noches para la prevención de la úlcera, lo cual se llevaba
a cabo más a menudo antes del descubrimiento de H. pylori y del perfeccionamien-to de los
inhibidores de las bombas de protones (PPI, proton pump in-hibitors). Los pacientes pueden
desarrollar tolerancia a los antagonistas de H2, una situación poco común con los PPI
(véase adelante). Las dosis equivalentes de los tres son 300 mg de ranitidina, 40 mg de
famotidina y 300 mg de nizatidina.Otros efectos tóxicos reversibles raros que se han descrito
con los antagonistas de los receptores H2 son pancitopenia, neutropenia, ane-mia y
trombocitopenia, con prevalencia que varía de 0.01 a 0.2%. La cimetidina y la ranitidina (en
menor grado) pueden unirse al citocromo P450 hepático, mientras que la nizatidina no lo
hace.

Inhibidores de la bomba de protones (H+,K+-ATPasa)

El omeprazol, esome-prazol, lansoprazol, rabeprazol y pantoprazol son derivados
benzimida-zólicos sustituidos, que de forma covalente se unen a la H+,K+-ATPasa y la
inhiben de manera irreversible. El esomeprazol, el miembro más re-ciente de esta categoría,
es el enantiómero S del omeprazol, que es una mezcla racémica de los isómeros ópticos S y
R. El isómero R de lansopra-zol, dexlansoprazol, es el PPI aprobado en fecha más reciente
para uso clínico. Su ventaja notificada es un sistema dual de liberación, dirigido a mejorar el
tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (GERD). Son los inhibidores del
ácido más potentes disponibles. El ome-prazol y lansoprazol son los inhibidores de la bomba
de protones (PPI) utilizados por mayor tiempo. Los dos son lábiles a la acción de ácidos y se
administran en la forma de gránulos con capa entérica en una cápsula de liberación
prolongada que se disuelve en el intestino delgado a pH de 6. El lansoprazol se encuentra
disponible en tabletas solubles orales que pueden tomarse con o sin agua, una ventaja para
individuos que tienen disfagia notoria. La cinética de absorción es similar a la de las
cápsulas.Además, se dispone de una combinación de lansoprazol con naproxeno dirigida a
reducir las lesiones del tubo digestivo relacionadas con el con-sumo de NSAID (véase más
adelante). El omeprazol se encuentra dispo-nible en forma de gránulos con cubierta no
entérica mezclada conbicarbonato de sodio en un polvo que puede ingerirse o
administrarsepor sonda nasogástrica. El bicarbonato de sodio tiene dos propósitos:proteger
al omeprazol de la degradación por el ácido y favorecer la al-calinización gástrica rápida con
la subsiguiente activación de la bomba de protones, lo cual facilita la rápida acción de los
PPI. El pantoprazol y rabeprazol se encuentran disponibles como tabletas con cubierta enté-
rica. El primero también está disponible en forma de preparación paren-teral para su
administración intravenosa. Estos fármacos son compuestos lipófilos; cuando penetran en la
célula parietal, son protonados y atrapa-dos en el medio ácido del sistema tubulovesicular y
canalicular. Inhiben de forma potente todas las fases de la secreción del ácido gástrico.
Elcomienzo de la acción es rápido, con un efecto inhibidor máximo delácido entre 2 y 6 h
después de la administración y la inhibición dura 72 a 96 h. Con dosis diarias repetidas se
observa un efecto inhibidor progre sivo del ácido; se suprime la producción de ácido basal y
la inducida por secretagogos en >95% después de una semana de tratamiento. La semi-vida
de los PPI es de casi 18 h, por lo cual la secreción gástrica de ácido puede tardar dos a
cinco días en recuperar cifras normales una vez que se interrumpe su administración. Dado
que es necesario que las bombas estén activadas para que estos fármacos surtan efecto, su
eficacia es máxima si se proporcionan antes de una comida (excepto en las fórmu-las de
liberación inmediata de omeprazol) (p. ej., por la mañana, antes del desayuno). Se ha
observado hipergastrinemia leve o moderada en los pacientes que toman estos fármacos.
En algunos animales a los que se ha administrado el fármaco durante la fase de desarrollo
preclínico se han formado tumores carcinoides. Sin embargo, la extensa experiencia
obtenida con seres humanos no ha demostrado la aparición de tales tumores en el
estómago. Los valores séricos de gastrina retornan a la normalidad una a dos semanas
después de interrumpir el tratamiento. Se ha descrito hipersecreción de ácido gástrico de
rebote en los indivi-duos sin H. pylori una vez que interrumpen los PPI. Incluso se ha
observa-do después de un ciclo terapéutico relativamente corto (dos meses) y dura hasta
dos meses después de suspender el PPI. El mecanismo com-prende hiperplasia inducida
por gastrina e hipertrofia de las células ECL secretoras de histamina. La importancia clínica
de esta observación es que en estas personas los síntomas de reflujo gastroesofágico
(GERD) o dispepsia, aumentan al suspender el PPI. Para prevenir este fenómeno, la dosis
de PPI se reduce de forma gradual y se cambia por un antagonista de los receptores de H2.
La inflamación inducida por H. pylori y la reduc-ción concomitante en la producción de ácido
explica la razón por la cual esto no sucede en los pacientes con H. pylori. También se inhibe
la pro-ducción de IF, pero es raro observar anemia por deficiencia de vitamina B12, quizá
por los depósitos tan abundantes de esta vitamina. Tal y como ocurre con los fármacos que
provocan hipoclorhidria significativa, los PPI interfieren con la absorción de ciertos
compuestos, como ketoconazol, ampicilina, hierro y digoxina. Los primeros PPI (omeprazol,
lanzoprazol) anulaban al citocromo P450 hepático. Al parecer, rabeprazol, pantopra-zol y
esomeprazol no interactúan con los fármacos que se metabolizan en el sistema del
citocromo P450. La importancia clínica de esta observa-ción todavía se desconoce. Es
importante tener cautela al usar teofilina, warfarina, diazepam, atazanavir y fenitoína de
manera simultánea con PPI. La supresión prolongada de ácido, sobre todo con los PPI,
eleva la frecuencia de neumonía extrahospitalaria y hospitalaria por Clostridium difficile.
Estas observaciones aún deben confirmarse, pero alertan al mé-dico a tener cuidado al
recomendar estos fármacos por largo plazo, en particular en los sujetos de edad avanzada,
debido al riesgo de padecer neumonía o infección por C. difficile. Un estudio basado en
población reveló que el uso prolongado de PPI incrementa la frecuencia de fractu-ras de
cadera en las mujeres de edad avanzada. El riesgo absoluto de fracturarse se mantuvo bajo,
pese al incremento observado con la dosis y la duración de la supresión de ácido. El
mecanismo de esta observa-ción se desconoce y se debe confirmar antes de emitir
recomendacio-nes para suspender estos fármacos en los pacientes que mejoran con ellos.
El uso a largo plazo de PPI se ha referido en el desarrollo de defi-ciencia de hierro y
magnesio, pero los estudios son también limitados y no concluyentes. Los PPI pueden
ejercer una acción negativa en el efecto antiplaquetario del clopidogrel. Aunque existe
evidencia incon-sistente y no definitiva, se ha observado un pequeño incremento de la
mortalidad y la tasa de nuevas hospitalizaciones por episodios corona-rios en individuos que
reciben PPI en forma simultánea con clopido-grel. Más tarde, tres metaanálisis publicaron
una correlación inversa entre el uso de clopidogrel y PPI; por tanto, la influencia de esta
inter-acción farmacológica en la mortalidad no se ha establecido con clari-dad. El
mecanismo supone la competición de PPI y clopidogrel por el mismo citocromo P450
(CYP2C19). No es claro si esto es un efecto de clase de los PPI; en apariencia, existe al
menos una ventaja teórica del pantoprazol en comparación con otros PPI, pero esto no se
ha confir-mado. Las interacciones farmacológicas son en particular relevantes en el caso del
uso común de ácido acetilsalicílico y clopidogrel para la prevención de episodios coronarios
y la eficacia de PPI para prevenir la hemorragia del tubo digestivo en estos individuos. La
FDA ha emitido varias recomendaciones en espera de evidencia adicional para dilucidar el
efecto del tratamiento de PPI en comparación con el uso del clopido-grel. El personal
sanitario debe continuar la prescripción de clopidogrel en pacientes que lo requieren y
revalorar la necesidad de iniciar o con-tinuar el tratamiento con PPI. En términos prácticos
es preciso conside-rar algunas recomendaciones: los pacientes que reciban clopidogrel con
ácido acetilsalicílico, en especial aquéllos con factores de riesgo gastrointestinal para
hemorragia, deben someterse a tratamiento pro-tector gastrointestinal. Aunque se ha
considerado opcional el uso de antagonistas H2 en dosis elevadas, no parecen ser tan
eficaces como los PPI. Si se administran PPI, algunos recomiendan suministrarlos con
intervalos de al menos 12 h entre los PPI y el clopidogrel para reducir la competencia de
estos dos fármacos en el citocromo P450. Una opción es administrar PPI 30 min antes del
desayuno y el clopidogrel al mo-mento de acostarse por la noche. Los datos para
recomendar un PPI sobre otro son insuficientes. Los pacientes ≥65 años tienen alto riesgo
para algunos de los efectos secundarios a largo plazo de los PPI ya mencionados, en parte
por la elevada prevalencia de enfermedades crónicas concomitantes. Por tanto es
importante elegir de forma cuida-dosa a los individuos, en especial entre personas de edad
avanzada, que requieren tratamiento con PPI a largo plazo, e interrumpir el trata-miento en
los individuos que no lo necesitan.Se han creado dos nuevas preparaciones de fármacos
inhibidores de ácido. El tenatoprazol es un PPI que contiene un anillo de imidazopiri-dina en
lugar del anillo benzimidazólico, lo cual favorece la inhibición irreversible de la bomba de
protones. Este fármaco tiene una semivida más prolongada que otros PPI y puede ser
benéfico para inhibir la se-creción ácida nocturna, lo cual tiene importancia notable en la
enfer-medad por reflujo gastroesofágico (GERD). Una segunda clase de fármaco es un
antagonista competitivo de la bomba de potasio-ácido (P-CAB, potassium-competitive acid
pump antagonists). Estos compues-tos inhiben la secreción de ácido gástrico a través de la
unión compe-titiva con el potasio de la H+,K+-ATPasa.

CITOPROTECTORES
Sucralfato El sucralfato es un complejo de sal de sacarosa en el que los grupos hidroxilo se
han sustituido por hidróxido de aluminio y sulfato. Este compuesto es insoluble en agua, se
convierte en una pasta viscosa en el estómago y duodeno, y se une en especial a los puntos
de ulceración activa. El sucralfato puede actuar por diversos mecanismos: como barrera
fisicoquímica, al promover la acción trófica cuando se une con factores de crecimiento como
EGF, al incrementar la síntesis de prostaglandinas, al estimular la secreción de moco y
bicarbonato y al favorecer la defensa y la reparación de la mucosa. La toxicosis por este
fármaco es rara y el efecto adverso más frecuente es estreñimiento (2 a 3%). Debe evitarse
en pacientes con insuficiencia renal crónica para no causar neurotoxicidad inducida por
aluminio. La hipofosfatemia y la formación de bezoar gástrico son otros efectos comunicados
de forma ocasional. La dosis habitual de sucralfato es de 1 g c/6 h.
Preparación con bismuto Sir William Osler consideraba que los compuestos de bismuto eran
el fármaco de elección para el tratamiento de la úlcera péptica. El resurgimiento del empleo
de estos fármacos se debe a sus efectos contra H. pylori. El subcitrato coloidal de bismuto
(CBS, colloidal bismuth subcitrate) y el subsalicilato de bismuto (BSS, bismuth subsalicylate)
son los preparados más utilizados. Los mecanismos por los cuales estos fármacos inducen la
cicatrización de la úlcera no son claros. Los efectos adversos con el empleo a corto plazo
incluyen heces oscuras, estreñimiento y oscurecimiento de la lengua. Cuando se consumen
a largo plazo, en especial el CBS, que se absorbe con facilidad, pueden producir
neurotoxicidad. Estos compuestos son de uso común para el tratamiento de H. pylori (véase
más adelante).
Análogos de las prostaglandinas Dada su función central en la conservación de la
integridad y la reparación de la mucosa, se crearon análogos estables de las prostaglandinas
para el tratamiento de la úlcera péptica. Se cree que el mecanismo por el cual este fármaco
de absorción rápida ejerce su efecto terapéutico es la preservación de la defensa y la
reparación de la mucosa. El efecto tóxico más frecuente de este fármaco es la diarrea (10 a
30% de incidencia). Otros efectos tóxicos importantes son hemorragias y contracciones
uterinas; el misoprostol está contraindicado en las mujeres que pueden estar embarazadas y
las que están en edad de concebir deben conocer con claridad los posibles efectos tóxicos
del fármaco. La dosis terapéutica habitual es de 200 μg c/6 h.
Otros fármacos Con anterioridad se prescribían diversos compuestos, incluidos
anticolinérgicos y antidepresivos tricíclicos, para el tratamiento de la úlcera péptica, pero en
vista de sus efectos adversos y de la creación de antisecretores potentes, ahora se utilizan
muy poco.
TRATAMIENTO DE H. PYLORI

El objetivo del médico que trata un individuo con PUD es aliviar los síntomas (dolor o
dispepsia), favorecer la cicatrización de la úlcera y prevenir la recurrencia y complicaciones
de la úlcera. La gran influencia de la comprensión de la participación de H. pylori en la
enfermedad péptica ha sido la capacidad de prevenir la recurrencia. La erradicación
documentada de H. pylori en pacientes con PUD se vincula con una disminución notable de
la recurrencia de úlcera a <10 a 20%, en comparación con 59% en pacientes con GU y 67%
en individuos con DU cuando no se elimine el microorganismo. La erradicación del patógeno
puede ocasionar disminución de la hemorragia ulcerosa recurrente. El efecto de la
erradicación en la perforación por úlcera es poco clara.
Se han realizado amplios esfuerzos para determinar cuáles de los múltiples individuos con
infección por H. pylori deben recibir tratamiento. Diversas conferencias de consenso en todo
el mundo han concluido que H. pylori debe erradicarse en pacientes con PUD documentada.
Esto es cierto cualquiera que sea el tiempo de presentación (primer episodio o no), gravedad
de los síntomas, presencia de factores de confusión como la ingestión de NSAID o úlcera en
posible remisión Algunos han recomendado el tratamiento de pacientes con antecedente de
PUD documentada con resultados positivos para H. pylori en las pruebas serológicas o la
prueba del aliento. Casi 50% de los enfermos con linfoma MALT gástrico experimenta remisión
completa del tumor en respuesta a la erradicación de H. pylori. El Maastricht IV/Florence
Consensus Report recomienda un intento terapéutico para pacientes con dispepsia no
sometida a estudio, si la incidencia local de H. pylori es >20%. Además, este informe de
consenso recomienda la realización de pruebas y erradicación de H. pylori en personas que
recibirán NSAID (incluido el ácido acetilsalicílico en dosis bajas) a largo plazo, en particular si
existe antecedente de PUD. Estos individuos deben continuar el tratamiento con PPI y la
erradicación porque esta última sola no elimina el riesgo de úlceras gastroduodenales en
pacientes que ya reciben NSAID a largo plazo. El tratamiento de sujetos con dispepsia no
ulcerosa para prevenir el cáncer gástrico o individuos con GERD que requieren supresión de
ácido a largo plazo es aún motivo de controversia. Las guías del American College of
Gastroenterology sugieren la erradicación de H. pylori en personas sometidas a resección de
cáncer gástrico en etapas tempranas. El Maastricht IV/Florence Consensus Report también
valoró el tratamiento para H. pylori en la prevención del cáncer gástrico y recomendó
considerar la erradicación en las siguientes situaciones: familiares de primer grado de
miembros de la familia con cáncer gástrico; pacientes con neoplasias gástricas previas
tratadas con resección endoscópica o subtotal; individuos con riesgo de gastritis (pangastritis
grave o gastritis con predominio del cuerpo) o atrofia grave; sujetos con inhibición del ácido
gástrico por más de un año; individuos con factores de riesgo ambientales fuertes para cáncer
gástrico (tabaquismo intenso, elevada exposición a polvos, carbón, cuarzo o cemento, o
trabajadores de las canteras), y pacientes positivos para H. pylori con temor de cáncer
gástrico.
Se han valorado múltiples fármacos en el tratamiento de H. pylori. No existe uno solo eficaz
para la erradicación del microorganismo. El tratamiento combinado por 14 días se acompaña
de la mayor eficacia, aunque los regímenes con administración secuencial de antibióticos
también parecen promisorios (véase adelante). Un ciclo corto de administración (siete a 10
días), aunque resulta atractivo, no ha demostrado ser tan útil como los esquemas de 14 días.
Los fármacos utilizados con mayor frecuencia son amoxicilina, metronidazol, tetraciclina,
claritromicina y los compuestos de bismuto.
En el cuadro 348-4 se muestran los regímenes terapéuticos sugeridos para la erradicación de
H. pylori. La elección de una de estas combinaciones en particular depende de diversos
factores, entre ellos eficacia, tolerancia del paciente, resistencia a alguno de los
antimicrobianos y costo. El objetivo del tratamiento inicial de erradicación debe ser la
obtención de una tasa de buenos resultados de 85 a 90%. No se recomiendan tratamientos
con dos fármacos (PPI más amoxicilina, PPI y claritromicina, ranitidina con citrato de bismuto
más claritromicina) porque los estudios han demostrado que las tasas de erradicación son
<80 a 85%. La combinación de bismuto, metronidazol y tetraciclina fue el primer esquema de
tres fármacos que demostró eficacia contra H. pylori. La combinación de dos antimicrobianos
con un PPI, un antagonista de H2 o un compuesto de bismuto tiene tasas de buenos
resultados comparables. La adición de un supresor del ácido favorece el alivio rápido de los
síntomas y suele potenciar la erradicación de la bacteria.

CUADRO Regímenes recomendados para erradicar la infección por H. pylori

Fármaco Dosis
Tratamiento triple
1. Subsalicilato de bismuto más 2 tabletas c/6 h
Metronidazol más 250 mg c/6 h
Tetraciclinaa 500 mg c/6 h
2. Ranitidina o citrato de bismuto más 400 mg c/12 h
Tetraciclina más 500 mg c/12 h
Claritromicina o metronidazol 500 mg c/12 h
3. Omeprazol (lansoprazol) más 20 mg c/12 h (30 mg c/12 h)
Claritromicina más 250 o 500 mg c/12 h
Metronidazolb o 500 mg c/12 h
Amoxicilinac 1 g c/12 h
Tratamiento cuádruple
Omeprazol (lansoprazol) 20 mg (30 mg)/día
Subsalicilato de bismuto 2 tabletas c/6 h
Metronidazol 250 mg c/6 h
Tetraciclina 500 mg c/6 h
El tratamiento triple, aunque es eficaz, tiene diversas limitaciones, por ejemplo el riesgo de
incumplimiento del paciente y la aparición de efectos secundarios. Se ha intentado resolver el
problema del cumplimiento al simplificar la posología, de tal modo que los enfermos pueden
tomar el fármaco sólo dos veces al día. Los regímenes más sencillos (con dos compuestos) y
más cortos (siete a 10 días) no son tan eficaces como el tratamiento triple durante 14 días.
Hoy en día se dispone de dos formulaciones que contienen el tratamiento completo contra H.
pylori: lansoprazol, claritromicina y amoxicilina y BSS, tetraciclina y metronidazol. El primer
grupo de fármacos se administra dos veces al día durante 14 días, mientras que el segundo
se proporciona cuatro veces al día junto con un antisecretor (PPI o antagonista de H2),
también por al menos 14 días. El tratamiento triple con claritromicina debe evitarse si la
resistencia de H. pylori a este fármaco es >15 a 20%.
Se han notificado efectos secundarios hasta en 20 a 30% de los pacientes que reciben
tratamiento triple. El bismuto puede producir heces negruzcas, estreñimiento y oscurecimiento
de la lengua. La complicación más temida con la amoxicilina es la colitis pseudomembranosa,
que aparece en <1 a 2% de los pacientes. La amoxicilina también puede causar diarrea
relacionada con antibióticos, náusea, vómito, exantema cutáneo y reacciones alérgicas. El
uso simultáneo de probióticos puede atenuar algunos efectos secundarios de los antibióticos
(véase más adelante). Se ha informado que la tetraciclina causa lesiones cutáneas y, muy
rara vez, hepatotoxicidad y anafilaxia.
Una preocupación importante al tratar a los pacientes que tal vez no lo necesitan es la posible
aparición de cepas resistentes a los antimicrobianos. La incidencia y el tipo de cepas de H.
pylori resistentes a antimicrobianos varían en todo el mundo. Se han descrito cepas
resistentes a metronidazol, claritromicina, amoxicilina y tetraciclina, estas dos últimas con
menos frecuencia. Las cepas resistentes a antimicrobianos son la causa más común de
fracaso terapéutico en los pacientes que lo cumplen. Por desgracia, las pruebas de resistencia
in vitro no predicen el resultado en los pacientes. En el caso de H. pylori, no se realizan cultivos
y antibiograma de manera sistemática. Aunque se ha encontrado resistencia al metronidazol
hasta en 30% de las cepas aisladas en Estados Unidos y 80% en los países en desarrollo, el
tratamiento triple es eficaz para erradicar el microorganismo en >50% de los sujetos infectados
con cepas resistentes. Se observa resistencia a claritromicina en 13% de los individuos en
Estados Unidos y resistencia a la amoxicilina <1%. la resistencia al metronidazol y
claritromicina se aproxima a 5%
El hecho que el tratamiento triple no erradique a H. pylori casi siempre se debe a la infección
por un patógeno resistente. El paso siguiente debe ser el uso de cuatro productos (cuadro
348-4), entre los cuales el metronidazol se sustituye por claritromicina (o viceversa). Se ha
utilizado con buenos resultados la combinación de pantoprazol, amoxicilina y rifabutina
durante 10 días (tasa de curación de 86%) en personas infectadas por cepas resistentes.
Regímenes adicionales para el tratamiento de segunda elección incluyen tratamiento triple
basado en levofloxacina (levofloxacina, amoxicilina, PPI) por 10 días y tratamiento triple con
furazolidona (furazolidona, amoxicilina, PPI) por 14 días. Por desgracia, no existe un régimen
terapéutico de aceptación universal para pacientes que no han tenido respuesta a dos ciclos
de antimicrobianos. Si no se logra la erradicación en un sujeto con síntomas, debe valorarse
la realización de cultivos y estudios de sensibilidad de los antimicrobianos. Factores
adicionales que pueden reducir las tasas de erradicación incluyen el país de origen del
paciente (más elevada en el noreste asiático que en otras partes de Asia o Europa) y el
tabaquismo. Además, un metaanálisis indica que incluso los regímenes más eficaces
(tratamiento cuádruple con PPI, bismuto, tetraciclina y metronidazol y tratamiento triple con
PPI, claritromicina y amoxicilina) no erradican por completo al microorganismo ((<80%), lo
cual subraya la necesidad de establecer medidas terapéuticas más eficaces.
Entre 15 y 25% de los pacientes tratados con un régimen de primera elección puede
permanecer infectado por el microorganismo y por tanto se han explorado otros tratamientos.
Un método promisorio consiste en el tratamiento secuencial. Los regímenes estudiados
consisten en cinco días de amoxicilina y un PPI, seguido por cinco días más de PPI más
tinidazol y claritromicina o levofloxacina. Un régimen prometedor que ha mostrado beneficios
de menor duración, facilidad de consumo y menos costo es un tratamiento simultáneo de cinco
días (PPI c/12 h; amoxicilina, 1 g c/12 h; levofloxacina, 500 mg c/12 h, y tinidazol, 500 mg c/12
h). Los estudios iniciales han demostrado tasas de erradicación >90% con buena tolerancia
del paciente. La confirmación de estos resultados y la aplicabilidad de este método deben
confirmarse en Estados Unidos, aunque algunos expertos recomiendan abandonar el
tratamiento triple basado en claritromicina en Estados Unidos por el tratamiento concomitante
o los tratamientos alternativos secuenciales ya mencionados.
Los nuevos métodos sin antibióticos se han explorado en un esfuerzo por mejorar las tasas
de erradicación de H. pylori. Se ha estudiado el tratamiento previo de los pacientes mediante
la administración de N-acetilcisteína como mucolítico para destruir la biocapa de H. pylori, y
por tanto para modificar la resistencia de los antibióticos, pero se necesitan más estudios para
confirmar la aplicabilidad de este método. Estudios in vitro sugieren que ciertos probióticos
como los Lactobacillus o sus metabolitos pueden inhibir la proliferación de H. pylori. Varios
estudios clínicos han intentado la administración de probióticos en un esfuerzo por
incrementar la erradicación mediada por antibióticos, con resultados variables. En términos
generales, el uso de ciertos probióticos, como Lactobacillus spp., Saccharomyces spp.,
Bifidobacterium spp. y Bacillus clausii, no altera al parecer las tasas de erradicación pero
reduce en grado considerable los efectos secundarios relacionados con antibióticos, incluidos
náusea, disgeusia, diarrea, molestias abdominales o dolor, lo que incrementa la tolerabilidad
a los tratamientos contra H. pylori. Se necesitan estudios adicionales para confirmar los
beneficios potenciales de los probióticos en este contexto.
La reinfección después de la erradicación exitosa de H. pylori es infrecuente en Estados
Unidos ((<1% por año). Si ocurre infección recurrente en los primeros seis meses después de
completar el tratamiento, la explicación más probable es el agravamiento más que la
reinfección.
TRATAMIENTO DE LAS LESIONES GÁSTRICAS O DUODENALES RELACIONADAS
CON NSAID
Las intervenciones médicas para lesiones de la mucosa relacionadas con NSAID incluyen el
tratamiento de una úlcera activa y la prevención primaria de futuras lesiones. Las
recomendaciones para el tratamiento y la prevención primaria de lesiones de la mucosa
relacionadas con NSAID se enumeran en el cuadro 348-5.
De manera ideal, el agente lesivo debe interrumpirse en la primera etapa del tratamiento de
una úlcera activa inducida por NSAID. Si esto es posible, entonces está indicado el tratamiento
con un inhibidor de la producción de ácido (antagonistas H2, PPI). No siempre es factible la
interrupción del tratamiento con NSAID por la gravedad de la afección subyacente del
paciente. Sólo los PPI pueden favorecer la cicatrización de úlceras gástricas o duodenales, al
margen de que se interrumpan o no los NSAID. La prevención primaria ha incluido evitar el
consumo del fármaco, utilizar su dosis más baja posible, prescribir NSAID que causan en
teoría menos lesión, usar los nuevos NSAID tópicos e instituir el tratamiento médico
simultáneo para prevenir las lesiones inducidas por NSAID.
Algunos NSAID no selectivos que tienen menos efectos adversos en el aparato digestivo son
el diclofenaco, el aceclofenaco y el ibuprofeno, pero sus efectos benéficos se eliminan cuando
se administran dosis mayores. La prevención primaria de ulceración inducida por NSAID
puede llevarse a cabo con misoprostol (200 μg c/6 h) o un PPI. Los antagonistas de H2 en
dosis altas (famotidina, 40 mg c/12 h) han sido promisorios para prevenir la ulceración
documentada por endoscopia, aunque son mejores los PPI. Los inhibidores muy selectivos
de COX-2, celecoxib y rofecoxib, son 100 veces más selectivos para la inhibición de COX-2
que los NSAID estándar, con la producción de lesión de la mucosa gástrica o duodenal
comparable a la obtenida con el placebo; su utilización condujo al incremento de los episodios
cardiovasculares, lo cual orilló a su retiro del mercado. Se suscitaron precauciones adicionales
cuando el estudio CLASS demostró que la ventaja del celecoxib para prevenir las
complicaciones del tubo digestivo se compensaba cuando se utiliza de forma simultánea ácido
acetilsalicílico en dosis bajas. Por tanto, el tratamiento de protección gástrica es necesario en
individuos que toman inhibidores de la COX-2 y emplean profilaxia con ácido acetilsalicílico.
Por último, mucho del trabajo realizado para demostrar los beneficios de los inhibidores de la
COX-2 y los PPI en la lesión del tubo digestivo se efectuó en personas con riesgo promedio;
es poco claro si se consigue el mismo beneficio en individuos con alto riesgo. Por ejemplo, el
uso simultáneo de warfarina con inhibidores de la COX-2 se vinculó con tasas más altas de
hemorragia del tubo digestivo similares a las observadas en pacientes que tomaban NSAID
no selectivos. La combinación de factores, lo cual incluye el retiro de la mayor parte de los
inhibidores de la COX-2 del comercio, la observación de que el ácido acetilsalicílico en dosis
bajas parece reducir los efectos beneficiosos de los inhibidores selectivos de la COX-2, y el
uso creciente del ácido acetilsalicílico para la profilaxia de los episodios cardiovasculares, han
alterado de manera notable el tratamiento para protección gástrica durante el consumo de
NSAID. El American College of Gastroenterology publicó normas sobre la administración de
NSAID, las cuales se muestran en el cuadro 348-6.

Los individuos sin riesgo cardiovascular que no consumen ácido acetilsalicílico y que carecen
de riesgo de padecer complicaciones digestivas pueden recibir un NSAID no selectivo sin
protección gástrica. En aquéllos sin riesgo cardiovascular, pero con un riesgo potencial
elevado (hemorragia digestiva previa u otros factores de riesgo digestivo) de padecer efectos
adversos digestivos por NSAID, se prescribe con cautela un inhibidor selectivo de COX-2
combinado con misoprostol o dosis elevadas de un PPI. Los individuos con riesgo digestivo
moderado pero sin riesgo cardiovascular reciben un inhibidor de COX-2 solo o con un NSAID
no selectivo con misoprostol o un PPI. Los individuos con factores de riesgo cardiovascular
que necesitan dosis reducidas de ácido acetilsalicílico y probabilidad reducida de
experimentar efectos adversos inducidos por NSAID, reciben un fármaco que no sea NSAID
o un NSAID tradicional combinado con protección gástrica. Por último, los individuos con
riesgos cardiovascular y digestivo que necesitan ácido acetilsalicílico reciben tratamiento sin
NSAID; sin embargo, cuando ésta no es una opción, se les proporciona protección gástrica
con algún tipo de NSAID. En cualquier paciente en quien sea posible la prescripción de un
tratamiento tradicional prolongado con NSAID, pese a su riesgo, también se debe considerar
la posibilidad de solicitar pruebas para detectar H. pylori e instituir medidas terapéuticas si el
resultado es positivo. Es difícil asegurar el uso de protectores gastrointestinales con NSAID,
incluso en enfermos con alto riesgo. Esto se debe en parte a la prescripción insuficiente de
los agentes protectores apropiados; en ocasiones, la dificultad se relaciona con el apego
terapéutico del paciente. Esto último puede deberse a olvidos del sujeto para tomar múltiples
píldoras o por la preferencia de no tomar píldoras adicionales, sobre todo en ausencia de
síntomas gastrointestinales. Hoy en día se encuentran disponibles en el comercio varias
píldoras que combinan NSAID con protectores gástricos, incluidos famotidina con doble dosis
mezclada con ibuprofeno, diclofenaco con misoprostol y naproxeno con esomeprazol. Aunque
los estudios iniciales sugieren mejor apego terapéutico y ventajas en cuanto al costo cuando
se toman estos fármacos combinados, no se ha establecido su beneficio clínico en
comparación con el uso por separado. Continúan los esfuerzos para desarrollar NSAID más
seguros, como NSAID con liberación de NO, NSAID con liberación de sulfuro de hidrógeno,
inhibidores duales de COX/5LOX, profármacos de NSAID o fármacos que pueden secuestrar
de manera eficaz los NSAID libres sin interferir con su eficacia.

ATENCIÓN Y TRATAMIENTO:

RESUMEN Todavía perdura la controversia acerca de cuál es la mejor medida en el caso de

un paciente que sufre dispepsia (cap. 54). El descubrimiento de H. pylori y su función en la
patogenia de las úlceras ha añadido una nueva variable a esta ecuación. Con anterioridad, si
un paciente <50 años de edad presentaba dispepsia, sin signos ni síntomas alarmantes de
una complicación ulcerosa o un tumor maligno, solía recomendarse un tratamiento de prueba
con supresión del ácido. Aunque algunos todavía practican esta estrategia, en la figura 348-
12 se muestra la conducta terapéutica que hoy en día cuenta con mayor respaldo.
Se solicita la referencia a un gastroenterólogo por la posible necesidad de practicar una
endoscopia y para el posible estudio y tratamiento si ésta es negativa. Una vez que se
demuestra la presencia de una úlcera (GU o DU), el punto más importante que debe
determinarse es si la producen H. pylori o los NSAID. En el primer caso, al margen de que se
hayan administrado o no NSAID, se recomienda instituir tratamiento triple durante 14 días,
seguido de la administración de fármacos supresores del ácido (antagonistas de H2, PPI)
durante un total de cuatro a seis semanas. Un aspecto aún controversial es la selección de
los individuos para confirmar la erradicación de H. pylori (desaparición de los microorganismos
como mínimo cuatro semanas después de completar la antibioticoterapia). La prueba
preferida para documentar la erradicación son los estudios de laboratorio basados en pruebas
de antígenos monoclonales en heces o la prueba del aliento con urea marcada (UBT). Los
pacientes deben recibir fármacos antisecretores durante la prueba para erradicación de H.
pylori con UBT o antígenos en heces. Los estudios serológicos son inútiles para demostrar la
erradicación del microorganismo patógeno, ya que los títulos de anticuerpos descienden con
lentitud y muchas veces son indetectables. Hay dos posibles formas de demostrar la
erradicación del agente patógeno: 1) llevar a cabo una prueba de erradicación sólo en los
individuos que presentan una evolución complicada, o en pacientes delicados o que presenten
enfermedades multisistémicas, y en los que una recurrencia de la úlcera tendría un mal
pronóstico, y 2) efectuar la prueba en todos los sujetos para demostrar la erradicación del
microorganismo. Algunos autores recomiendan que todos los individuos con enfermedad
ulcerosa complicada, o los pacientes debilitados, sean tratados con supresores del ácido a
largo plazo, por lo cual la demostración de la erradicación de H. pylori pierde interés en este
caso. A la vista de las discrepancias que existen en la práctica, es preferible analizar con el
paciente las posibles opciones disponibles. Diversos aspectos diferencian la conducta
terapéutica frente a una GU o DU. Las GU, en especial las del cuerpo y el fondo, tienen el
riesgo de ser malignas. De modo inicial se deben tomar múltiples biopsias de una úlcera
gástrica; incluso si son negativas para células malignas, es necesario repetir la endoscopia a
fin de comprobar la cicatrización a las ocho a 12 semanas y efectuar de nueva cuenta biopsias
si la úlcera está todavía presente. Alrededor de 70% de las úlceras gástricas en las que se
demuestra al final la presencia de un tumor maligno suele mostrar cicatrización notable
(aunque en general incompleta). Está indicada la repetición de la endoscopia en pacientes
con úlcera duodenal si los síntomas persisten pese al tratamiento médico o si se sospechan
complicaciones. Una gran parte (>90%) de las úlceras gástricas y duodenales cicatriza con el
tratamiento convencional señalado. Una úlcera gástrica que no cicatrice después de 12
semanas y una duodenal que no lo haga luego de ocho semanas de tratamiento deben
considerarse resistentes. Puesto que se han excluido incumplimiento del paciente y
persistencia de la infección por H. pylori, es necesario descartar que el sujeto esté
consumiendo NSAID, ya sea de forma inadvertida o subrepticia. Además, debe suprimirse el
consumo de cigarrillos. En una úlcera gástrica es indispensable excluir de manera meticulosa
la presencia de un tumor maligno. A continuación debe concederse atención a los estados de
hipersecreción de ácido gástrico, como ZES (véase más adelante “Síndrome de Zollinger-
Ellison”) o la modalidad idiopática, que puede excluirse con análisis del ácido gástrico. Aunque
un subgrupo de pacientes presenta hipersecreción de ácido gástrico de causa poco clara
como factor que contribuye a las úlceras resistentes, hay que excluir el síndrome de Zollinger-
Ellison (ZES) con una prueba de gastrina en ayuno o de estimulación de secretina (véase más
adelante). Más de 90% de las úlceras resistentes (DU y GU) cicatriza después de ocho
semanas de tratamiento con dosis más altas de un PPI (omeprazol, 40 mg/día; lansoprazol,
30 a 60 mg/día). Esta dosis mayor es también eficaz para mantener la remisión. En este
momento quizá sea necesario empezar a considerar la intervención quirúrgica; no obstante,
se deben descartar otras causas inhabituales de úlceras resistentes antes de recomendar la
intervención quirúrgica. Las causas infrecuentes de úlceras resistentes que pueden
diagnosticarse mediante biopsia gástrica o duodenal incluyen isquemia, enfermedad de
Crohn, amiloidosis, sarcoidosis, linfoma, gastroenteritis eosinófila o infecciones
(citomegalovirus [CMV], tuberculosis o sífilis).