Giovanna Salgado – Medicina UNIRG – Turma XXXI Gastroenterologia-Wagner

ESTUDO DIRIGIDO – DOENÇAS ULCEROSAS PÉPTICAS (DUP)

Anotações de rodapé:

• Estima-se que cerca de 90 a 95% dos ulcerosos duodenais se encontram infectados pela H. pylori.
• Úlcera duodenal é a forma predominante da doença ulcerosa péptica, 5x mais frequente que a
úlcera gástrica;

• O principal mediador da secreção ácida estimulada por alimentos é a gastrina, portanto, distúrbios
da secreção ácida relacionados à hipergastrinemia tendem a se exacerbar com a ingestão de
alimentos.

• Em 10% dos ulcerosos, a hemorragia é a primeira manifestação da doença e, em ⅓ dos pacientes

com úlcera perfurada, o abdome agudo foi o primeiro sintoma.

• A dose de IBP é de 20 mg para o omeprazol e rabeprazol, 30 mg para o lansoprazol e 40 mg para

o pantoprazol e esomeprazol. Esses medicamentos têm eficácia semelhante, com cicatrização de
70% após duas semanas e 92 a 100% após quatro semanas de tratamento.

1) Diferencie erosões de úlceras:

• Erosões: lesões mais superficiais que não atingem a camada submucosa e não deixam cicatrizes.
•
• Úlceras: soluções de continuidade da mucosa gastrointestinal secundárias ao efeito corrosivo do
ácido clorídrico (HCl) e da pepsina, estendendo-se através da muscularis mucosae, atingindo a
camada submucosa e, mesmo, a muscularis propria.

2) Marque V ou F

(V) As úlceras duodenais predominam em populações ocidentais, enquanto as úlceras gástricas são mais
frequentes na Ásia, em especial, no Japão.

(F) A úlcera gástrica é a forma predominante de doença ulcerosa péptica.

A úlcera duodenal é a forma predominante de doença ulcerosa péptica, cinco vezes mais frequente do que
a úlcera gástrica

(V) 95% dos casos de úlcera duodenais se localizam na primeira porção do duodeno na faixa etária de 30-
55 anos.

(F) A úlcera péptica do estômago ocorre, mais frequentemente, na porção do corpo.

A localização mais frequente da úlcera péptica do estômago é na região de antro gástrico (80% na pequena
curvatura), em indivíduos entre 50-70 anos.

3) A partir do século XX ocorreu uma queda nas taxas de úlceras gastroduodenais. Que fator
explicaria esse evento?

Deve-se à redução das taxas de infecção pelo H. pylori, resultado da melhora dos padrões de higiene e
condições sanitárias urbanas.

1
Giovanna Salgado – Medicina UNIRG – Turma XXXI Gastroenterologia-Wagner

4) Quais as principais complicações DUP?

Hemorragia (mais comum 15-20%), perfurações e obstruções.

5) Explique resumidamente os mecanismos de ativação das células parietais para a produção de

HCL e o mecanismo de autorregulação.

1. Células enterocromafins produzem histamina.

2. Nervo vago estimula a produção de acetilcolina.
3. Histamina + acetilcolina + (proteínas, Ca++ e aminoácidos ) → estimulam as células G → produção
de gastrina
4. Gastrina atinge as células parietais → produção de Hcl → queda do pH intraluminal → ocupa o
receptor da célula D

Autorregulação:
Célula D produz somatostatina → inibe a célula G → diminui a produção de gastrina → diminui a produção
de Hcl

6) Quais os fatores que podem ser responsáveis pelo aumento de produção ácida?

• Aumento da população de células parietais;

• Maior sensibilidade da célula parietal ao estímulo
• Menor sensibilidade da célula G aos mecanismos

7) Como o H. pylori favorece o surgimento das úlceras?

O H. pylori diminui a disponibilidade endógena de prostaglandinas (PGs) e do fator de crescimento epitelial

(EGF), reduzindo a defesa da mucosa, além de aumentar a produção dos fatores agressivos.

8) Qual o papel das prostaglandinas na proteção gástrica?

As PGs são responsáveis por estimular a produção de muco e de bicarbonato pelas células epiteliais,
influenciam a hidrofobicidade do muco adjacente à superfície epitelial, regulam o fluxo sanguíneo da
mucosa e a capacidade de replicação do epitélio.

9) Qual a relação entre metaplasia gástrica e a formação de úlceras?

Em virtude da infecção e do processo inflamatório antral pela bactéria, a produção de gastrina está
aumentada e, como a mucosa do corpo está preservada, observa-se maior produção de ácido, que é
ofertado em maior quantidade ao bulbo. Uma das consequências desse fenômeno é maior frequência de
metaplasia gástrica no bulbo duodenal. Os locais onde há metaplasia gástrica são colonizadas pelo H.
pylori e evoluem com inflamação, tornando-se mais suscetíveis à agressão pelo fator ácido-péptico, cujo
resultado final é a úlcera.

10) Quais os fatores de agressão da mucosa gástrica?

• Hcl
• Pepsina
• AINES/AAS
• H. Pylori
• Cigarro

11) Quais os fatores de defesa da mucosa?

• Bicarbonato
• Muco
• Fluxo sanguíneo

2
Giovanna Salgado – Medicina UNIRG – Turma XXXI Gastroenterologia-Wagner

• Camada de surfactante
• Revestimento epitelial

12) Quais os fatores de reparação da mucosa?

• Angiogênese
• Proliferação celular
• Reconstituição epitelial
• Fatores de crescimento endotelial

13) A úlcera é uma doença infecciosa ou péptica?

Existem vários argumentos que endossam a teoria infecciosa, como alterações da regulação da secreção,
virulência da bactéria e demonstração inquestionável de que a erradicação da bactéria resulta na
normalização da alteração fisiológica e na cura da doença da maioria dos ulcerosos. Entretanto, é de
imensa importância destacar o papel do Hcl na gênese da doença, visto que, a imensa maioria dos
indivíduos infectados nunca apresentará úlcera. A ausência de ácido é praticamente incompatível com a
presença de úlcera. Logo, é bastante sugestivo, que apenas a presença de H. pylori não é suficiente para a
formação de úlceras.

14) COM A ERRADICAÇÃO DO H. PYLORI, A ÚLCERA DEVE SER CONSIDERADA UMA DOENÇA EM
EXTINÇÃO?

Não. O H. pylori não é único fator etiopatogênico da úlcera péptica. Assim, mesmo com a erradicação da
bactéria, a doença ainda pode se desencadear por uso abusivo de AINES/AAS, gastrinoma (Zolliger-
Ellison) e outros.

15) Quais são as condições de risco em usuários de AINES?

• Antecedente de úlcera
• Idade avançada (> 60 anos);
• Presença de comorbidades;
• Uso de altas doses de AINE;
• Associação com corticosteroides, AAS ou anticoagulantes;
• Infecção por H. pylori.

16) Cite as causas comuns de úlceras gastroduodenais

Infecção por H. pylori e AINES/AAS

17) Cite 5 causas incomuns de úlceras gastroduodenais

• Gastrinoma (Zollinger-Ellison)
• Idiopática
• Doença de Crohn
• Carcinoma
• Infecções (Tuberculose, sífilis)

18) O que é clocking? E em qual tipo de úlcera é mais comum?

O fato de o paciente ser despertado pela dor no meio da noite (clocking) é sugestivo da presença de úlcera,
particularmente, duodenal.

19) Diferencie o quadro clínico da úlcera duodenal e da úlcera gástrica não complicada

➢ Duodenal
• Dor epigástrica em queimação
• Melhora clara com as refeições e uso de antiácidos (Dói → come → passa)

3
Giovanna Salgado – Medicina UNIRG – Turma XXXI Gastroenterologia-Wagner

• Hiperfagia e ganho ponderal

• Despertar noturno pela dor é frequente
• Pode apresentar-se de caráter periódico

➢ Gástrica
• Dor epigástrica em queimação
• Pequena melhora ou piora com as refeições (Dói → come → passa → dói)
• Menos responsiva a antiácidos
• Anorexia e perda ponderal
• Despertar noturno pela dor pode ocorrer

20) Quais outros sintomas dispépticos podem estar associados a DUP?

Eructação, flatulência, sialorreia, náuseas e vômitos

21) Qual o quadro clínico da DUP complicada?

• Melena
• Hematêmese
• Náuseas e vômitos
• Distensão abdominal
• Sinais de peritonismo
• Instabilidade hemodinâmica

22) Qual o exame de escolha na investigação de úlceras gastroduodenais?

EDA + histopatológico. A coleta deve incluir cinco fragmentos (dois do antro, dois do corpo e um da incisura
angular)

23) Em quais condições se pede o exame radiológico contrastado?

Somente quando a endoscopia não está disponível ou quando há indicação cirúrgica.

24) Qual o exame preferencial na investigação da Síndrome de Zolliger Ellison?

Teste de secretina. Pacientes que apresentam quadro clínico compatível e discreta elevação da gastrina
sérica necessitam realizar os testes provocativos para estabelecer ou excluir o diagnóstico de gastrinoma.
Destes, o de maior valor é o teste da secretina. Em indivíduos normais ou com úlcera péptica duodenal, a
injeção intravenosa de secretina pode provocar discreto aumento na gastrinemia. Ao contrário, pacientes
portadores de gastrinoma apresentam aumentos acentuados na gastrinemia.

25) Quais os métodos invasivos na investigação de H. Pylori?

➢ (Endoscópicos):
• Histologia (padrão)
• Cultura (Padrão alternativo)
• Urease

26) Quais os métodos não invasivos na investigação de H. Pylori

➢ (Não endoscópicos):
➢ Teste respiratório com ureia marcada (Padrão alternativo)
➢ Pesquisa do antígeno fecal
➢ Sorologia

27) Para que outra finalidade são usados os exames de investigação não invasivos?

4
Giovanna Salgado – Medicina UNIRG – Turma XXXI Gastroenterologia-Wagner

Os testes não invasivos também podem ser utilizados para confirmar a negatividade do H. pylori ao teste
de urease em pacientes ulcerosos nos quais não foram obtidos fragmentos de biópsia para estudo
histológico

28) Em quais situações é obrigatória a investigação da erradicação do H. pylori?

Em algumas condições a verificação é obrigatória, como na doença ulcerosa péptica complicada

(hemorragia, perfuração ou obstrução), úlcera recorrente e úlcera refratária.

29) De acordo com III Consenso Brasileiro sobre H. pylori, qual o tempo necessário antes da
investigação de erradicação de H. pylori e por quê?

Recomenda-se o controle somente dois meses após o término da terapia, em todos os casos de UG, UD e
linfoma MALT de baixo grau. Após o tratamento com antibióticos, a maior probabilidade de testes com
resultados falso-negativos ou equivocados acontecem se forem realizados antes de quatro semanas após o
término do tratamento, pois o microrganismo pode estar suprimido, mas não erradicado.

30) Quais os objetivos do tratamento da DUP?

Alívio dos sintomas, cicatrização das lesões e prevenção de recidivas e complicações. Não basta cicatrizar
a úlcera mas há necessidade de erradicar a bactéria para evitar a recidiva.

31) Os medicamentos para DUP atuam por meio de quais mecanismos?

Fortalecendo os componentes que mantêm a integridade da mucosa gastroduodenal (pró-secretores) e

diminuindo a ação cloridropéptica (antissecretores).

32) Cite os medicamentos classificados com pró-secretores:

Antiácidos, sucralfato, sais de bismuto coloidal e prostaglandinas, mas, na prática são pouco utilizados.

33) Cite os medicamentos classificados como antissecretores:

Os antissecretores são os medicamentos de escolha para a cicatrização da úlcera e dois grupos são
atualmente utilizados: os bloqueadores do receptor H2 da histamina e os inibidores da bomba de prótons
(IBP).

34) Qual a conduta no tratamento de úlceras profundas?

Nos casos em que a úlcera é profunda, com 1 cm ou mais, o bom senso indica a manutenção do IBP por
um período de pelo menos 10 a 14 dias, após a conclusão do esquema de erradicação.

35) Quais os tipos de esquema de erradicação de H. pylori. E qual o mais indicado?

• Monoterápico
• Duplo
• Tríplice (mais indicado)
• Quadrúplos (caso de falha do esquema tríplice)

36) Atualmente qual o esquema de erradicação considerado de primeira linha?

• Inibidor de bomba protônica em dose padrão + claritromicina 500 mg + amoxicilina 1.000 mg ou

metronidazol 500 mg, 2 vezes ao dia, por um período mínimo de sete dias (podendo variar de 7-14
dias).

• IBP, 1 ×/dia + claritromicina 500 mg 2 ×/dia + furazolidona 200 mg, 2 ×/dia, 7 dias

5
Giovanna Salgado – Medicina UNIRG – Turma XXXI Gastroenterologia-Wagner

37) Em relação as lesões causadas por AINES, qual o melhor tratamento?

Profilático. Deve-se utilizar, sempre que possível, os AINE com menor potencial de agressão (COX-2
seletivos) associado a um IBP.

38) Quais são as indicações cirúrgicas para DUP?

Hemorragia, obstrução, perfuração e refratariedade.

39) A anamnese e exame físico não possuem sensibilidade ou especificidade suficiente para
diagnóstico da DUP, sendo assim necessários exames complementares. Sem os mesmos, quais
outras doenças poderiam fazer diagnóstico diferencial, analisando apenas a sintomatologia?

Neoplasia, pancreatite, colecistite, doença de Crohn e insuficiência vascular mesentérica

40) Qual o esquema proposto para retratamento de úlceras gastroduodenais?

• IBP, 2 ×/dia + amoxicilina 1 g 2 ×/dia + levofloxacino 500 mg 1 ×/dia, 10 dias ou

• IBP, 2 ×/dia + furazolidona 400 mg + levofloxacino 500 mg 1 ×/dia, 10 dias ou
• IBP + sal de bismuto 240 mg + furazolidona 200 mg + amoxicilina 1 g (ou doxiciclina 100 mg), 2
×/dia, por 10 a 14 dias

Bônus (Algorítimos importantes)