Objetivos

● Definir o que é Sarcopenia, Obesidade Sarcopênica, Fragilidade (como se

caracteriza/fisiopatologia/causas/manejo nutricional)
● Entender as causas, cuidados e recomendações nutricionais da
desnutrição
● Compreender síndromes geriátricas (7I’s): Quais são, como se
caracterizam, qual influência no estado nutricional
● Elucidar o que é disfagia (suas características, causas, seus impactos na
nutrição e tratamento nutricional

● Definir o que é Sarcopenia, Obesidade Sarcopênica, Fragilidade (como se

caracteriza/fisiopatologia/causas/manejo nutricional)
-Sarcopenia: À medida que se envelhece, ocorrem várias modificações na composição corporal
do indivíduo idoso. Entre essas alterações, a diminuição da massa muscular é a de maior
importância clínica e funcional. O termo sarcopenia foi proposto pela primeira vez em 1989 por
Irwin Rosenberg para descrever a perda de massa muscular relacionada com o
envelhecimento. A palavra provém do grego (sarx (carne) + (penia (perda). Desde então, o
conceito de sarcopenia tem sido modificado à medida que novos conhecimentos sobre o tema
são publicados. O conceito atual define sarcopenia não apenas como o processo de perda de
massa muscular relacionada com o envelhecimento, mas também inclui a perda da força e da
função muscular.
A perda de massa muscular que ocorre durante o processo de envelhecimento não deve ser
encarada como um problema que se inicia somente quando o indivíduo atinge a faixa etária
avançada. A sarcopenia deve ser considerada sob a perspectiva de um modelo contínuo de
vida, ou seja, deve ser observada desde o nascimento do indivíduo. Diversos estudos
epidemiológicos têm mostrado associação entre baixo peso ao nascer e menor força de
preensão palmar ao envelhecer. Além disso, indivíduos que atingem picos de massa muscular
mais baixos na fase jovem têm maior probabilidade de apresentar sarcopenia, fragilidade e
incapacidade à medida que a idade avança.
O pico de massa muscular em um indivíduo saudável ocorre por volta dos 25 anos de idade.
Assim como a força, a massa muscular é praticamente mantida entre os 25 e 50 anos, com
redução de apenas 5% no número de fibras musculares e cerca de 10% no tamanho das fibras.
Contudo, é entre os 50 e os 80 anos de idade que ocorre a maior perda de massa muscular. O
número de fibras sofre uma redução de 35%, enquanto o tamanho das fibras é reduzido em
cerca de 30%. É interessante notar que, ao contrário da redução do número de fibras, que
ocorre na mesma proporção entre as fibras de contração lenta (tipo I) e as fibras de contração
rápida (tipo II), a diminuição do tamanho das fibras ocorre predominantemente entre as do tipo
II. Diversos estudos têm demonstrado ainda que entre as de contração rápida, a do tipo IIB é a
que apresenta a maior porcentagem de redução, tanto no número quanto no tamanho das
fibras, quando comparado à fibra tipo IIA.
ETIOLOGIA E PATOGÊNESE:Múltiplos fatores de risco e vários mecanismos contribuem
para o desenvolvimento da sarcopenia (Figura 90.2). Dentre os principais fatores de risco estão
a falta de atividade física, a baixa ingesta calórica e proteica, assim como modificações
hormonais e alterações nos níveis de citocina que ocorrem a partir do envelhecimento.
Alterações no remodelamento do tecido muscular, perda de neurônios motores alfa, além de
alterações no recrutamento de células musculares e apoptose são mecanismos que contribuem
para a patogênese da sarcopenia. Fatores genéticos podem ter papel importante na explicação
das diferenças entre força e desempenho muscular entre grupos de indivíduos.
Entre diversos fatores que causam a sarcopenia, temos a Baixa Ingestão Calórica e Proteica:
A taxa de síntese de proteína muscular sofre uma redução de cerca de 30% no idoso. Fatores
nutricionais, doenças e inatividade são os principais fatores responsáveis por essa redução.
Baixa ingesta calórica e proteica em pessoas idosas está associada ao desenvolvimento de
fragilidade. Diversos mecanismos levam à diminuição da ingesta alimentar pelo idoso (anorexia
do envelhecimento), tais como diminuição do apetite, redução da função de órgãos sensoriais
como paladar e olfato, alteração na dentição e saciedade precoce (em decorrência do aumento
da liberação de colecistoquinina e elevação da leptina). A maioria dos estudos reconhece que a
ingesta proteica nos idosos deva superar a quantidade recomendada de 0,8 g/kg/dia para que
se evite a perda de massa muscular.

Na obesidade Sarcopênica, temos uma condição clínica caracterizada por sarcopenia e

obesidade. Em condições como câncer, artrite reumatoide e o próprio envelhecimento, a massa
magra é perdida enquanto a massa gorda pode estar preservada ou mesmo aumentada. A
fraqueza muscular no idoso sempre foi uma condição atribuída somente à perda de massa
muscular ocorrida durante o processo de envelhecimento. Contudo, pesquisas recentes
mostram que mudanças na composição da musculatura também são importantes e infiltração
de gordura dentro do músculo diminui a qualidade muscular e o desempenho físico. É
interessante registrar que a gordura intramuscular e a gordura visceral aumentam com o
avançar da idade, enquanto a gordura subcutânea diminui.

Fragilidade: Fragilidade é uma síndrome biológica de diminuição da capacidade de reserva

homeostática do organismo e de resistência aos estressores, que resulta em declínios
cumulativos em múltiplos sistemas fisiológicos, causando aumento da vulnerabilidade e de
eventos adversos como quedas, hospitalização, institucionalização e morte. Fried (et al.
desenvolveram uma definição fenotípica de fragilidade baseada em cinco aspectos físicos .
Presença de três ou mais características são necessárias para o diagnóstico de fragilidade. A
sarcopenia e a fragilidade se sobrepõem. Muitos idosos frágeis mostram-se sarcopênicos e
alguns que são portadores de sarcopenia também são considerados frágeis. O conceito geral
de sarcopenia, contudo, deve considerar não somente os aspectos físicos, mas também
aspectos psicológicos, como a função cognitiva, e aspectos sociais e ambientais.

Bom, afinal, qual a intervenção nutricional para esses casos?

Nutricionalmente falando, Estudos recentes mostram que a falta de proteína em quantidade
adequada na dieta e a falta de resposta anabólica a sua ingesta são mecanismos envolvidos
na sarcopenia. A razão para a suplementação de proteína na dieta tem base na hipótese de
que isso estimularia a síntese de proteína muscular. Estudos têm demonstrado que a
suplementação de quantidade moderada de aminoácidos essenciais estimula a síntese
proteica em pessoas idosas. Alguns estudos não evidenciaram melhora do anabolismo proteico
em idosos suplementados com aminoácidos não essenciais.
Alimentos ricos em proteína, como a do soro do leite (rica em leucina) ou suplementos
nutricionais via oral (VO) podem ser um meio prático e de baixo custo para adicionar
fornecimento de proteína. Atualmente, há grande discussão sobre qual seria a quantidade ideal
de ingesta proteica para minimizar ou reverter o processo de sarcopenia. A maioria dos autores
é unânime em dizer que a ingesta deve ser maior do que os 0,8 g/kg de peso por dia
recomendado para os idosos. Alguns defendem que, para evitar a sarcopenia, o idoso deveria
ingerir entre 1,2 e 1,5 g/kg de peso por dia. É importante considerar não somente a quantidade
de proteína ingerida, mas também o horário de consumo ao longo do dia. Estudo recente
demonstrou que distribuição igualitária da quantidade de proteína entre as três principais
refeições (café da manhã, almoço e jantar) pode produzir síntese máxima de proteína e, com
isso, maior resposta anabólica.
Diversos estudos mostram que o fornecimento de suplemento nutricional enriquecido com
aminoácidos essenciais pode melhorar massa, força e função muscular mesmo sem a
realização de exercícios. Contudo, os resultados são melhores quando os exercícios são
combinados à suplementação nutricional comparado a ambos isoladamente. Um metabólito do
aminoácido essencial leucina, conhecido como HMB (b-hidroxi b-metilbutirato), tem se
mostrado promissor como suplemento nutricional. Acredita-se que aumente a taxa de síntese
proteica e reduza a quebra de proteínas. Combinação de suplemento de HMB com programa
de treinamento de exercícios resistidos aumentou a massa muscular e diminuiu o tecido
gorduroso em idosos quando comparado ao grupo placebo. Suplementação de proteína
ingerida imediatamente após o exercício apresentou melhores efeitos na massa muscular
quando comparado à suplementação ingerida 2 h após o término do treinamento.
-Suplementação:
-Vitamina D: Suplementação de 800 UI de vitamina D por dia reduz o risco de fratura de
quadril e qualquer outra fratura não vertebral, além de diminuir o risco de quedas para o idoso.
O mecanismo responsável pode ser o aumento da força muscular. Atrofia muscular,
predominantemente de fibras tipo II, foi evidenciada em análise histológica de idosos com
deficiência de vitamina D. Baixos níveis de vitamina D – em geral, menos de 30 ng/ml de
25(OH) vitamina D – foram associados à diminuição da massa e força muscular em alguns
estudos. A reposição de vitamina D em idosos com baixos níveis séricos melhorou a força
muscular e o desempenho físico de acordo com publicação que revisou diversos trabalhos que
correlacionam deficiência de vitamina D com manifestações da musculatura esquelética. O
papel da vitamina D na prevenção da sarcopenia permanece incerto, e a dose a ser reposta em
pacientes com deficiência é muito variável. Entretanto, deve ser muito maior do que as 800 UI
diárias utilizadas para reduzir o risco de fratura e quedas no idoso.

● Entender as causas, cuidados e recomendações nutricionais da

desnutrição
As causas de desnutrição podem ser decorrentes de alterações metabólicas, orgânicas ou
psicossociais. A anorexia no idoso é multifatorial, sendo a causa mais comum de perda não
intencional. Numerosos estudos epidemiológicos tentam correlacionar o emagrecimento
involuntário abordando como causas a perda do cônjuge, a incapacidade de preparar seu
próprio alimento, disfunção cognitiva, tabagismo, idade avançada, depressão, alcoolismo,
demência, má dentição, dificuldade de mastigação, distúrbios de deglutição, déficit funcional,
doenças inflamatórias intestinais e uso de medicações que podem estar associadas à
xerostomia, contribuindo ainda mais para a perda de peso involuntária.
A partir da terceira década de vida, iniciam-se alterações na composição corporal, com perda
de massa magra e aumento no tecido adiposo. Essas modificações podem explicar o aumento
de peso nos adultos jovens e as perdas involuntárias a partir de 60 anos. No entanto, embora
comuns e esperadas, as perdas de peso corpóreo dos idosos devem ser sempre investigadas.
Quando graves, ou da ordem de mais de 5% do peso em 30 dias, implicam perda de massa
magra, o que aumenta de forma acentuada a fragilidade do idoso e pode interferir
negativamente em eventuais processos de reabilitação.
A combinação desses fatores é responsável pela perda de peso no idoso particularmente no
idoso frágil. Os fatores de risco mais comuns de desnutrição no idoso foram descritos por
Robbins como os 9D do emagrecimento: Drogas, Depressão, Disfagia, Dentição, Demência,
Doenças, Diarreia, Disgeusia e Disfunção.
Mudanças fisiológicas associadas ao envelhecimento predispõe à perda de peso: alterações
sensoriais, como olfato e paladar, diminuição na eficiência da mastigação, esvaziamento
gástrico alentecido, alterações neuroendócrinas. Essas mudanças estão associadas à
saciedade precoce e a uma diminuição no apetite e no prazer de comer, comprometendo a
ingestão adequada de nutrientes que podem culminar com a desnutrição.
Dentre as diversas causas de desnutrição, podemos citar: a anorexia causada por depressão,
por medicação, por deficiência vitamínica, por falta de minerais, como o zinco; por má absorção
intestinal, causada por isquemias; por dificuldade de deglutição, que é frequente em doenças
neurológicas, estados confusionais e candidíases decorrentes de baixa imunidade; por
problemas metabólicos, tais como o hipertireoidismo, e por fatores sociais, como o isolamento e
a pobreza. Outras condições responsáveis pela desnutrição em idosos, e que podem ser
modificadas, são a condição dentária, a forma de preparo das refeições e o grau de acesso aos
alimentos.

Intervenção nutricional: A meta da intervenção nutricional na desnutrição é atingir balanço

calórico positivo, ou seja, ingestão superior ao gasto calórico. Para alcançar esse objetivo,
devem ser levados em conta todos os fatores que interferem na alimentação de idosos.
Dessa maneira, a intervenção nutricional deverá oferecer maior aporte energético e proteico
pelo aumento da densidade calórica, volume dos alimentos quando possível e fracionamento
da dieta. Vale lembrar que atenção especial deve ser dada a idosos com dificuldade de
deglutição, casos em que deverá ser avaliada a necessidade de adaptação da dieta para uma
consistência mais segura.
No início do tratamento da anorexia, deve-se utilizar volumes pequenos de alimentos
oferecidos a cada duas horas, com alternância de sabores doces e salgados. O volume deve
ser aumentado gradativamente.
O aumento de densidade calórica consiste em aumentar o valor calórico da preparação sem,
contudo alterar seu volume
Os alimentos que podem ser utilizados e que atingem esse objetivo são as gorduras
monoinsaturadas (azeite de oliva) ou poli-insaturadas (óleos vegetais, como soja, canola,
milho, girassol ou margarinas), carboidratos simples (açúcar, mel), leite em pó integral, entre
outros.
Na presença de diabetes e/ou hipertrigliceridemia, deve-se restringir açúcares simples
(açúcar refinado, mel) e utilizar carboidratos complexos (maisena, aveia, pão), gorduras mono e
poli-insaturadas e leite em pó desnatado.
A Sociedade Europeia de Nutrição Parenteral e Enteral recomenda a utilização de
suplementos nutricionais orais em idosos desnutridos e em risco nutricional, pois geram
aumento de ingestão calórica, proteica e micronutrientes, com melhora do estado nutricional e
sobrevida. A prescrição de suplementos nutricionais deverá complementar ou suplementar as
necessidades nutricionais, e não deverão ser utilizados como substitutos das refeições ou
como fonte alimentar exclusiva.
A via de administração da dieta pode ser alterada para aumentar a velocidade de ganho de
peso. O paciente que não possui impedimentos digestivos pode ser orientado a utilizar a
associação da dieta por via oral com a nasoentérica por pequenos períodos de tempo, o que
facilita a administração de valor calórico maior e promove a adaptação em tempo menor.

● Compreender síndromes geriátricas (7I’s): Quais são, como se

caracterizam, qual influência no estado nutricional
As síndromes geriátricas, também conhecidas como 7i’s, são características que impactam a
vida do indivíduo idoso.
-INCAPACIDADE COGNITIVA: Esta síndrome aborda o comprometimento das funções
cerebrais superiores, afetando o funcionamento diário. É crucial entender que ela pode ser
avaliada por meio de escalas padronizadas, como a escala de Katz (escala que fala que há um
declínio na perda funcional, pois se perde, primeiramente, a capacidade de se banhar, seguido
pela incapacidade de se vestir, se transferir e se alimentar) para atividades da vida diária
básica e a escala de Lawton-Brody (escala que avalia o nível de dependência do indivíduo)
para atividades de vida diária instrumentais. Além disso, as principais causas incluem
demência, depressão, delírio e outras condições psiquiátricas, o que demonstra a necessidade
de uma avaliação multifacetada para um diagnóstico preciso.
-Incontinência Urinária: Síndrome caracterizada pela perda do controle do esfíncter urinário,
levando ao uso de fraldas, aumentando o risco de infecções urinárias. A incontinência urinária
não apenas afeta a saúde física do idoso, mas também impacta negativamente na autoestima
e qualidade de vida;
-Instabilidade e Quedas: A instabilidade postural aumenta a probabilidade de quedas, que
podem resultar em lesões graves, fraturas e consequências psicológicas como medo de cair
novamente. Além disso, a limitação nas atividades do idoso devido ao medo de cair pode
resultar em um estilo de vida mais sedentário, exacerbando ainda mais o problema.
-Imobilidade: Esta síndrome descreve a incapacidade de se mover de forma independente, o
que pode resultar em complicações como lesões de pele, infecções e alterações no apetite. A
imobilidade não só limita a capacidade do idoso de realizar atividades diárias, mas também
aumenta o risco de desenvolver outras síndromes geriátricas, como incontinência urinária e
quedas;
-Insuficiência Familiar ou Social: A falta de uma rede de apoio pode ser uma das síndromes
mais desafiadoras de lidar, já que a ausência de suporte social pode levar ao isolamento e ao
aumento do risco de problemas de saúde mental e física. É importante reconhecer a
importância do esporte familiar e comunitário na promoção da saúde e do bem-estar do idoso;
-Incapacidade comunicativa: Esta síndrome refere-se às dificuldades na compreensão e
expressão da linguagem, muitas vezes devido a comprometimentos cognitivos ou sensoriais. A
comunicação eficaz é essencial para garantir que as necessidades dos idosos sejam
compreendidas e atendidas, e a falta dela pode levar ao isolamento social e a problemas de
saúde mental;
-Iatrogenia: Destaca os danos causados por intervenções médicas, o que ressalta a
importância da prática clínica cuidadosa e da comunidade eficaz entre os profissionais de
saúde para evitar complicações.

● Elucidar o que é disfagia (suas características, causas, seus impactos na

nutrição e tratamento nutricional

A Disfagia é o principal sintoma das doenças do esôfago sendo a sua caracterização muito
importante para o manejo destes pacientes. Ela é representada pela dificuldade em deglutir o
alimento ingerido no trajeto da orofaringe até o estômago, podendo estar associada a outros
sintomas como: regurgitação, aspiração traqueobrônquica, dor retroesternal independente do
esforço físico (relacionada ou não à alimentação), pirose, rouquidão, soluço e odinofagia. Esta
entidade é queixa comum na prática clínica diária envolvendo várias especialidades na sua
investigação.

Etiologia:
As causas de disfagia dividem-se em dois grandes grupos:
1) as originadas de anormalidades do funcionamento da musculatura do esôfago, que é
chamada de disfagia neuromuscular;
2) as de causa mecânica com comprometimento da luz do órgão por lesões da sua própria
parede ou por compressão extrínseca.
Outra causa de disfagia, mas que não está relacionada às doenças do esôfago, é a disfagia
orofaríngea, que é um sintoma inespecífico causado por grupo de enfermidades estruturais da
orofaringe. O paciente manifesta dificuldade no trânsito dos alimentos desde a boca até o
esôfago, ou seja, no início da fase involuntária da deglutição. Esta entidade clínica tem grande
importância quando associada às doenças cerebrovasculares devido ao risco de pneumonia
aspirativa. Pacientes submetidos à laringectomia que apresentam disfagia no pós-operatório,
têm como principal causa pseudodivertículos criados em consequência da técnica cirúrgica
empregada.
Na disfagia neuromuscular podem ser encontradas alterações anatômicas ou funcionais das
próprias fibras musculares lisas ou esqueléticas, do sistema nervoso central ou periférico, e do
sistema nervoso entérico, responsável pelos movimentos de todo o sistema digestório. Estas
alterações neuromusculares podem ocorrer por doenças primárias do esôfago ou secundárias
a distúrbios sistêmicos.
As alterações neuromusculares podem estar presentes em qualquer segmento anatômico do
corpo do esôfago e seus esfíncteres, podendo envolver um ou mais segmentos ao mesmo
tempo. Podem aparecer em qualquer idade, não sendo muito frequentes em jovens e, quando
da presença nessa faixa, sua causa na maioria das vezes é inespecífica.
A disfagia mecânica surge quando a elasticidade ou o diâmetro do esôfago é reduzido a
menos de 50% da sua luz, sendo queixa frequente para alimentos sólidos. Exemplo dela é o
câncer do esôfago.
A presença da disfagia em diferentes faixas etárias sugere etiologias diferentes. Nas pessoas
com menos de 50 anos, as causas mais frequentes são em ordem de probabilidade: esofagite
de refluxo, acalásia, tumores benignos, carcinomas, compressão extrínseca e esclerodermia.
Nas pessoas com mais de 50 anos, são: carcinoma (principal causa), esofagite de refluxo, anel
esofágico, acalásia e espasmo esofágico difuso.

nutricionalmente falando:
Impactos da Disfagia na Nutrição: A disfagia pode levar a uma ingestão inadequada de
nutrientes essenciais, minerais e vitaminas, o que acarreta em uma perda de peso, desnutrição
e funções imunológicas comprometidas, o que agrava muito mais a prevalência de doenças em
grupos de idosos. A disfagia prolongada, muitas vezes leva a alimentação inadequada e ao
emagrecimento, pois quando engolir se torna um desafio, o indivíduo passa a enfrentar um
risco aumentado tanto de desnutrição, quanto desidratação.
Tratamento nutricional: O cuidado com o paciente disfágico sempre deve ser
multiprofissional, com participação de fonoaudiólogo, nutricionista, fisioterapeuta, enfermeiro e
médico. Nesse cenário, o nutricionista realiza a adequação das necessidades calóricas à
ingestão e à consistência adequada a cada caso. A terapia nutricional para disfagia deve
corrigir casos de desnutrição ou preveni-la nas situações em que há esse risco. Em casos
leves, o recomendável é seguir uma dieta pastosa, com carnes e legumes bem cozidos e
picados, pães macios e sopas cremosas. Em grau de disfagia de leve à moderada, os
alimentos precisam estar batidos, coados ou peneirados, formando uma preparação
homogênea e espessa, como purê ou mingau.