Fragilidade- Conceitos

Nutrição, sarcopenia e fragilidade

Sandra Maria Lima Ribeiro

O que constitui o envelhecimento bem-sucedido:

Ausência de doenças ou a capacidade de lidar

com as doenças?
Vários “estressores durante toda a vida”
Resposta adequada a agentes estressores

Adaptação ou capacidade de remodelação

Manutenção da saúde e capacidade Física

Estilos de vida
Nem sempre a resposta é adequada.......

Perda da resiliência
Desregulação da energia
Hipótese do ciclo vicioso de desregulação de energia. Fried & Watson, 1998; Fried et al., 2001
 Fragilidade é um fenômeno paralelo a
múltiplos sistemas

Avaliações devem ser em múltiplos sistemas para encontrar

a “terapia” mais adequada

A fragilidade é caracterizada por declínio acelerado de

múltiplos parâmetros fisiológicos

Ferrucci L et al, 2008

 Envelhecimento
Questões econômicas
Questões emocionais PERDA DA RESILIÊNCIA-
Questões ambientais SINDROME DA FRAGILIDADE
Questões genéticas/biológicas

• Sarcopenia
“Entrada”
• Osteoporose
no ciclo
• Comprometimento cognitivo
vicioso
• Demências
• Doenças crônicas
 Conceito: Síndrome da Fragilidade

-Risco de vulnerabilidade fisiológica e de mortalidade, devido ao impacto de

multimorbidade

-Síndrome biológica onde as reservas funcionais, a resistência a estressores, e

portanto a resiliência, estão diminuídas, resultado dos declínios cumulativos
em múltiplos sistemas; acarreta vulnerabilidade a diversos desfechos
negativos.

-Envolve um “ciclo vicioso”, que culmina em incapacidades e/ou mortalidade

(Fried et al, 1988; Fried et al, 2004; Rockwood et al)

 Definição do fenótipo
• Desenvolvimento e operacionalização do fenótipo da fragilidade e
suas associações

• Baseado nos dados do Cardiovascular Health Study (2 cohort, em 3

momentos)

• Indivíduos estudados: 5317 ao todo (4735 em 1989-90; 582 afro-

americanos em 1993-93)
 Como identificar a fragilidade ?

• Fried e cols. estabeleceram um fenótipo da fragilidade, composto

por 5 critérios a serem avaliados :

• Perda de peso não intencional (≥4,5Kg ou 5% no follow-up)

• Exaustão (2 questões do CES-D: “Tudo que eu fiz foi um esforço”; “Eu não
consigo seguir adiante)
• Força de Preensão palmar (com dinamômetro)
• Velocidade de marcha (4,6 m)
• Nível de atividade física (questionário validado)
Força de Preensão palmar
 Ponto de corte para preensão palmar, de acordo com o
IMC

Fried et al, 2001; Haidar et al, 2004

 Velocidade da marcha

Em ritmo normalmente adotado no dia-a-dia, sem apoio ou

auxílio de bengalas e andadores

Homens Mulheres
Altura (cm) Tempo gasto para Altura (cm) Tempo gasto para
andar 4,6 metros andar 4,6 metros

≤ 173 > 7 segundos ≤ 159 > 7 segundos

≥ 173 > 6 segundos ≥ 159 > 6 segundos

Fried et al, 2001

 Nível de atividade física

Apresentar gasto energético com a atividade física menor que:

383 kcal/semana para homens
270 kcal/semana para mulheres.

IPAQ= adaptações mais práticas; mas ainda sem consenso!

Gasto de
energia
De acordo com a proposta de Fried et al

• Robustez- nenhum critério preenchido

• Pré-Fragilidade- 1 a 2 critérios preenchidos
• Fragilidade- mais que 2 critérios preenchidos
 Os critérios estabelecidos por Fried et al não são
consenso
Rockwood (2005)

- Quase impossível sumarizar a complexidade da síndrome- o fenótipo seria

um bom começo, mas não é suficiente;
- Propõe a investigação de múltiplas variáveis, de diferentes origens
- Propõe a necessidade de um modelo estatístico para definir a dependência
entre as variáveis

Quanto mais “coisas erradas”, mais frágil a pessoa será

Rockwood K. Frailty and its definition: a worthy challenge. J Am Ger Soc 2005; 53: 1069-70
Clegg A, Young J, Hiffe S, Rikkert MO, Rockwood K. Frailty in elderly people. Lancet 2013; 381: 752-62
A fragilidade se desenvolve
progressivamente, sendo provavelmente as
fases iniciais mais responsivas a
intervenções

Importância da detecção e rastreio

precoces
Estímulos à síntese de proteínas no organismo

Alimentação:
Aumento das
necessidades de
proteínas
Padrão anti-inflamatório
da dieta

Exercício Físico: estímulo à

síntese de proteínas,
melhora da resistência
insulínica, redução da
inflamação
 Alimentação
Inflamação sistêmica Disbiose intestinal
Estresse oxidativo Menor absorção de
Menor sensibilidade à proteínas
insulina (Nutrientes
(Nutrientes anti- prebióticos?)
inflamatórios?)

Anorexia da idade Digestão e absorção

(Prática da comensalidade? (Estratégias culinárias
Alimentos palatáveis?) para melhor
aproveitamento das
proteínas?)
Nutrientes Anti- Nutrientes anti-
inflamatórios oxidantes

Proteínas

Outros componentes:
flavonóides, prebióticos,
etc
PROTEÍNAS
 Regulação Hormonal
(insulina, IGF-I, etc)

Reguladores Positivos Reguladores Negativos

(Pró-Anabólicos) (Anti-Anabólicos)

*Exercício *Sedentarismo
*Nutrientes (energia, *Subnutrição
proteínas, cálcio, *Inflamação
vitamina D *Resistência Anabólica
*Estresse oxidativo
Balanço de proteínas corporais

Massa, força e função muscular Imunocompetência

Journal of the American Medical Directors Association 2013 14, 542-559DOI: (10.1016/j.jamda.2013.05.021)
Recomendações atuais de proteínas:
DRIs (IOM)= proteínas de acordo com o
RDA (0,8g/kg de peso corporal/dia), e o
valor é mantido para idosos

Vários questionamentos para a

aplicação em idosos.
Posicionamentos mais recentes:
PROT-AGE/ESPEN
Bauer et al. J Am Med Dir Assoc. 2013 Aug;14(8):542-59. Deutz et al.
Clin Nutr. 2014 Dec;33(6):929-36
De forma geral, ambos os posicionamentos
estabelecem alguns subgrupos

• Idosos aparentemente saudáveis

• Idosos com doenças agudas e crônicas em diferentes

graus de severidade

• Idosos com diabetes e doenças renais.

Bauer et al. J Am Med Dir Assoc. 2013 Aug;14(8):542-59. Deutz et al.

Clin Nutr. 2014 Dec;33(6):929-36
Idosos aparentemente saudáveis
Recomendações atuais de proteínas: DRIs (IOM)= proteínas de acordo
com o RDA (0,8g/kg de peso corporal/dia), e o valor é mantido para idosos

PROT-AGE/ESPEN
*Tem sido proposto um intervalo de 1,0 a 1,5g/Kg de peso/dia

*Parece haver um limiar anabólico em uma refeição maior em idosos

(~ 25-30g de proteína por refeição; 2,5 a 2,8g de leucina),
comparativamente a jovens

Bauer et al. J Am Med Dir Assoc. 2013;14(8):542-59. Deutz et al. Clin Nutr. 2014;33(6):929-36
Quantidade: Proteínas em alguns alimentos

 Bife de vaca (100 g) = 23 g de proteína

 Filé de peito de frango (100 g) = 26,4g
 Coxa de frango (100 g) = 28,6 g
 Atum enlatado (100 g) = 23,5 g
 Omelete com 5 claras = 30,0 g
 Leite (1 copo)= 6,5-7,5g
 Feijão cozido (1 concha)= ~ 7,0g
 Suplemento em pó dirigido para idosos (2 colheres
de sopa)= 7,5g (com água) ou 13,0g (com leite
integral)
Sumário: Proteínas e idosos- PROT-
AGE e ESPEN
• Aspectos importantes: quantidade, fonte de
proteína, momento de ingestão, o fracionamento
e, possivelmente, suplementação de aminoácidos
específicos

• Mais estudos são necessários; as metodologias

ainda precisam ser aprimoradas.
Qualidade da proteína

• Além da quantidade de proteínas, deve-se considerar

• A composição (escore) em aminoácidos (essenciais)
• A digestibilidade (presença e inibidores, apresentação da
proteína na matriz alimentar)
• Escore de aminoácidos corrigido pela digestibilidade
(PDCAAS) ou aminoácidos essenciais digeríveis (DIAAS)
 Conceitos importantes a se relembrar

Composição em aminoácidos de uma proteína

Aminoácidos essenciais, não essenciais e condicionalmente
essenciais
Proteínas de alto valor biológico
Proteínas de baixo valor biológico
Combinação entre diferentes fontes de proteínas
Qualidade de proteína a aminoácidos específicos: PROT-
AGE e ESPEN

• Leucina e BCAA demonstram, principalmente em

estudos com não humanos, uma capacidade anabólica
aumentada; o ᵦ- HMB parece atenuar perdas
musculares. São necessários mais estudos com idosos
Fracionamento

Devries MC, Phillips SM.J Food Sci. 2015;80 Suppl 1:A8-A15.

Momento de ingestão: exemplo do
exercício físico
 Momento da ingestão: Alimentação ideal após o exercício para
preservar/melhorar a massa muscular

Área seccional do quadríceps Área média das fibras musculares

13 homens, média de 74 anos; 12 semanas de treinamento resistido

Dietas isocalóricas
PO= ingestão alimentar imediatamente após (n=7)
P2= ingestão alimentar 2h após (n=6)
Esmarck et al. J Physiol. 2001; 535(1): 301-311.
 Exercício e ingestão de proteínas
PROT-AGE
• 30 minutos por dia de exercícios aeróbios ou em
intensidade e frequência seguros e toleráveis
• Se possível, pelo menos 2x por semana exercícios resistidos
em dias não consecutivos
• Proteínas, principalmente na combinação com exercícios
físicos: 1,2 g/Kg/dia
• Proteínas após as sessões de exercício; possibilidade de se
prescrever em torno de 20g suplementares após a sessão
de exercícios
 Idosos com doenças agudas e crônicas
Hospitalizados, Frágeis, Úlceras de pressão, DPOC, Doenças cardíacas, etc.
PROT-AGE
• A quantidade de proteína adicional na dieta, ou
suplementada, depende do tipo e da severidade da
doença, do estado nutricional do paciente antes da
doença e do impacto da doença no estado nutricional

• A maioria dos idosos com doenças agudas ou crônicas

necessitam de maiores quantidades de proteínas (1,0-1,5
g/Kg peso corporal/dia); doenças ou injúrias mais
severas, ou que comprometam severamente o estado
nutricional, podem significar a necessidade de até 2,0
g/Kg peso corporal/dia
CARBOIDRATOS
 Indice glicêmico

• Hiperinsulinemia x
lipólise

• Hiperinsulinemia e
hiperglicemia x
oxidação de AG
diminuída;

Jenkins et al. Am J Clin Nutr. 76 (suppl):266-73, 2002; Ludwig,D. J. Nutr 130: 280S-283S, 2000.
LIPÍDEOS
Ácidos graxos w-3
Consumo contemporâneo de peixes e prevalência anual
de depressão maior

Gomez-Pinilla F. Brain-foods: the effects of nutrients on brain function. Nature

Rev Neurosc. 2008; 9:568-578
Ácido graxo W-3, plasticidade sináptica e cognição

Gomez-Pinilla. Nature Rev Neurosc. 2008; 9:568-578; Cole GM et alNutr Rev 68(suppl 2): S102-S111
MICRONUTRIENTES
 DIETA E TECIDO ÓSSEO
– Proteínas e energia
– Cálcio e fósforo
– Vitamina D
– Álcool
– Vitaminas C, B6 e B12, K

• Vitamina D- Mulheres idosas- diminuição na

capacidade de formar 7 dehidrocolesterol
• Def. alimentar
• Pouco sol
• Ingestão medicamentosa, ex. colestiramina
Fontes alimentares de Cálcio

Laticínios, feijões, lentilhas, nozes, aspargos

Vegetais e a baixa biodisponibilidade- lactose e proteínas melhoram; fitatos e

oxalatos e polifenóis pioram

Proteína e cálcio: aumento da proteínas, aumento da absorção intestinal de

cálcio

Leite= não tem fatores inibidores; lactose e complexada ao Ca e favorece a

absorção
Antioxidantes
 Alta demanda
Danos a proteínas e lipídeos (não suprida)
dos sistemas
antioxidantes
Espécies reativas oxidadas

Abundante no cérebro, em presença da Doença de Alzheimer

Contribuição
Danos a mitocôndria e DNA importante para a
degeneração de
neurônios
Flavonóides
Neuroproteção
(especialmente Aumento da
a neurônios função dos
vulneráveis) neurônios

FLAVONÓIDES
Papel além de antioxidante

Estímulo à
Indução da
regeneração
neurogênese
de neurônios
 Ação dos flavonóides no desempenho
cognitivo
Algumas vias são inibidas
• Neuroinflamação
• Redução da produção de
óxido nítrico
• Redução do TNF-a
• Viabilidade neuronal
• Inibição da apoptose
• Sobrevivência dos neurônios
PREVENÇÃO DA
NEURODEGENERAÇÃO
Algumas vias são ativadas
• Morfologia Neuronal
• Comunicação entre
neurônios
• Plasticidade Sináptica
• Efeitos vasculares
• Aumento do fluxo
sanguíneo
• Angiogênese
• Crescimento de novas
células nervosas
MELHORA DA MEMÓRIA E DA
COGNIÇÃO
Padrões alimentares- Práticas alimentares
Alimentação como parte de
uma velhice saudável